© Д.В. Уклонская, В.Е. Черешнева, Е.С. Бердникович, 2024
УДК 376.37
Д.В. Уклонская1-3, В.Е. Черешнева2, Е.С. Бердникович2,4
1ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики», г. Москва
2ГАОУ ВО «Московский городской педагогический университет», г. Москва
3ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», г. Москва
4ФГБНУ «Научный центр неврологии», г. Москва
Уклонская Дарья Викторовна ― доктор педагогических наук, доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории образования и комплексной абилитации детей с нарушениями речи ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики»; профессор департамента социально-психологических технологий и коррекционно-развивающих методик ГАОУ ВО «Московский городской педагогический университет; логопед отделения опухолей головы и шеи ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»
119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 8, корп. 1, тел. +7-916-591-97-85, e-mail: d_uklonskaya@mail.ru, SPIN-код (РИНЦ): 4005-5531, ORCID ID: 0000-0002-2911-7224
Реферат. В статье излагаются основные положения пререабилитации, направленной на прогнозирование постоперационных сложностей и проведение превентивного педагогического воздействия для скорейшего облегчения постоперационных функциональных расстройств у лиц с врожденными и приобретенными нарушениями речи. Авторами раскрываются механизмы преадаптации, позволяющие осуществить преднастройку организма к предстоящим функциональным нарушениям. Указанные механизмы положительно влияют на эффективность логопедической работы и качество жизни обучающегося и его ближайшего окружения.
Ключевые слова: преадаптация, адаптация, пререабилитация, врожденные и приобретенные нарушения речи, логопедическая работа, психолого-педагогическая поддержка.
Приоритетная задача процесса абилитации/реабилитации ― достижение максимально возможного уровня независимости обучающегося. Зачастую это тернистый путь, требующий значительных временных, моральных и материальных ресурсов. Кардинально меняется образ жизни не только самого человека, но и его ближайшего окружения.
Специалистов все больше волнуют вопросы повышения эффективности и уменьшения сроков абилитации/реабилитации. В этой связи чрезвычайно важной видится оценка уровня потенциальной возможности достижения намеченной цели абилитации/реабилитации, а также прогнозирование течения реабилитационного процесса на основе научных представлений о расстройстве, учете факторов, способствующих абилитации/реабилитации, и факторов, препятствующих или отрицательно влияющих на нее [1, 2].
Исходя из утверждения классика биологии целенаправленной деятельности Н.А. Бернштейна («задача рождает орган»), логично предположить, что адаптация ― приспособление, возникающее в ответ на требование среды [3].
Однако те вызовы, которые ставит перед человеком жизнь, порой порождают страх перед неопределенностью будущего и даже шокируют предполагаемыми последствиями. В частности, это наблюдается в ситуации тяжелой болезни, угрожающей жизни, например: появление в семье ребенка с тяжелым врожденным дефектом, онкологические заболевания головного мозга, опухоли головы и шеи ― и является фактором, негативно влияющим на процесс реабилитации.
Классификация приспособлений к условиям окружающей среды делит их на преадаптацию и адаптацию. Механизмы преадаптации к неопределенности следует расценивать как фактор, который дает организму возможность осуществить переход от рутинного режима повседневной жизни, сформированного на основе прошлого опыта, к режиму существования в новых условиях. Таким образом, адаптация возникает в ответ на требования окружающей среды, а преадаптация (преднастройка) ― до появления необходимости изменений. Она может быть расценена как потенциальная способность использования этих навыков при условиях существования, значительно отличающихся от прежних. Активизация преадаптивных процессов положительно влияет на реабилитационный потенциал и процесс реабилитации вообще [4].
Повышению готовности к последующему восстановлению и увеличению эффективности абилитации/реабилитации служит комплекс мероприятий, предшествующих основным ― пререабилитация. Пререабилитационный подход является упреждающим и позволяет обучающемуся и его близким становиться активными участниками лечения и реабилитации еще до их начала. Между принятием решения о проведении хирургического лечения или его этапами есть бесценное время, которое можно преобразовать в «обучающий этап», нацеленный на активизацию преадаптивных процессов, что может стать не только одним из условий эффективности лечения, но и фактором стойкости и посттравматического роста личности [5, 6].
Возможность включения в коррекционно-педагогическую работу пререабилитационного этапа, влияющего на адаптацию, появляется у логопеда, работающего с достаточно обширным контингентом: пациенты с патологией челюстно-лицевой области, в том числе дети с врожденными расщелинами губы и неба (ВРГН), лица после хирургического лечения опухолей головы и шеи, дети и взрослые с заболеваниями нейроонкологического профиля [1, 2, 7].
В исследовании Е.В. Кочуровой, Е.О. Кудасовой и др. описано, что когда после проведения хирургического лечения в области головы и шеи изменяются анатомо-физиологические условия, в полости рта отмечается ограничение подвижности мышц, и речевой аппарат функционирует в некомфортных, непривычных для него условиях. Успешность же привыкания пациента к новым условиям функционирования, по мнению В.Ю. Курляндского, зависит от его уровня адаптивности [8].
На протяжении многих десятилетий прогнозирование результатов абилитации/реабилитации интуитивно осуществлялось специалистом на основе профессионального опыта и носило ярко выраженный субъективный характер. На современном этапе развития научной мысли появились предпосылки к научному прогнозированию процесса абилитации/реабилитации. Это позволяет зафиксировать плоды успешной реализации данного подхода для некоторых категорий пациентов, в частности, лиц, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.
«Трудная» категория обучающихся с нарушениями речи, которые обусловлены причинами врожденного или приобретенного характера, где обширный анатомический дефект во многом не только детерминирует тяжесть речевого нарушения и степень успешности реабилитации, но и может способствовать возникновению семейных и личностных сложностей, все чаще встречается в практике логопедической работы. К указанным причинам относятся ВРГН, анатомо-физиологические дефекты, возникшие в результате травм или хирургического лечения опухолей головы и шеи, заболевания нейроонкологического профиля у детей и взрослых.
Процесс формирования или восстановления нарушенных функций в этом случае не только длителен и многоступенчат, но и предполагает участие большого количества специалистов на разных этапах абилитации/реабилитации. Хирургическое лечение чередуется с промежуточными реабилитационными этапами и растягивается на годы (Базина И.Г., Мамедов Ад.А., Топольницкий О.З., Чуйкин С.В. и др.). Очевидно, что разработать реабилитационный маршрут и правильно организовать процесс абилитации/реабилитации, а особенно его психолого-педагогическую составляющую, бывает непросто.
Несмотря на то, что в настоящее время сохраняется ряд методических и организационных проблем, абсолютно очевидно, что без включения специалиста коррекционно-педагогического звена в состав междисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) эффективный реабилитационный процесс невозможен. Все прочнее укрепляется мнение, что логопед (медицинский логопед) является одним из ключевых специалистов междисциплинарной команды.
Послеоперационный период ― наиболее сложный этап для пациента и его ближайшего окружения. Процесс адаптации к изменившимся условиям жизни может протекать более или менее успешно. От чего это зависит? Можно ли на него повлиять? И как можно нивелировать негативные последствия?
Исследуя речевую функцию лиц с врожденными и приобретенными нарушениями вышеуказанной локализации, логопеды акцентируют внимание на важнейшей составляющей социализации человека ― речи, и, прежде всего, ее коммуникативной функции, предпосылки для нормализации которой следует создавать как можно раньше, то есть на этапе пререабилитации/преабилитации, проводя мероприятия по формированию функционального базиса речи и облегчению вербальной коммуникации.
Интересным представляется исследование, проведенное на кафедре ортопедической стоматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. В рамках комплексной реабилитации проводилось ортопедическое лечение лиц, перенесших хирургическое лечение опухолей орофарингеальной зоны. В процессе было обнаружено, что на успех протезирования оказывает влияние уровень адаптивной способности к съемным протезам. С целью улучшения адаптивности был предложен эффективный адаптационный тренинг, состоящий из специального комплекса артикуляционной гимнастики, что привело к статистически доказанному увеличению эффективности лечения. Через 3 месяца после наложения резекционного протеза результаты тестирования в экспериментальной группе были практически равны дооперационным показателям [9-12].
Период постановки диагноза и подготовки к операции можно использовать для преднастройки базиса речи. Это с успехом используется в комплексной реабилитации лиц после хирургического лечения опухолей головы и шеи. Так, при проведении логопедических занятий, включающих этап пререабилитации, при условии непрерывности занятий и раннего их начала длительность курса составляет в среднем 72 дня, при прерывании курса возрастает до 230 дней, что свидетельствует о его увеличении в 3,2 раза (U=7,3 при р<0,00001) [2].
Несомненный научный интерес вызывает стратегия активного педагогического воздействия на дооперационном этапе в нейроонкологии, обусловленная важностью и необходимостью логопедической поддержки лиц с онкологическими заболеваниями головного мозга в процессе нейрохирургического воздействия. О.С. Орловой и Е.С. Бердникович представлен первый, проведенный в ФГБНУ «Научный центр неврологии», опыт удаления опухоли головного мозга с применением краниотомии в сознании, позволяющий анализировать проявления речевых расстройств у пациентки с диффузной астроцитомой левой височной доли и островка на фоне симптоматической эпилепсии [7].
Одним из путей решения проблемы раннего включения логопеда в коррекционно-педагогический процесс являлось внедрение в практику концепции пререабилитации. В рамках этой концепции методика коррекционно-педагогического воздействия была модифицирована и предполагала обучающую сессию с выбором наиболее успешных тестовых заданий, которые потом применяли при интраоперационном тестировании.
Полученные в ФГБНУ «Научный центр неврологии» результаты позволяют утверждать, что с учетом новейших исследований целесообразно на первом этапе оказания реабилитационной помощи нейроонкологическим пациентам включать пререабилитационные мероприятия, которые позволяют осуществить процесс непрерывного оказания педагогической помощи в интервале между моментом диагностики онкологического заболевания и началом лечения. Этот этап включает в себя определение физических и физиологических параметров, базального уровня функциональных возможностей, диагностику повреждений и определяет целевые преадаптационные мероприятия, улучшающие здоровье пациента, которые направлены на снижение вероятности тяжелых речевых осложнений в настоящий момент и в будущем.
Успех подобного реабилитационного комплекса вызывает большой интерес к профилактической, превентивной реабилитации ― пререабилитации, и ее возможному влиянию на исходы лечения. Кроме того, клиническая актуальность программ речевой пререабилитации в немалой степени связана с повышением возраста, частоты сопутствующих хронических заболеваний пациентов, ожидающих операцию на головном мозге, и потенциально негативного влияния коморбидных заболеваний.
Важность логопедической коррекции в предоперационном периоде описана также и в работах по реабилитации детей с ВРГН. Определение направлений и содержания коррекционно-развивающей работы логопеда при врожденной небной патологии велось с 20-х годов ХХ века (Г. Гутцман, М. Зееман, Ф.A. Pay, М.Е. Хватцев, М.И. Пайкин, Е.Ф. Pay, 3.Г. Нелюбова, А.Г. Ипполитова и др.). В методических рекомендациях специалистов всегда указывались два этапа логопедического воздействия: до- и послеоперационный. Однако сначала была разработана методика коррекционного воздействия после хирургического вмешательства, так как на практике многие логопеды, не видя результатов своей дооперационной работы, отказывались от нее. Хирурги же отмечали, что работа логопеда не только способствовала укреплению мышечных тканей ротовой полости, но и создавала более благоприятные условия для операции и послеоперационного заживления (О.В. Правдина, Л.И. Вансовская и др.). Дальнейшие наблюдения подтвердили, что и в дооперационном периоде возможно формирование навыков, улучшающих дыхание, голосооформление и артикуляцию (А.Г. Ипполитова, И.И. Ермакова, Г.В. Чиркина, Л.И. Вансовская).
Определяя содержание логопедической работы, направленной на преднастройку речевого аппарата к предстоящим изменениям, прежде всего, следует обратиться к методикам работы логопеда в дооперационном периоде, представленных в исследованиях Е.Ф. Рау (1933), З.Г. Нелюбовой (1938), А.Г. Ипполитовой (1965), И.И. Ермаковой (1996), Л.И. Вансовской (2000) и др. В качестве основных направлений коррекционно-педагогического воздействия в них указаны воспитание оптимального физиологического и речевого дыхания; развитие орального праксиса и функциональных возможностей мышц мягкого неба, глотки и гортани; тренировка правильной артикуляции гласных, затем согласных звуков с коррекцией положения корня языка.
Также до проведения хирургического лечения логопед может использовать приемы устранения патологической активности мышц лица, развития слухового внимания и модуляций голоса, способствующих выразительности речи. По мнению всех исследователей, в случаях проведения дооперационного комплекса коррекционных-педагогических приемов навыки правильной речи после операции формируются легче. Если работа логопеда начинается только после операции, весь указанный комплекс также должен быть реализован, так как именно он и является физиологической базой произносительной стороны речи.
В настоящее время разработана система этапной логопедической работы с детьми с ВРГН, в которой первый этап реализуется в логике пререабилитационной модели. В исследовании В.Е. Агаевой проведен сравнительный анализ качества произносительной стороны речи детей, прооперированных по поводу врожденной небной патологии. В экспериментальной группе (ЭГ), прошедшей профилактический этап, ринолалия отмечалась в 9 случаях (26%), а в контрольной группе (КГ) в 11 (55%); нарушения звукопроизношения различной этиологии при отсутствии назализации ― в 26 (74%) и 9 (45%) соответственно. Статистический анализ показал, что произносительная сторона речи детей ЭГ близка к нормативной чаще, чем в КГ: ȹ⃰эмп=2.165 находится в зоне неопределенности (0,01<p<0,05). Достоверность близка к значимой и нулевая гипотеза о случайном характере распределения отвергается. Эффективность логопедической работы также выше у детей, получавших помощь по модели пререабилитации: статистически подтверждено, что речевой нормы достигло большее число участников ЭГ: φ*эмп=2.447 находится в зоне значимости (p<0,01) [1, 13].
Содержание логопедической работы пререабилитационного этапа варьируется в зависимости от сроков возникновения и анатомо-физиологических особенностей нарушений. Нормализация речи, питания, дыхания не происходит спонтанно и одномоментно. Кроме того, следует отметить, что эти расстройства часто сопровождаются выраженными косметическими дефектами, что неизбежно оказывает влияние на эмоциональное состояние и поведение человека.
В исследованиях последних лет подчеркивается влияние на успешность реабилитации не только степени выраженности анатомо-физиологических расстройств, но и ряда субъективных факторов, в том числе реабилитационной мотивации и включения в процесс абилитации/реабилитации обучающегося и членов его семьи. Эта архисложная задача может быть решена только совместными усилиями МДРК, пациента и его ближайшего окружения [13-15].
При приобретенных расстройствах речи, сопровождающих анатомо-физиологические дефекты и деформации органов головы и шеи, в круг задач пререабилитационного этапа входят не только мероприятия по формированию функционального базиса фонации, артикуляции и облегчению предполагаемых расстройств вербальной коммуникации, но и большая информационная работа с пациентом и его семьей, а также налаживание контакта, создание благоприятных отношений между специалистом и обучающимся и его ближайшим окружением в рамках психолого-педагогической поддержки. При этом следует помнить, что наличие тяжелого заболевания влечет за собой такие проблемы, как принятие диагноза, необходимости лечения и реабилитации; возможное изменение межличностных, в том числе, внутрисемейных отношений, изменение привычного уклада жизни, трансформация ценностей и смыслов личности, а также преодоление психологических сложностей, связанных с необходимостью конструирования жизненного мира заново в новой, неповседневной ситуации существования [1, 2, 15-17].
Специалист психолого-педагогического сопровождения должен учитывать потребности ближайшего окружения обучающегося, возникающие в процессе реабилитации. Они удовлетворяются решением задач психокоррекционного и информационно-обучающего направления (Т.Н. Волковская, И.Ю. Левченко, В.В. Ткачева, В.Е. Агаева и др.).
Психокоррекционное направление предполагает социально-психологическую поддержку родных и близких, нейтрализацию последствий эмоционального стресса, четкую ориентацию на выполнение рекомендаций специалистов. Информационно-обучающее направление включает информирование об особенностях текущего речевого статуса и динамике обучения, этапах реабилитации, ознакомление с видами и формами взаимодействия в до- и послеоперационных условиях.
Формирование компетенций ближайшего окружения пациентов проводится в форме беседы и консультативно-обучающих занятий, направленных на формирование элементарных коррекционно-развивающих приемов, которые необходимо выполнять в домашних условиях.
Таким образом, содержание дооперационного этапа логопедического воздействия при врожденных и приобретенных нарушениях речи выходит за традиционные рамки, превращаясь в преабилитацию/пререабилитацию и расширяясь до задач преадаптации к ожидаемым изменениям функционирования организма. Данный этап следует рассматривать в рамках биопсихосоциального и семейно-центрированного подходов. Биопсихосоциальный подход подразумевает комплексное воздействие команды специалистов, где особая роль отводится специалистам психолого-педагогического звена реабилитации.
Задачей этапа, кроме оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, будет преднастройка организма к предстоящим функциональным изменениям с педагогической точки зрения, а также мероприятия по психологической подготовке пациента к работе с последствиями болезни и лечения, формированию специальной реабилитационной мотивации. Эти мероприятия необходимо дополнить информационными беседами с семьей и ближайшим окружением пациента. Комплексное воздействие позволит повысить эффективность предстоящей абилитации/реабилитации. Можно сказать, что дооперационный этап трансформируется содержательно, по сути, и превращается в пререабилитационный психолого-педагогический этап, нацеленный на активизацию механизмов преадаптации и преднастройку организма к ожидаемым изменениям функционирования, которые наступят в будущем.
Финансирование
Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Агаева В.Е. Формирование произношения у детей с врожденными расщелинами губы и неба в процессе этапной логопедической работы. ― М.: Парадигма, 2023. ― 200 с.
- Уклонская Д.В. Современные подходы к восстановлению речи при приобретенных расстройствах внешнего оформления высказывания у взрослых: курс на пререабилитацию // Дефектология. ― ― №5. ― С. 70-79.
- Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. ― М.: Медицина, 1966. ― 349 с.
- Асмолов А.Г., Шехтер Е.Д., Черноризов А.М. Преадаптация к неопределенности: непредсказуемые маршруты эволюции. ― М.: Акрополь, 2018. ― 212 с.
- Магомед-Эминов М.Ш. Трансформация личности. ― М.: ПАРФ, 1998. ― 496 с.
- Магомед-Эминов М.Ш. Деятельностно-смысловой подход к психологической трансформации личности: дис. … докт. психол. наук: 00.01. ― М., 2009. ― 679 с.
- Бердникович Е.С., Орлова О.С. Роль логопеда при проведении интраоперационного картирования речевых зон в условиях краниотомии в сознании // Специальное образование. ― ― №4. ― С. 202-213.
- Кудасова Е.О., Уклонская Д.В., Кочурова Е.В., Николенко В.Н. Методические рекомендации по улучшению адаптивности пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. ― ― Т. 24, №6. ― С. 416-423.
- Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. ― М.: Медицина, 1977. ― 480 с.
- Маркорс Р. Психосоматика в стоматологии. ― М.: Newdent, 2008. ― 111 с.
- Кочурова Е.В., Кудасова Е.О., Николенко В.Н., и др. Применение адаптационного тренинга в ближайший послеоперационный период у пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области // Опухоли головы и шеи. ― ― Т. 11, №4. ― С. 35-40.
- Agrawal K.K., Tripathi A., Chand P., et al. A study to evaluate the effect of oral stereognosis in acceptance of fixed prosthsis // Indian Journal of Dental Research. ― ― 22 (4). ― P. 611.
- Левченко И.Ю., Агаева В.Е. Возможности реабилитационного потенциала семьи, воспитывающей ребенка с врожденной расщелиной губы и неба // Детская и подростковая реабилитация. ― ― №2 (34). ― C. 31-35.
- Агаева В.Е. Психолого-педагогическое сопровождение семьи, воспитывающей ребенка раннего возраста с врожденной расщелиной губы и неба // Дефектология. ― ― №3. ― С. 50-57.
- Магомед-Эминов М.Ш., Уклонская Д.В., Зборовская Ю.М. Психолого-педагогическая реабилитация и ресоциализация после хирургического лечения опухолей головы и шеи на постгоспитальном этапе: проблемы и пути решения // Вестник Удмуртского университета. Серия «Философия. Психология. Педагогика». ― ― Т. 33, №4. ― С. 373-381.
- Магомед-Эминов М.Ш., Орлова О.С., Уклонская Д.В., Хорошкова Ю.М. Проблемы и перспективы комплексной психолого-педагогической реабилитации и ресоциализации пациентов после хирургического лечения опухолей головы и шеи // Специальное образование. ― ― №2. ― С. 50-62.
- Магомед-Эминов М.Ш., Орлова О.С., Уклонская Д.В., Зборовская Ю.М. Реабилитационный потенциал пациентов после хирургического лечения опухолей головы и шеи: психолого-педагогический аспект // Современные наукоемкие технологии. ― ― №11. ― С. 189-194.