© О.Н. Балыкин, Райхан Мд Аль, В.В. Булынин, Ю.А. Пархисенко, С.В. Павлюченко, 2024
УДК 616.329-007.251-021.3-07-08
О.Н. Балыкин1,2, Райхан Мд Аль1,3, В.В. Булынин1, Ю.А. Пархисенко1, С.В. Павлюченко1
1ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, г. Воронеж
2ФГБУЗ «Клиническая больница №33 Федерального медико-биологического агентства», г. Нововоронеж
3БУЗ Воронежской области «Каширская районная больница», с. Каширское, Воронежская область
Балыкин Олег Николаевич ― аспирант кафедры специализированных хирургических дисциплин ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, врач-хирург хирургического отделения ФГБУЗ «Клиническая больница №33 Федерального медико-биологического агентства»
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел. +7-920-468-29-77, e-mail: balykin_on@bk.ru, ORCID ID: 0000-0002-1050-2368, Researcher ID Web of Science: IVH-8494-2023, SPIN-код: 3410-5958
Реферат. В период с 1998 по 2022 гг. в нашей клинике было прооперировано 29 пациентов с СРП. Всем пациентам (29 наблюдений) при стабильном состоянии мы провели рентгенографию органов грудной клетки. Рентгенография с контрастированием пищевода была выполнена у 25 пациентов, из которых 18 (62%) случаев диагностировали синдром Бурхаве. При поступлении КТ грудной клетки была проведена у 25 пациентов. Среди этих случаев у 7 пациентов, у которых не выполнялось контрастирование пищевода, диагноз СРП не был поставлен ни у кого (0,00%). Среди остальных 25 пациентов, у которых исследование включало контрастирование пищевода с помощью водорастворимых контрастных веществ, диагноз СРП был поставлен у всех 25 (100%) пациентов. ФЭГДС провели у 10 пациентов (34,4%), при этом диагноз СРП был поставлен у 4 пациентов (40%). УЗИ было проведено перед операцией у 25 пациентов, но ни у кого не был поставлен диагноз СРП. У пациентов с синдромом Бурхаве использовались следующие методы лечения: 1) дренирование плевральной полости ― у 10 пациентов; 2) ушивание раны пищевода ― у 9 пациентов, из которых у 2 также была проведена фундопликация, покрывающая ушиваемую рану; 3) у пациентов, у которых не проводилось ушивание перфоративного отверстия, формировалась манжета из дна желудка, покрывающая перфорацию (фундопликация по Черноусову) у 10 пациентов. Летальность при дренировании плевральной полости составила 60% пациентов. Ушивание дефекта стенки пищевода было неэффективно у всех пациентов, 100% из которых развили несостоятельность швов и 73% умерли. При использовании метода, когда перфоративное отверстие не ушивалось, а формировалась манжета из дна желудка, покрывающая перфорацию, летальность составила 20%, из них у пациентов этой группы не возникло несостоятельности швов манжеты.
Ключевые слова: синдром Бурхаве, спонтанный, барогенный, перфорация, разрыв пищевода.
Введение
Спонтанный разрыв пищевода (СРП) ― это заболевание, которое встречается в 2-3% случаев повреждения пищевода. Клинические проявления СРП неспецифичны и не позволяют поставить точный диагноз. Смертность от этого заболевания составляет около 67%. Главные причины неблагоприятного исхода включают гнойный медиастинит, сепсис, эмпиему плевры, перикардит, аррозию крупных сосудов средостения и полиорганную недостаточность. Широкий выбор клинических и инструментальных методов исследования, ранняя диагностика и лечение СРП остается сложной проблемой, несмотря на разработку новых методов лечения, в том числе VAC терапии и эндоскопического стентирования пищевода.
Наша цель ― улучшить результаты диагностики и оперативного лечения пациентов с СРП путем определения эффективных методов диагностики и предложения нового метода лечения.
Материал и методы
В ходе анализа результатов обследования и лечения 29 пациентов со спонтанным разрывом пищевода, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии БУЗ ВО ВОКБ №1 в период с 1998 по 2022 гг., было выявлено следующее: 25 мужчин (86%) и 4 женщины (14%). Средний возраст составил 58±26 лет. У 25 пациентов (86,2%) изначально был диагноз, поставленный врачами общего профиля в районных и сельских больницах, а 4 пациента (13,8%) были направлены сразу в отделение торакальной хирургии ВОКБ №1. Пациенты поступали в БУЗ ВО ВОКБ №1 в разные сроки после начала симптомов разрыва пищевода (табл. 1). Протяженность разрыва пищевода составляла от 2 до 8 см. Тяжесть состояния пациентов от удовлетворительного до крайне тяжелого.
Таблица 1. Время от начала заболевания до первичной госпитализации в стационар
Table 1. The time from the onset of the disease to initial hospitalization
| Время (час) | Количество больных |
| До 12 | 2 |
| 12 – 24 | 13 |
| 24 – 48 | 2 |
| 48 – 72 | 2 |
| 72 – 96 | 4 |
| Более 120 | 6 |
При диагностике случайных повреждений пищевода применялись специальные методы исследования, такие как рентгеноконтрастное и компьютерное томографическое исследование груди и живота, эндоскопические методы для определения характера и масштабов повреждения пищевода, а также ультразвуковое исследование.
Рентгенография грудной клетки
В ВОКБ №1 все больные проходили обзорную рентгенографию груди. В приемном отделении такая рентгенография была выполнена во всех 29 случаях (100%). При этом обнаружены пневмоторакс (29 наблюдений, 100%) и гидроторакс (18 наблюдений, 62%) у пациентов с СРП. Также была замечена подкожная эмфизема груди и шеи в 10 (34,5%) случаях, а пневмомедиастинум в 10 (34,55%) случаях. У 10 (34,5%) больных были выявлены различные изменения в легких, такие как гиповентиляция и пневмония, однако диагноз СРП не был поставлен ни у одного пациента (0%).
Была проведена рентгенография грудной клетки с использованием водорастворимых контрастов для перорального контрастирования пищевода. Это исследование было выполнено после обзорной рентгенографии грудной клетки. Прием контрастного препарата пациентами осуществлялся под контролем рентгеноскопии, с проведением целенаправленных снимков в различных проекциях. Это исследование было выполнено у 25 из 29 пациентов. В результате затекания контрастного вещества за контуры пищевода был обнаружен разрыв пищевода в 18 (62%) случаях. Рентгеноконтрастное исследование пищевода имеет важное значение для обнаружения разрыва пищевода и определения его местоположения. У пациентов, не имеющих аллергии на йод, пищевод контрастировался водорастворимыми контрастами. Контрастирование пищевода барием не применялось у пациентов с повреждением пищевода, так как подозрение на его перфорацию является противопоказанием к использованию этого препарата.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование при СРП проводилось на аппаратах EG 530 UT (Россия). Пациентам с СРП было выполнено ультразвуковое исследование брюшной, плевральных полостей и полости перикарда. В протоколе ультразвукового исследования отражалась сторона исследования, наличие патологического содержимого в плевральных полостях, полости перикарда и брюшной полости, а также характер и объем содержимого. Ультразвуковое исследование брюшной полости также использовалось для оценки состояния паренхиматозных органов, таких как печень, селезенка, поджелудочная железа, почки и забрюшинное пространство. В послеоперационном периоде проводилось динамическое ультразвуковое исследование с целью оценки течения послеоперационного периода и выявления ранних и поздних осложнений у пациентов с СРП. Каждому пациенту проводилась оценка состояния плевральных полостей, полости перикарда, брюшной полости и мягких тканей грудной и брюшной стенок. Ультразвуковое исследование использовалось для выявления абсцессов в легком и поддиафрагмальном пространстве. В результате проведенного ультразвукового исследования ни в одном случае не был диагностирован спонтанный разрыв пищевода (СРП).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Фиброэзофагогастродуоденоскопия была проведена у 10 пациентов, что составляет 34,4% от общего числа. Цель исследования заключалась в подтверждении диагноза СРП в случае сомнений, несмотря на проведенную комплексную диагностику. ФЭГДС позволяет определить точную локализацию, форму и размеры дефекта пищевода. Чувствительность фиброэзофагоскопии составила 40%. Диагноз СРП был подтвержден у 4 пациентов. Из этого можно сделать вывод, что показания к проведению фиброэзофагоскопии, сопровождающейся инсуфляцией газа, должны быть ограничены, и ее следует выполнять непосредственно перед операцией или во время нее для уточнения локализации разрыва.
Компьютерная томография без контраста
Учитывая неясность диагноза при поступлении 25 пациентам была проведена КТ грудной клетки. У 7 пациентов, КТ без контрастирования пищевода была выполнена в других медицинских учреждениях, и ни одному из них не был поставлен диагноз СРП (0%). У 25 пациентов, у которых было выполнено нативное исследование, также не был поставлен диагноз СРП (0%). Всем этим пациентам КТ исследование дополнялось контрастированием пищевода водорастворимыми препаратами, такими как урографин, омнипак и другие.
После операции КТ проводилась несколько раз. В случае КТ грудной клетки, задачей было оценить состояние органов средостения, распространенность гнойно-воспалительного процесса в средостении, состояние легочной паренхимы, плевральных полостей и объема полости перикарда.
Компьютерная томография с контрастом
КТ грудной клетки с контрастированием пищевода помогло выявить дефект стенки пищевода и его уровень у 25 пациентов (100%). Основными чертами при КТ с контрастированием (per os) у больных с СРП были: газ в средостении и мягких тканях, наличие жидкости в плевральных полостях, в средостении, а также наличие гнойно-воспалительных изменений в клетчатке средостения, а при контрастировании пищевода ― затекание за контуры пищевода в клетчатку средостения и плевральные полости. Диагноз СРП был поставлен во всех случаях этого исследования (табл. 2).
Таблица 2. Диагностическая ценность инструментальных методов при постановке диагноза СРП
Table 2. Diagnostic value of instrumental methods in the diagnosis of spontaneous rupture of the esophagus
| Вид исследования | РОГК | РОГК с контрастированием пищевода | КТ | КТ с контрастированием пищевода | ФГС | УЗИ |
| Число исследований | 29 (100%) | 25 (100%) | 7 (100%) | 25 (100%) | 10 (100%) | 25 (100%) |
| ДЗ поставлен | 0 (0,0%) | 18 (62%) | 0 (0,0%) | 25 (100%) | 4 (40%) | 0 (0,0%) |
Исходя из вышеизложенного, наибольшей диагностической ценностью в выявлении признаков спонтанного разрыва пищевода обладают рентгено-контрастное исследование пищевода, компьютерная томография с пероральным контрастированием пищевода, фиброэзофагоскопия, приоритет должен быть отдан именно компьютерной томографии с контрастированием пищевода.
Со статистических позиций количество обследованных пациентов является весьма небольшим, поэтому для сопоставления эффективности методов диагностирования можно рекомендовать точный критерий Фишера. Значения критерия Фишера при сопоставлении методов, позволяющих сформировать диагноз СРП, оказываются равными:
1) 0,068 ― для рентгеноконтрастного исследования пищевода и фиброэзофагоскопии;
2) 0,005 ― для рентгеноконтрастного исследования и КТ с контрастированием пищевода;
3) 0,000 ― для фиброэзофагоскопии и КТ с контрастированием пищевода.
При критическом уровне значимости критерия Фишера равном 0,1 полученные значения указывают, что, хотя рентгеноконтрастное исследование эффективнее фиброэзофагоскопии, различия между этими методами не слишком существенны (значения критерия Фишера сопоставимы с пороговым). При этом рентгеноконтрастное исследование пищевода, и фиброэзофагоскопия явно уступают по эффективности методу компьютерной томографии с контрастированием пищевода Per Os.
Хирургическое лечение спонтанного разрыва пищевода
Хирургическое лечение больных синдром Бурхаве в БУЗ ВО ВОКБ №1 было мультидисциплинарным, при этом основным методом лечения все-таки оставался хирургический метод. В основе хирургического лечения больных спонтанных разрывов пищевода были мероприятия, направленные на прекращение поступления пищеводно-желудочного содержимого, инфекции в средостение и плевральную полость, антибактериальная терапия, обеспечение энтерального питания, адекватное дренирование средостения и плевральных полостей. Все больные с диагнозом спонтанный разрыв пищевода были оперированы. Больные с этой патологией были разделены на 3 группы, в зависимости от типа операции, проведенного этим пациентам (табл. 3).
Таблица 3. Способ хирургического лечения спонтанного разрыва пищевода
Table 3. Method of surgical treatment of spontaneous rupture esophagus
| Способ
хир. лечения |
Кол-во
больных |
Летальность | Несостоятельность
швов |
| Дренирование | 10 | 6 (60%) | 0 (0%) |
| Ушивание раны пищевода | 9 | 7 (73,3%) | 9 (100%) |
| Фундопликация
без ушивания раны пищевода |
10 | 2 (20%) | 0 (0%) |
| Всего | 29 | 15 (51,7%) | 9 (31%) |
Применение точного критерия Фишера для сопоставления эффективности методов лечения СРП дает следующие значения:
1) 0,279 ― при сопоставлении дренирования и ушивания раны пищевода;
2) 0,075 ― при сопоставлении дренирования и фундопликации без ушивания раны пищевода;
3) 0,018 ― при сопоставлении ушивания раны пищевода и фундопликации без ушивания раны пищевода.
При критическом уровне значимости критерия Фишера равном 0,1 полученные значения указывают, что различиями в эффективности дренирования и ушивания раны пищевода можно пренебречь, в то время как эффективность фундопликации без ушивания раны пищевода существенно превосходит эффективность двух предыдущих методов.
На ранних этапах лечения СРП чаще всего применяли дренирование средостения и наложение гастростомы для питания. Оперативный доступ ― верхнесрединная лапаротомия. В этом варианте хирургического лечения летальность была значительной ― 60%, что заставило изменить тактику ― рану пищевода вне зависимости от сроков, прошедших со времени СРП стали ушивать узловыми швами. Такую операцию выполняли из разных доступов ― лапаротомного, лапароторакофренотомного слева или торакотомного в 6 межреберье слева. Выбор доступа чаще всего зависел от опыта и желания хирурга. В последних двух случаях ушивание раны пищевода дополняли прикрытием линии шва манжетой, сформированной из дна желудка. Во всех случаях оперативного лечения с ушиванием раны пищевода, вне зависимости от сроков, прошедших с момента СРП, мы наблюдали несостоятельность швов раны пищевода, в том числе и при закрытии линии швов манжетой из дна желудка в 100% случаев. Применение этой методики привело к повышению летальности до 73,3%, что заставило нас искать другие методы оказания хирургической помощи этому контингенту больных.
Нами, после значительной экспериментальной работы предложен и внедрен способ оперативного лечения СРП, позволивший значительно снизить летальность (до 20%). Разрывы пищевода были от 2 до 8 см. Основа способа лечения заключается в следующем: рану СРП не ушиваем, в любые сроки после разрыва, а прикрываем манжетой сформированной из дна желудка по методике РНЦХ, это удалость сделать, даже при больших разрывах. При этом рана пищевода дренирует полость манжеты до полной ее облитерации, после чего рана пищевода заживает вторичным натяжением. Заживление раны пищевода происходит в сроки до 10 суток. Такой небольшой период заживления раны пищевода позволяет не накладывать гастростому для питания больного, используя для этой цели, поставленный во время операции, назогастральный зонд. Зондовое кормление пациента начинаем с 3-4 суток, в зависимости от восстановления перистальтической активности кишечника.
Клинический случай
На примере случая лечения больного Ч., попытаемся продемонстрировать ход хирургического лечения.
Пациент попал в отделение торакальной хирургии ОКБ на четвертые сутки после СРП, диагноз был поставлен только в приемном отделении ОКБ. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Произведена переднебоковая торакотомия в 6 межреберье слева (рис. 1).
Рис. 1. Переднебоковая торакотомия в 6 межреберье слева
Fig. 1. Anterolateral thoracotomy in the 6th intercostal space on the left
В плевральной полости мутный выпот с фибрином. Легкое покрыто фибрином. Из средостения выделяется гной и воздух. Широко вскрыто средостение, мобилизован пищевод. В нижней трети имеется продольный разрыв пищевода размером 1,5х2 см (рис. 2).
Рис. 2. Продольный разрыв пищевода
Fig. 2. Longitudinal rupture of the esophagus
С некрозом краев слизистой оболочки и мышечного слоя. Больному была произведена операция с формированием манжеты из дна желудка (фундопликация по РНЦХ), без ушивания раны пищевода (рис. 3).
Рис. 3. Фундопликация по РНЦХ
Fig. 3. Fundoplication according to the Russian Scientific Center of Surgery
Операция закончена дренированием плевральной полости и постановкой назогастрального зонда. Кормление по зонду начато на третьи сутки. Удаление зонда и кормление естественным путем на 9 сутки, после рентгеновского контроля пищевода с водорастворимым контрастом. В группе пациентов, оперированных по предложенной методике, осложнения были у всех (10 ― 100%) больных. Полисегментарная пневмония в нижних долях с обеих сторон у 4 больных (40%), гнойный некротический медиастинит у 2 больных (20%), реактивный плеврит слева ― у 1 (10%). Сепсис развился в 2-х наблюдениях (20%). Малый гидроторакс и пневмоторакс у 8 больных (80%). Средний койко-день составил 19. Скончались 2 из 10 пациентов, летальность составила 20%.
Причиной смерти в 2 наблюдениях было прогрессирование гнойно-септических осложнений ― сепсис.
На аутопсии у этих больных не обнаружено как воспалительных изменений в средостении, так и гнойного плеврита (рис. 4).
Рис. 4. Средостение без признаков воспаления
Fig. 4. Mediastinum without signs of inflammation
Выраженные воспалительные изменения в легких (двусторонняя полисегментарная пневмония) у этих пациентов (рис. 5). Со стороны других органов изменения объясняющие явления полиорганной недостаточности.
Рис. 5. Двусторонняя пневмония
Fig. 5. Bilateral pneumonia
В манжете, прикрывающей разрыв пищевода, и вокруг нее воспалительно-гнойных изменений не обнаружено (рис. 6).
Рис. 6. Фундопликация по РНЦХ
Fig. 6. Fundoplication according to the Russian Scientific Center of Surgery
Заключение
Обследование пациентов с синдромом Бурхаве должно быть комплексным ― рентгенография с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом, дает хорошие результаты при постановке диагноза СРП. Наиболее эффективным методом диагностики является КТ с контрастированием пищевода. От проведения ФГС мы стараемся воздержаться, ввиду нежелательности инсуфляции воздуха в средостение.
Рентгенография грудной клетки КТ без контрастирования пищевода, а также УЗИ методики не могут оказать помощь в постановке диагноза СРП.
Наиболее эффективным органосохраняющим хирургическим способом лечения, в настоящее время, является восстановление разорванного пищевода без наложения швов на рану, а с формированием манжеты из дна желудка, укрывающей перфорацию. В этой группе летальность составила 20%.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование из бюджетных средств обязательного медицинского страхования БУЗ ВО «ВОКБ №1».
Литература
- Chirica M., Kelly M.D., Siboni S., et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines // World J. Emerg. Surg. ― ― May 31. ― 14. ― 26. doi: 10.1186/s13017-019-0245-2. PMID: 31164915. PMCID: PMC6544956
- Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С. Диагностика и лечение пациентов с инструментальной перфорацией пищевода // Вестник хирургии. ― 2016. ― №3. ― С. 64-67.
- Абакумов М.М. Диагностика и лечение инструментальных повреждений глотки и пищевода / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, К.М. Рабаданов, Ш.Н. Даниелян // Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения: материалы гор. семинара (Труды ин-та.). ― М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ― Т. 210. ― С. 3-6.
- Райхан Мд Аль, Булынин В.В. Случай успешного лечения спонтанного разрыва пищевода // ПНиО. ― 2018. ― 2 (32). ― С. 255-257.
- Райхан Мд Аль, Булынин В.В., Лейбович Б.Е., и др. Экспериментальное обоснование тактики хирургического лечения пациентов с синдромом Бурхаве // Актуальные проблемы медицины. ― 2018. ― 1 (41). ― С. 166-177.
- Райхан Мд Аль, Булынин В.В., Лейбович Б.Е. Модель синдрома Бурхаве в эксперименте // Молодежный инновационный вестник. ― 2017. ― 1. ― С. 104-107.
- Ринчинов В.Б., Плеханов А.Н., Цыбикдоржиев Б.Д., и др. Первый опыт применения эндоскопической вакуумно-аспирационной терапии в лечении спонтанного разрыва пищевода (синдром Бурхаве) // Acta Biomedica Scientifica. ― 2017. ― Т. 2, №1. ― С. 136-140.
- Отдельнов Л.А., Малышев И.О. Синдром Бурхаве в практике хирурга: реалии и перспективы // Человек и его здоровье. ― 2019. ― №1. ― С. 23-32.
- Шаймарданов Р.Ш., Губаев Р.Ф., Хамзин И.И., и др. Лечение спонтанного разрыва пищевода методом внутрипищеводного стентирования (клинический случай) // Вестник современной клинической медицины. ― 2018. ― Т. 11, №5. ― С. 181-185.