СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© Н.Г. Семикоз, А.С. Чегоненко, 2024

УДК 616.831-006-07-08

Н.Г. Семикоз1,2, А.С. Чегоненко2

1Республиканский онкологический центр им. проф. Г.В. Бондаря МЗ Донецкой Народной Республики, г. Донецк

2ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького» МЗ РФ, г. Донецк

Семикоз Наталия Григорьевна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и радиологии им. акад. Г.В. Бондаря ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького» МЗ РФ, заведующая радиологическим отделением №3 Республиканского онкологического центра им. проф. Г.В. Бондаря МЗ Донецкой Народной Республики

283092, г. Донецк, ДНР, РФ, ул. Полоцкая, д. 2а, тел. +7-949-334-77-93, e-mail semikoz@interdon.net, ORCID ID: 0009-0004-9229-732X

Реферат. Лечение опухолей головного мозга остается актуальной проблемой в силу вариативности гистологических форм и особенностей локализации. Классические методы лечения демонстрируют эффективность не первое десятилетие, однако не позволяют добиться максимально возможного эффекта. Опухоли ЦНС продолжают ассоциироваться с неблагоприятными исходами и низкой выживаемостью. Повышение эффективности возможно посредством внедрения персонализированного подхода к лечению таких пациентов. Статья посвящена обзору существующих методов диагностики и лечения опухолей данной локализации ― от самых ранних до самых современных. Особое внимание уделено радиотерапевтическому аспекту, внедрение которого как в сочетании с другими направлениями лечения, так и самостоятельного метода существенно повышает продолжительность и качество жизни пациентов. Применение расщепленного курса радиотерапии с медикаментозной поддержкой является обоснованно целесообразным и позволяет пациентам легче переносить лечение, без выраженных лучевых реакций и осложнений. Радиотерапия может быть использована как при опухолях высокой и низкой степени злокачественности, так и при рецидивах, нерадикальном удалении опухоли, или при отказе пациента от оперативного лечения.

Ключевые слова: опухоль головного мозга, радиотерапия, лучевая диагностика, иммунотерапия, иммуногистохимия, химиотерапия, нейрохирургия.

Согласно актуальному рейтингу распространенности онкологических заболеваний, опубликованному Международным агентством по исследованию рака, Россия занимает 5-е место по количеству смертей среди онкологических больных по всему миру [1]. Если 10 лет назад опухоли центральной нервной системы (ЦНС) встречались у 4-5 человек на 100 тыс. населения, то сегодня распространенность опухолей данной локализации достигает 8-10 на 100 000 человек [2].

На настоящий момент насчитывается более 150 видов опухолей головного мозга [3]. Наибольший клинический интерес представляет гистологическая группа нейроэпителиальных опухолей. Среди всех опухолей головного мозга нейроэпителиальные новообразования ЦНС составляют 60% [4]. В свою очередь, глиальные опухоли, являясь подгруппой нейроэпителиальных, встречаются в практике врача-онколога и нейрохирурга чаще других подтипов опухолей ЦНС. Глиальные опухоли подразделяются в морфологической классификации на: а) астроцитарные опухоли (самый распространенный подвид ― глиобластома мозга), б) олигодендроглиальные опухоли (олигодендроглиома), в) смешанные глиомы (олигоастроцитомы), г) эпендимальные опухоли (эпендимома), д) нейроэпителиальные опухоли неясного происхождения (глиоматоз мозга) [5]. Каждая форма опухоли имеет свою собственную морфологию, объединяясь с другими новообразованиями, тем не менее, такими цитологическими признаками злокачественности нейроэпителиальных опухолей, как: ядерный атипизм, наличие митозов, наличие некрозов и наличие пролиферации эндотелия. Этиология опухолей ЦНС до конца неизвестна, не обнаруживается четкой корреляции с окружающей средой, типом питания, профессиональной деятельностью.

Дополнением к общепринятой теории стало исследование немецких ученых, опубликованное в декабре 2022 г. в журнале «The Lancet Oncology», выявившее взаимосвязь между облучением во время проведения компьютерной томографии (КТ) в детском возрасте и развитием новообразований головного мозга у взрослого человека [6]. Исследования прописывают самую низкую медиану эффективной (эквивалентной) дозы ионизирующего излучения (ERD) в 2 мЗв рутинному исследованию КТ головы, при самой высокой медиане ERD ― в 31 мЗв, связанной с многофазным исследованием КТ брюшной полости и таза. В данное исследование вошли пациенты в количестве 658 тысяч человек, которым делали компьютерную томографию головного мозга или шеи до 22 лет. Среднее время наблюдения составило чуть более 5,5 года. За этот временной отрезок было выявлено почти 200 случаев злокачественных опухолей головного мозга, включая и 121 глиому, а средняя доза облучения равнялась 47,5 мГр среди всех участников эксперимента и 76 мГр среди пациентов с опухолью мозга. Исследователи считают, что КТ в детском возрасте должно быть максимально обоснованно и проводиться только при самых низких дозах облучения.

Вышеописанное исследование логично, научно обосновано и рекомендовано к применению, так как методы лучевой диагностики стали неотъемлемой частью постановки диагноза, в том числе и при новообразованиях головного мозга. Несмотря на большой объем проводимых на сегодняшний день лучевых методов исследования в изучении головного мозга, отдается предпочтение таким методам как КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) [7]. Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова представил исследование, в котором демонстрируется эффективность удачного сочетания диагностических свойств МРТ и ПЭТ с мечеными аминокислотами. Для такого исследования может использоваться не только комбинированный аппарат ПЭТ-МРТ, но и данные, полученные на отдельных МРТ и ПЭТ-КТ. Несмотря на то, что данная прогрессивная в нейроонкологии методика еще не так широко внедрена, и актуальными в наиболее точной оценке эффективности лечения глиом высокой степени злокачественности являются критерии RANO (международной группы Response Assessment in Neuro-Oncology), которые оцениваются через КТ и МРТ, практикующие врачи для оценки динамики воспользуются в большей степени лучевыми методами, а в меньшей ― клинической картиной состояния больного.

Связано это с тем, что клиника новообразований ЦНС зачастую неспецифична и проявляется общемозговыми симптомами и синдромами. К ним можно отнести головную боль, синдром внутричерепной гипертензии, рвоту, эпилептический синдром, застойные диски зрительных нервов. Даже общемозговые симптомы и синдромы могут проявляться не у всех пациентов, значительно затрудняя постановку диагноза по клиническим признакам. Так, например, в исследовании, проведенном в Удине (Италия), головная боль встречается у 46% пациентов, а связь эпилептических приступов напрямую не зависит от наличия опухоли в ЦНС [8]. Однако есть данные, что эпилептические приступы оказываются первым и единственным симптомом при растущих глиальных опухолях. Наибольшему риску развития приступов подвержены пациенты с медленнорастущей глиомой (низкой степени злокачественности) ― 75-90%, а при опухолях высокой степени злокачественности (быстрорастущих глиобластомах) эпиприступы случаются лишь у 29-37% пациентов [9]. Более исчерпывающую информацию о взаимосвязи с другими проявлениями и факторами развития можно было бы получить по другим исследованиям о глиальных опухолях, но Европейская и Общая статистика новообразований в России не описывает опухоли ЦНС по разделам МКБ и гистологическим диагнозам, что значительно усложняет изучение отдельных вопросов этой клинически значимой подгруппы опухолей, и отдаляет клиницистов от понимания эффективности различных направлений лечения при тех или иных видах опухолей ЦНС. Так, по общим сведениям, в гистологических диагнозах преобладают глиомы II и III степени злокачественности по классификации GRADE, составляющие 66% случаев, среди подтипов которой в большинстве случаев встречается астроцитома (28,4%), за ней следуют олигодендроглиома (18%) и эпендимома (9%) [9]. Несмотря на сравнительно невысокие цифры распространенности, именно группа первичных новообразований головного мозга обуславливает высокий уровень инвалидизации и смертности населения ― пятилетняя выживаемость у пациентов с опухолями невысоких I и II степеней злокачественности составляет 65%, а 10-тилетняя выживаемость достигает лишь 35%, сокращая количество излеченных пациентов практически на половину [10].

Морфологический подтип опухолей по классификации GRADE III-IV отличается быстрой прогрессией, вовлекая значительно больше функционально важных структур головного мозга. Такое течение заболевания приводит к полной и безвозвратной потере трудоспособности, а также высокой смертности при несвоевременном или не персонализированном подборе лечения у этой группы пациентов. Медиана выживаемости при III-IV степени критически низкая и стремится к 11 месяцам, при 5-тилетней выживаемости ― не выше 10%. Даже в более высокотехнологичных по уровню диагностики и лечения странах результаты выживаемости пациентов со злокачественными глиобластомами на сегодняшний день не превышают уровня 8-12 месяцев [11]. В случаях же, когда имеются другие неблагоприятные факторы или опухоль не удается удалить полностью ― прогнозы выживаемости резко снижаются от исходно заявленных цифр вне зависимости от группы пациентов. К примерам часто встречаемых неблагоприятных признаков чаще всего относится отек головного мозга и высокая степень злокачественности опухоли головного мозга. В таких случаях, несмотря на яркие клинические проявления, большая часть пациентов поступает в клинику уже на поздних стадиях процесса, когда неврологическую симптоматику устранить гораздо сложнее.

Международное агентство исследования рака совместно с ВОЗ прогнозирует увеличение в следующие 20 лет количества первичных новообразований головного мозга ― прирост новых случаев составит до 10%, а смертность возрастет на 5% [12]. Ввиду этого поиск наиболее оптимальных и эффективных схем лечения данной группы патологий является актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой.

В практической онкологии при выборе методов диагностики и тактики лечения общепринято руководствоваться как локальными, так и зарубежными клиническими рекомендациями. Используемые протоколы содержат информацию различного уровня доказательности ― А-С в российских рекомендациях и I-III в иностранных. Несмотря на то, что клинические рекомендации непрерывно обновляются, тем не менее, именно в виду размаха достоверности изложенного в них материала они носят больше обобщающий характер, нежели конкретизирующий. Описываемая тактика лечения отдельных ситуаций, как правило, имеет более низкий уровень доказательности и освещает лишь некоторые узконаправленные вопросы. Таким образом, лечебные протоколы, являясь универсальным ориентиром, не раскрывают решение проблемы полностью. По этой причине есть необходимость в более детальном разборе новых тенденций лечения и в дальнейшей разработке оптимальных подходов лечения, так как значительную часть пациентов можно вернуть к полноценной жизни.

Особое внимание следует уделить эффективности лучевой терапии (ЛТ), при назначении которой 5-тилетняя выживаемость у пациентов с глиомами низкой степени злокачественности возрастает практически на треть по сравнению с общими показателями выживаемости у данной категории пациентов, и превышает 90% [13].

Рассмотрим все применяемые на сегодняшний день методы лечения пациентов с новообразованиями головного мозга от широко применяемых десятилетиями ― хирургического лечения и химиотерапии, до современных методов ― иммунотерапии и радиохирургии. Другие методы, как, например, гипертермия и фотодинамическая терапия в лечении опухолей ЦНС являются экспериментальными и в обзоре не будут рассмотрены, так как их применение на данном этапе исследований существенно не влияет на исход заболевания [14].

Первоначально лечение больных с опухолями ЦНС заключалось в проведении хирургической операции с максимально полным удалением объема опухоли. И только в случае глубокорасположенных опухолей использовались другие методы лечения или их комбинации. Оперативное вмешательство являлось первоочередным методом выбора лечения опухолей ЦНС, что отражено в клинических рекомендациях прошедшего десятилетия. Оперативное вмешательство и по сей день является, бесспорно, эффективным методом удаления опухолей, и в этом направлении проводятся дальнейшие исследования и эксперименты [15].

На сегодняшний день для улучшения качества нейрохирургической помощи применяются нейронавигационные системы, и интраоперационно флуоресцентная навигация с 5-аминолевуленовой кислотой (5-АЛА) [16]. Российский научный центр хирургии РАМН описывает внедренный новейший малоинвазивный метод разрушения труднодоступных глиальных опухолей с помощью криодеструкции. Операция проводится из небольшого разреза с использованием современных систем нейронавигации. Данная методика позволяет эффективно лечить ранее считавшиеся неоперабельными опухоли головного мозга. Принимая во внимание скорость роста некоторых опухолей ЦНС и количество вовлекаемых значимых зон, стоит отметить, что хирургическое лечение в качестве единственного метода лечения никогда не приводит к полному и длительному излечению больных с опухолями описанной локализации [17]. Медиана выживаемости у пациентов с глиобластомами без лечения составляет 3-6 месяцев, при хирургическом ― 6-9 мес., в сочетании операции с лучевой терапией ― 9-12 мес., а при комплексном лечении, включающем хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией и химиотерапией с темозоломидом, ― 15-18 мес. [18].

Химиотерапия наиболее часто назначается после операции или радиотерапии, а также при рецидивных опухолях, и когда оперативное вмешательство противопоказано. Назначение химиотерапевтического препарата статистически достоверно увеличивает выживаемость и длительность периода без прогрессии у больных с глиомами, медулобластомами и герминогенными опухолями. Эффективность химиотерапии как самостоятельного метода в борьбе с некоторыми новообразованиями ЦНС колеблется от 20 до 60% [19]. В качестве химиотерапевтических препаратов применяются цитостатики (темозоломид, прокарбазин), нитрозопроизводные (ломустин, кармустин, нимустин, фотемустин, дикарбазин), а также этопозид, тенипозид, винкристин, цисплатин, карбоплатин и паклитаксел. В руководстве по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой описаны 7 режимов первой линии химиотерапии, среди которых в практической медицине предпочтение отдается режиму PCV ― ломустин (CCNU) 100 мг/м2 ― день 1 + винкристин 1,5 мг/м2 ― дни 1, 8 + прокарбазин 70 мг/м2 ― дни 8-21; каждые 6 нед. (при опухолях Grade III), или назначению темозоломида в составе химиолучевой терапии 75 мг/м2 ― ежедневно на протяжении всего курса ЛТ (при Grade III-IV). Для второй линии применяется схема ЕР (этопозид + цисплатин). У больных с рецидивами глиобластом доказана эффективность назначения бевацизумаба в сочетании с ЛТ, что подняло новую волну интереса к комбинированным методам повторного облучения [19]. В таком сочетании бевацизумаб увеличивает терапевтический коэффициент, благодаря своим сосудистым стабилизирующим эффектам, снижая риск лучевого некроза. С началом изучения молекулярно-генетических факторов развития опухолей головного мозга стало появляться все больше убедительных данных о влиянии на выживаемость, например, статуса MGMT (метилгуанинметилтрансферазы) и экспрессии EGFR (рецептора эпидермального фактора роста) [20].

В других исследованиях определено, что различная скорость роста обусловлена гетерогенностью новообразований ЦНС и их формированием на фоне накопления генетических изменений и мутаций. Изучение структурных особенностей первичных опухолей головного мозга стало привлекать все больше специалистов и нельзя не упомянуть успешные результаты исследований в области иммуногистохимии и иммунотерапии. Так, в отечественных клинических рекомендациях указывается, что большинство глиом (75%) имеют положительную мутацию IDH1R132H (ген изоцитратдегидрогеназы) по результатам иммуногистохимии, и 53,2% классифицированы ВОЗ как опухоли III степени [21].

По новым данным исследований, посвященных изучению фибриноген-подобного белка 2 (FGL2), описано его влияние на трансформацию глиомы низкой степени злокачественности в глиобластому высокой степени злокачественности [22]. Стоит отметить, что FGL2 представляет собой мембранный белок II типа, который высоко экспрессируется как в иммунных клетках хозяина, так и в опухолевых клетках. При нокауте FGL2 в опухолевых клетках запускается специфическая для опухоли активность CD8 + T-клеток, препятствующая прогрессированию опухоли головного мозга, и статистически достоверно увеличивает продолжение жизни на мышиных моделях.

Развитие наномедицины на основе мРНК происходит чрезвычайно быстро, а накопленные доклинические данные и клинические данные указывают на большие перспективы наномедицины на основе мРНК.

Биотерапевтическая лаборатория Сычуаньского университета в ноябре 2022 г. опубликовала данные, где сконструированная ими система пептидно-опосредованной доставки малых интерферирующих РНК (siRNA) через гемато-энцефалический барьер интраназально продемонстрировала хорошие результаты при лечении глиом. Однако сами авторы отмечают, что даже проведенных 142 клинических испытаний на мышах недостаточно для того, чтобы точно утверждать о высокой эффективности и безопасности для людей. В это же время, группой Луиса Х. Джеральдо были проанализированы данные Атласа генома рака (TCGA), и выявлено, что высокая экспрессия slit2 тесно коррелирует со снижением выживаемости у пациентов с глиобластомой, а корреляция между высокой экспрессией slit2 и неблагоприятным исходом наблюдалась как у пациентов с глиомой низкой степени злокачественности (LGG), так и у пациентов с глиобластомой [23]. Таким образом, Slit2 может усиливать агрессивность и миграцию опухолевых клеток, и терапевтическую резистентность, особенно при колоректальном раке и остеосаркоме. В исследованиях этой же группы было доказано то, что нокаут slit2 может уменьшить рост опухоли и продлить выживаемость мышей в исследованиях линий глиомы GL261 и CT-2A и моделей PDX человека.

Также зоной иммунотерапевтического интереса является изучение метаболической активности опухолевых и иммунных клеток [25]. В этом же году исследователи из Медицинской школы Университета Северной Каролины выявили, что метаболическая уязвимость опухолевых клеток и иммунных клеток определяет ответ на терапию, а доступность питательных веществ и изменение метаболической активности влияют на прогрессирование злокачественной опухоли головного мозга. Несмотря на то, что в статье результаты исследований приведены не в полном объеме, все же они отчетливо показывают, что данное направление может стать четвертым столпом в лечении опухолей головного мозга, и в сочетании с лучевой терапией поможет улучшить результаты лечения пациентов и снизить нейротоксичность.

Современные исследования все чаще демонстрируют также повышение эффективности применения у пациентов с первичными опухолями головного мозга лучевой терапии, тем самым позволяя увеличить предел возможностей по подбору доз и режимов, но и снижая негативные последствия радиотерапии [26]. Лучевая терапия при опухолях ЦНС первоначально применялась как дополнение к хирургическому методу, то есть, использовалась в качестве адъювантного лечения. Имеются данные рандомизированных исследований, которые доказывают увеличение медианы выживаемости в 2 раза при добавлении адъювантной лучевой терапии в программу лечения пациентов с опухолями центральной нервной системы [27]. Однако следует отметить, что, несмотря на успешные результаты комбинированного лечения, на данный момент, радиотерапия является основой лечения опухолей ЦНС. Лучевая терапия позволяет неинвазивно воздействовать на опухолевые клетки разной степени резистентности, устанавливая вариативные очаговые дозы и схемы лучевого лечения.

Так, например, Школа естественных наук и медицины здравоохранения Университета Росарио проанализировала проведенные с 2000 по 2020 гг. исследования по изучению реакций ЦНС на различные дозы облучения при лечении первичных опухолей головного мозга. Описанная вариативность лучевого воздействия составляла от 29 до 200 Гр [28]. Такой широкий диапазон был определен для того, чтобы изучить трансформацию когнитивных процессов в ЦНС, где минимальные значения СОД соответствуют минимальным нарушениям памяти, а максимальные ― выраженному дефициту памяти и снижению показателей основных компонентов интеллекта по шкале Векслера [29]. Однако изученные показатели не являются приемлемыми для лечения пациентов, а имеют лишь экспериментальный характер. На данный момент, в результате крупных многоцентровых исследований установлены границы наиболее безопасного и эффективного суммарного лучевого воздействия на опухоли в этой области ― от 50 до 60 Гр [30]. Группа нидерландских исследователей в 2021 г. занялась изучением влияния разных РОД при лечении глиом низкой степени злокачественности и выявила нарушение когнитивных функций в области памяти при превышении разовой дозы больше 2 Гр [31].

Существенную роль в лучевой терапии играют: кратность фракций, длительность курса, состояние пациента, а также его возраст. Классическим же вариантом лучевого лечения опухолей головного мозга является назначение разовой очаговой дозы 2 Гр, в течение 6 недель, суммарной дозой 60 Гр [32]. Общепринятые дозы облучения и продолжительность лечения имеют радиобиологическое обоснование, так как позволяют достичь эффективного контроля над опухолью, минимизировать риск злокачественного перерождения, предотвратить метаболическую дисфункцию и максимально снизить негативные когнитивные воздействия облучения [33]. Однако существует ряд причин, по которым классическая схема лучевой терапии не всегда демонстрирует желаемые результаты.

Существенные затруднения в переносимости классической схемы возникают, например, у возрастных пациентов, и тех, кто к моменту начала проведения курса поступил с выраженной неврологической симптоматикой. М.Г. Беляев и А.Н. Тюрина в своих исследованиях сообщают, что средняя продолжительность жизни пациентов с глиобластомой в возрастной группе старше 60 лет не превышает 6-8 месяцев при проведении классического режима фракционирования, что в 1,5 раза меньше, чем у более молодой возрастной группы пациентов [34].

В поисках новых способов повышения чувствительности опухолевых клеток к облучению с минимальными рисками были предложены разные радиомодификации ― от назначения нестандартных, но целесообразных схем ЛТ с изменением РОД/СОД, режимов фракционирования, или способа подведения эффективной дозы к опухоли, до применения ионов углерода в ЛТ. Так, например, 332 статьи в Pubmed/Medline, SCOPUS, EMBASE, CINAHL и базе данных Cochrane описывают эффективное и безопасное применение ионов углерода при внутричерепных злокачественных новообразованиях [35]. Лучевая терапия ионами углерода применяется как в качестве основной лучевой терапии, так и в качестве дополнения к традиционной лучевой терапии, а также демонстрирует эффективность и при рецидивирующей опухоли ЦНС. Таким образом, ионы углерода в составе ЛТ упрощают способ увеличения дозы воздействия на опухоль при минимальном облучении здоровой ткани. Однако, для изучения преимуществ передовых технологий ЛТ, таких как протонная и углеродно-ионная терапия, необходимы долгосрочные результаты и дополнительные исследования [36].

Позитивным является то, что весомых успехов в ЛТ удалось добиться за счет разработки нетрадиционных режимов фракционирования, с доказанным высоким радиобиологическим обоснованием.

Значительных результатов в лечении пациентов с новообразованиями головного мозга удалось достичь при применении расщепленного курса радиотерапии. Проведение лучевой терапии такими способами дает возможность подвести более высокие дозы к опухоли, сводя к минимуму нежелательные лучевые реакции и осложнения.

Возможно увеличение РОД в диапазоне от 2,5 до 3,0 Гр с уменьшением числа фракций. По данным исследования RTOG 90-05, максимально допустимая СОД для очагов в диаметре до 2 см ― 24 Гр, для очагов 2-3 см ― 18 Гр, и при 3-4 см опухоли в диаметре ― 15 Гр. Риск симптоматического радионекроза при этом не более 5-7% [37]. Гипофракционирование частично разрешило проблему переносимости у возрастных пациентов, но не стало наиболее эффективным в борьбе с радиорезистентностью опухоли и нежелательными лучевыми реакциями со стороны здоровой ткани мозга, окружающей опухоль. Поэтому с особой внимательностью следует рассчитывать целесообразность гипофракционирования, принимая во внимание нагрузку на окружающие нормальные ткани мозга и критические структуры [38]. Такими структурами, на которые должна быть резко ограничена доза, являются: зрачки ― СОД на хрусталик ― 10 Гр, на сетчатку не более 45 Гр, зрительные пути ― СОД менее 60 Гр, хиазма ― не выше 54 Гр, ствол мозга ― от 50 до 54 Гр СОД и др. Повышение чувствительности опухолевых клеток в совокупности с желаемой дифференциацией ведения пациентов с опухолями ЦНС в зависимости от отягощающих факторов стали предметом обсуждения практикующих радиологов.

Современные методы, как стереотаксическая радиохирургия и стереотаксическая лучевая терапия были внедрены для защиты окружающих тканей путем обеспечения более сфокусированной доставки излучения [39]. Стереотаксическая лучевая терапия представляет собой «высокоточный» метод облучения (в пределах 1 мм) с использованием инвазивных или бескаркасных аппаратов (фотонов X или гамма), доставляющих высокие дозы (от 4 до 25 Гр) в ограниченном количестве фракций (обычно от 1 до 5, максимум десять) с высоким градиентом дозы. Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) наиболее часто назначается в 3, 5 или 7 фракций по 8 Гр, 6-7 Гр и 5 Гр соответственно. Обязательно СЛТ проводится на фоне стероидной терапии (дексаметазоном). Наибольшую эффективность стереотаксическое лучевое лечение показало в борьбе с метастатическим поражением головного мозга и занимает на данный момент лидирующую позицию среди других способов воздействия на метастазы в мозг. Недостатком данного вида лучевого лечения в случае с новообразованиями головного мозга является высокий риск развития радионекроза.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что история применения хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов лечения при новообразованиях головного мозга находит отражение и сейчас, постоянно совершенствуясь в технологии выполнения лечебных манипуляций. В настоящий момент формируются также новые направления в диагностике и лечении пациентов с опухолями ЦНС. Доказанная эффективность радиотерапии как самостоятельного компонента лечения, или в сочетании с другими методами, акцентирует внимание на поиске наиболее оптимальных схем лечения больных с новообразованиями головного мозга.

Финансирование

Это исследование не потребовало дополнительного финансирования.

Конфликт интересов

Авторы объявляют, что у них нет конфликта интересов.

Соблюдение прав пациентов.

 Литература

  1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA: A Cancer Journal for Clinicians. ― 2018. ― 68. ― P. 394-424. doi: 10.3322/caac.21492
  2. Ferlay J. Cancer statistics for the year 2020 // International Journal of Cancer. ― 2020. ― 149, №4. ― P. 778-789. doi: 10.1002/ijc.33588
  3. Figarella-Branger D., Appay R., Metais A., et al. La classification de l’OMS 2021 des tumeurs du système nerveux central // Annales de Pathologie. ― 2021. ― 42 (5). ― P. 367-382. doi: 10.1016/j.annpat.2021.11.005
  4. Hauptmann M., Byrnes G., Cardis E., et al. Brain cancer after radiation exposure from CT examinations of children and young adults: results from the EPI-CT cohort study // The Lancet Oncology. ― 2023. ― 24 (1). ― P. 45-53. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00655-6
  5. Ramírez-Guerrero S., Vargas-Cuellar M., Charry Sanchez J., et al. Cognitive sequelae of radiotherapy in primary brain tumors // Interdisciplinary Neurosurgery. ― 2021. ― 26. ― P. 101305. doi: 10.1016/j.inat.2021.101305
  6. Kurokawa R., Kurokawa M., Baba A., et al. Major changes in 2021 world health organization classification of central nervous system tumors // Radiographics. ― 2022. ― 42 (5). ― P. 1474-1493. doi: 10.1148/rg.210236
  7. Basalathullah M.A.R., Malik M., Valiyaveettil D., et al. Return to work in survivors of primary brain tumours treated with intensity modulated radiotherapy // Cancer Treatment and Research Communications. ― 2021. ― 26. ― P. 100302. doi: 10.1016/j.ctarc.2021.100302
  8. Rath A., Mohanty D.K., Mishra B.S.P. A bibliometric review: brain tumor magnetic resonance imagings using different convolutional neural network architectures // World Neurosurgery. ― 2022. ― 170. ― P. e681-e694. doi: 10.1016/j.wneu.2022.11.091
  9. Яковленко Ю.Г. Глиобластомы: современное состояние проблемы // Медицинский вестник Юга России. ― 2019. ― 10 (4). ― С. 28-35. doi: 10.21886/2219-8075-2019-10-4-28-35
  10. Ашхацава Т.И., Татаринова М.Ю., Когония Л.М., и др. Актуальные вопросы клиники первичных опухолей головного мозга // Медицинский совет. ― 2019. ― 19. ― С. 181-188. doi: 10.21518/2079-701X-2019-19-181-188
  11. Муфазалов Ф.Ф., Аббасова Р.Р., Муфазалова Н.А. Современная тактика лечения злокачественных глиом головного мозга и случай полного ответа опухоли на фоне длительного приема бевацизумаба // Злокачественные опухоли. ― 2017. ― №2. ― С. 33-39.
  12. Kotecha R., Tom M.C., Mehta M.P. Novel radiation approaches // Neurosurgery Clinics of North America. ― 2021. ― 32 (2). ― P. 211-223. doi: 10.1016/J.NEC.2020.12.007
  13. Redjal N., Venteicher A.S., Dang D., et al. Guidelines in the management of CNS tumors // J. Neurooncol. ― 2021. ― 151. ― P. 345-359. doi: 10.1007/s11060-020-03530-8
  14. Bander E.D., Knisely J.P.S., Schwartz T.H. Brachytherapy for central nervous system tumors // J. Neurooncol. ― 2022. ― 158. ― P. 393-403. doi: 10.1007/s11060-022-04026-3
  15. Malouff T.D., Peterson J.L., Mahajan A., et al. Carbon ion radiotherapy in the treatment of gliomas: a review // J. Neurooncol. ― 2019. ― 145. ― P. 191-199. doi: 10.1007/s11060-019-03303-y
  16. Raghavapudi H., Singroul P., Kohila V. Brain Tumor Causes, Symptoms, Diagnosis and Radiotherapy Treatment // Curr Med Imaging. ― 2021. ― 17. ― P. 931-942. doi: 10.2174/1573405617666210126160206
  17. Wang, T.J.C., Mehta M.P. Low-grade glioma radiotherapy treatment and trials // Neurosurgery Clinics of North America. ― 2019. ― 30. ― P. 111-118. doi: 10.1016/j.nec.2018.08.008
  18. Tyagi A., Wu S.Y., Watabe К. Мetabolism in the progression and metastasis of brain tumors // Cancer Letters. ― 2022. ― 539. doi: 10.1016/j.canlet.2022.215713
  19. Buckner J.C., Shaw E.G., Pugh S.L., et al. Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma // New England Journal of Medicine. ― 2017. ― 374 (14). ― P. 1344. doi: 10.1056/NEJMoa1500925
  20. Cuneo K.C., Vredenburgh J.J., Sampson J.H., et al. Safety and efficacy of stereotactic radiosurgery and adjuvant bevacizumab in patients with recurrent malignant gliomas // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. ― 2021. ― 82 (5). ― P. 2018-2024. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.12.074
  21. Deng T., Hasan I., Roy S., et al. Advances in mRNA nanomedicines for malignant brain tumor therapy // Smart Materials in Medicine. ― 2023. ― 4. ― P. 257-265. doi: 10.1016/j.smaim.2022.11.001
  22. Merchant M., Ranjan A., Pang Y., et al. Tumor mutational burden and immunotherapy in gliomas // Trends in Cancer. ― 2021. ― 7. ― P. 1054-1058. doi: 10.1016/j.trecan.2021.08.005
  23. Liu H.J., Xu P. Strategies to overcome/penetrate the BBB for systemic nanoparticle delivery to the brain/brain tumor // Advanced Drug Delivery Reviews. ― 2022. ― 191. doi: 10.1016/j.addr.2022.114619
  24. Tang L., Zhang R., Wang Y., et al. A simple self-assembly nanomicelle based on brain tumor-targeting peptide-mediated siRNA delivery for glioma immunotherapy via intranasal administration // Acta Biomaterialia. ― 2023. ― 155. ― P. 521-537. doi: 10.1016/j.actbio.2022.11.013
  25. Huq S., Liu J., Romano R., et al. Frailty in patients undergoing surgery for brain tumors: a systematic review of the literature // World Neurosurgery. ― 2022. ― 166. ― P. 268-278.e8. doi: 10.1016/j.wneu.2022.07.039
  26. Buxton M., Alexander B., Berry D., et al. Update on gbm agile: a global, phase 2/3 adaptive platform trial to evaluate multiple regimens in newly diagnosed and recurrent glioblastoma // Neuro-Oncology. ― 2022. ― 24. ― P. vii80. doi: 10.1093/neuonc/noac209.303
  27. Demir F., Akbulut Y., Taşcı B., et al. Improving brain tumor classification performance with an effective approach based on new deep learning model named 3ACL from 3D MRI data // Biomedical Signal Processing and Control. ― 2023. ― 81. doi: 10.1016/j.bspc.2022.104424
  28. Botros D., Khalafallah A.M., Huq S., et al. Predictors and impact of postoperative 30-Day readmission in glioblastoma // Neurosurgery. ― 2022. ― 91 (3). ― P. 477-484. doi: 10.1227/neu.0000000000002063
  29. Kalluri A.L., Shah P.P., Lim M. The tumor immune microenvironment in primary cns neoplasms: a review of current knowledge and therapeutic approaches // Int. J. Mol. ― 2023. ― 24. ― 2020. doi: 10.3390/ijms24032020
  30. Medikonda R., Pant A., Lim M. Immunotherapy as a new therapeutic approach for brain and spinal cord tumors // Advances in Experimental Medicine and Biology. ― 2023. ― 1394. ― P. 73-84. doi: 10.1007/978-3-031-14732-6_5
  31. Trifiletti D., Brown P. Cognitive outcomes in patients with low-grade glioma // Neuro-Oncology. ― 2021. ― 23. doi: 10.1093/neuonc/noab033
  32. Sutera P., Clump D.A., Kalash R., et al. Initial Results of a Multicenter Phase 2 Trial of Stereotactic Ablative Radiation Therapy for Oligometastatic Cancer // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. ― 2019. ― 103 (1). ― P. 116. doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.08.027
  33. Chaikh A., Ojala J., Khamphan C., et al. Dosimetrical and radiobiological approach to manage the dosimetric shift in the transition of dose calculation algorithm in radiation oncology: how to improve high quality treatment and avoid unexpected outcomes? // Radiat. Oncol. ― 2018. ― 13 (1). ― P. 60. doi: 10.1186/s13014-018-1005-2
  34. Aamir M., Rahman Z., Dayo Z., et al. А deep learning approach for brain tumor classification using MRI images // Computers and Electrical Engineering. ― 2022. ― 101. doi: 10.1016/j.compeleceng.2022.108105
  35. Chen X., Momin A., Wanggou S., et al. Mechanosensitive brain tumor cells construct blood-tumor barrier to mask chemosensitivity // Neuron. ― 2023. ― 111 (1). ― P. 30-48.e14. doi: 10.1016/j.neuron.2022.10.007
  36. Borja A.J., Saini J., Raynor W.Y., et al. Role of Molecular Imaging with PET/MR Imaging in the Diagnosis and Management of Brain Tumors // PET Clin. ― 2022. ― 17 (3). ― P. 431-451. doi: 10.1016/j.cpet.2022.03.002
  37. Zangrossi A., Silvestri E., Bisio M., et al. Presurgical predictors of early cognitive outcome after brain tumor resection in glioma patients // Neuroimage Clin. ― 2022. ― 36. ― P. 103219. doi: 10.1016/j.nicl.2022.103219
  38. Schiff D., Van den Bent M., Vogelbaum M.A., et al. Recent developments and future directions in adult lower-grade gliomas: Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Association of Neuro-Oncology (EANO) consensus // Neuro Oncol. ― 2019. ― 21 (7). ― P. 837-853. doi: 10.1093/neuonc/noz033
  39. Sun Y., Liu P., Wang Z., et al. Efficacy and indications of gamma knife radiosurgery for recurrent low-and high-grade glioma // BMC Cancer. ― 2024. ― Vol. 24, №1. ― P. 37. doi: 10.1186/s12885-023-11772-8
  40. van der Weide H.L., Kłos J., Langendijk J.A., et al. Clinical relevance of the radiation dose bath in lower grade glioma, a cross-sectional pilot study on neurocognitive and radiological outcome // Clinical and Translational Radiation Oncology. ― 2022. ― 33. ― P. 99-105. doi: 10.1016/j.ctro.2022.02.001