Онкология ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Э.Р. Тикаев, А.Г. Латыпов, 2015

УДК 686-006.6, 616-08-035, 616.329-089.87

 

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

 

 

Тикаев Эльдар Рамазанович — кандидат медицинских наук, онколог 

420029, г. Казань, Сибирский тракт,  д. 29, тел. +7-919-635-23-29, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 369 пациентов, находившихся на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. Таким образом, в первой группе 45 (12,1%) пациентов, во второй — 172 (46,6%) и в третьей — 152 (41,3%) больных. Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Пациентам производились следующие виды операций: трансхиатальные экстирпации пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальные резекции пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомии с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Именно такой подход позволяет улучшить радикальность, уменьшить количество ранних и отдаленных осложнений и повысить выживаемость больных. Так, выявлено, что при аденокарциномах I типа возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода. При аденокарциномах II типа выполнение гастрэктомий прогностически неблагоприятно.

Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, аденокарцинома, экстирпация пищевода, рак Барретта.

 

 

Введение

 

Длительность безрецидивного периода, 3- и 5-летняя выживаемость являются главными критериями эффективности помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Достижения современной онкохирургии, анестезиологии, реаниматологии, химиотерапии и радиологии позволили добиться существенного увеличения продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями [3, 5, 6].

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения. За последние 20 лет, на фоне некоторого снижения заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости КЭР [9].

Смертность от рака пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) занимает 6 место в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) других локализаций. В последние десятилетия в Европе и США произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и ПЖП в сторону роста аденокарциномы [1, 2].

Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при КЭР [4], в зависимости от классификации, предложенной J.R. Siewert, A.H. Holscher в 1996 году [7, 8].

 

 

Материал и методы

 

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения КЭР у 369 пациентов в период с 1998 по 2014 гг. на базе отделения хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани. Мужчин было 258 (70%), женщин — 111 (30%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст 62,1±0,6 года). Согласно классификации J.R. Siewert, все больные были подразделены на 3 группы. Каждая группа в свою очередь на подгруппы, в зависимости от вида доступа и операции: экстирпация пищевода трансхиатальным (ТХ) доступом с одномоментной пластикой изоперистальтическим «стеблем» из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее; дистальная резекция пищевода трансторакальным (ТТ) (право- или левосторонним) доступом с проксимальной резекцией желудка и наложением внутриплеврального ЭГА (операции типа Льюиса или Гэрлока); гастрэктомия (ГЭ) по IIа или IV варианту профессора М.З. Сигала с резекцией нижней трети пищевода.

 

 

Результаты и обсуждение

 

В первую группу вошли 45 (12,1%) пациентов с аденокарциномой I типа (рак Барретта). Из них 19 (42,2%) произведена пластика пищевода ТХ доступом и 26 (57,8%) — ТТ подходом. Во второй группе было 172 (46,6%) пациента с аденокарциномой II типа, из них 48 (28,2%) оперированы ТХ доступом, 53 (30,8%) — ТТ доступом и 71 (41%) больному выполнена ГЭ. В третьей группе было 152 (41,3%) пациента с аденокарциномой III типа. Из них 2 (1,3%) произведена ТХ экстирпация пищевода с ГЭ и пластикой пищевода толстокишечным трансплантатом, 25 (16,4%) — ТТ доступом (операции типа Льюиса или Гэрлока) и 125 (82,3%) пациентам выполнена ГЭ. Распределение пациентов по типу опухоли и характеру оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Как видно из представленной таблицы, в нашем исследовании преобладали пациенты с КЭР II типа (46,6%), а по характеру оперативного вмешательства доминировала ГЭ (53,2%).

Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено в таблицах 2 и 3.

Мужчин было 258 (70%), женщин — 111 (30%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст пациентов составил 62,1±0,6 года). Во всех группах наибольшая заболеваемость отмечалась среди мужчин (в 2-3 раза больше).

Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 26,3 дней. Среднее количество лимфатических узлов, удаленных в процессе хирургического вмешательства, составило 5,2. Отмечено, что наибольшее количество удаленных лимфоузлов было при аденокарциноме 3 типа (18), а наименьшее при аденокарциноме 1 типа (11). Данные по количеству удаленных лимфоузлов, в зависимости от типа КЭР, представлены в таблице 4.

При аденокарциноме 1 типа во время выполнения ТХ операций (17), среднее кол-во обнаруженных лимфоузлов составило 5,3 (минимум — 1, максимум — 8). В этой же группе при выполнении ТТ операций (18) среднее количество лимфоузлов — 6,1 (минимум — 1, максимум — 11).

При аденокарциноме 2 типа во время ТХ вмешательства (32) в среднем удалено 4,9 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 12). В этой же группе при ТТ (50) операциях выделено в среднем 5 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 11). И, наконец, при ГЭ (2) в среднем удалено 4,8 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 10).

При аденокарциноме 3 типа во время ТХ операций (2) в среднем обнаружено 3 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 5), а при ТТ операциях (8) выделено 8,1 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 18). И при ГЭ (72) в данной группе удалено 4,6 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 15).

Одними из основных и важных показателей хирургического лечения является анализ летальности и осложнений. Нами изучена летальность и ее причины после хирургического лечения КЭР, которые представлены в таблицах 5 и 6.

Наименьшая послеоперационная летальность наблюдалась после ТХ операций (0,2%), а наибольшая после ТТ вмешательств (1,3%). Общая послеоперационная летальность в ходе хирургического лечения КЭР в нашем исследовании составила 2,6%.

Основной причиной послеоперационной летальности явилась несостоятельность анастомозов, острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии.

Характер и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений после хирургического лечения КЭР представлены в таблицах 7 и 8.

Как видно из представленной таблицы доминирующим послеоперационным осложнением была несостоятельность ЭГА на шее и в плевральной полости, которые были диагностированы у 11 (3%) и 8 (2,1%) пациентов соответственно. Данное осложнение стало причиной смерти у 3 больных.

В структуре поздних послеоперационных осложнений, после выписки пациентов из стационара, лидировали стриктуры ЭГА на шее (3%) и стеноз эзофагоеюноанастомоза (2,7%), что потребовало в последующем эндоскопического лечения данной категории больных в условиях стационара.

Основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов с ЗНО является их выживаемость. Учитывая убывание пациентов в группах с течением времени по причине их летальности, расчет выживаемости производился по формуле Каплана-Мейера. Нами была рассмотрена одногодичная, трех- и пятилетняя выживаемость пациентов в зависимости от вида доступа, но независимо от типа КЭР. Данные выживаемости больных КЭР представлены в таблице 9.

Как видно из представленной таблицы показатели выживаемости, независимо от типа КЭР, выше после ТТ операций на всех сроках наблюдения.

Нами была также проанализирована выживаемость пациентов при разных типах КЭР в зависимости от доступа. Данные представлены в таблицах 10 и 11.

При КЭР первого типа после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 73,6% выживших пациентов, до трех лет — 47,3%, до пяти лет — 36,8%. После ТТ операций — 65,3; 53,8 и 46,1% больных соответственно.

При КЭР второго типа после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 52,1% выживших пациентов, до трех лет — 18,8% и до пяти лет — 16,6%. После ТТ операций — 81,1; 35,8 и 32% больных соответственно.

В целом пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения КЭР в нашем исследовании независимо от типа опухоли и вида операции составила 35,7%.

 

Выводы

 

1. Наилучшие результаты радикальности имели место при аденокарциномах 1 типа после ТХ и ТТ операций и аденокарциномах 3 типа после ТТ вмешательств — 5, 31; 6,11 и 8,13 лимфоузлов соответственно.

2. При хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака наиболее низкое количество послеоперационных осложнений отмечено при гастрэктомиях с резекцией нижней трети пищевода (10,3%), а отдаленные осложнения реже всего были после трансторакальных операций (2,6%).

3. Послеоперационная летальность превалировала после трансторакальных хирургических вмешательствах и составила в сравнении с трансхиатальными операциями 1,3 и 0,2% соответственно.

4. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдалась после трансторакальных операций и составила 34,1%.

5. Трансхиатальный доступ в лечении больных кардиоэзофагеальным раком второго типа является неоправданным с точки зрения онкологического радикализма, но учитывая низкую послеоперационную летальность при его использовании, может быть показан у пациентов с отягощенным соматическим статусом.

 

 

Литература

 

1. Абакумов М.М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру – Герцена / М.М. Абакумов, С.А. Кабанова, П.М. Богопольский // Хирургия. — 2008. — № 1. — С. 72—75.

2. Давыдов М.И. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза / М.И. Давыдов, М.Д. Тер–Ованесов // Русский медицинский журнал. Онкология. — 2008. — 16. — С. 914.

3. Тер–Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: дис. … д–ра мед. наук / М.Д. Тер–Ованесов. — Москва, 2007.

4. Лукашенко А.В. Химиотерапия при распространенном раке желудка и гастроэзофагальном раке / А.В. Лукашенко, С.И. Киркилевский // Онкология. — 2008. — Т. 10, № 1. — С. 12—20.

5. Тер–Ованесов М.Д. Индекс Лимфогенного Метастазирования» (ИЛМ) как прогностический фактор хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии / М.Д. Тер–Ованесов, М.И. Давыдов, Э.Э. Леснидзе // 5 Съезд онкологов стран СНГ, Ташкент, 2008. — 134 с.

6. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака пищеводно-желудочного перехода // Вест. хирург. гастроэнтерол. — 2008. — № 2. — С. 13—23.

7. Ramin A. Relationship between p53 Expression and Gastric Cancers in Cardia and Antrum / A. Ramin, A.-Ali Keshtkar, T. Amiriani, V. Kazemi-Nejad // Arch. Iran. Med. — 2008. — Vol. 11 (Suppl. 5). — Р. 502—06.

8. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction // British Journal Surgery. — 1998. — 85. — P. 1457—1459.

9. Fukagawa T. Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer / T. Fukagawa, M. Sasako, S. Nunobe et al. // The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan, 2005: Workshop 3 (Micrometastasis). — P. 63.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА