ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В ПРАКТИКЕ ЦИТОЛОГА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫПОТНЫХ ЖИДКОСТЕЙ

УДК 616-091.8:616-076.5

С.В. Сметанина¹, Е.Н. Славнова², Е.В. Пуряева¹, И.М. Гуревич¹

¹ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

²Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена ― филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ, г. Москва

Сметанина Светлана Валерьевна ― кандидат медицинских наук, заведующая цитологической лабораторией объединенного патологоанатомического отделения ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»

603163, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-904-781-70-60, e-mail: smetanina7060@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7000-5910

Реферат. В онкологической практике цитологический метод является фундаментальным этапом диагностики клеточного состава выпотных жидкостей. При микроскопии идентификация опухолевых клеток технически может быть сложной. Это связано с различными причинами: удивительно широкий морфологический спектр реактивного мезотелия, наслоение его на опухолевые клетки при их небольшом количестве, отсутствие опыта в обработке цитологических препаратов, недостаточный уровень подготовки или опыта интерпретатора.

Этот обзор посвящен проблемам достоверности результатов цитологического исследования.

Заключение. Рассмотренные в статье «диагностические ловушки» неизбежно приводят как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам. Но принимая во внимание их существование и пути их устранения значительное количество ошибок в интерпретации клеточного состава выпотных жидкостей можно избежать.

Ключевые слова: цитологическая диагностика, выпотные жидкости, клеточные блоки.

Цитологическая диагностика выпотных жидкостей имеет склонность к ложноположительным (до 0,5%) и ложноотрицательным (до 30%) результатам [1-3]. Если цитолог осведомлен о наличии ряда факторов, являющихся причинами диагностических ошибок, то методический подход от этапа сбора до окончательного этапа интерпретации может предотвратить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [4, 5]. Для данного обсуждения эти факторы классифицируются как:

неадекватная обработка образца;
наличие дегенеративных изменений как опухолевых, так и мезотелиальных клеток;
многоликий полиморфизм реактивно измененного мезотелия;
морфологические особенности клеток, связанные с продолжительным нахождением их в жидкостях;
наличие неожиданных паттернов и необычных структур;
наслоение реактивных мезотелиальных клеток на опухолевые клетки с эффектом перекрывания.

Неадекватная обработка образца

Как показывает опыт, самой распространенной ошибкой ложноотрицательных результатов является игнорирование клиницистами требований доставки в лабораторию всего эвакуированного объема жидкости, что существенно влияет на количество диагностического материала в полученном образце, особенно это наблюдается в серозных (малоклеточных) экссудатах [6]. Необходимо отметить, что выпотные жидкости имеют более высокую концентрацию тромбина и фибриногена, чем кровь, что способствует образованию сгустков фибрина, который имеет тенденцию захватывать диагностические/опухолевые клетки. Добавление гепарина или цитрата натрия в эвакуированную жидкость не особенно препятствует свертыванию [6-8]. В подобных ситуациях в цитологических лабораториях должна быть предусмотрена возможность работать со сгустками.

Многие авторы [6, 8-10] оценивают все возможные методы обработки выпотных жидкостей, стремясь найти лучшую методологию и комбинацию. Основываясь на этих исследованиях, для достижения максимальной чувствительности рекомендовано использование традиционной цитологии в сочетании с методом клеточного обогащения (КО), клеточных блоков (КБ), что позволяет увеличить количество уверенных цитологических заключений о наличии злокачественного процесса.

Вопросы фиксации, окрашивания, подготовки клеточных блоков, иммуноцитохимического исследования обсуждению не подлежат, так как должны строго выполняться по соответствующим протоколам [8].

Наличие дегенеративных изменений как опухолевых, так и мезотелиальных клеток

Дегенеративные изменения клеток, возникающие при длительном нахождении экссудата при комнатной температуре и неправильной его обработке, приводят к различным атипичным морфологическим признакам, включая ядерную гиперхромию, вакуолизацию цитоплазмы. Подобная ситуация наблюдается при хроническом выпоте, когда мезотелиальные клетки, приобретая вакуолизированную цитоплазму (рис. 1), напоминают макрофаги или клетки светлоклеточной карциномы (рис. 2). При этом в мезотелии вакуоли могут соединяться друг с другом и образовывать единую большую цитоплазматическую вакуоль, смещающая ядро к периферии клетки, что приводит к внешнему виду клетки с «перстнем» (рис. 3), напоминающему клетку аденокарциномы. Точно так же неопластические клетки, приобретая дегенеративные изменения при длительном их нахождении в жидкости, могут быть неправильно оценены, что приведет к ложноотрицательному результату [11-13].

Рис. 1. Плеврит. Реактивный выпот. Препарат Cellspin, окраска Leukodif. Объектив х40. Обширные поля мезотелиальных клеток с полиморфными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой, напоминающие клетки светлоклеточной карциномы

Fig. 1. Pleurisy. Reactive effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x40. Extensive fields of mesothelial cells with polymorphic nuclei and vacuolated cytoplasm, resembling clear cell carcinoma cells

Рис. 2. Асцит. Метастаз светлоклеточной карциномы. Препарат Cellspin. Объектив х 40. Обширные поля клеток с полиморфными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой, относящиеся к клеткам светлоклеточной карциномы.

Fig. 2. Ascites. Metastasis of clear cell carcinoma. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x40. Extensive fields of cells with polymorphic nuclei and vacuolated cytoplasm related to clear cell carcinoma cells

Рис. 3. Асцит. Реактивный выпот. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х40. Мезотелий с вакуолью, смещающей ядра к периферии клетки. Вид типа «перстня»

Fig. 3. Ascites. Reactive effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x40. Mesothelium with a vacuole that displaces the nuclei to the periphery of the cell. Type of «cricoids»

Таким образом, не всегда можно с уверенностью отличить реактивные мезотелиальные клетки с дегенеративными внутрицитоплазматическими вакуолями от неопластических клеток с секреторными вакуолями по морфологическим признакам. Вспомогательные тесты, такие как окрашивание слизи муцикармином Мейера, иммуноцитохимические исследования помогают провести дифференциальную диагностику [14, 15].

Многоликий полиморфизм реактивно измененного мезотелия

Ложноположительные результаты цитологического исследования выпотных жидкостей вызваны атипичными характеристиками реактивных мезотелиальных клеток, связанных с различными неопухолевыми процессами, включая острый панкреатит, туберкулез, цирроз печени, инфаркт легкого, химиотерапия. При этих процессах резко выраженный полиморфизм мезотелия приводит к морфологическим изменениям идентичным в злокачественных клетках (рис. 4) [5, 11, 13, 16].

Рис. 4. Плеврит. Реактивный выпот. В анамнезе плоскоклеточный рак гортани. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х20. Резко выраженный полиморфизм мезотелия по морфологическим признакам напоминающий клетки аденокарциномы

Fig. 4. Pleurisy. Reactive effusion. She has a history of squamous cell carcinoma of the larynx. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x20. A pronounced polymorphism of the mesothelium in morphological features resembling adenocarcinoma cells

Морфологические особенности клеток, связанные с продолжительным нахождением их в жидкостях

Изменения в морфологии клеток (неопухолевых) вторичного характера, возникшие после эксфолиации, являются как следствием непрекращающейся их пролиферации в богатой питательными веществами жидкости (рис. 5). Это проявляется увеличением числа митотических фигур, наличием ядрышек, многорядностью структур, образованием ложных папиллярных сосочков с различной степенью выраженности атипии клеток — от умеренной до резко выраженной, особенно по периферии структур. Подобный паттерн с наличием трехмерных, плотных скоплений клеток (известный как «сферы пролиферации», картина «пушечного ядра», «трехмерные глобулярные структуры») уникален для метастатических клеток карциномы в серозных жидкостях (рис. 6) [12, 16].

Рис. 5. Плеврит. Реактивный выпот. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х20. Шарообразные структуры неопухолевых клеток по морфологическим признакам напоминающие комплексы аденокарциномы

Fig. 5. Pleurisy. Reactive effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x20. Spherical structures of non-tumor cells morphologically resemble adenocarcinoma complexes

Рис. 6. Плеврит. Реактивный выпот. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х20. Шарообразные комплексы аденокарциномы

Fig. 6. Pleurisy. Reactive effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x20. Spherical complexes of adenocarcinoma

Наличие неожиданных паттернов и необычных структур

Наличие некоторых неожиданных паттернов и необычных образований в образцах жидкости могут сопровождаться трудностями при интерпретации и привести к диагностическим ошибкам. Некоторые ситуации описаны ниже.

Реактивные изменения клеток лимфоидного ряда. Реактивный лимфоцитарный выпот при хроническом воспалении может быть ошибочно истолкован как факт метастазирования одной из мелкоклеточных опухолей (рис. 7): лимфомы, нейробластомы, опухоли Юинга/примитивной нейроэктодермальной опухоли (PNET), опухоли Вильмса [17, 18] и наоборот [17, 19]. Иммунофенотипирование с проточной цитометрией, иммуноцитохтмическое исследование являются дополнительными тестами при интерпретации клеточного состава [20].

Рис. 7. Асцит. Реактивный лимфоцитарный выпот. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х40. Обширные поля клеток лимфоцитарного ряда с признаками омоложения

Fig. 7. Ascites. Reactive lymphocytic effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x40. Extensive fields of cells of the lymphocytic series with signs of rejuvenation

Единичная популяция клеток с преобладанием опухолевых клеток. Описанный выше паттерн клеток в трехмерных, плотных скоплениях, независимо от давности выпота, как правило, не наблюдается при метастатических низкодифференцированных карциномах, клетки которой имеют слабую межклеточную связь. В подобных ситуациях преобладающая популяция разрозненно лежащих клеток низкодифференцированных карцином будет напоминать реактивный мезотелий и приведет под угрозу правильную интерпретацию клеточного состава (рис. 8) [19]. В подобных наблюдениях только иммуноцитохимическое исследование с применением стандартной панели антител [14, 15] подтверждает или исключает наличие опухолевых клеток в экссудатах (рис. 9).

Рис. 8. Плеврит. Метастатический выпот. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х20. Обширные поля опухолевых клеток, по морфологическим признакам напоминающие клетки мезотелия

Fig. 8. Pleurisy. Metastatic effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x20. Extensive fields of tumor cells, morphologically resembling mesothelial cells

Рис. 9. То же наблюдение. Плеврит. Метастатический выпот. Препарат клеточного блока. Объектив х20. Иммуноцитохимическое исследование с антителом к Gata3

Fig. 9. The same observation. Pleurisy. Metastatic effusion. Cell block preparation. Objective x20. Immunocytochemical study with an antibody to Gata3

Тела псаммом. Тела псаммом представляют собой микроскопические шарообразные, дискретные, слоистые кальцинированные тела, встречающиеся в 3,7% выпотов [21]. В экссудатах они обычно связаны с различными папиллярными новообразованиями, такими как метастатическая папиллярная карцинома щитовидной железы, бронхиолоальвеолярная карцинома легкого и серозно-папиллярная цистаденокарцинома яичника. Однако до 30% они могут быть связаны с неопухолевыми процессами, такими как папиллярная мезотелиальная гиперплазия, эндометриоз и эндосальпингиоз [22, 23].

Трехмерные группы реактивных клеток. Наличие скоплений клеток в виде папилляроподобных структур [16, 24] может быть неправильно истолковано, что является очередной «ловушкой» для цитолога. Дифференцированный подход к подобным структурам позволит избежать ошибочного диагноза диссеминированного рака.

Мегакариоциты представляют собой крупные клетки с крупными, неправильными, дольчатыми, гиперхромными ядрами, могут присутствовать в выпотах, в результате кровотечения из легочного микроциркуляторного русла, при миелопролиферативных заболеваниях, в случаях обширного замещения костного мозга карциномой [25]. Их присутствие в выпотах так же может привести к ошибочной интерпретации клеточного состава (рис. 10) [25, 26].

Рис. 10. Плеврит. Реактивный выпот. Препарат Cellspin. Окраска Leukodif. Объектив х20. Мегакариоцит. Клетка с крупным, неправильным, дольчатым, гиперхромным ядром

Fig. 10. Pleurisy. Reactive effusion. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x20. Megakaryocyte. A cell with a large, irregular, lobed, hyperchromic nucleus

Наслоение реактивных мезотелиальных клеток на опухолевые клетки с эффектом перекрывания

При одновременной эксфолиации опухолевых и других клеток с серозной поверхности с последующей обработкой/центрифугированием образца весь клеточный субстрат может конгломерироваться, что затруднит интерпретацию клеточного состава. В подобных ситуациях проведение иммуноцитохимического исследования определит характер экссудата (рис. 11).

Рис 11. Смывные воды. Метастаз аденокарциномы желудка. Препарат Cellspin. Объектив х20. Иммуноцитохимическая реакция на СЕА клеток карциномы, перекрывающихся реактивным мезотелием

Fig. 11. Wash waters. Metastasis of gastric adenocarcinoma. Cellspin preparation. Dye Leukodif. Objective x20. Immunocytochemical reaction to CEA of carcinoma cells overlapping with reactive mesothelium

Обсуждение

Рассмотренные в статье «диагностические ловушки» неизбежно приводят как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам. Но принимая во внимание их существование и пути их устранения значительное количество ошибок в интерпретации клеточного состава выпотных жидкостей можно избежать (табл. 1).

Таблица 1. Вероятность ложноположительных (ЛП) и ложноотрицательных (ЛО) результатов при интерпретации, причины их устранения

Table 1. Probability of false positive (FP) and false negative (FN) results during interpretation, reasons for their elimination

Категории	Подкатегории	Неверное заключение		Пути устранения ошибок
Категории	Подкатегории	ЛП	ЛО
а. Надекватная обработка образца	1. обработка в лаборатории только части доставленной жидкости		Х	V^* полученного образца = V доставленному образцу в лабораторию
	2. игнорирование обработки образовавшихся фибринозных сгустков		Х	изучения клеточного состава фибринозного сгустка в КБ
	3. скудный диагностический материал		Х	методика клеточного обогащения
	4. обильная примесь неревалентного материала (элементы крови, некроза)		Х	методика клеточного обогащения
b. Наличие дегенеративных изменений как опухолевых, так и мезотелиальных клеток	1. нарушение условий хранения	Х	Х	соблюдение температурного режима
	2. механическая деформация опухолевых клеток	Х	Х	1. щадящее нанесение материала/цитоцентрифугирование 2. изучение клеточного состава в КБ
	3. ядерная гиперхромия, цитоплазматическая вакуолизация	Х
c. Многоликий полиморфизм реактивно измененного мезотелия	морфологические изменения реактивного мезотелия напоминают характеристики опухолевых клеток	Х		1. изучения клеточного состава и особенностей клеточных структур в КБ 2. ИЦХ исследование
d. Морфологи-ческие особенности клеток, связанные с продолжительным нахождением их в жидкостях		Х	Х	ИЦХ исследование
e. Наличие неожиданных паттернов и необычных структур	1. лимфоидная популяция с выраженным омоложением	Х	Х	1. проточная цитометрия 2. ИЦХ исследование
	2. тела псаммом	Х		наблюдается в 30% перитонеальных выпотов, смывов и кульдоцентезе при неопухолевых процессах
	3. опухолевые клетки как единая популяция		Х	1. изучения клеточного состава и особенностей клеточных структур в КБ 2. ИЦХ исследование
	4. трехмерные папиллярные структуры мезотелия, мюллеровы включения	Х
	5. мегакариоциты	Х		Наблюдается при экстрамедуллярном кроветворение в плевральном выпоте
f. Наслоение реактивных мезотелиальных клеток на опухолевые клетки			Х	1. изучения клеточного состава и особенностей клеточных структур в КБ 2. ИЦХ исследование

Примечание: ^*V ― объем

Note: *V ― volume

Заключение

Как было отмечено выше, ложноположительные и ложноотрицательные результаты являются неправильным толкованием, связанным с вышеупомянутыми «подводными камнями». Необходимо отметить, что не во всех выпотах у больных с карциномами можно обнаружить опухолевые клетки. В случае если при первом изучении клеточного состава выпота результат отрицательный и при наличии рецидивирующих/персистирующих выпотов при сохранении клинических данных в отношении злокачественного новообразования, рекомендуется повторное цитологическое исследование [8].

Так называемые ложноотрицательные результаты могут возникать не только из-за неправильной интерпретации. В 5% случаев при явной клинической картине выпот может носить истинный реактивный характер [4, 27]. Причинами таких негативных результатов являются:

эмболия лимфатических сосудов опухолевыми клетками при лимфогенном распространении опухоли;
повышенная проницаемость капилляров благодаря химическим медиаторам, индуцированных опухолевыми клетками, таким как VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), что приводит к накоплению жидкости при отсутствии опухолевых клеток;
наличие новообразований, таких как саркома низкой степени злокачественности, мезотелиома из веретенообразных клеток, которые обычно не приводят к эксфолиации клеток в выпот;
наличие толстого фибринозного слоя, покрывающего серозную оболочку, затрудняющего десквамацию неопластических клеток, что часто наблюдается при эпителиоидной мезотелиоме;
наличие выпота вторичного характера по отношению к сопутствующим патологиям, таким как обструктивная пневмония, ателектаз, плеврит и инфаркт [5, 11, 13, 16].

Литература

Lobo C., Costa J., Petronilho S., et al. Cytohistological correlation in serous effusions using the newly proposed International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology: Experience of an oncological center // Diagnostic Cytopathology. ― 2021. ― 49 (5). ― P. 596-605. doi: 10.1002/dc.24440
Rossi E.D., Bizzarro T., Schmitt F., Longatto-Filho A. The role of liquid-based cytology and ancillary techniques in pleural and pericardic effusions: an institutional experience // Cancer Cytopathology. ― 2015. ― 123 (4). ― P. 258-66. doi: 10.1002/cncy.21518
Pinto D., Cruz E., Branco D., et al. Cytohistological Correlation in Pleural Effusions Based on the International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology // Diagnostics. ― 2021. ― 11 (6). ― P. 1126. doi: 10.3390/diagnostics11061126
Shidham V.B. Diagnostic pitfalls in effusion fluid cytology // Cytojournal. ― 2021. ― 18. ― P. 33. doi: 10.25259/CMAS_02_04_2021
Shidham V.B., Layfield L.J. Immunocytochemistry of effusion fluids: Introduction to SCIP approach // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 3. doi: 10.25259/CMAS_02_05_2021
Сметанина С.В., Ускова Е.Ю., Хусиянова А.А., и др. Исследование клеточного состава плевральных выпотов серозного характера. Концептуальные вопросы преаналитики // Клиническая лабораторная диагностика. ― 2022. ― 66 (2). ― С. 95-98. doi: 10.51620/0869-2084-2021-66-2-95-98
Gill G.W. Cytopreparation: principles and practice. ― L., 2013. ― 693 p. doi: 10.1007/978-1-4614-4933-1
Shidham V.B. Collection and processing of effusion fluids for cytopathologic evaluation // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 5. doi: 10.25259/CMAS_02_14_2021
Федосеева Е.С., Магась Т.А. Горизонты цитологического метода в исследовании выпотной жидкости // Материалы V Ежегодного конгресса РООП. ― М., 2021.
Woo C.G., Son S.M., Han H.S., et al. Diagnostic benefits of the combined use of liquid-based cytology, cell block, and carcinoembryonic antigen immunocytochemistry in malignant pleural effusion // Journal of Thoracic Disease. ― 2018. ― 10 (8). ― P. 4931-4939. doi: 10.21037/jtd.2018.07.139
Jhala N., Jhala D., Shidham V.B. Serous fluid: Reactive conditions // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 14. doi: 10.25259/CMAS_02_06_2021
Psallidas I., Kalomenidis I., Porcel J.M., et al. Malignant pleural effusion: from bench to bedside // European Respiratory Review. ― 2016. ― 25 (140). ― P. 189-98. doi: 10.1183/16000617.0019-2016
Zuna R.E. Diagnostic Cytopathology of Peritoneal Washings // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 9. doi: 10.25259/CMAS_02_07_2021
Shidham V.B., Janikowski B. Immunocytochemistry of effusions: Processing and commonly used immunomarkers // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 6. doi: 10.25259/CMAS_02_15_2021
Khan M.Y., Noorsaeed A., Khan M., et al. Efficiency and effectivity of using dual-color immunostaining with a combination of BerEp4 and vimentin as compared to BerEp4 alone on serous effusions // Journal of the American Society of Cytopathology. ― 2020. ― 9. ― P. 5-6. doi: 10.1016/j.jasc.2020.07.012
Shidham V.B. The panorama of different faces of mesothelial cells // Cytojournal. ― 2021. ― 18. ― P. 31. doi: 10.25259/CMAS_02_02_2021
Koh J., Shin S.A., Lee J.A., Jeon Y.K. Lymphoproliferative disorder involving body fluid: diagnostic approaches and roles of ancillary studies // Journal of Pathology and Translational Medicine. ― 2022. ― 56 (4). ― P. 173-186. doi: 10.4132/jptm.2022.05.16
Liu C.Y., Chuang S.S. A Simple and Practical Guide for Triaging Lymphocyte-rich Effusions for Ancillary Studies // Advances In Anatomic Pathology. ― 2021. ― 28 (2). ― P. 94-104. doi: 10.1097/PAP.0000000000000290
Jhala N., Arriola A., Pantanowitz L. Serous cavity metastasis: Evaluation of unknown primary // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 16. doi: 10.25259/CMAS_02_11_2021
Gabali A. Flow cytometry, molecular analysis, and other special techniques (in Serous Fluid Cytopathology) // Cytojournal. ― 2022. ― 19. ― P. 18. doi: 10.25259/CMAS_02_13_2021
Sun T., Pitman M.B., Torous V.F. Determining the significance of psammoma bodies in pelvic washings: A 10-year retrospective review // Cancer Cytopathology. ― 2021. ― 129 (1). ― P. 83-89. doi: 10.1002/cncy.22346
Cox H.Y., Alhatem A., Barlog L., Heller D. A Rare Mimic of Malignancy: Papillary Endosalpingiosis // International Journal of Surgical Pathology. ― 2020. ― 28 (1). ― P. 60-62. doi: 10.1177/1066896919877943
Wang P., Meng Z., Li Y., Xu Z. Endometriosis-Related Pleural Effusion: A Case Report and a PRISMA-Compliant Systematic Review // Front Med (Lausanne). ― 2021. ― 8. ― P. 631048. doi: 10.3389/fmed.2021.631048
Савостикова М.В. Научный взгляд на жидкостную цитологию BD SurePach в цитоморфологической диагностике выпотов и смывов // Материалы III Ежегодного конгресса РООП. ― М., 2018.
Liu J., Luo X., Wang W., et al. Clinicopathological study of 9 cases of megakaryocytes in pleural and peritoneal fluids // Medicine (Baltimore). ― 2018. ― 97 (33). ― P. e11923. doi: 10.1097/MD.0000000000011923
Kishore M., Gupta P., Malhotra A.K., et al. Cytodiagnosis of extramedullary hematopoiesis in serous effusion: A rare presentation unfolding the underlying etiology // Cytojournal. ― 2018. ― 15. ― P. 18. doi: 10.4103/cytojournal.cytojournal_33_17
Ascoli V., Bosco D., Carnovale Scalzo C. Cytologic re-evaluation of negative effusions from patients with malignant mesothelioma // Pathologica. ― 2011. ― 103 (6). ― P. 318-24.