САРКОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© А.А. Бубликова, А.А. Андреев, Д.П. Ковтун, О.Г. Полушин, Е.В. Щербакова, О.Е. Зенько, В.А. Мельников, 2024

УДК 616.37-006.3

 А.А. Бубликова1, А.А. Андреев1, Д.П. Ковтун1, О.Г. Полушин1, Е.В. Щербакова1, О.Е. Зенько1, В.А. Мельников2

1ГКУЗ Ленинградской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Санкт-Петербург

2ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», г. Санкт-Петербург

 Бубликова Анастасия Андреевна ― врач Центрального патолого-анатомического отделения общей патологии ГКУЗ Ленинградской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

194291, г. Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба, д. 7, лит. А, тел. +7-921-448-06-38, e-mail: anastasiaselenteva1997@gmail.com, SPIN-код: 6397-8286

Реферат. Саркомы ― крайне редкие опухоли поджелудочной железы, составляющие 0,1% от всех первичных злокачественных новообразований этого органа и характеризующиеся агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом. Что же касается первичной недифференцированной плеоморфной саркомы поджелудочной железы, то в медицинской литературе до сего дня насчитывается всего 16 подобных наблюдений. Описан 17-й случай первичной недифференцированной плеоморфной саркомы головки поджелудочной железы у мужчины 61 года с симптомами высокой тонкокишечной непроходимости и механической желтухи, закончившийся летально через 22 дня после паллиативной операции. Обсуждаются вопросы клинической и патолого-анатомической диагностики заболевания, дан краткий обзор литературы.

Ключевые слова: недифференцированная плеоморфная саркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, поджелудочная железа, диагностика, описание наблюдения.

Введение

В структуре онкологических поражений поджелудочной железы (ПЖ) лидируют эпителиальные и нейроэндокринные новообразования. На долю незрелых мезенхимальных опухолей приходятся единичные наблюдения, и они в основном касаются гладкомышечных, эпителиоидоклеточных и других сарком, которые составляют 0,1% от всех первичных злокачественных опухолей ПЖ [1-3]. Недифференцированная плеоморфная саркома (НПС), которую по номенклатуре ВОЗ до 2013 г. называли злокачественной фиброзной гистиоцитомой [4], в органах пищеварения встречается крайне редко, а первичное поражение этим новообразованием ПЖ до сих пор задокументировано только в 16 случаях (см. табл.) [5]. Причем, первое из упомянутых описаний было сделано японскими авторами в 1986 г. [6], последнее ― китайскими специалистами в 2022 г. [5]. Приводим собственное наблюдение.

 Описание наблюдения

Мужчина 61 года переведен 14.02.2023 в тяжелом состоянии с признаками механической желтухи и псевдомембранозного колита в онкологическое отделение №3 Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) из Выборской межрайонной больницы, где он находился с 26.01.2023 с диагнозом: «Злокачественное новообразование головки ПЖ». Болезнь манифестировала симптомами высокой тонкокишечной непроходимости. В Выборской межрайонной больнице 03.02.2023 была проведена паллиативная операция: лапаротомия и энтеростомия с наложением брауновского соустья. Интраоперационно обнаружен опухолевидный конгломерат до 15 см в поперечнике, исходивший из головки ПЖ, сдавливавший 12-перстную кишку и внепеченочные желчевыводящие пути. Перевод в областную клинику был отсрочен из-за развившейся у пациента новой коронавирусной инфекции COVID-19.

В ЛОКБ при компьютерной томографии в области головки ПЖ визуализировалось образование неоднородной структуры со средней плотностью 22 HU и более плотными (до 45 HU) включениями. Образование имело четкие контуры, размер 121×161×149 мм, сдавливало окружающие анатомические структуры. Также визуализировались диффузное расширение желчных протоков и конкременты желчного пузыря (рис. 1). При попытке радикального вмешательства 20.02.2023 во время вводной анестезии произошла остановка сердца: синусовый ритм восстановлен через 15 мин. реанимационными мероприятиями. В дальнейшем у пациента, находившегося в отделении интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких и постоянной вазопрессорной поддержке, появились клинико-лабораторные признаки вторичной пневмонии, клебсиеллезного сепсиса и острого инфаркта миокарда. Несмотря на многокомпонентное консервативное лечение, состояние прогрессивно ухудшалось, регистрировались пароксизмы трепетания и фибрилляции предсердий, купируемые медикаментозно, и на 11-й день пребывания в стационаре (25.02.2023) зафиксирована смерть. Посмертный клинический диагноз: «Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы cT4N1M0, стадия IIIB. Осложнения: механическая желтуха; двухсторонняя пневмония, сепсис; постреанимационная болезнь; острый инфаркт миокарда. Прогрессирующая полиорганная недостаточность».

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости, фронтальная (слева) и аксиальная проекции: образование головки ПЖ ― «звездочка» (описание в тексте)

Fig. 1. Multispiral computed tomography of the abdominal cavity, frontal (left) and axial projections: formation of the head of the pancreas ― «asterisk» (description in the text)

На вскрытии в области головки ПЖ обнаружено плотное округлое опухолевидное образование диаметром до 15 см в тонкой капсуле, обраставшее и деформировавшее внепеченочные желчные протоки и сдавливавшее 12-перстную кишку. На разрезе образование ячеистого вида с многочисленными фокусами распада неправильной формы, размером от 1,5 до 6 см, заполненными сливкоподобным буро-коричневым содержимым. Кроме этого при патолого-анатомическом исследовании выявлены признаки механической желтухи и печеночной недостаточности, обнаружены двухсторонняя крупноочаговая пневмония и явления сепсиса, диагностирован инфаркт миокарда 2-го типа и найдены морфологические эквиваленты острой левожелудочковой недостаточности, послужившей непосредственной причиной смерти.

Гистологически новообразование головки ПЖ было построено из вытянутых и полиморфных клеток, формирующих разнонаправленные пучки. Встречались массивные некрозы, многочисленные фигуры митоза, включая атипичные, а также причудливые, в том числе многоядерные клетки с обильной цитоплазмой (рис. 2а). Установлен диагноз НПС. Дифференциация проводилась с опухолями, характеризующимися выраженным клеточным полиморфизмом: саркоматоидной карциномой, дедифференцированной и плеоморфной липосаркомой, плеоморфной лейомио- и/или рабдомиосаркомой [7]. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки демонстрировали яркую позитивность на CD68 и виментин и неравномерную слабую реакцию ― на кальдесмон. В клетках новообразования также определялась гиперпродукция белка р53. Реакции на панцитокератин (АЕ1/АЕ3), десмин, миогенин, белок S100, CD34, CD99, CD117, MDM2, CDK4 и HMB-45 оказались негативными. Уровень экспрессии Ki-67 (клон MIB-1) составил порядка 40% (рис. 2б-г).

Рис. 2. Патоморфология опухоли поджелудочной железы: а) преоморфно-клеточная морфология НПС; б) экспрессия CD68 клетками опухоли; в) гиперэкспрессия белка р53 клетками опухоли; г) экспрессия Ki-67 клетками опухоли; а ― окраска гематоксилином и эозином, ×400, б-г ― иммуногистохимия, ×200

Fig. 2. Pathomorphology of pancreatic tumor: a) preomorphic cell morphology of undifferentiated pleomorphic sarcoma; b) expression of CD68 by tumor cells; c) overexpression of p53 protein by tumor cells; d) expression of Ki-67 by tumor cells; a ― staining of hematomas with silin and eosin, ×400, b-d ― immunohistochemistry, ×200

а б

с д

Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: НПС головки ПЖ [код МКБ-10: С49.6/М8805/3]. Осложнения основного заболевания: механическая желтуха, печеночная недостаточность (биохимия крови: общ. билирубин 184,2 мкмоль/л, лактатдегидрогеназа 613 Ед./л). Субтотальная двусторонняя крупноочаговая сливная пневмония. Сепсис (прижизненная гемокультура: Klebsiella pneumoniae; биохимия крови: СРБ 101,55 мг/л, лактат 3,84 ммоль/л, прокальцитонин 15,86 нг/мл). Острый крупноочаговый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка (тип 2) при атеросклерозе коронарных артерий 2-й степени II стадии. Отек легких. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: эпизод клинической смерти с успешной сердечно-легочной реанимацией 20.02.2023 (11.10-11:25). Искусственная вентиляция легких (5 дней). Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты и мозговых артерий 2-й степени II стадии. Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (1,6 см) при массе сердца 440 г. Желчнокаменная болезнь: камни желчного пузыря с хроническим холециститом. Перенесенная новая коронавирусная инфекция COVID-19 (по данным мед. карты).

 Обсуждение

НПС, по мнению экспертов ВОЗ, относится к семейству «фиброгистиоцитарных опухолей» ― группе новообразований без установленной клетки-предшественника [8]. Ряд авторов считает, что НПС (злокачественная фиброзная гистиоцитома) представляет собой конечный этап опухолевой прогрессии различных сарком, включая липосаркомы, фибросаркомы, лейомио- и рабдомиосаркомы [9]. Существует мнение и о нозологической самостоятельности НПС, возникающей при малигнизации недифференцированных мезенхимальных стволовых клеток [10].

Патоморфологическая верификация НПС, даже с использованием иммуногистохимических маркеров ― диагноз исключения. Специфические цитогенетические признаки также отсутствуют [1]. Гистологическая картина НПС ПЖ достаточно стереотипна. Большая часть наблюдений приходится на полиморфные опухоли с выраженным клеточным и ядерным плеоморфизмом и наличием веретенообразных элементов [11] (см. табл.). Ранее НПС делили на веретеноклеточно-плеоморфный, воспалительный, гигантоклеточный, миксоидный и ангиоматоидный подтипы. В последней же классификации ВОЗ выделяются только веретеноклеточный и плеоморфный варианты опухоли [4]. При фенотипировании для исключения полиморфноклеточных миогенных опухолей и низкодифференцированных липосарком, а также стромальных гастроинтестинальных опухолей, раков, меланом и нейрогенных новообразований используются соответствующие антитела. НПС, как правило, позитивна на CD68 и виментин и может демонстрировать гиперэкспрессию белка р53. Антитела к p53 используется в данном случае как маркер опухолей высокой степени злокачественности, содержащих мутации гена TP53, что отличает их от опухолей низкой степени злокачественности, в которых эти мутации отсутствуют [12]. H. Mizukami et al. [13] высказали мнение, что именно экспрессия p53 зачастую помогает отдифференцировать НПС от воспалительных псевдоопухолей.

Таблица. Характеристика 17 пациентов с НПС поджелудочной железы

Table. Characteristics of 17 patients with undifferentiated pleomorphic pancreatic sarcoma

Источник Возраст, лет Пол Локализация Гистотип
T. Ishiguchi et al. [6] 44 М Тело-хвост Плеоморфный
J.F. Garvey et al. [14] 77 М Головка Веретеноклеточно-плеоморфный
R.R. Pascal et al. [15] 39 М Головка Веретеноклеточно-плеоморфный
K.B. Allen et al. [16] 46 М Тело-хвост Веретеноклеточно-плеоморфный
T. Tsijimura et al. [17] 43 Ж Хвост Веретеноклеточно-плеоморфный
S. Ben Jilani et al. [18] 72 М Тело-хвост Веретеноклеточно-плеоморфный
E.M. Balén et al. [19] 37 М Тело-хвост Плеоморфный
R. Haba et al. [20] 70 М Головка Веретеноклеточно-плеоморфный
D. Bastian et al. [21] 67 М Тело Веретеноклеточно-плеоморфный
F. Darvishian et al. [22] 74 М Головка Веретеноклеточно-плеоморфный
T. Akatsu et al. [23] 67 М Тело-хвост Веретеноклеточно-плеоморфный
H. Mizukami et al. [13] 44 Ж Тело-хвост Плеоморфный
R.S. Yu et al. [24] 67 М Головка Веретеноклеточно-плеоморфный
J. Jarry et al. [11] 45 М Головка Веретеноклеточно-плеоморфный
B. Sanei et al. [25] 72 Ж Головка Плеоморфный
Z. Liang et al. [5] 37 Ж Тело-хвост Плеоморфный
Собственный случай 61 М Головка Плеоморфный

Клиническая диагностика НПС ПЖ трудна, и ее алгоритм отсутствует из-за крайней редкости поражения. С учетом описанных в литературе 16 случаев и нашего наблюдения можно заключить, что НПС ПЖ чаще регистрируется среди мужчин старшего возраста и не демонстрирует определенной внутриорганной локализации (см. табл.). Опухоль характеризуется быстрым ростом и может давать клинику абдоминального болевого и диспептического синдромов, высокой тонкокишечной и/или билиарной непроходимости. При использовании методов клинической визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) обычно выявляются солидные и кистозные образования неравномерной плотности [21, 23, 24]. Дооперационный диагноз обычно остается неуточненным. В целом, без исследования опухолевых тканей диагностика НПС ПЖ проблематична: в упомянутых 17 наблюдениях, включая и описываемый случай, точный дооперационный диагноз установлен не был. Здесь, как и при других злокачественных новообразованиях ПЖ, возможна тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем, однако в качестве рутинной манипуляции она не рекомендуется из-за опасности распространения опухоли и имплантационных метастазов [5, 26].

Лечение НПС ПЖ проводится по тем же принципам, что и лечение забрюшинных НПС, поскольку эти новообразования не различаются по биологическому поведению. Радикальное хирургическое удаление считается основной лечебной тактикой, и объем вмешательства обычно определяется локализацией опухоли: при поражении головки ― панкреатодуоденальная резекция, при поражении тела и хвоста ― левосторонняя панкреатэктомия и спленэктомия. В некоторых случаях после радикального удаления новообразования послеоперационно проводились химиотерапия [16, 17, 20] и радиохимиотерапия [11, 19]. Тем не менее, послеоперационная выживаемость, по имеющимся данным, в среднем составила 19,2 месяца и колебалась от 4 до 48 месяцев [14, 22]. Правда, в последнем случае австралийскими авторами описывалась «фиброзная гистиоцитома низкой степени злокачественности», локализовавшаяся в головке ПЖ и удаленная методом энуклеации [14].

 Заключение

Таким образом, первичная НПС ― крайне редкое злокачественное образование ПЖ, чаще встречающееся у мужчин и характеризующееся неспецифической клинической симптоматикой, быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом. При подозрении на саркому ПЖ и отсутствии дооперационной верификации новообразования показана срочная интраоперационная биопсия, но диагноз НПС возможен только после иммуногистохимического исследования операционного материала.

Источник финансирования

Исследование не имело сторонних источников финансирования, выполнено за счет средств исследователей.

 Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

 Литература

  1. Nagtegaal I.D., Odze R.D., Klimstra D., et al. Digestive System Tumours. ― Vol. 1 (5th ed.). ― Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. ― 552 p.
  2. Ambe P., Kautz C., Shadouh S., et al. Primary sarcoma of the pancreas, a rare histopathological entity. A case report with review of literature // World J. Surg. Oncol. ― 2011. Vol. 9. ― P. 85. doi: 10.1186/1477-7819-9-85. PMID: 21812970
  3. Baylor S.M., Berg J.W. Cross classification and survival characteristics of 5000 cases of cancer of the pancreas // J. Surg. Oncol. ― 1973. ― Vol. 5, №4. ― P. 335-358.
  4. Sbaraglia M., Bellan E., Dei Tos A.P. The 2020 WHO Classification of Soft Tissue Tumours: news and perspectives // Pathologica. ― 2020. ― Vol. 113, №2. ― P. 70-84. doi: 10.32074/1591-951X-213
  5. Liang Z., Han J., Tuo H., et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the pancreas: a rare case report and literature review // World J. Surg. Oncol. ― 2022. ― Vol. 20. ― ID 55. doi: 10.1186/s12957-022-02525-1
  6. Ishiguchi T., Shimamoto K., Kaii O., et al. Malignant fibrous histiocytoma of the pancreas // Rinsho Hoshasen. ― 1986. ― Vol. 31. ― P. 655-658.
  7. Goldblum J.R., Folpe A.L., Weiss S.W. Enzinger & Weiss’s soft tissue tumors (7th ed). ― Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. ― 1270 p.
  8. Choi J.H., Ro J.Y. The 2020 WHO Classification of Tumors of Soft Tissue: selected changes and new entities // Adv. Anat. Pathol. ― 2021. ― Vol. 28, №1. ― P. 44-58. doi: 10.1097/PAP.0000000000000284
  9. Близнюков О.П., Замогильная Я.А. Плеоморфная фибросаркома // Вопросы онкологии. ― 2012. ― Т. 58, №1. ― С. 54-60.
  10. Fisher C. Myofibrosarcoma // Virchows Arch. ― 2004. ― Vol. 445, №3. ― P. 215-223. doi: 10.1007/s00428-004-1038-9
  11. Jarry J., Belleannee G., Laurent C., et al. Primary malignant fibrous histiocytoma of the pancreas: benefit of the multidisciplinary approach // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. ― 2010. ― Vol. 22, №6. ― P. 765-768.
  12. Rekhtman N., Baine M.K., Bishop J.A. Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists (2nd ed). ― Switzerland: Springer, 2019. ― 211 p.
  13. Mizukami H., Yajima N., Wada R., et al. Pancreatic malignant fibrous histiocytoma, inflammatory myofibroblastic tumor, and inflammatory pseudotumor related to autoimmune pancreatitis: characterization and differential diagnosis // Virchows Arch. ― 2006. ― Vol. 448, №5. ― P. 552-560. doi: 10.1007/s00428-006-0157-x
  14. Garvey J.F.W., Ng A., England J.F., Sheldon D.M. Malignant fibrous histiocytoma of the pancreas // HPB Surg. ― 1989. ― Vol. 1. ― P. 233-237. doi: 10.1155/1989/60313
  15. Pascal R.R., Sullivan L., Hauser L., Ferzli G. Primary malignant fibrous histiocytoma of the pancreas // Hum Pathol. ― 1989. ― Vol. 20, №12. ― P. 1215-1217. doi: 10.1016/s0046-8177(89)80015-2
  16. Allen K.B., Skandalakis L.J., Brown B.C., et al. Malignant fibrous histiocytoma of the pancreas // Am. Surg. ― 1990. ― Vol. 56, №6. ― P. 364-368.
  17. Tsujimura T., Kawano K., Taniguchi M., et al. Malignant fibrous histiocytoma coexistent with mucinous cystadenoma of the pancreas // Cancer. ― 1992. ― Vol. 70, №12. ― P. 2792-2796. doi: 10.1002/1097-0142(19921215)70:12<2792::AID-CNCR2820701211>3.0.CO;2-N
  18. Ben Jilani S., el Mezni F., Dziri C., et al. Primary malignant histiocytofibroma of the pancreas. Apropos of a case // Arch. Anat. Cytol. Pathol. ― 1993. ― Vol. 41, №3-4. ― P. 167-170.
  19. Balén E.M., De Villa V.H., Cienfuegos J.A., et al. Malignant fibrous histiocytoma of the pancreas // Rev. Esp. Enferm. Dig. ― 1993. ― Vol. 83, №6. ― P. 475-480.
  20. Haba R., Kobayashi S., Hirakawa E., et al. Malignant fibrous histiocytoma of the pancreas // Pathol. Int. ― 1996. ― Vol. 46, №7. ― P. 515-519. doi: 10.1111/j.1440-1827.1996.tb03647.x
  21. Bastian D., Ramaswamy A., Barth P.J., et al. Malignant fibrous histiocytoma of the pancreas: a case report with genetic analysis // Cancer. ― 1999. ― Vol. 85, №11. ― P. 2352-2358. doi: 10.1002/(sici)1097-0142(19990601)85:11<2352::aid-cncr9>3.0.co;2-7
  22. Darvishian F., Sullivan J., Teichberg S., Basham K. Carcinosarcoma of the pancreas: a case report and review of the literature // Arch. Pathol. Lab. Med. ― 2002. ― Vol. 126, №9. ― P. 1114-1117. doi: 10.5858/2002-126-1114-COTP
  23. Akatsu T., Tsugita M., Ro S., et al. Primary malignant fibrous histiocytoma of the pancreas: a case with K-ras mutation and a review of the literature // Dig. Dis. Sci. ― 2005. ― Vol. 50. ― P. 2214-2217. doi: 10.1007/s10620-005-3037-3
  24. Yu R.S., Wang J.W., Chen Y., et al. A case of primary malignant fibrous histiocytoma of the pancreas: CT and MRI findings // World J. Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 14, №18. ― P. 2942-2945. doi: 10.3748/wjg.14.2942
  25. Sanei B., Kefayat A., Samadi M., et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of pancreas: a case report and review of the literature for the last updates // Case Rep. Med. ― 2018. ― Vol. 2018. ― ID 1510759. doi: 10.1155/2018/1510759
  26. Okasha H.H., Naga M.I., Esmat S., et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration versus percutaneous ultrasound-guided fine needle aspiration in diagnosis of focal pancreatic masses // Endosc. Ultrasound. ― 2013. ― Vol. 2, №4. ― P. 190-193. doi: 10.4103/2303-9027.121239