Онкология РЕЗУЛЬТАТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ

И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, Т.И. Аглуллин, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев
УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8

 

1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань 
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

 

 

Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 
420029, г. Казань, Сибирский тракт,  д. 29, тел.  (843) 519-27-39, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. Методики эвисцерации органов малого таза с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника постоянно модернизируются. Работа основана на опыте хирургического лечения 117 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции выявлены у 29 пациентов, 8 из которых умерли. Отдаленные результаты изучены у 68 пациентов. Двухлетняя выживаемость составила 76,8±1,7%, три года пережили 64,1±1,5%, пять лет — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака органов малого таза эвисцерация является адекватным и онкологически оправданным оперативным вмешательством. Эвисцерация с одномоментной реконструкцией мочевыводящих путей и ободочной кишки позволяет достичь оптимальных результатов и улучшить качество жизни радикально оперированных больных.
Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерация органов малого таза. 

 

 

В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Местно-распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь каждый третий из них. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем установлено, что раковые опухоли тазовых органов имеют низкий потенциал злокачественности, и у 39,6% не леченных больных до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [5, 6]. 

Для радикального удаления местно-распространенного рака тазовых органов у 30-40% больных возникает необходимость выполнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпацией смежного органа, пораженного опухолью. В случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке [2, 3]. Несмотря на свою более чем 70-летнюю историю, отношение к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным, что связано с техническими сложностями вмешательства, высокой послеоперационной летальностью и трудностью реабилитации.

По данным литературы [2, 3, 7, 9], после эвисцераций тазовых органов частота послеоперационных осложнений составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11]. Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции.

Несомненно, что улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных данного контингента во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Имеются единичные сообщения об одномоментном, частичном или полном восстановлении непрерывности кишечника и мочевыводящих путей с сохранением самостоятельного мочеиспускания после эвисцерации тазовых органов.

Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.

 

 

Материалы и методы

 

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Работа основана на опыте хирургического лечения 117 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 69 лет. Объем удаляемых органов при эвисцерации тазовых органов представлен на рисунке 1.

Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись: первичные или рецидивирующие местно-распространенные рак прямой кишки и рак шейки матки, местно-распространенный рак мочевого пузыря, внеорганная саркома малого таза (табл. 1).

Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 68 больных. У 17 больных имелись пузырно-кишечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ — 10, пузырно-кишечный свищ — 7.

Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 7 больных, односторонняя — у 16.

Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению. 

Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемиколэктомия).

В зависимости от нижней границы резекции органов таза мы различаем супра- и инфрадиафрагмальные эвисцерации тазовых органов. Варианты эвисцерации тазовых органов приведены в классификации на рисунке 2.

Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывности кишечника (при сохранении анального сфинктера), что осуществляется путем низведения левой половины ободочной кишки в анальный канал и мочевыводящих путей. Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее актуальными и перспективными, на наш взгляд, являются способы цистопластики, направленные на восстановление естественного моче­испускания по уретре.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сегментом ободочной кишки.

При пластике мочевого пузыря илеоцекальным сегментом культю мочеточника на протяжении 1,5-2,0 см освобождаем от брюшины и прошиваем узловыми швами. Формируем серозно-мышечный тоннель в культе подвздошной кишки илеоцекального сегмента и путем электрокоагуляции образуем небольшое отверстие в слизистой кишке размерами до 0,5 см. Проводим инвагинацию мочеточника с мочеточниковыми катетерами в просвет подвздошной кишки с помощью П-образных инвагинирующих швов. Накладываем узловые фиксирующие швы между брюшиной мочеточника и краем серозно-мышечного канала подвздошной кишки. 

С целью формирования инвагинационого уретерокишечного анастомоза после инверсии илеоцекального сегмента на 180 градусов приступаем к созданию инвагинационного уретроасцендоанастомоза, заключающегося в погружении культи мочеточника в просвет кишки. Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 62 (53,0%) больных. У 19 (16,2%) больных произведена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.

 

 

Результаты

 

Осложнения после операции возникли у 29 (24,80%) больных, из них умерли 11 (9,4%). Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1±1,5%, пятилетней — 49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0+4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 34,1±3,7 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетней — 63,9±3,9%, трехлетней — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет.

Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования, снижает шанс благополучного исхода в 2 раза.

 

 

Выводы

 

1. При хирургическом лечении местно-распространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.

2.  Эвисцерация тазовых органов с одномоментным реконструктивным вмешательством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и улучшает качество и продолжительность жизни радикально оперированных больных.

 

 

Литература

 

1. Брусиловский М.И. О болезнях прямой и ободочной кишок. — М., 1976.

2. Гцадзе Д.Т. Рак прямой кишки: новые подходы к хирургическому лечению // Вопр. онкол. — 1997. — № 6. — С. 653—656.

3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. Хирургическое лечение рака орбодочной кишки // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. — С. 618—622.

4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. — М., 1997.

5. Немсадзе Г.Г. Методики инвагинационного однорядного анастомоза при низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки // Материалы 1 съезда онкологов. — М., 1996.

6. Черный В.А., Кикоть В.А., Кононенко Н.Г., Гольдшмид Б.Я. К вопросу о «низких» внутрибрюшных резекция прямой кишки // Вопр. онкол. — 1988. — № 2. — С. 222—228.

7. Вашакмадзе Л.А, Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Хирургия рака прямой кишки // Росс. онкологический журнал. — 1999. — № 6. — С. 47—54. 

8. Boey J., Wong J., Ong G.B. Surgical treatment of rectal cancer // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513—518.

9. Cuevas H.R., Torres A., De La Garsia M. The rectal cancer // J. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 38. — P. 121—125.

10. Hafner G.H., Herrera L., Petrelli N.J. The technique of intra-abdominal resection of the rectum // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 63—67.

11. Matthews C.M., Morris M., Burke T.W. The method of rectal resection // Obst. Gynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 879—889.

12. Robertson G., Lopes A., Benyon G. The rectal resection // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 101. — P. 529—531.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА