ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРЭКТОМИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© А.А. Валиев, А.Р. Зубкова, Б.И. Гатауллин, И.Г. Гатауллин, Р.Ш. Хасанов, Б.Р. Валитов, 2024

УДК 616.33-089.87

 А.А. Валиев1, А.Р. Зубкова1, Б.И. Гатауллин2, И.Г. Гатауллин3, Р.Ш. Хасанов3, Б.Р. Валитов1

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала», г. Казань

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

3Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Гатауллин Булат Ильгизович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 76, тел. +7-962-553-31-07, e-mail: bulatg@list.ru, ORCID ID: 0000-0003-1695-168X 

Реферат. В настоящее время лапароскопическая гастрэктомия (ЛГЭ) для лечения рака желудка (РЖ), по-прежнему сопряжена с проблемами, поскольку по-прежнему сохраняется высокая частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья, отсутствие единых операционных стандартов для лапароскопической реконструкции пищеварительного тракта и требуются передовые хирургические методы. Данная статья отображает технические аспекты оригинальной методики формирования эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) при ЛГЭ.

Целью исследования было разработать более безопасную (надежную) и функциональную методику наложения эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии.

Материал и методы. Нами предложен оригинальный способ формирования эзофагоеюноанастомозов при лапароскопической гастрэктомии (патент: RU 2 806 015 C1 (12.12.2022)). Одной из ключевых целей изобретения является формирование надежного и функционального пищеводно-кишечного соустья путем укрытия дистального отдела пищевода и механических швов первого ряда анастомоза в серозно-мышечный футляр. С 2020 по 2023 гг. по данной методике нами было проведено 25 оперативных вмешательств у больных РЖ в возрасте от 51 до 81 года. В ходе выполнения хирургических вмешательств не отмечено интраоперационных осложнений, продолжительность операций колебалась от 180 до 250 минут, объем кровопотери во время оперативного вмешательства ― от 50 до 150 мл.

Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде отмечена одна несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза, которая купировалась проведением консервативной терапии и эндоскопической установкой VAC-системы (Vacuum-Assisted Closure). В ходе динамического наблюдения на отдаленных сроках не наблюдалось ни одного случая стриктуры анастомоза и кишечно-пищеводного рефлюкса с развитием эзофагита.

В данной статье приведена запатентованная методика: «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии», ниже приведен клинический случай.

Заключение. Мы считаем, что предложенная методика нам позволит значительно снизить частоту несостоятельности швов ЭЕА при ЛГЭ, достичь более высоких функциональных результатов, и позволит улучшить клиническое течение заболевания и качество жизни пациентов. Однако нужно и дальше проводить клинические исследования данной методики формирования анастомоза. Таким образом, новые хирургические технологии позволят повысить эффективность хирургического лечения рака желудка.

Ключевые слова: рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, эзофагоеюноанастомоз, способ формирования анастомоза.

Введение

По данным GLOBOCAN 2020, рак желудка (РЖ) занимает 5-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО): было обнаружено 1 089 103 новых случаев рака желудка, что составляет 5,6% от всех ЗНО, причем 719 523 (66%) из них ― мужчины, и 369 580 (34%) ― женщины. Смертность от рака желудка составила 768 793 случаев ― 7,7% от всех ЗНО и четвертое место среди них; при этом 502 788 (65,4%) случаев составили мужчины и 266 005 (34,6%) ― женщины. У мужчин РЖ занимает 4-е место как по заболеваемости (7,1%), так и по смертности (9,1%); у женщин ― 7-е место по заболеваемости (4%) и 5-е по смертности (6%). Следует отметить, что около 75% случаев заболеваемости и смертности регистрируются в Азии [1]. В России в 2022 году было обнаружено 29 830 (4,6% от всех ЗНО) случаев РЖ (из них на I стадии ― 17,1%, II ― 24,4%, III ― 19,6%, IV ― 37,9% и 1% с неустановленной стадией), 5-летняя выживаемость составила 58,5% [2].

Лапароскопический этап развития хирургии рака желудка, как и открытый, начался с резекции, выполненной японским хирургом Seigo Kitano в 1991 году [3]. Первую в России лапароскопическую гастрэктомию провел профессор В.П. Сажин в 1995 году [4].

При лапароскопических оперативных вмешательствах отмечено: меньший объем кровопотери, уменьшение послеоперационной боли, скорейшее восстановление и уменьшение длительности пребывания в стационаре по сравнению с открытыми способами оперативных вмешательств [5].

Малоинвазивная хирургия постепенно внедрялась при лечении рака желудка без нарушения основных онкологических принципов. В настоящее время широко используемые лапароскопические вмешательства являются стандартом лечения во всем мире при ранних стадиях РЖ, так как их применение оправдано многоцентровыми рандомизированными исследованиями [6]. По данным Черноусова А.Ф. и др. от 2018 года у больных, перенесших лапароскопические операции, ожидаемо выше качество жизни по сравнению с таковым после традиционно выполненных операций и короче срок реабилитации, что позволяет приступить к химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде [7].

На настоящий момент лапароскопическая гастрэктомия (ЛГЭ) для лечения РЖ по-прежнему сопряжена с проблемами, поскольку не существует единых операционных стандартов для лапароскопической реконструкции пищеварительного тракта и требуются передовые хирургические методы [6].

Наряду с ручным швом многие авторы используют и механический, что упрощает технику наложения анастомозов, повышает асептичность, уменьшает длительность оперативных вмешательств, увеличивает доступность их выполнения для хирургов [8, 9], S. Nomura et al. [10], K. Takeshita et al. [11, 12].

Безусловно, лапароскопические оперативные вмешательства при лечении рака желудка должны быть прерогативой специализированных онкологических центров, которые имеют высокотехнологичное оборудование и штат специалистов, и в которых возможна концентрация пациентов с данной патологией [13]. Выбор метода формирования эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) остается за оперирующим хирургом и зависит от его опыта, навыков, индивидуальной интраоперационной ситуации и оснащения операционного блока. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящий момент золотой стандарт формирования ЭЕА отсутствует [14].

Известны способы формирования эзофагоеюноанастомозов при лапароскопической гастрэктомии, например (патент: RU 2.675.772 C1 (01.08.2018), RU 2.742.624 С2 (15.09.2020)), в которых были выявлены различные дефекты и недостатки при использовании данных способов. Несмотря на различия и особенности этих способов, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но все они направлены на укрепление передней стенки ЭЕА как наиболее «слабого» места операции. Нами предложен способ формирования эзофагоеюноанастомозов при лапароскопической гастрэктомии при котором дистальный отдела пищевода и механические швы первого ряда анастомоза в серозно-мышечный футляр (патент: RU 2 806 015 C1 (12.12.2022)). Одной из ключевых целей изобретения является: безопасность, функциональность, упрощение наложения ЭЕА.

 Цель исследования ― разработать безопасную и эффективную методику формирования эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии.

 Материал и методы

При наложении соединения между пищеводом и тощей кишкой использовался метод неполной «манжетки», что, в свою очередь, может спровоцировать несостоятельность (разрыв соединения) анастомоза в наиболее неукрепленной части. Предложенная нами методика наложения позволяет не укрепленную часть полностью прикрыть приводящей петлей тощей кишки. В аналогах используется минилапаротомный доступ для работы на тощей кишке и дополнительные соединения между петлями тонкого кишечника, что удлиняет временной промежуток самого оперативного вмешательства и увеличивает количество действий. В случае нашей методики из тощей кишки формируется петля для комфортного соединения с пищеводом, без затраты дополнительного времени и отсутствия дополнительных соединений между петлями тонкого кишечника. В качестве прототипа был использован способ пищеводно-еюнальных соединений, а именно анастомоз пищевода с отводящий петлей по М.3. Сигалу (1 вариант) [15].

Недостатком данного способа является отсутствие полной визуализации отверстия между пищеводно-тонкокишечным соединением, в процессе наложения анастомоза слизистая не вскрывается в момент накладывания швов. С учетом того, что разрушение стенок проходящим зондом можно проконтролировать лишь при помощи непосредственного тактильного контроля, что при лапароскопической хирургии невозможно. Данный вариант показывает, что через технологическое окно тощей кишки и пищевода вводится сшивающий аппарат, который полностью позволяет нам визуализировать соединение стенок и сообщение одной полости с другой.

С 2020 по 2023 гг. по данной методике нами было проведено 25 оперативных вмешательств у больных РЖ в возрасте от 51 до 81 года. В ходе выполнения хирургических вмешательств не отмечено интраоперационных осложнений, продолжительность операций колебалась от 180 до 250 минут, объем кровопотери во время оперативного вмешательства ― от 50 до 150 мл.

Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде отмечена одна несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза, которая купировалась проведением консервативной терапии и эндоскопической установкой VAC-системы. В ходе динамического наблюдения на отдаленных сроках не наблюдалось ни одного случая стриктуры.

В данной статье приведена запатентованная методика: «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии», ниже приведен клинический случай.

Клинический случай. Пациент Т., 1941 года рождения. Поступил в онкологическое отделение в апреле 2022 г. с диагнозом: Рак желудка T2NxM0 2 клиническая группа. Ранее активных жалоб пациент не предъявлял. Из анамнеза известно, что был 2-х кратный эпизод желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема антикоагулянтов. По данным ультразвукового исследования брюшной полости и шейных лимфатических узлов патологии не выявлено. По данным видеогастроскопии в желудке была картина поверхностного гастрита, в кардиальном отделе по задней стенке, сразу ниже кардиального жома ― язвенно-инфильтративное образование около 3,5 см в диаметре с валом вокруг. На основании гистологического материала был поставлен диагноз: низкодифференцированная аденокарцинома желудка.

У пациента имеется сопутствующая патология в виде гипертонической болезни 3 стадии, 1 степени, функционального класса 2, хроническая сердечная недостаточность 1 стадии, постинфарктного кардиосклероза и перенесенного инфаркта миокарда год назад. Учитывая локализацию опухоли, степень распространенности опухолевого процесса, гистологического заключения биоптата опухоли, а также заключения мультидисциплинарного консилиума, первым этапом было принято решение провести оперативное лечение. Выполнено оперативное лечение в объеме: лапароскопическая расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2 с формированием предложенного анастомоза.

Методика формирования анастомоза

В ходе операции на расстоянии 45 см от связки Трейца формируется петля Гиляровича (производят сшивание 2-х петель тощей кишки) длиной 60 мм. В отводящей кишке (1) петли на расстоянии 15 мм от нижнего угла вскрывается просвет кишки диаметром 10 мм, таким образом формируется технологическое окно (3). По задней стенке культи пищевода (4), сразу над шовной линией степлерного шва, также вскрывается просвет (5) диаметром 10 мм (рис. 1 и рис. 1а).

Рис. 1. Подготовка к наложению эзофагоеюноанастомоза

Fig. 1. Preparation for the imposition of esophagoeunoanastomosis

Рис. 1а.

Бранши (6) линейного сшивающего аппарата (кассета 45 мм), последовательно вводятся в технологическое окно (3) петли Гиляровича, а затем в отверстие (5) пищевода. Бранши (6) сжимают и прошивают, таким образом формируется анастомоз пищевода и отводящей кишки (1) петли Гиляровича (рис. 2 и рис. 3).

Рис. 2. и Рис. 2а. Ввод сшивающего аппарата в технологическое окно и в отверстие пищевода

Fig. 2. and Fig. 2a. Insertion of the stitching device into the technological window and into the opening of the esophagus

Рис. 2а

Рис. 3. и Рис. 3а. Процесс сшивания с помощью сшивающего аппарата технологического окна тощей кишки и отверстия пищевода

Fig. 3. and Fig. 3a. The process of stitching using a stitching device of the technological window of the jejunum and the opening of the esophagus

Рис. 3а.

Бранши последовательно вводятся в технологическое отверстие петли Гиляровича, а затем пищевода, затем их сжимают и прошивают, таким образом формируется анастомоз пищевода и отводящей петли Гиляровича. Через пищевод и пищеводно-кишечный анастомоз в отводящую кишку (1) петли Гиляровича проводят зонд (7) (рис. 4 и рис. 4а). Узловыми швами ушивается технологическое отверстие.

Рис. 4. Ушивание технологического окна

Fig. 4. Suturing of the technological window

Рис. 4а.

Приводящей кишкой (2) петли Гиляровича укрывают область пищеводно-кишечного анастомоза с наложением ручного шва с отводящей кишкой (рис. 5 и рис. 5а). Ручной непрерывный шов продолжают до нижнего угла петли Гиляровича. На данном этапе использование предложенного нами способа заканчивается, операция завершается стандартно с оставлением дренажей и ушиванием отверстий от троакаров.

Рис. 5. и Рис. 5а. Укрытие приводящей петлей Гиляровича пищеводно-кишечного анастомоза

Fig. 5. and Fig. 5a. Shelter by the Gilyarovich adductor loop of the esophageal-intestinal anastomosis

 

Рис. 5а.

Результаты

Послеоперационный период у больного протекал без особенностей. Пациент выписался домой на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдением поликлинического онколога РКОД МЗ РТ им. профессора Сигала М.З. В течение первых 3-х месяцев наблюдения при выполнении данному пациенту эндоскопических методов исследования, ЭЕА свободно проходим, данных за анастомозит и стриктуры анастомоза не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. Эзофагоеюноанастомоз, снимок видеогастроскопии желудка

Fig. 6. Esophagoeunoanastomosis, a picture of gastric videogastroscopy

По данным рентгеноскопии желудка с контрастом ― затеков контраста за пределы анастомоза не выявлено, анастомоз свободно проходим (рис. 7).

Рис. 7. Рентгеноскопия желудка с водорастворимым контрастом

Fig. 7. Gastric X-ray with water-soluble contrast

Несмотря на пожилой возраст пациента и наличие выраженной сопутствующей патологии, благодаря данному способу наложения ЭЕА, нам удалось добиться благоприятного послеоперационного течения оперативного вмешательства возможно за счет меньшего объема кровопотери и снижения травматичности операции, а также отсутствия реффлюкса и стрикутры анастомоза.

 Заключение

Выбранная методика оперативного вмешательства является менее травматичной, так как выполняется минимальным хирургическим доступом. Нами был отмечен более низкий уровень кровопотери. Непосредственное отличие предложенного нами метода от остальных ― это быстрота наложения анастоомоза при помощи сшивающего аппарата. На данный момент у прооперированных ранее пациентов, не наблюдалось стриктуры анастомоза и рефлюкса. С учетом разнообразного оснащения в лапароскопической хирургии, к примеру наличия различных аппаратов для пересечения полых органов ― это возможность технично соединить между собой два органа. Возможно, данная техника наложения ЭЕА позволяет в раннем и отдаленном послеоперационном периоде избежать различного вида осложнений, например, таких как «синдром приводящей петли» и «демпинг-синдром».

Предложенная методика нам позволит достичь высоких функциональных результатов, и позволит улучшить клиническое течение заболевания и качество жизни пациентов. Однако нужно и дальше проводить клинические исследования данной методики формирования анастомоза. Таким образом, новые хирургические технологии позволят повысить эффективность хирургического лечения рака желудка.

 Информация о спонсорстве

Данная работа не спонсировалась.

Информация о конфликте интересов

Конфликт интересов отсутствует.

 Литература

  1. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries // CA Cancer J. Clin. ― 2021. ― 71 (3). ― P. 209-249. Epub 2021 Feb 4. doi: 10.3322/caac.21660
  2. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. ― 239 с.
  3. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K., et al. Laparoscopyassisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. — 2002. — Vol. 12, №3. — P. 204-207. doi: 10.1097/00129689-200206000-00021
  4. Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 4-9.
  1. Taeil Son, Woo Jin Hyung Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives // World J. Gastroenterol. — 2016. — 22 (2). — P. 727-735.
  2. Валиев А.А., Хасанов Р.Ш., Галимова Л.Л., Карпенко Л.Г. Формирование эзофагоеюноанастомоза при лапароскопической гастрэктомии (обзор литературы) // Поволжский онкологический вестник. — 2022. — Т. 13, №4. — С. 45-56.
  3. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Абдулхакимов Н.М. Лапароскопические операции при лечении осложненных форм рака желудка // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2020. — Т. 9, №4. — С. 18-24. https://doi.org/10.17116/onkolog20209041188.
  4. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В., Харнас С.С. Использование сшивающих аппаратов при гастрэктомии Механический шов в хирургии: Материалы Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов 15-16 октября 1991. — Москва, 1991. — С. 55-56.9.
  5. Удова Е.А. Комплексная оценка инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза: дисс. … канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 109 с.
  6. Nomura S., Sasako M., Katai H. Decreasing complication rates with stapled esophagojejunostomy following a learning curve // Gastric Cancer. — 2000. — Sep 29. — 3 (2). — P. 97-101.
  7. Takeshita K., Sekita Y., Tani M. Medium- and long-term results of jejunal pouch reconstruction after a total and proximal gastrectomy // Surg. Today. — 2007. — 37 (9). — P. 754-761.
  8. Солодкий В.А., Чхиквадзе В.Д., Гончаров С.В. и др. Аппаратный анастомоз в хирургии рака желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — №4. — С. 63-67. DOI: 10.17116/hirurgia2018463-67
  9. Валиев А.А., Аглуллин И.Р., Тойчуев З.М. и др. Первый опыт видеолапароскопической ассистированной гастрэктомии в лечении рака желудка в Республике Татарстан // Поволжский онкологический вестник. — 2018. — Т. 33, №1. — С. 54-58.
  10. Иванов Ю.В., Данилина Е.С., Истомин Н.П., и др. Выбор способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза после полного удаления желудка // Альманах клинической медицины. — 2020. — 48 (6). — С. 437-44. doi: 10.18786/2072-0505-2020-48-067
  11. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. — Казань: Татарское книжное издательство, 1991. — С. 190. https://search.rsl.ru/ru/record/01004942595/