ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПЕРОРАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОДИВЕРТИКУЛОСТОМИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© М.В. Бурмистров, А.А. Смирнов, М.А. Назмеев, А.И. Кукушкин, А.В. Захарова, 2024

УДК 616.329-007.64-089(470.41)

 М.В. Бурмистров1,2, А.А. Смирнов3, М.А. Назмеев1, А.И. Кукушкин1, А.В. Захарова1,4

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

3ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

4ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

Назмеев Марат Альбертович ― кандидат медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. +7-937-611-36-99, e-mail: 77nma@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1442-0885

 Реферат. Дивертикул Ценкера ― это редкое заболевание, которое развивается чаще в пожилом возрасте и встречается в 1,5-5% от всех дивертикулов пищевода. Мужчины чаще болеют, чем женщины в 2-3 раза. На территории республики в лечении дивертикула Ценкера преимущественно используют хирургический метод, но с развитием эндоскопии в практику внедряется малоинвазивный способ ― эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия с верхнепищеводной миотомией комбинированным способом. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера в России претерпело несколько этапов развития и преследует цель создания общей полости между пищеводом и дивертикулом для предотвращения скопления пищи и создания благоприятных условий для ее прохождения по пищеводу. Открытое хирургическое и эндоскопическое трансоральное лечение дивертикула Ценкера обеспечивают уменьшение симптоматики у 94-100% больных. На базе хирургического торакального отделения №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ впервые в Республике Татарстан была успешно выполнена пероральная эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия комбинированным способом 3 пациентам с диагнозом дивертикул Ценкера. Послеоперационный период прошел без особенностей. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на четвертые сутки.

Ключевые слова: пищевод, дивертикул Ценкера, эндоскопическое лечение, фарингоэзофагеальный дивертикул, дивертикулоэзофагостомия, эндоскопия.

Введение

Дивертикул Ценкера (фаринго-эзофагеальный дивертикул) — это приобретенное истинное патологическое мешкообразное выпячивание слизистой и подслизистой оболочки задней стенки пищевода между нижним констриктором глотки и перстневидно-глоточной мышцей. По механизму патогенеза он относится к пульсионным дивертикулам. Причиной образования считается нарушение координированной работы перстневидно-глоточной мышцы, выступающей в роли верхнего пищеводного сфинктера, и констрикторов глотки во время акта глотания, что приводит к повышению давления в гортаноглотке и образованию мешковидного выпячивания слизистой оболочки. Пролапс слизистой оболочки через мышечный слой происходит в зоне наименьшего сопротивления между косыми волокнами щитовидно-глоточной и горизонтальными волокнами перстневидно-глоточной мышцы в так называемом треугольнике Киллиана [1]. Дивертикул Ценкера наиболее часто встречается у людей пожилого возраста старше 60-70 лет, являясь нервно-мышечным заболеванием с морфологическими структурными изменениями, которые развиваются в крикофарингеальной мышце с возрастом. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость, по данным M. Laing и соавт. [2], составляет 2 случая на 100 000 человек в год. По данным отечественных авторов наибольшая частота по его географическому распространению наблюдается в странах Северной Европы, в том числе и в России с частотой 3 случая на 100 000 населения [3, 4]. Вследствие малосимптомных форм распространенность дивертикула Ценкера может быть выше. Методы лечения дивертикула Ценкера имеют большую историю. Впервые удачную хирургическую резекцию дивертикула Ценкера выполнил Wheller в 1886 году [5]. Длительное время операцией выбора считалась резекция дивертикула, осуществляемая через боковой доступ на шее. Эндоскопическая дивертикулотомия с использованием хирургического степлера вводимого под контролем ригидного дивертикулоскопа впервые предложена Martin-Hirsch и Newbegin в 1993 г. [6]. Итальянский профессор Repici A. предложил эндоскопический способ перорального иссечения крикофарингеальной мышцы с использованием эндоскопических инструментов [7]. До настоящего времени критерии выбора метода оперативного лечения дивертикулов Ценкера точно не определены. Развитие подходов лечения, направленных на снижение травматичности оперативного доступа, частоту рецидивов и рисков возникновения осложнений определяет приоритет технологий с использованием малоинвазивных вмешательств. Даже в рамках эндоскопического лечения за последние 7 лет усовершенствовались подходы, в частности, тоннельный метод и применение комбинированной методики.

 Материал и методы

В сентябре 2023 г. на базе хирургического торакального отделения №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ впервые в Республике Татарстан была выполнена пероральная эндоскопическая эзофагодивертикулостомия комбинированным способом 3 пациентам с диагнозом дивертикул Ценкера. Длительность заболевания пациентов составила в среднем 3-5 лет. Все пациенты с дивертикулом Ценкера предъявляли жалобы на ощущение комка в горле, затрудненное глотание с нарушением проходимости твердой пищи и обильное слизетечение. У 2 пациентов отмечался кашель, а также неприятный запах изо рта. 1 пациент предъявлял жалобы на ночную регургитацию непереваренной пищей и слышимые на расстоянии булькающие звуки. Размер дивертикула в большей степени определял характер жалоб пациента. Пациенты госпитализированы с нарастанием симптоматики в течение полугода в торакальное отделение №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Среди 3 прооперированных пациентов было 3 мужчин в возрасте 60, 62 и 66 лет.

Диагностика дивертикула Ценкера основывалась главным образом на результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Рентгенологическое исследование (рис. 1) позволило определить локализацию, форму и величину дивертикула, характер заполнения и опорожнения, взаимоотношения с соседними органами. При рентгенологическом исследовании выявлено мешковидное выпячивание с четкими ровными контурами по заднебоковой стенке на границе глотки и пищевода. При эндоскопическом исследовании (рис. 2) оценивался уровень расположения устья дивертикула и входа непосредственно в пищевод, размеры дивертикула с протяженностью шпоры, характер содержимого и состояние слизистой оболочки дивертикула с наличием воспалительных изменений.

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. Дивертикул пищевода (прямая и боковая проекции)

Fig. 1. X-ray of the esophagus. Esophageal diverticulum (frontal and lateral projections)

Рис. 2. Эндофото. Дивертикул пищевода. Крикофарингеальная складка дивертикула, полость дивертикула с фрагментами пищи

Fig. 2. Endophoto. Esophageal diverticulum. Cricopharyngeal fold of diverticulum, diverticulum cavity with food fragments

Пероральную эндоскопическую дивертикулоэзофагостомию выполняли на видеосистеме «Реntax ЕРК-i7010» видеогастроскопом модель Реntax EG29-i10, с рабочим каналом 3,2 мм, для подачи углекислого газа (в условиях инсуфляции углекислого газа) CO2 использовался инсуффлятор Endomed ЭФА медика и с использованием дистального эндоскопического колпачка. Использовался электрохирургический блок ERBE VIO 300 D в режиме SOFT, SWIFT, SPREY коагуляции. Для рассечения слизистой оболочки, диссекции подслизистого слоя и пересечения циркулярных мышечных волокон использовался электрохирургический нож FM-EK0004 Q – type (Finemedix, Южная Корея). Для гемостаза и обработки крупных сосудов ― щипцы для горячей биопсии EndoStars. Для окончательного закрытия дефекта слизистой оболочки использовались клипаппликаторы EndoStars.

Комбинированное вмешательство включает в себя расширенную миотомию по тоннельной методике и полное пересечение перегородки слизистой в один этап. Методика выполнения пероральной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии авторами условно поделена на 5 основных этапов:

  1. Рассечение слизистой крикофарингеальной складки (рис. 3). Первоначальный разрез слизистой оболочки осуществлялся посередине крикофарингеальной складки, которая отчетливо визуализировалась при использовании дистального колпачка.
  2. Рассечение крикофарингеальной мышцы с формированием тоннеля в подслизистом слое пищевода. После инъекции иглой Finemedix 23G в подслизистый слой раствора Волювен, окрашенного 0,3%-ным индигокармином с помощью ножа Q тип, производили рассечение поверхностных и глубоких отделов крикофарингеальной мышцы (рис. 4). Для обработки сосудов или остановки кровотечения использовалась диатермокоагуляция ножом и щипцами для горячей биопсии в режиме мягкой коагуляции.
  3. Верхнепищеводная миотомия. После полного пересечения крикофарингеальной мышцы выполнялся собственно тоннельный этап операции, целью которого являлось выполнение верхнепищеводной миотомии на протяжении 5-6 см, ниже дна дивертикула не менее 2-3 см с поэтапной инфильтрацией клетчатки средостения и подслизистого слоя пищевода с обеих сторон мышечных волокон (рис. 5). В ходе рассечения мышцы пищевода производилось дополнительное введение в подслизистый слой необходимого количества коллоидного раствора с индигокармином через нож без использования иглы. После ее завершения выполнялись: тщательный контроль гемостаза, санация подслизистого тоннеля, контроль на беспрепятственное прохождение эндоскопа через пищеводно-желудочный переход с отсутствием патологических сокращений пищевода.
  4. Рассечение слизистой со стороны дивертикула до дна и слизистой пищевода с сопоставлением краев (рис. 6).
  5. Ушивание дефекта слизистой оболочки. Первая клипса накладывалась на слизистую дна дивертикула и дистальный край разреза слизистой пищевода. Последующие клипсы последовательно со сведением краев. Использовано было до 4-5 эндоклипс (рис. 7). После наложения клипс контроль эндоскопом через пищеводно-желудочный переход не проводился.

Рис. 3. Рассечение слизистой посередине крикофарингеальной складки

Fig. 3. Dissection of the mucosa in the middle of the cricopharyngeal fold

Рис. 4. Рассечение крикофарингеальной мышцы с инъекцией в подслизистый слой раствора окрашенного индигокармином

Fig. 4. Dissection of the cricopharyngeal muscle with injection into the submucosal layer of a solution stained with indigo carmine

Рис. 5. Верхнепищеводная миотомия с формированием туннеля ниже дна дивертикула

Fig. 5. Upper esophageal myotomy with the formation of a tunnel below the fundus of the diverticulum

Рис. 6. Рассечение слизистой со стороны дивертикула до дна и слизистой пищевода с сопоставлением краев

Fig. 6. Dissection of the mucosa from the side of the diverticulum to the fundus and the mucosa of the esophagus with comparison of the edges

Рис. 7. Ушивание дефекта слизистой пищевода

Fig. 7. Suturing the defect of the esophageal mucosa

Результаты

Вмешательства проводились под общей анестезией с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза. Время операций составило 25, 30 и 60 мин. соответственно. Во всех случаях эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия комбинированным способом была успешно выполнена в полном объеме. Размеры дивертикулов составили от 3 до 5 см. Всем пациентам выполнено полное рассечение крикофарингеальной мышцы с формированием тоннеля в подслизистом слое пищевода. Общая протяженность верхнепищеводной миотомии составила от 5 до 7 см. В процессе выполнения эзофагодивертикулостомии у пациентов значимой подкожной эмфиземы на шее не возникло. Несмотря на превентивную коагуляцию сосудистых структур в процессе операции у двух пациентов возникли незначимые кровотечения. Выполнение эндоскопического гемостаза в процессе вмешательств не составило сложностей.

Послеоперационный период проходил без осложнений. В первые сутки после операции пациентам был назначен постельный режим, голод, антибактериальная терапия и внутривенное введение солевых растворов. На вторые сутки всем пациентам было разрешено пить воду и передвигаться в пределах палаты. По данным клинического анализа крови отмечался небольшой лейкоцитоз (9,1-12,1х109/л). Из жалоб у пациентов отмечались умеренные боли при глотании в первые два дня после операции. Длительность антибактериальной терапии составила 4 дня. Контрольная рентгеноскопия водорастворимым контрастом пищевода и желудка была выполнена на вторые сутки. У всех троих пациентов было отмечено свободное прохождение контрастного вещества через пищеводно-желудочный переход, затекание контраста в средостение и признаков пневмомедиастинума не отмечено. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на четвертые сутки.

 Заключение

Первые эндоскопические дивертикулоэзофагостомии комбинированным способом, успешно выполненные в клинике, показали безопасность и непосредственную эффективность данного метода в лечении дивертикула Ценкера. Целью комбинированного эндоскопического лечения являлось создание общей полости между дивертикулом и пищеводом с рассечением крикофарингеальной мышцы, которая находится в патологическом гипертонусе, верхнепищеводной миотомией, которая является патогенетически значимым моментом в операции и закрытие раны клипсами. Во время операции не было отмечено технических сложностей. Эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия должна выполняться в специализированной клинике, имеющей в своем составе торакальное отделение и команду высокопрофессиональных врачей-эндоскопистов, владеющих методикой выполнения данного вмешательства с соответствующим оборудованием.

 Финансирование

Данная работа не спонсировалась.

 Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

 Литература

  1. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Улупов М.Ю. Эндоскопическая хирургия дивертикула Ценкера с помощью полупроводникового лазера // Вестник оториноларингологии. ― 2011. ― №4. ― С. 11-14.
  2. Laing M.R., Murthy P., Ah-See K.W. et al. Surgery for pharyngeal pouch: audit of management with short- and long-term follow up // J. R Coll Surg Edinb. ― 1995. ― 40 (5). ― P. 315-318.
  3. Бирезов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. ― М.: Медицина, 1965. ― 334 с.
  4. Королев М.П., Климов А.В., Антипова М.В., Ткаченко О.Б. Диагностика и оперативное лечение дивертикулов Ценкера с применением современной эндоскопической техники // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. ― 2011. ― №3. ― С. 35-39.
  5. Wheeler W.I. Pharyngocoele and dilation of the pharynx, with existing diverticulum at lower portion of pharynx lying posterior to the oesophagus, cured by pharyngotomy, being the first of the kind recorded // Dublin Journal of Medical Science. ― 1886. ― Vol. 82. ― P. 349-356.
  6. Collard J.M., Otte J.B., Kestens P.J. Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker’s diverticulum // Ann. Thorac. Surg. ― 1993. ― Vol. 56. ― P. 573-576.
  7. Repici A., Pagano N., Romeo F. et al. Endoscopic flexible treatment of Zenker’s diverticulum: a modifcation of the needle knife technique // Endoscopy. ― 2010. ― Vol. 42. ― P. 532-535.