© А.В. Пушкарев, М.Г. Галеев, В.А. Пушкарев, М.Р. Мухаметдинов, 2024
УДК 618.19-006.6-089
А.В. Пушкарев2, М.Г. Галеев1,2, В.А. Пушкарев2, М.Р. Мухаметдинов3
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ, г. Уфа
3ГБУЗ РБ «Туймазинская центральная районная больница», г. Туймазы
Пушкарев Василий Александрович ― доктор медицинcких наук, врач-ординатор хирургического отделения ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ
450054, г. Уфа, пр. Октября, д. 73/1, e-mail: doctorpushkarev@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5569-2321
Реферат
Введение. Рак молочной железы (РМЖ) занимает доминирующее место в структуре злокачественных новообразований, является существенной медицинской и социально-экономической проблемой. Лечение онкологических заболеваний молочных желез затрагивает различные аспекты жизни. Хирургический метод лечения данного заболевания служит основным этапом и может быть причиной функциональных, медицинских, социальных, психических и сексуальных расстройств.
Цель работы ― представить современные литературные данные, касающиеся хирургических методов лечения рака молочной железы.
Материал и методы. В статью включены публикации отечественных и зарубежных авторов, касающиеся хирургических методов лечения рака молочной железы в историческом аспекте, основные современные подходы реконструкций молочных желез с использованием имплантатов, аутологичных лоскутов, их комбинаций, позволяющие осуществлять коррекцию размеров и форм молочных желез, улучшающие эстетические результаты. Поиск и отбор публикаций проводился в поисковых системах PubMed, электронной библиотеке elibrary.ru, Scopus, Web of Science за последние 15 лет.
Результаты и обсуждение. В представленном литературном обзоре приведены различные способы хирургического лечения РМЖ. В последние десятилетия разрабатываются новые онкопластические методики, позволяющие выполнять коррекцию размеров и форм молочных желез, применяются более совершенные типы имплантатов молочных желез.
Заключение. В хирургическом лечении РМЖ важную роль играют реконструктивно-пластические операции, которые позволяют женщине сохранить или вернуть утраченный орган, создают условия медицинской, психологической, социальной реабилитации, улучшают качество жизни. Совершенствование оперативных методик, применение профилактики осложнений дают возможность более широкого внедрения их в лечение злокачественных заболеваний молочных желез.
Ключевые слова: рак молочной железы, хирургические методы лечения, реконструктивно-пластические операции
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место среди злокачественных новообразований у женского населения и является важнейшей медицинской и социально-экономической проблемой ввиду высокой заболеваемости и смертности [1, 2].
По данным онкологической базы GLOBOCAN и Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2020 году в мире было диагностировано 2,26 млн случаев РМЖ. Согласно статистическим данным заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочной железы имеет тенденцию к увеличению, также растет и смертность от данной патологии [2, 3].
В Российской Федерации (РФ) в 2021 году абсолютное число впервые выявленных больных РМЖ составило 69 714 человек, распространенность на 100 000 женского населения имел показатель 89,25 случаев, среднегодовой темп прироста, начиная с 2011 года, составил 1,72%; прирост за 11 лет ― 18,98%. В структуре заболеваемости ЗНО женского населения России в 2021 году РМЖ занял первое место ― 22,1%, причем самый высокий показатель установлен в возрасте от 60 до 64 лет ― 10 793 случая (181,45). Отмечается большое количество женщин, умерших от РМЖ в России в 2021 году в детородном возрасте, то есть до 45 лет ― 1311 из 20 480 (6,4%). В Республике Башкортостан (РБ) РМЖ выявлен в 2021 году у 1682 женщин, и «грубый» показатель на 100 тысяч женского населения составил 79,91; стандартизованный ― 47,27 [1].
Но, несмотря на рост заболеваемости данной патологии, значительный процент заболевших имеют достаточно хороший прогноз, что связано с совершенствованием скрининга, методов ранней диагностики и лечения [1].
Цель работы ― представить современные литературные данные, касающиеся хирургических методов лечения рака молочной железы.
Материал и методы
В статью включены публикации отечественных и зарубежных авторов, касающиеся хирургических методов лечения рака молочной железы в историческом аспекте, основные современные подходы реконструкций молочных желез с использованием имплантатов, аутологичных лоскутов, их комбинаций, позволяющие осуществлять коррекцию размеров и форм молочных желез, улучшающие эстетические результаты.
Поиск и отбор публикаций проводился в поисковых системах PubMed, электронной библиотеке elibrary.ru, Scopus, Web of Science за последние 15 лет.
Результаты и обсуждение
Лечение онкологических заболеваний молочных желез затрагивает различные аспекты жизни. У больных в процессе лечения и восстановления происходят снижение качества жизни, изменения личности и перемены в профессиональной деятельности [4, 5].
Терапия РМЖ требует комплексного подхода, и хирургический метод является основным этапом. Оперативное лечение, связанное с удалением молочной железы по поводу онкологического заболевания, является тяжелой физической и моральной травмой, а доля женщин репродуктивного возраста, которые имеют показания к радикальной мастэктомии, составляет от 10 до 15% [7, 8]. Данный способ лечения является причиной не только функциональных нарушений, связанных с утратой органа, но и различных расстройств: медицинских, социальных, психических, сексуальных [6-9].
Эмоциональные расстройства пациенток тормозят процессы их активизации в обществе [7-9]. Может развиваться депрессия, ощущение неполноценности, проблемы, связанные с уменьшением полового влечения, развитием неврозов, приводящих к распаду семьи [10-12].
В исследованиях А.Х. Исмагилова с соавт. показаны результаты одномоментных двухэтапных реконструктивных операций у женщин с РМЖ, где определялись степень и оценка интенсивности эмоциональной напряженности. Анализ психологического состояния женщин выявил высокий уровень тревоги в дооперационном периоде, но получена статистически значимая разница по данному показателю у женщин, которым предстояла мастэктомия, и у пациенток, которым оперативное вмешательство включало реконструкцию молочной железы (в 2,1 раза, Р=0,0027) [5].
Первые упоминания о хирургическом лечении РМЖ содержатся в документах «Хирургический папирус» Эдвина Смита (Edwin Smith), написанных в Египте между 3000 и 2500 гг. до н.э. Врачи древнего Египта удаляли опухоли молочной железы, однако Гиппократ приблизительно в 400 г. до н.э. говорил «… первичную опухоль лучше не иссекать, поскольку прооперированные быстрее умирают, в то время как неоперированные живут дольше». Гален в 168 году в качестве лечения предложил удаление молочной железы и прижигание тканей раскаленным инструментом [13].
В XVIII-XIX вв. некоторые хирурги пропагандировали агрессивный хирургический подход лечения РМЖ. До конца 19 века хирургическое лечение не приносило успеха, больные часто погибали от инфекционных и других осложнений, прогрессирования болезни. Значительным шагом в лечении РМЖ стала операция, которую предложили в 1891-1894 гг. W. Halsted и W. Mayer (операция по Холстеду ― Мейеру) [14]. Данная операция в течение столетия была основным методом хирургического лечения РМЖ.
На протяжении длительного времени стандартом лечения женщин, больных РМЖ, являлась активная хирургическая тактика с сохранением максимально возможного объема молочной железы ― модифицированная радикальная мастэктомия. Показаниями для данного вида операций являются: мультицентрический рост опухоли, экстенсивная протоковая карцинома in situ, неудачные соотношения размеров опухоли по отношению к анатомическим структурам груди. Термин «модифицированная радикальная мастэктомия» впервые предложил Пейти (Patey) в 1948 году. Было рекомендовано сохранение собственной фасции большой грудной мышцы, в отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду (Halsted, 1882 г.). Auchincloss изменил тактику, предложив сохранять малую грудную мышцу и лимфатические узлы III уровня. В данном виде операция выполняется и в настоящее время [15-18]. Следовательно, под проведением модифицированной радикальной мастэктомией подразумевают выполнение тотальной мастэктомии (полное удаление тканей молочной железы, включая сосково-ареолярный комплекс), диссекцию подмышечных лимфоузлов I и II уровней, пограничного лимфатического узла (Зоргиуса). Кожный карман и собственная фасция большой грудной мышцы сохраняются для первичного укрытия раневого дефекта [15-17].
Первую пластическую операцию по восстановлению формы и величины молочной железы провел Винченц Черни в 1895 году, который заменил значительную часть ткани молочной железы липомой, удаленной с бедра этой же больной. В начале XX века увеличение груди проводилось за счет введения под кожу больших объемов собственной жировой клетчатки, парафина и других материалов. С 1950 года было одобрено применение силиконового геля, но в 60-е годы прошлого века существовал запрет на его введение в больших объемах, стали применяться эндопротезы с силиконовым наполнителем. Инъекционные способы введения не оправдали себя, так как применение жидкого парафина, воска, растительных масел приводило к склерозированию тканей, формированию гранулем, свищей, инфицированию и некрозу. В начале 1960-х годов были созданы протезы из поливинилалкоголя в виде губки. Но данный метод имел отрицательные последствия, так как вокруг губки образовывалась грубая соединительная ткань, которая сдавливала протез, деформировала его, после чего изменялась его форма и плотность. В 1962 году компания «Dow Corning» создала эндопротез молочной железы, имеющий оболочку из силиконовой резины, в полости которого находился силиконовый гель [15-17].
Подкожная мастэктомия — это полное удаление железистой ткани в фасциальном футляре с оставлением интактного сосково-ареолярного комплекса. При подкожной мастэктомии удаляется до 95-98% ткани. Удаление сосково-ареолярного комплекса не является оправданным ввиду ухудшения эстетической картины хирургического вмешательства, если это не противоречит онкологическим принципам [16, 17].
С начала применения в пластической хирургии силиконовых гелевых имплантатов в 60-70-х годах прошлого века широкое распространение получила тактика максимально полного удаления тканей молочной железы с последующим выполнением имплантационной реконструктивной пластики. В последующем пришло понимание того, что недостаточное количество мягких тканей над имплантатом может быть причиной хирургических осложнений, проявляющихся в косметическом аспекте и психологическом стрессе (контрактура капсулы, ощущение инородного тела, холода, смещения имплантата). Поэтому в настоящее время подкожная мастэктомия в некоторой степени утратила свое значение [15].
Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы начала развиваться с конца XIX века, но распространенными эти операции стали с 70-х годов прошлого века. Учитывая большую важность психологического благополучия, восстановления качества жизни женщин после перенесенного хирургического лечения, начали развиваться методы реконструкции не только аутологичными тканями, но и алломатериалами [18, 19].
В конце XIX столетия стали предприниматься попытки реконструкции молочной железы как с аутотканями, так и с аллоиплантатами, но большое количество осложнений делали подобные вмешательства невостребованными. Впервые одномоментная реконструкция молочной железы с установкой силиконового имплантата под оставшийся кожный чехол после мастэктомии была описана в 1971 году хирургами R.K. Snyderman и R.H. Guthrie [20-22]. В 1978 году были опубликованы данные о подкожном расположении имплантатов после мастэктомии у 89 пациенток [23, 24]. Были отмечены высокие (до 56%) показатели осложнений после операций, что связывали с истончением кожных лоскутов и мягких тканей, в связи с чем от данной методики временно отказались [25-30].
Впервые полиуретановое покрытие на силиконовых имплантатах было применено в 1968 году [31-33]. В начале 1970-х годов F. Ashley продемонстрировал результаты реконструкций молочных желез у 200 больных РМЖ с использованием имплантатов с полиуретановым покрытием и отметил хороший эстетический результат с минимальным количеством осложнений [34]. В конце 1980-х годов появилось ложное представление о том, что полиуретановое покрытие на имплантатах обладает канцерогенными свойствами. Это стало причиной уменьшения частоты использования данного вида имплантатов. И лишь через десятилетие, в конце 1990-х годов, были обнародованы данные об отсутствии токсичности и канцерогенных свойств полиуретанового покрытия на имплантатах [33, 35]. Это позволило возобновить применение имплантатов данного вида и увеличить показания для их применения.
В конце 1980-х годов было предложено новое поколение тканевых экспандеров с текстурированной поверхностью, размеры пор которых обеспечивают проникновение фибробластов и фиксацию экспандера в окружающей соединительной ткани, что исключает возможность его смещения [36].
Техника микрохирургического перемещения ягодичного кожно-мышечного лоскута для реконструктивной пластики молочной железы впервые предложена Fujino и соавт. в 1975 году. Но данная методика использовалась нечасто вследствие сложной техники диссекции, недостаточной длины ножки, а также выраженных деформациях в месте выкраивания лоскута. Введение в практику применения лоскутов с перфорантными артериями с начала 1990-х годов привело к прорыву в данной области. В 1993 году Koshima описал способ реконструктивной пластики молочной железы лоскутом ягодичной области с использованием коротких парасакральных перфорантных сосудов. Позже Allen разработал методику, используя свободный лоскут с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут), затем ее усовершенствовал Blondeel в 1999 году. Данная тактика в сравнении с кожно-мышечным лоскутом характеризуется меньшими размерами дефекта в месте выкраивания лоскута вследствие сохранения большой ягодичной мышцы [15-17].
Около полувека назад стали активно применяться операции по восстановлению утраченной молочной железы в онкологии [37]. В настоящее время реконструктивные операции являются неотъемлемым компонентом в комплексе лечебных и реабилитирующих мероприятий больных с онкопатологией молочной железы [38-43].
Органосохраняющие операции в настоящее время являются стандартом лечения пациенток с ранними стадиями РМЖ. Объем оперативного лечения должен соответствовать условиям онкологической защищенности. Соблюдая принципы онкологической безопасности, большое внимание при лечении РМЖ уделяется эстетическим и психологическим моментам. При выполнении мастэктомии реконструктивно-пластический компонент рассматривается как один из этапов хирургического лечения, поэтому включение его в план терапии позволяет устранить психологическую травму больной. Но одним из обязательных условий выполнения реконструктивных операций молочных желез является не только желание пациентки, но и ее осведомленность о степени распространенности и прогноза течения онкологического заболевания. Основными условиями ранней реконструктивной пластики молочной железы являются небольшие процессы (без поражения лимфатических узлов) и отсутствие воспалительных изменений в тканях [15, 16].
Актуальной проблемой представляется резекция опухоли с большим внутрипротоковым компонентом, когда симптомы распространения злокачественного процесса могут отсутствовать. В этих случаях не исключается широкая резекция или квадрантэктомия. Противопоказаниями к органосохраняющим операциям являются мультицентрические опухоли, большие размеры новообразования, а также наличие противопоказаний для проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде, которая является компонентом лечения больных РМЖ. Эффективной хирургической тактикой является применение различных онкопластических методик, которые обеспечивают хорошие эстетические результаты, отвечают критериям онкологической безопасности [16, 17].
Таким образом, хирургические методы лечения РМЖ значительно изменились в последние десятилетия ― от калечащих мастэктомий по Холстеду до органосохраняющих операций [18].
Классификация реконструктивно-пластических операций на молочной железе:
- В зависимости от срока выполнения:
- одномоментные;
- отсроченные.
- В зависимости от используемого пластического материала:
- реконструкции с использованием материалов (силиконовый эндопротез, тканевой экспандер, ацеллюлярный дермальный матрикс, биодеградируемые сетчатые материалы);
- аутопластические операции или реконструкции с использованием собственных тканей (торакодорзальный лоскут, TRAM, DIEP, ягодичный, поясничный лоскуты и др.);
- комбинированные реконструкции (аутотрансплантат + имплант) [15-17, 19, 44, 45].
Методы одномоментной реконструкции молочной железы при РМЖ подразделяются на три группы: 1) с использованием синтетических материалов (экспандеров и имплантатов); 2) с применением собственных тканей; 3) их комбинации. К первой группе относят двухэтапные операции с первичной дермотензией экспандером и последующей заменой на силиконовый эндопротез или одномоментные реконструкции с использованием силиконового эндопротеза. Во вторую группу входят одномоментные реконструкции собственными тканями: торакодорсальный лоскут (ТДЛ), TRAM-, DIEP-, SIEP-лоскуты и др. после радикальной мастэктомии, подкожной и кожесохранной мастэктомии. Третью группу составляют комбинированные операции, где используются силиконовый эндопротез и собственные ткани [46-48].
При выборе метода реконструкции молочной железы возникает ряд вопросов: восстановление большого дефекта кожи и мягких тканей, создание формы, объема железы и сосково-ареолярной области, формирование субмаммарной складки и симметрии груди [49, 50].
В случаях дефицита собственных тканей или толщины подкожно-жировой клетчатки при выполнении одномоментной реконструкции применяются синтетические и биологические имплантаты, аутоткани [51, 52].
Имплантаты молочной железы выполнены из силикона с различными накопителями (силиконовый гель, солевой накопитель, гидрогель) в зависимости от типа имплантата и фирмы-производителя. Их используют с 1960-х годов [53, 54].
Метод установки имплантатов впервые введен в практику пластической и реконструктивной хирургии в 1980-х годах (Radovan) и широко используется в настоящее время в реконструктивной хирургии молочных желез. Расширение тканей экспандером значительно увеличило возможность реконструктивной хирургии молочных желез, технически является менее сложной операцией, чем выкраивание кожного или кожно-мышечного лоскута, не сопровождается образованием шрамов и деформаций и остается стандартной методикой, несмотря на преимущества реконструкции с помощью аутотканей [18, 36, 52].
Применение силиконовых имплантатов дает возможность выполнять одно- и двухэтапные реконструктивные вмешательства одномоментно с мастэктомией или отсрочено после проведения комплексного лечения. Одноэтапная реконструкция предполагает установку имплантата с текстурированным или полиуретановым покрытием. Установка возможна как препекторально, с расположением имплантата на большой грудной мышце, так и субмускулярно. Данная методика зависит от конституции пациентки [16, 55-57].
К аутопластическим операциям относятся хирургические вмешательства с использованием собственных тканей. DIEP-лоскут (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator Flap) ― кожный лоскут, получающий кровоснабжение через сосуды из бассейна нижней глубокой эпигастральной артерии. Данный участок ткани расположен в нижней трети передней брюшной стенки. Здесь чаще всего имеется избыток подкожно-жировой клетчатки, что позволяет взять донорскую ткань. Преимуществом данного метода является не только восстановление молочной железы, но и выполнение пластики передней брюшной стенки. Недостатками метода являются длительность оперативного вмешательства, осложнения в виде возникновения некроза тканей. Впервые данный метод реконструкции молочной железы предложен хирургами Phillip Blondeel (Бельгия) и Robert Allen (США) в середине 90-х годов прошлого столетия, применяется и в настоящее время [16, 17].
Первые данные о технике с использованием свободного абдоминального лоскута были опубликованы в 1978 году Holstrom. Однако решающий вклад в развитие данного метода с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) внесли хирурги Hartrampf, Scheflan, Black в начале 1980-х годов. Преимуществами способа являются относительно небольшой объем резекции (параумбиликальная часть прямой мышцы живота), хорошее кровоснабжение в лоскуте благодаря основной сосудистой ножке, в которой проходят нижние эпигастральные сосуды. Операция с применением свободного поперечного кожно-мышечного лоскута тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут) впервые описана Yousif в 1992 году (один клинический случай). Затем данный способ длительно не применялся, но впоследствии получил распространение с внедрением методики мастэктомии с сохранением кожи молочной железы. TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap), поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота. Данный метод представляет сложную реконструктивно-пластическую операцию, которая сопровождается более высоким риском развития осложнений, чем другие способы реконструкции молочной железы. Таким образом, использование TRAM/DIEP-лоскутов является вариантом выбора при проведении реконструкции молочной железы аутотканями [15, 17, 18].
Другие методики, а именно пластика лоскутами широчайшей мышцы спины, большой ягодичной мышцы, применяются в более редких случаях [4]. При всем многообразии методов одномоментной реконструкции молочной железы при РМЖ в их выборе перед хирургом возникают определенные сложности, а именно ― восстановление дефекта кожи и мягких тканей, создание объема и формы молочной железы, сосково-ареолярной области, обеспечение симметрии формы груди [50, 52]. Поэтому пациенткам, у которых не хватает собственных тканей при выполнении одномоментной реконструкции или недостаточно толщины подкожно-жировой клетчатки для укрытия нижнего склона реконструированной молочной железы, дополнительно применяют синтетические и биологические имплантаты или аутоткани [50, 56].
Реконструкция алломатериалами занимает лидирующее место в восстановлении молочной железы после мастэктомии. По данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons), от 65 до 80% реконструкций молочных желез в Европе и Канаде выполняются при помощи имплантатов. По данным американского общества пластических хирургов, в 2018 году в США было выполнено около 102 000 операций по реконструкции молочной железы. Около 70% операций выполнялись двухэтапным методом; на первом этапе применялись экспандеры тканей молочной железы в сочетании с мастэктомией [50, 52]. Объясняется тенденция тем, что при данных вмешательствах короткий период восстановления, хорошие эстетические результаты, они технически более просты по сравнению с микрохирургической реконструкцией, выполняются быстрее, являются менее травматичными и имеют меньше осложнений в виде некроза лоскута, жирового некроза. Это стимулирует как хирургов, так и пациентов в пользу выбора силиконовых имплантатов [56, 57].
Остается не решенной проблема при применении силиконовых эндопротезов в плане комбинированного лечения, так как возможно проявление различных осложнений на фоне проведения лучевой терапии ― инфицирование ложа эндопротеза, его протрузия, серомы, капсулярные контрактуры, некроз покровных тканей [58, 59].
Реконструкция алломатериалами в настоящее время заменила реконструкцию аутологичными тканями ввиду технической простоты и минимальной травматичности [60]. Преимуществами применения аутологичных лоскутов является их возможность укрыть силиконовый имплантат и исключить в дальнейшем его протрузию за счет естественного адекватного кровоснабжения [4, 19].
При реконструкции молочной железы перед хирургами стоят сложные задачи ― восстановление объема и формы, симметрии по отношению к противоположной молочной железе, естественные контуры и т.д. [53, 61, 62].
При небольших объемах молочных желез возможно выполнить реконструкцию аутологичными лоскутами, симметричную по объему и форме контралатеральной железе, не применяя силиконовый эндопротез. Существуют недостатки реконструкции молочной железы с помощью аутологичных лоскутов в виде дефекта в месте забора лоскута (деформация передней брюшной стенки, ягодиц, спины и т.д.), длительного периода восстановления, увеличения объема операции, кровопотери, лимфореи в послеоперационном периоде. Важным вопросом при планировании реконструкции молочной железы каким-либо методом является вопрос о частоте осложнений облученных лоскутов, тканевых экспандеров, силиконовых эндопротезов, что приводит к ухудшению завершенного эстетического результата [4].
При одномоментных двухэтапных реконструктивных операциях объем оперативного лечения определяется индивидуально в каждом случае и варьирует от резекции до радикальной мастэктомии. Чаще всего проведение радикальной мастэктомии улучшает прогноз выживаемости [44, 63].
С целью уменьшения риска развития локо-регионарных рецидивов и существенного увеличения общей выживаемости необходима лучевая терапия в комплексном лечении больных РМЖ. Но лучевое лечение может отрицательно отразится на реконструируемую молочную железу как в виде ранних осложнений, от нескольких дней до нескольких недель (воспалительные процессы, некроз тканей, протрузии эндопротеза), так и поздними ― от нескольких месяцев до нескольких лет (атрофия, деформации, контрактуры) [64, 65]. Поэтому при планировании проведения лучевой терапии необходимо учесть все варианты осложнений, связанные с данным видом лечения.
Проведены ретроспективные исследования, в которых были проанализированы различные послеоперационные осложнения, связанные с проведением лучевой терапии, в зависимости от методов реконструкции молочной железы, а именно ― инфекционные, некроз кожи, жировой некроз, капсулярная контрактура, разрыв и протрузия имплантата. Показано, что при одномоментной реконструкции с применением силиконового эндопротеза отмечалось меньшее количество осложнений по сравнению с двухэтапной реконструкцией, а большой разницы по сравнению с реконструкцией аутологичными лоскутами не отмечена [66-69].
На основании некоторых исследований зарубежных авторов (P. Cordeiro и соавт.; K. Sekiguchi и соавт.; C. Doherty и соавт.) можно констатировать, что у пациенток с одномоментной реконструкцией силиконовыми имплантатами после проведения дистанционной лучевой терапии в течение 6 лет частота осложнения в виде протрузии имплантата была существенно меньше (32% и 16% соответственно, Р<0,01) по сравнению с реконструкцией молочной железы тканевым экспандером с последующей заменой его на постоянный силиконовый имплантат. Наименьшее количество осложнений после проведения ЛТ отмечается в группе реконструкции молочной железы аутологичными лоскутами [65, 66, 68].
Ввиду увеличения количества операций на молочной железе при онкологических заболеваниях возрастает и необходимость в реабилитации пациентов РМЖ, связанной с улучшением качества жизни. В настоящее время в хирургическом лечении молочных желез имеется множество вариантов реабилитации после мастэктомии [69-72].
Необходимость проведения реконструктивных операций диктуется негативным влиянием органоуносящих или эстетически неудовлетворительных операций на качество жизни пациенток [73]. Поэтому перед онкохирургами стоит сложная задача полного удаления опухоли и восстановления утраченного органа с учетом индивидуальных особенностей женщин [39, 74].
По данным зарубежных авторов (X. Yang и соавт., C. Siotos и соавт.), выполнение одномоментных реконструктивных операций у пациенток с РМЖ не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз ― выживаемость и частоту осложнений [73, 75].
Заключение
Таким образом, в мире отмечается быстрое развитие онкопластической хирургии. В первую очередь это относится к одномоментным реконструкциям, которые позволяют значительно уменьшить негативные последствия хирургического лечения РМЖ, снизить уровень тревоги и депрессии у пациенток. В хирургическом лечении РМЖ важную роль играют реконструктивно-пластические операции, позволяющие сохранять или вернуть женщине утраченный орган, а вместе с ним и психологическое здоровье. При оценке результатов данных операций большое значение имеют ранние и поздние осложнения. Наиболее сложным в лечении является формирование плотной фиброзной ткани вокруг эндопротеза. Частота развития клинически выраженной капсулярной контрактуры меньше при использовании эндопротезов с полиуретановым покрытием, чем у пациентов, которым применяли эндопротезы с текстурированным покрытием. Для дополнительного укрепления нижнего склона реконструируемой молочной железы дополнительно используются синтетические, биологические материалы, аутологичные лоскуты. Наиболее частым осложнением после проведения послеоперационной ЛТ является развитие капсулярной контрактуры.
Улучшение и оптимизация различных видов пластических операций дает возможность создания условий медицинской, психологической, социальной реабилитации у данного контингента больных.
Женская красота во все времена была объектом восхищения и обсуждения. Нормальный внешний вид груди играет ключевую роль в жизни женщины, она является символом женственности, сексуальности, материнства. Любые отклонения от нормы сказываются на самооценке женщины, ее социальной активности, качестве жизни.
В течение последних десятилетий пластическая хирургия усовершенствуется, разрабатываются новые методики оперативных вмешательств, позволяющие осуществлять коррекцию размеров и форм молочных желез, внедряются в клиническую практику более совершенные типы имплантатов молочных желез. Реконструктивно-пластическая хирургия является безопасным методом лечения. Частота рецидива РМЖ, повторных вмешательств и послеоперационных осложнений сопоставимы с аналогичными показателями при применении традиционных хирургических методик.
Увеличение числа реконструктивно-пластических операций дает возможность уменьшения количества инвалидизирующих мастэктомий и значительно улучшить качество жизни пациентов. Совершенствование хирургических методик и применение методов профилактики осложнений позволяет более широко применять реконструктивно-пластические операции при РМЖ.
Онкопластическая хирургия является сложной и показана не каждому пациенту. Необходимо проводить тщательный отбор пациентов, определять наиболее подходящую хирургическую технику с целью уменьшения осложнений. Пациентов необходимо поддерживать в процессе принятия решения, операции и периоде восстановления, чтобы получить хорошие результаты, которые соответствуют их потребностям и ожиданиям.
Источник финансирования
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Литература
- Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, 2022. ― С. 90-193.
- Онко-Onco: онкологические заболевания в России и мире. В кн. Комаров А.И., ред. Мониторинго-экспертные исследования: знать и победить рак. ― М.; 2022. Вып. 55.
URL: https://viperson.ru/articles/onko-onco-onkologicheskie-zabolevaniya-v-rossii-i-mire-monitoringo-ekspertnye-issledovaniya-znat-i-pobedit-rak-vyp-55-nauchn-ruk-z-a-saidova-gl-red-komarova-a-i-tom-846-888-m-2022
- Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I. et al. Cancer statistics for the year 2020: An overview // Int. J. Cancer. ― 2021. https://doi.org/10.1002/ijc.33588
- Хакимов Г.А., Хакимова Ш.Г., Хакимова Г.Г. с соавт. Современный взгляд на реконструктивно-пластическую хирургию у больных раком молочной железы // Клиническая и экспериментальная онкология. ― 2021. ― 1 (15). ― C. 61-66.
- Исмагилов А.Х., Карасев В.Е. Результаты одномоментных двухэтапных реконструктивных операций у молодых женщин с раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. ― 2022. ― 18 (1). ― C. 14-19. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2022-18-1-14-19
- Heimes A.-S., Stewen K., Hasenburg A. Psychosocial aspects of immediate versus delayed breast reconstruction // Breast Care (Basel). ― 2017. ― 12 (6). ― P. 374-377. https://doi.org/10.1159/000485234
- Иванова Н.Ю. Основные психосексуальные синдромы у женщин, перенесших мастэктомию // Вестник Томского государственного педагогического университета. ― 2013. ― 5 (133). ― C. 146-148.
- Chen W., Lv X., Xu X. et al. Meta-analysis for psychological impact of breast reconstruction in patients with breast cancer // Breast Cancer. ― 2018. ― 25 (4). ― P. 464-469. https://doi.org/10.1007/s12282-018-0846-8
- Faragó-Magrini S., Aubá C., Camargo C. et al. The relationship between patients’ personality traits and breast reconstruction process // Aesthetic Plast. Surg. ― 2018. ― 42 (3). ― P. 702-707. https://doi.org/10.1007/s00266-018-1099-9
- Aerts L., Christiaens M.R., Enzlin P. et al. Secual functioning in women after mfsterctomy versus breast conserving therapy for earli-stage breast cancer: a prospective controlled study // Breast. ― 2014. ― 23 (5). ― P. 629-636. https://doi.org/10/1016/j.breast.2014.06.012
- Евтягин В.В., Сдвижков А.М. Борисов В.И., Васильева И.Д. Проблемы реабилитации больных раком молочной железы // Вестник Московского онкологического общества. ― 2006. ― 4. ―3.
- Kowalczyk R., Nowosielski K., Cedrych I. et al. Factors affecting secsual function and body image of early-stage breast cancer survivors in Poland: a short-term observation // Clin. Breast Cancer. ― 2019. ― 19 (1). ― P. e30-e39. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2018.09.006
- Малыгин С.Е. Мастэктомия: рождение, эволюция и современное значение в лечении и профилактике рака молочной железы // Злокачественные опухоли. ― 2015. ― 4. ― C. 3-13. https://doi.org/10.18027/2224-50572015-4-3-13
- Halsted W.S.I. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast // Ann Surg. ― 1907. ― 46 (1). ― P. 1-19. https://doi.org/10.1097/00000658-190707000-00001
- Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы / К.Дж. Габка, Х. Бомерт; Н.О. Миланова. ― М.: МЕДпресс-информ, 2010. ― С. 157-218.
- Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы / под ред. А.Д. Каприна, А.Д. Зикиряходжаева, J. Masia. ― М., 2022. ― С. 139-173.
- Онкопластическая хирургия молочной железы / под ред. А.Д. Каприна, А.Д. Зикиряходжаева. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. ― С. 243-252.
- Теличко С.В., Коваленко Н.В., Жаворонкова В.В. и др. Современные методы реконструкции молочной железы. Собственный опыт // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. ― 2020. ― 17 (3). ― С. 179-184. https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-179-184
- Хакимова Ш.Г., Зикиряходжаев А.Д. Выбор метода реконструкции у больных раком молочной железы // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. ― 2021. ― 10 (4). ― С. 53-58. https://doi.org/10.17116/onkolog20211004153
- De Vita R., Buccheri E.M., Villanucci A. et al. Breast reconstruction actualizedin nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant, prepectoral polyurethane positioning: early experience and preliminary results // Clin. Breast Cancer. ― 2019. ― 19. ― P. e358-e363. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2018.12.015
- Fernandez-Delgado J., Lopez-Pedraza M.J., Blasco J.A. et al. Satisfaction with and psychological impact of immediate and deferred breast reconstruction // Ann Oncol. ― 2008. ― 19. ― P. 1430-4. https://doi.org/10.1093/annonc/mdn153
- Snyderman R.K., Guthrie R.H. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy // Plast. Reconstr. Surg. ― 1971. ― 47. ― P. 565-7. https://doi.org/10.1097/00006534-197106000-00008
- Arroyo J.M.G., López M.L.D. Psychological problems derived from mastectomy: a qualitative study // Int. J. Surg. Oncol. ― 2011. ― 132461. https://doi.org/10.1155/2011/132461
- Rebowe R.E., Allred L.J., Nahabedian M.Y. The evolution from subcutaneous to prepectoral prosthetic breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. ― 2018. ― 6 (6). ― P. e1797. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001797
- Sigalove S., Maxwel G.P., Sigalove N. et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: rationale, indications, and preliminary results // Plast. Reconstr. Surg. ― 2017. ― 139. ― P. 287-94. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001488
- Schlenker J.D., Bueno R.A., Ricketson G. et al. Loss of silicone implants after subcutaneous mastectomy and reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. ― 1978. ― 62. ― P. 853-61. https://doi.org/10.1097/00006534-197812000-00004
- Vidya R., Masia J., Cawthorn S. et al. Evaluation of the effectiveness of the prepectoral breast reconstruction with Braxon dermal matrix: first multicenter European report on 100 cases // Breast J. ― 2017. ― 23. ― P. 670-6. https://doi.org/10.1111/tbj.12810
- Rebowe R.E., Allred L.J., Nahabedian M.Y. The evolution from subcutaneous to prepectoral prosthetic breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. ― 2018. ― 6. ― P. e1797. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001797
- Ter Louw R.P., Nahabedian M.Y. Prepectoral breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. ― 2017. ― 140. ― P. 51S-59S. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003942
- Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д., Решетов И.В. с соавт. Осложнения после одномоментной препекторальной реконструкции имплантами с полиуретановым покрытием при раке молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. ― 2020. ― 16 (4). ― C. 12-20. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2020-16-4-12-20
- Batiukov D., Podgaiski V., Ladutko D. Removal of polyurethane implants // Aesthetic Plast. Surg. ― 2019. ― 43. ― P. 70-75. https://doi.org/10.1007/s00266-018-1254-3
- Vázquez G., Pellón A. Polyurethane-coated silicone gel breast implants used for 18 years // Aesthetic Plast. Surg. ― 2007. ― 31 (4). ― P. 330-336. https://doi.org/10.1007/s00266-006-0207-4
- Frame J., Kamel D., Olivan M. et al. The in vivo pericapsular tissue response to modern polyurethane breast implants // Aesthetic Plast. Surg. ― 2015. ― 39 (5). ― P. 713-723. https://doi.org/10.1007/s00266-015-0550-4
- Tanne J.H. FDA approves silicone breast implants 14 years after their withdrawal // BMJ. ― 2006. ― 333 (7579). ― P. 1139. https://doi.org/10.1136/bmj.39048.332650.DB
- Gfrerer L., Liao E.C. Technique refinement in prepectoral implant breast reconstruction with vicryl mesh pocket and acellular dermal matrix support // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. ― 2018. ― 6 (4). ― P. e1749. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001749
- Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander // Plast. Reconstr. Surg. ― 1982. ― 69 (2). ― P. 195-208. https://doi.org/10.1097/00006534-198202000-00001
- Рожкова Н.И. Приоритет охраны женского здоровья в национальной программе развития онкологической службы // Медицинский алфавит. ― 2018. ― 29 (366). ― C. 6-9.
- Синяков А.Г., Ясков Н.М., Гольдман Ю.И. с соавт. Реконструкция молочной железы тканевыми экспандерами и эндопротезами при раке // Тюменский медицинский журнал. ― 2010. ― 3-4. ― C. 89.
- Мехтиева Н.И. Современные тенденции в диагностике и лечении первично операбельного рака молочной железы (обзор литературы) // Опухоли женской репродуктивной системы. ― 2018. ― 14 (4). ― C. 24-34.
- Gschwantler-Kaulich D., Leser C., Salama M. et al. Direct-to-implant breast reconstruction: Higher complication rate vs cosmetic benefits // Breast J. ― 2018. ― 24 (6). ― P. 957-64. https://doi.org/10.1111/tbj.13113
- Бит-Сава Е.М., Егоренков В.В., Дамениа А.О. с соавт. Новые подходы в хирургии рака молочной железы // Практическая онкология. ― 2017. ― 18 (3). ― C. 232-245.
- Razdan S.N., Cordeiro P.G., Albornoz C.R. et al. National breast reconstruction utilization in the setting of postmastectomy radiotherapy // J. Reconstr. Microsurg. ― 2017. ― 33 (5). ― P. 312-317. https://doi.org/10.1055/s-0037-1598201
- Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Фетисова Е.Ю. с соавт. Опыт применения силиконовых имплантатов Mentor при реконструкции молочной железы по поводу рака в 2015 г. // Поволжский онкологический вестник. ― 2016. ― №1. ― C. 37-41.
- Иванов В.Г., Волох М.А., Федосов С.И. с соавт. Возможно ли усовершенствование органосохраняющих операций в хирургическом лечении рака молочной железы? // Злокачественные опухоли. ― 2015. ― 4 (15. ― C. 28-34.
- Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Камалетдинов И.Ф. Способ формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы. Патент на изобретение RU 2567790 C1, 10.11.2015. Заявка №2014145171/14 от 10.11.2014.
- Cuomo R. Submuscular and pre-pectoral ADM assisted immediate breast reconstruction: A literature review // Medicina (Kaunas). ― 2020. ― 56 (6). ― 256. https://doi.org/10.3390/medicina56060256
- Donnely E., Griffin M., Butler P.E. Breast reconstruction with a tissue engineering and regenerative medicine approach: systematic review // Ann. Biomed. Eng. ― 2020. ― 48 (1). ― P. 9-25. https://doi.org/10.1007/s10439-019-02373-3
- Spiegel A.J., Kania K., Hamilton K.L. 2020 special issue: Twenty years of breast reconstruction: Past, present, and future // Breast J. ― 2020. ― 26 (1). ― P. 39-41. https://doi.org/10.1111/tbj.13716
- Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д., Решетов И.В. с соавт. Препекторальная установка полиуретанового имплантата после подкожной мастэктомии у больных раком молочной железы // Исследования и практика в медицине. ― 2020. ― 7 (3). ― C. 63-73. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2020-7-3-6
- Nahabedian M.Y. Innovations and advancements with prosthetic breast reconstruction // Breast J. ― 2018. ― 24 (4). ― P. 586-591. https://doi.org/10.1111/tbj.12998
- Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Аблицова Н.В. с соавт. Одномоментная реконструкция молочной железы и послеоперационная лучевая терапия: развитие капсулярной контрактуры // Вопросы онкологии. ― 2019. ― 65 (3). ― C. 374-385.
- Мошуров И.П., Михайлов А.А., Васильев М.Б. с соавт. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием экспандера-импланта Becker 35 как ранний этап реабилитации больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию // Исследования и практика в медицине. ― 2018. ― 5 (Спецвыпуск №2). ― C. 213.
- Panchal H., Matros E. Current trends in postmastertomy breast reconstruction // Plast Reconstr. Surg. ― 2017. ― 5S (140). ― P. 7S-13S. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003941
- Ганусевич О.Н., Нестерович Т.Н., Федоркевич И.В. с соавт. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы с использованием имплантов. В кн.: От фундаментальных знаний к тонкому владению скальпелем. ― Курск; 2019. ― C. 47-49.
- Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В. Применение титанированных сетчатых имплантатов в реконструктивной хирургии рака молочных желез // Поволжский онкологический вестник. ― 2016. ― 1. ― C. 42-49.
- Ilonzo N., Tsang A., Tsantes S. et al. Breast reconstruction after mastectomy: A ten-year analysis of trends and immediate postoperative outcomes // Breast. ― 2017. ― 32. ― P. 7-12. https://doi.org/10.1016/j.breast.2016.11.023
- O’Halloran N., Lowery A., Kalinina O. et al. Trends in breast reconstruction practices in a specialized breast tertiary referral centre // BJS Open. ― 2017. ― 5 (1). ― P. 148-157. https://doi.org/10.1002/bjs5.23
- Nelson J.A., Sobti N., Patel A. et al. The impact of obesity on patient-reported outcomes following autologous breast reconstruction // Ann. Surg. Oncol. ― 2020. ― 27 (6). ― P. 1877-1888. https://doi.org/10.1245/s10434-019-08073-5
- Brauman D. Textured breast implants and spherical capsular contracture // Aesthet. Surg. J. ― 2018. ― 38 (11). ― P. NP178-179. https://doi.org/10.1093/asj/sjy136
- Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. An experimental study and clinical case report // Scand J. Plast. Reconstr. Surg. ― 1979. ― 13 (3). ― P. 423-427. https://doi.org/10.3109/02844317909013092
- Ismagilov A., Vanesyan A., Kamaletdinov I. Small refinements in breast reconstruction: a technique for inframammary fold creation // Gland Surg. ― 2017. ― 6 (2). ― P. 132-140. https://doi.org/10.21037/gs.2016.11.01
- Yuce Sari S., Guler O.C., Gultekin M. et al. Radiotherapy after skin-sparing mastectomy and implant-based breast reconstruction // Clin. Breast Cancer. ― 2019. ― 19 (5). ― P. e611-e616. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2019.04.002
- Волченко А.А., Чиссов В.И., Зикиряходжаев А.Д. Выбор реконструктивнопластических операций при комплексном лечении больных раком молочной железы // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. ― 2014. ― 1. ― C. 3-9.
- Rocco N., Catanuto G., Nava M.B. Radiotherapy and breast reconstruction // Minerva Chir. ― 2018. ― 73 (3). ― P. 322-328. https://doi.org/10.23736/S0026-4733.18.07615-0
- Cordeiro P.G., Albornoz C.R., McCormick B. et al. What is the optimum timing of postmastectomy radiotherapy in two-stage prosthetic reconstruction: radiation to the tissue expander or permanent implant? // Plast. Reconstr. Surg. ― 2015. ― 135 (6). ― P. 1509-1517. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000001278
- Sekiguchi K. Controversies in the role of postmastectomy radiotherapy in Breast Cancer patients with one to three positive axillary nodes and safety of integrating radiotherapy and breast reconstruction // Breast Cancer. ― 2017. ― 24 (4). ― P. 493-495. https://doi.org/10.1007/s12282-017-0788-6
- Naoum G.E., Salama L., Niemierko A. et al. Single stage direct-to-implant breast reconstruction has lower complication rates than tissue expander and implant and comparable rates to autologous reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. ― 2020. ― 106 (3). ― P. 514-524. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.11.008
- Doherty C., Pearce S., Baxter N. et al. Trends in immediate breast reconstruction and radiation after mastectomy: A population study // Breast J. ― 2020. ― 26 (3). ― P. 446-453. https://doi.org/10.1111/tbj.13500
- Nelson J.A., Lee I.T., Disa J.J. The functional impact of breast reconstruction: an overview and update // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. ― 2018. ― 6. ― P. e1640. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000001640
- Munhoz A.M., Montag E., Filassi J.R. et al. Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction: an update on oncological and reconstruction techniques // World J. Clin. Oncol. ― 2014. ― 5. ― P. 478-494. https://doi.org/10.5306/wjco.v5.i3.478
- Albornoz C.R., Bach P.B., Mehrara B.J. et al. A paradigm shift in U.S. breast reconstruction: increasing implant rates // Plast. Reconstr. Surg. ― 2013. ― 131. ― P. 15-23. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3182729cde
- Rini I.S., Krisna M.A., Basuki A. et al. The characteristics of private plastic surgery practice in developing country: An epidemiological study // Indian J. Plast. Surg. ― 2018. ― 51 (3). ― P. 309-315. https://doi.org/10.4103/ijps.IJPS_11_18
- Siotos C., Naska A., Bello R.J. et al. Survival and disease recurrence rates among breast cancer patients following mastectomy with or without breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. ― 2019. ― 144 (2). ― P. 169-77. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000005798
- Carter S.A., Lyons G.R., Kuerer H.M. et al. Operative and oncologic outcomes in 9861 patients with operable breast cancer: single institution analysis of breast conservation with oncoplastic reconstruction // Ann. Surg. Oncol. ― 2016. ― 23 (10). ― P. 3190-8. https://doi.org/10.1245/s10434-016-5407-9
- Yang X., Zhu C., Gu Y. The prognosis of breast cancer patients after mastectomy and immediate breast reconstruction: a meta-analysis // PLoS One. ― 2015. ― 10 (5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0125655