ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПЕРОРАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИОТОМИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© М.В. Бурмистров, А.А. Смирнов, М.А. Назмеев, 2023

УДК 616.333-009.16-072.1-089(470.41)

 М.В. Бурмистров1,2, А.А. Смирнов3, М.А. Назмеев1

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

3ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Назмеев Марат Альбертович ― кандидат медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. +7-937-611-36-99, e-mail: 77nma@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1442-0885

 Реферат. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) была впервые выполнена Haruhiro Inoue в 2008 году в Showa University Northern Yokohama Hospital. С тех пор этот метод получил широкое распространение при лечении ахалазии кардии (АК).

На базе хирургического торакального отделения №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ впервые в Республике Татарстан была успешно выполнена ПОЭМ 3 пациентам с диагнозом ахалазия кардии. Послеоперационный период прошел без особенностей. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

Ключевые слова: ахалазия кардии (АК), кардиоспазм, нижний пищеводный сфинктер (НПС), чикагская классификация нарушений моторики пищевода, пневматическая дилатация, пероральная эндоскопическая миотомия.

 Введение

Ахалазия кардии (АК) ― это редкое заболевание пищевода с нарушением моторной функции, которое проявляется отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и нарушением перистальтических сокращений тела пищевода [1, 2].

АК впервые описал английский врач T. Williams в 1674 г. у пациента с прогрессировавшей рвотой, расширив пищевод с помощью китового уса. Термин «кардиоспазм» ввел J. Mikulich в 1882 г., объяснив нарушение нервно-мышечной передачи из-за снижения функции блуждающих нервов, и как результат этого сокращение гладкой мускулатуры в области НПС. Термин «ахалазия кардии» появился в 1914 г. Он был предложен C. Perry, а затем A. Hurst (1927 г.) как отсутствие релаксации (от греч. a — отсутствие, chalasis — расслабление) [1].

Основным постоянным и самым ранним симптомом этого хронического заболевания является прогрессирующая дисфагия, к которой присоединяются загрудинные боли, отрыжка, регургитация и потеря веса. Длительное течение приводит к развитию стриктуры с декомпенсированным расширением и S-образной деформацией просвета пищевода. Выявляемость АК 1,07-2,5 на 100 тыс. населения, заболеваемость от 1,9 до 10-15,7 на 100 тыс. населения [2, 3]. По данным американских исследователей, регистрируется постепенный рост заболеваемости с 2,51 на 100 тыс. населения в 1996 г. до 26,0 на 100 тыс. населения в 2021 г. [4]. По данным эпидемиологических исследований, АК чаще диагностируют в возрастной группе от 25 до 60 лет, различий уровня заболеваемости по половому признаку не выявлено. Среди всех заболеваний пищевода по данным Т.А. Суворовой (1966 г.) и А.З. Моргенштерна (1968 г.) АК составляет 3,1-20% [1]. Несмотря на активное изучение, этиология заболевания до сих пор остается неясной.

В лечении АК применяются консервативный и оперативный методы. К неоперативным методам относятся применение лекарственных средств с целью релаксации НПС, эндоскопические инъекции ботулинического токсина, а также баллонная дилатация кардии [5, 6]. Перечисленные методы не дают стойкого функционального результата, а проведение баллонной дилатации, которая в ряде случаев обеспечивает ремиссию на 1-2 года, связана с повышенным риском перфорации стенки пищевода от 1,6 до 3% случаев по разным данным [7].

На сегодняшний день миотомия как операция Э. Геллера с фундопликацией по Дору и эзофагофундорафией является операцией выбора в лечении АК 1-2 типа. Операция заключается в рассечении циркулярных мышц абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с последующей фундопликацией. Развитие внутрипросветной оперативной эндоскопии создало малоинвазивные и эффективные способы лечения АК. Первые методики миотомии через эндоскоп из подслизистого доступа были разработаны и выполнены в эксперименте группой «Аполло» в 2007 г. [8]. Пероральная эндоскопическая миотомия была впервые выполнена H. Inoue в 2008 г. в Showa University Northern Yokohama Hospital [9]. Прооперировав и тщательно обследовав более 500 пациентов, он доказал безопасность, эффективность и хорошие функциональные результаты метода пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) в лечении АК [8, 10]. Данный вариант миотомии можно выполнять на большем протяжении пищевода.

 Описание клинического случая

В декабре 2022 г. на базе хирургического торакального отделения №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ впервые в Республике Татарстан была выполнена ПОЭМ 3 пациентам с диагнозом АК. Длительность заболевания пациентов составила в среднем 3 года. Пациенты отмечали жалобы на затрудненное проглатывание твердой и жидкой пищей. Ранее пациенты проходили медикаментозное лечение по месту жительства и двое перенесли несколько курсов баллонной дилатации кардии с незначительным и непродолжительным эффектом. Пациенты повторно госпитализированы с нарастанием симптоматики в торакальное отделение №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Для оценки клинической выраженности заболевания нами использовалась шкала Eckardt в диапазоне от 0 до 12 баллов, согласно которой наиболее тяжелая степень расстройств, сопровождающаяся дисфагией, регургитацией и ретростернальными болями после каждого приема пищи, а также снижением массы тела более чем на 10 кг, оценивалась в 12 баллов. По данной шкале степень выраженности заболевания у наших пациентов составила 5 и 6 баллов. Среди 3 прооперированных пациентов было 2 мужчин и 1 женщина в возрасте 35, 48 и 55 лет.

По данным рентгеноскопии пищевода и желудка выявлены характерные рентгенологические признаки АК: расширение просвета пищевода до 3,5-4 см, наличие натощак в пищеводе остаточного содержимого, отсутствие отчетливого газового пузыря в желудке, признак «птичьего клюва» или «крысиного хвоста» (рис. 1). Также у одного пациента имелись признаки спастической АК.

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. Расширение пищевода с нависанием стенки над его сужением

Fig. 1. X-ray of the esophagus. Expansion of the esophagus with overhanging wall over its narrowing

По данным эзофагогастродуоденоскопии, выполненных амбулаторно, у всех пациентов просвет пищевода расширен, дилатирован, содержит пенистую жидкость, с-м «коры дерева» (рис. 2), у одного пациента на всем протяжении определялись сокращения перекрывающие просвет пищевода (признаки спастической ахалазии).

Рис. 2. Эндофото. Слизистая пищевода. Симптом «коры дерева»

Fig. 2. Endophoto. The mucous membrane of the esophagus. «Tree bark» symptom

Двум пациентам до операции была выполнена манометрия пищевода с использованием манометра высокого разрешения и водно-перфузионного метода. Исследование проведено 22-канальным водно-перфузионным катетером в положении пациента лежа на спине, выполнено 10 глотков воды объемом по 5 мл каждый. Данные манометрии трактовались согласно Чикагской классификации V3.0. Данные манометрии  1-го пациента (рис. 3): давление покоя НПС в норме, раскрытие в ответ на влажный глоток затруднено; сокращения в грудном отделе пищевода не перистальтические с нормальной интегральной сократимостью в дистальном отделе, IRP за 4 сек. в среднем равен 19 мм рт. ст , в некоторых глотках до 22 мм рт. ст.; тест быстрых глотков: резерв сократительной способности пищевода отсутствует; индекс ТБГ ИСДС/ИСДС<1. Данные манометрии 2-го пациента: давление покоя НПС в норме, раскрытие в ответ на влажный глоток затруднено; сокращения в грудном отделе пищевода не перистальтические, со сниженной интегральной сократимостью, сред. DCI=213 мм рт. ст., в 5 глотках из 10 DCI<1; IRP за 4 сек. в среднем равен 24 мм рт. ст. (рис. 4).

Рис. 3. Манометрия 1 пациента. Ахалазия 1 типа

Fig. 3. Manometry of 1 patient. Achalasia, type 1

Рис. 4. Манометрия 2 пациента. Ахалазия кардии 2 типа

Fig. 4. Manometry of 2 patient. Achalasia, type 2

У первого пациента выявлена АК 1 типа (отсутствие перистальтики грудного отдела) (рис. 3), у второго ― АК 2 типа (с эзофагеальной компрессией) (рис. 4). Одному пациенту по техническим причинам выполнить манометрию пищевода не удалось. Показатели давления НПС в покое у пациентов соответствовали 22 и 24 мм рт. ст., отсутствовало расслабление НПС в ответ на глотательные движения.

 Оборудование и методика выполнения ПОЭМ

ПОЭМ выполняли на видеосистеме «EVIS EXERA III CLV-190» видеогастроскопом модель GIF-H190, с рабочим каналом 2,8 мм, для подачи углекислого газа (в условиях инсуфляции углекислого газа) CO2 использовался ― инсуффлятор Endomed ЭФА медика и с использованием дистального эндоскопического колпачка. Использовался электрохирургический блок ERBE VIO 300 D в режиме SOFT, SWIFT, SPREY коагуляции. Для рассечения слизистой оболочки, диссекции подслизистого слоя и пересечения циркулярных мышечных волокон использовался электрохирургический нож FM-EK0004 Q – type (Finemedix, Южная Корея); для гемостаза и для обработки крупных сосудов ― щипцы для горячей биопсии EndoStars и коагулирующий зажим FD-411QR. Для окончательного закрытия дефекта слизистой оболочки использовались клипаппликаторы EndoStars) и COOK INSC-7-230-S.

Методика выполнения ПОЭМ состояла из 3 основных этапов:

  1. Формирование тоннеля в подслизистом слое пищевода. После инъекции с помощью иглы Finemedix 23G в подслизистый слой раствора Волювен, окрашенного индигокармином (рис. 5А), производили продольный разрез слизистой оболочки шейного и грудного отдела пищевода длиной 2 см (рис. 5B) на расстоянии 18-19 см от резцов и 28-29 см от резцов. Путем диссекции в режиме спрей коагуляции (рис. 5C), создавали длинный тоннель в подслизистом слое, который своим дистальным слепым концом заканчивался на уровне субкардиального отдела желудка. В ходе диссекции производилось дополнительное введение в подслизистый слой необходимого количества коллоидного раствора с 0,3%-ным индигокармином через катетер без использования иглы. Для обработки крупных сосудов или остановки кровотечения использовалась диатермокоагуляция эндозажимом в режиме мягкой коагуляции.
  2. Миотомия циркулярных волокон на протяжении 13 см и 18-20 см начиная на 2-3 см дистальнее нижней границы доступа в подслизистый слой пищевода (рис. 5D) с пересечением циркулярных мышечных волокон пищевода, и дистальнее на 2-3 см нижнего пищеводного сфинктера и кардиального отдела желудка в режиме спрей-коагуляции. После ее завершения выполнялись: тщательный контроль гемостаза, санация подслизистого тоннеля.
  3. Ушивание дефекта слизистой оболочки последовательно 4–5 эндоклипсами с сопоставлением краев разреза (рис. 5E). После вмешательства контроль на беспрепятственное прохождение эндоскопа через пищеводно-желудочный переход и отсутствие патологических сокращений пищевода.

Рис. 5А. Инъекция в подслизистый слой раствора окрашенного индигокармином

Fig. 5A. Injection into the submucosal layer of a solution stained with indigo carmine

Рис. 5B. Продольный разрез слизистой пищевода

Fig. 5B. Longitudinal section of the mucosa of the esophagus

Рис. 5C. Диссекция с созданием длинного тоннеля в подслизистом слое

Fig. 5C. Dissection with the creation of a long tunnel in the submucosal layer

Рис. 5D. Миотомия циркулярных волокон

Fig. 5D. Myotomy of circular fibers

Рис. 5E. Ушивание дефекта слизистой пищевода

Fig. 5E. Suturing the defect of the esophageal mucosa

Результаты

Вмешательства проводились под общей анестезией с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза. Время операций составило 105, 120 и 135 мин. соответственно. Во всех случаях пероральная эндоскопическая миотомия была успешно выполнена в полном объеме. Длина подслизистого тоннеля составила от 15 до 23 см. Общая протяженность миотомии составила от 13 до 20 см, при этом 2-2,5 см распространялись на желудок. В процессе выполнения ПОЭМ у пациентов повреждение слизистой со стороны подслизистого тоннеля не было. При миотомии циркулярных мышечных волокон, произошло частичное разволокнение наружных продольных мышечных волокон у двух пациентов, что привело к развитию клинически незначимой подкожной эмфиземы на шее, которая рассосалась на 3 сутки. Несмотря на превентивную коагуляцию сосудистых структур в процессе ПОЭМ у двух пациентов возникли незначимые кровотечения. Выполнение эндоскопического гемостаза в процессе вмешательств не составило сложностей.

Послеоперационный период проходил без осложнений. В первые сутки после операции пациентам был назначен постельный режим, голод, антибактериальная терапия и внутривенное введение ингибиторов протонной помпы. На вторые сутки всем пациентам было разрешено пить воду и передвигаться в пределах палаты. По данным клинического анализа крови отмечался небольшой лейкоцитоз (9,4-13,1х109/л). Из жалоб у пациентов отмечались умеренные боли за грудиной первые два дня после операции. Длительность антибактериальной терапии составила 4-5 дней.

Контрольная рентгеноскопия пищевода и желудка была выполнена на 3 сутки. У всех троих пациентов было отмечено свободное прохождение контрастного вещества через пищеводно-желудочный переход, затекание контраста в средостение и признаков пневмомедиастинума не отмечено. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7-ые сутки.

 Заключение

Первые пероральные эндоскопические миотомии, успешно выполненные в клинике, показали безопасность и непосредственную эффективность данного метода в лечении АК. Методика пероральной эндоскопической миотомии показала высокую эффективность в купировании дисфагии у больных АК, несмотря на тип, давность существования болезни, местные изменения. Во время операции был отмечен ряд технических сложностей, главными из которых явились фиброз подслизистого слоя и не контролируемая подача СО2 с возникновением подкожной эмфиземы. ПОЭМ должна выполняться в специализированной клинике, имеющей в своем составе торакальное отделение и команду высокопрофессиональных врачей эндоскопистов, владеющих методикой выполнения ПОЭМ с соответствующим оборудованием.

Финансирование

Данная работа не спонсировалась.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Литература

  1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Годжелло Э.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма // Рос. журн. гастроэтерол. гепатол. колопротол. ― 2016. ― Т. 26, №4. ― С. 36-54.
  2. Oude Nijhuis RAB, Zaninotto G., Roman S. et al. European Guideline on Achalasia ― UEG and ESNM recommendations // United European Gastroenterology Journal. ― 2020. ― Vol. 8, №1. ― P. 13-34.
  3. Sadowski D.C., Ackah F., Jiang B., Svenson L.W. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study // Neurogastroenterol. Motil. ― 2010. ― Vol. 22, №9. ― P. 256-261.
  4. Gaber C.E., Eluri S., Cotton C.C. et al. Epidemiologic and Economic Burden of Achalasia in the United States // Clinical Gastroenterology and Hepatology. ― 2022. ― Feb. ― 20 (2). ― P. 342-352.e5. doi: 10.1016/j.cgh.2021.02.035. Epub 2021 Feb 27.
  5. Петровский Б.В. Кардиоспазм и его хирургическое значение. Труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. ― М., 1962. ―С. 162-173.
  6. Федоров Е.Д., Иноуе Х., Шаповальянц С.Г. и соавт. Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии кардии ― первый отечественный опыт. XVI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлингера. ― М., 2012. ― С. 215-217.
  7. Campos G.M., Vittinghoff E., Rabl C. et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia. A systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. ― 2009. ― 249. ― Р. 45-57.
  8. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y. et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. ― 2010. ― 42. ― P. 265-271.
  9. Csendes A., Braghetto I., Burdiles P. et al. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean followup of 190 months // Ann. Surg. ― 2006. ― 243. ― Р. 196-203.
  10. Inoue H., Sato H., Ikeda H. et al. Per-Oral Endoscopic Myotomy: A Series of 500 Patients // J. Am. Coll. Surg. American College of Surgeons. ― 2015. ― Vol. 221, №2. ― P. 256-264.
  11. Gutschow C.A., Hölscher A.H. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasiа ― laparoscopic versus peroral endoscopic approach // Endoscopy. ― 2010. ― 42. ― Р. 318-319.
  12. Роман Л.Д., Ткаченко О. Б., Смирнов А. А. и соавт. Первый опыт лечения ахалазии кардии методом пероральной эндоскопической миотомии // Клиническая эндоскопия. ― 2012. ― Т. 2. ― С. 48-50.
  13. Haito-Chavez Y., Inoue H., Beard K.W. et al. Comprehensive Analysis of Adverse Events Associated With Per Oral Endoscopic Myotomy in 1826 Patients: An International Multicenter Study // Am. J. Gastroenterol. ― 2017. ― Vol. 112, №8. ― P. 1267-1276.
  14. Абдулхаков С.Р., Багненко С. Ф., Баркалова Е. В. и соавт. Резолюция Экспертного совета «Первое российское соглашение по манометрии пищевода высокого разрешения» // Доказательная гастроэнтерология. ― 2018. ― Т. 1. ― С. 58-62.