ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

УДК 616.344-002-031.84-07-089.844

И.С. Малков¹, В.Н. Коробков¹, В.А. Филиппов¹, М.Р. Тагиров^1,2, И.Н. Ярмушов², А.М. Зайнутдинов¹, Х.М. Халилов², Е.А. Симурзин²

¹Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань

Малков Игорь Сергеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0003-2350-5178, Scopus Author ID: 7003868993

Реферат

Введение. Вопросы диагностики и лечения болезни Крона остаются актуальными до настоящего времени.

Цель исследования ― изучение особенностей диагностики, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения пациентов с болезнью Крона в хирургическом стационаре.

Материал и методы. Проведено изучение особенностей диагностики и лечения 48 больных болезнью Крона. Дифференциальная диагностика проводилась с острым аппендицитом (10 больных) и колитом (11 больных).

Результаты собственных исследований. Предложена система критериев для дифференциальной диагностики болезни Крона подвздошной кишки и острого аппендицита, а также болезни Крона толстой кишки и других видов колитов.

Обсуждение. При болезни Крона толстой кишки изучение анамнеза, данных физикального и инструментальных методов исследования позволяет провести дифференциальную диагностику и в ряде случаев установить правильный диагноз и определить тактику лечения. Показанием к оперативному вмешательству во всех случаях были осложнения, развившиеся на поздних стадиях заболевания.

Заключение. Для болезни Крона характерно отсутствие специфических симптомов, склонность к рецидивному течению с развитием местных (стриктуры, кишечные свищи) и системных осложнений. Наибольшие диагностические трудности встречаются на ранних этапах болезни Крона. В виду высокого риска несостоятельности первичного анастомоза с толстой кишкой при поздней стадии болезни Крона в большинстве случаев необходимо проведение двухэтапного хирургического лечения, при котором на первом этапе выполняется резекция измененного участка кишки с наложением илеостомы или колостомы. На втором этапе выполнялось закрытие кишечной стомы с наложением кишечного анастомоза. Одноэтапное вмешательство с резекцией кишки и наложением кишечного анастомоза должно проводиться при отсутствии гнойных очагов брюшной полости, выраженных инфильтративных изменений кишечной стенки и перитонита. Важно использовать для формирования кишечного анастомоза кишку без воспалительных изменений ее стенки. В послеоперационном периоде показано пожизненное медикаментозное лечение и мониторинг состояния кишечника на предмет возможного рецидива заболевания.

Ключевые слова: болезнь Крона, острый аппендицит, неспецифический язвенный колит, псевдомембранозный колит, пострадиационный колит, кишечный свищ.

Введение

Вопросы диагностики и лечения болезни Крона (БК) остаются актуальными до настоящего времени, на что указывает ряд авторов, и что косвенно подтверждается продолжительным периодом от появления первых признаков болезни до правильно установленного диагноза, который составляет от 3 до 5 лет и более [1]. Особенностью БК является многоликость клинической картины, отсутствие специфических клинических признаков и симптоматика, схожая с острым аппендицитом [2, 3]. Предварительным диагнозом до операции у больных БК подвздошной кишки (68,7%) по данным литературы является острый аппендицит, а мнение о значительном сходстве симптомов между БК и острым аппендицитом остается распространенным среди хирургов до настоящего времени [4]. Во время операции, начатой по поводу острого аппендицита, нередко выявляется БК подвздошной кишки с небольшим количеством прозрачного серозного выпота и наличием вторичных изменений в червеобразном отростке, который часто удаляется, хотя ряд авторов считает проведение аппендэктомии в подобных случаях необоснованным [5]. Особенностью диагностики БК подвздошной кишки является необходимость дальнейшего совершенствования дифференциальной диагностики БК и острого аппендицита.

Актуальными остаются вопросы дифференциальной диагностики между БК ободочной кишки и неспецифическим язвенным колитом (НЯК), псевдомембранозным и пострадиационным. Данные заболевания имеют общие клинические проявления: умеренные боли в животе, диарея, потеря веса, нарушения аппетита [9]. Несмотря на сходство этих заболеваний полагаем, что тщательный анализ клинических признаков и результатов инструментальных методов исследования могут позволить провести между ними дифференциальную диагностику в дооперационном периоде, о чем свидетельствуют данные литературы [10-13].

В лечении БК применяется медикаментозная терапия с использованием антибактериальных, противовоспалительных средств, цитостатических препаратов, моноклониальных антител IL-12/23 и регуляторных Т-клеток [14-17], а также хирургические вмешательства. Выбор вида вмешательства зависит от локализации и протяженности очага воспаления, его фенотипической формы и характера осложнений. Особенностью по отношению к больным БК остается отсутствие стандартной операции при использовании широкого диапазона различных хирургических вмешательств, выполняемых хирургами и проктологами. Актуальным остаются вопросы лечения перианальных осложнений и прогнозирования исхода хирургического лечения БК [18, 19].

Цель ― изучение особенностей диагностики, дифференциальной диагностики и тактики хирургического лечения пациентов с болезнью Крона в хирургическом стационаре с целью улучшения ранней диагностики и результатов хирургического лечения.

Материал и методы

Проведено изучение особенностей диагностики и лечения 48 больных БК, находившихся на лечении в хирургическом отделении №2 ГАУЗ ГКБ №7 Казани ― базе кафедры хирургии КГМА. Женщин было 26, мужчин ― 22.

Возраст пациентов составил от 17 до 81 года (39±13), но чаще всего это были люди молодого и среднего возраста от 28 до 35 лет. Из них у 24 пациентов имелась тонкокишечная локализация с поражением подвздошной кишки у 23 больных и тощей кишки у 1 пациентки. Среди них илеоцекальная локализация БК имелась у 2 больных.

У 24 больных имелось поражение толстой кишки (51%), из них у 3 с локализацией в слепой и восходящем отделе толстого кишечника, но чаще в дистальных отделах ободочной кишке.

Постановка диагноза основывалась на изучении клинико-анамнестических данных и данных инструментальных методов исследования: рентгенографии органов брюшной полости, ирригографии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), фиброколоноскопии (ФКС) и лапароскопии.

В соответствие с Клиническими рекомендациями ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению пациентов с болезнью Крона была использована классификация БК по фенотипу: 1 инфильтративно-воспалительная (нестриктурирующая, непенетрирующая) форма, 2 стриктурирующая форма, 3 пенетрирующая (свищевая) форма.

При БК тонкой и толстой кишки, имелись как общие, так и отличительные особенности. К общим особенностям следует отнести тенденции к хроническому и рецидивирующему течению, склонность к развитию острых осложнений ― перфорация, перитонит, кровотечение, а также к развитию хронических осложнений ― воспалительных стриктур, свищей, перианальных осложнений. Среди отличительных особенностей следует отметить необходимость проведения дифференциальной диагностики между БК тонкой кишки и острым аппендицитом, тогда как при БК толстой кишки часто требовалась дифференциальная диагностика с различными видами колитов. Характерным осложнением БК толстой кишки являлась токсическая дилатация. С целью улучшения результатов диагностики нами на основании данных литературы и собственных наблюдений разработаны критерии для дифференциальной диагностики БК с острым аппендицитом (табл. 1) и различными видами колитов (табл. 2).

В таблице 1 представлены особенности анамнеза и клинических симптомов БК подвздошной кишки и острого аппендицита, позволяющие дифференцировать на ранней стадии эти заболевания.

Таблица 1. Диагностические критерии для дифференциальной диагностики БК подвздошной кишки и острого аппендицита

Table 1. Diagnostic criteria for differential diagnosis of Crohn’s disease of the ileum and acute appendicitis

Критерии диагностики	БК подвздошной кишки	Острый аппендицит
Длительность периода от появления первых симптомов до госпитализации	Недели-месяцы	От 6 до 72 часов (в среднем 20,7 часа)
Первые признаки	Нарушения стула и боль в животе	Тошнота и боль в животе
Учащение стула	+	–
Локализация боли	Правая половина или пупочная область живота	Правая подвздошная область.
Симптом Волковича ― Кохера	–	+
Симптом Раздольского	–	+
Симптом Бартомье ― Михельсона	–	+
Течение заболевания	Хроническое, рецидивирующее	Острое, прогрессирующее

Примечание: + ― положительный симптом; – ― отрицательный симптом

Note: + ― a positive symptom; – ― negative symptom

В таблице 2 представлены критерии для дифференциальной диагностики БК и НЯК.

Таблица 2. Критерии для дифференциальной диагностики БК толстой кишки и НЯК

Table 2. Criteria for differential diagnosis of Crohn’s disease of the colon and nonspecific ulcerative colitis

Критерии	БК	НЯК
Начало болезни	Часто постепенное, более «мягкое начало»	Часто в виде явлений проктита или проктосигмоидита
Характер боли	Тупая не резкая боль при отсуствии осложнений. Постоянные боли при наличии инфильтрата. Приступообразные при стенотической форме БК	Нередко в ректальной и ректо-сигмоидальной области, во время дефекации. После дефекации стихают. Часто тенезмы
Перфорации	Встречаются реже, как правило, «прикрытые»	Как правило, в свободную брюшную полость, встречаются при токсической дилатации
Инфильтрат брюшной полости	Часто в правой подвздошной области, при илеоколите ― возможен ретроперитонеальный абсцесс, параректальные осложнения	Отсутствуют
Внутренние свищи	Часто	Отсутствуют
Вовлеченность прямой кишки	К 1/3 больных	Всегда
Кровотечения	Редко, при локализации в прямой кишке	Часто, с явлениями анемии
Стул	Кашицеобразный до 4-6 раз в сутки, в дневное время	Водянистый с примесью слизи, крови, до10 раз в сутки и более, часто в ночное время
Колоноскопия	Глубокие, щелевидные язвы. Вид «булыжной мостовой». Чередование пораженных и здоровых участков кишки	Поверхностные округлые или звездчатые язвы, без чередования здоровых и пораженных участков

О трудности дифференциальной диагностики между БК толстой кишки НЯК свидетельствует клиническое наблюдение, в котором больной Ж. 1999 г.р. отмечал неустойчивый стул и невыраженный дискомфорт в животе с 2015 года, в связи с чем наблюдался у гастроэнтеролога. В 2017 г. с жалобами на постоянную боль в правой половине живота и нарушения стула поступил в отделение детской хирургии одной из больниц Казани с диагнозом НЯК. 01.06.2017 проведена диагностическая лапароскопия, во время которой был выявлен инфильтрат илеоцекального угла, состоящий из участка подвздошной и слепой кишки. В связи с сохраняющейся болью и симптомами «неблагополучия» живота 05.06.2017 проведена операция лапаротомия: в брюшной полости серозно-геморрагический выпот до 40 мл, вторичные изменения червеобразного отростка и терминального отдела подвздошной кишки, проведена биопсия жировой подвески слепой кишки, антибактериальная и противовоспалительная терапия. В последующем наступает период ремиссии до февраля 2019 года. В связи с очередным обострением ― жидкий стул до 6-25 раз в сутки, 26.02.2019 поступает в отделение гастроэнтерологии, где отмечено состояние средней тяжести, живот не вздут, мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Проведение фиброколоноскопии (ФКС) 06.03.2019 показало тотальное поражение слизистой толстой кишки, при осмотре терминального отдела подвздошной кишки патологии не выявлено. Дифференциальный диагноз между БК и НЯК оставался открытым. На следующий день, 07.03.2019 г. появились симптомы перфорации полого органа, в связи с чем была проведена срочная операция ― лапаротомия, во время которой отмечены воспалительно-инфильтративные изменения по ходу ободочной кишки с участками прикрытых перфораций. Выполнена колэктомия с илеостомией. Диагноз ― БК всей толстой кишки, осложненная множественными микроперфорациями, серозно-гнойный перитонит. Послеоперационный период без осложнений.

Отличительной особенностью псевдомембранозного колита, вызываемого токсинпродуцирующей анаэробной бактерией Clostridium difficile, является характерный вид слизистой кишечника при ФКС с наличием желтовато-зеленого пленочного экссудата (2 больных).

Особенностью радиационного колита являлась зависимость заболевания от проведенной лучевой терапии (3 больных), которая в свою очередь проводилась после перенесенных операций по поводу онкологических заболеваний.

Результаты

У 10 больных ранняя стадия БК подвздошной кишки протекала без осложнений. Из них у 6 пациентов имелась «аппендицитоподобная форма», что для исключения острого аппендицита явилось показанием к диагностической лапароскопии, при которой установлена воспалительная форма БК с небольшим количеством прозрачного серозного выпота, показаний к резекции подвздошной кишки не было. Червеобразный отросток ― без деструктивных нарушений, но имел вторичные изменения, что явилось показанием к проведению аппендэктомии. У 4 больных с БК при проведении лапароскопии изменений в аппендиксе не выявлено, что позволило воздержаться от операции аппендэктомии.

При БК подвздошной кишки с явлениями флегмонознозного илеита и перфорации кишечной стенки с явлениями перитонита у 7 больных на первом этапе были выполнены резекции пораженных сегментов кишки с илеостомией. Из них у 1 больной через 2 года возник рецидив БК с локализацией в слепой кишке, что послужило показанием для повторного вмешательства ― правосторонней гемиколэктомии и илеостомии. Еще у 6 пациентов на фоне воспалительных изменений подвздошной кишки и признаков стриктуры заболевание носило рецидивирующий характер с явлениями частичной кишечной непроходимости (периодические схваткообразные боли в животе, тошнота, поддутие живота). На обзорной рентгенограмме живота отмечалось умеренное вздутие петель кишечника. По данным УЗИ отмечалось сегментарное утолщение стенки кишки (более 3-4 мм). Этим больным были выполнены одноэтапные вмешательства ― резекции подвздошной кишки с энтеро-энтероанастомозом (2 больных), с илеотрансверзоанастомозом (2 больных) и гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом (2 больных).

У 1 из больных при стенотической форме БК подвздошной кишки явления частичной кишечной непроходимости удалось купировать проведением медикаментозной терапии и выписать пациентку на амбулаторное лечение.

У 3 среди больных БК подвздошной кишки имелось осложнение в виде илеосигмовидного свища, что потребовало резекции сигмовидной кишки. У 9 имелась флегмонозная и флегмонозно-гангренозная формы БК, из них у 2 с абсцессом и инфильтратом.

Особенностью БК является частая локализация очага поражения в подвздошной и значительно реже ― в тощей кишке. У одной из пациенток, поступившей с диагнозом перитонит, перфорация полого органа, интраоперационно была выявлена БК тощей кишки, осложнившаяся стриктурой кишки и перфорацией.

Приводим данное наблюдение в качестве клинического примера.

Больная Г., 49 лет, поступила по скорой медицинской помощи в клинику 27.04.2022 года с жалобами на внезапно появившиеся боли в средних и нижних отделах живота, сухость во рту, тошноту, рвоту, головокружение, возникшие на фоне полного благополучия. Из анамнеза следует, что с 2018 года у больной имелись периодически возникающая рвота раз в полгода, ни с чем не связанная. С сентября 2021 года имелось учащение случаев рвоты, сначала раз в месяц, затем 1-2 раз в неделю. В феврале 2022 года были проведены ФГДС и ФКС с илеоскопией, во время которых отмечались явления гастрита. Патологических изменений в толстой кишке и подвздошной не выявлено. При повторных обращениях в марте и в апреле 2022 года в клинику с жалобами на тошноту, умеренную боль в средних отделах живота, периодическую рвоту в приемном отделении проведены УЗИ органов брюшной полости и ФГДС, установлен диагноз гастродуоденит и предложено амбулаторное лечение у гастроэнтеролога. 27.04.2022 года у больной внезапно появились сильные боли в животе, машиной скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в клинику.

Перенесенные заболевания ― ОРВИ, гастрит, в 2002 году ― пиелонефрит, мочекаменная болезнь с отхождением камня. Оперативные вмешательства ― кесарево сечение, аппендэктомия (гангренозный апендицит). Травм и гематрансфузий не отмечает, эпид- и аллергологический анамнез не отягощен. Известно, что у сестры данной пациентки имелась БК, по поводу которой проводились оперативные вмешательства.

Объективно: состояние тяжелое из-за выраженного болевого синдрома. Сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 36,9°С, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 88 уд. в мин. Дыхание везикулярное, число дыханий 16 в минуту.

ЖКТ: язык чистый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, симметричный, поддутый, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в гипо- и мезо-гастрии, перкуторно без особенностей. Печень не выступает из под реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптомы раздражения брюшины положительны во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, обычного цвета, 1 раз в сутки. Per rectum ― в прямой кишке остатки кала на перчатке физиологической окраски. По КТ-данным ― свободный газ в брюшной полости. Диагноз ― перфорация полого органа. Анализ крови: лейкоцитов 13,3×10⁹/л, лейкоформула (%): палочкоядерные 15, сегментоядерные 56, эозинофильные 1, моноциты 6, лимфоциты 22. Эритроциты 4,03×10¹²/л, гемоглобин 104 г/л, гематокрит 33,9%. Коагулограмма в пределах нормы. Биохимический анализ крови: уровень альбумина ― 12,8 г/л, билирубин общий 7,1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 9,9 Ед/л, аспартатаминотрансфераза16,3 Ед/л, мочевина 5,0 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, α–амилаза 62,1 Ед/л. Анализ мочи от 27.04.2022 года: цвет оранжевый, содержание белка 0,50 г/л, кислотность 5,5, удельный вес 1,03, лейкоциты 75,00 лей/мкл, эритроциты 2,00 мг/дл.

На основании анамнеза и клинической картины перитонита установлены показания к операции. На операции по вскрытии брюшной полости выделился газ, имеется до 500 мл гнойно-фибринозного выпота во всех отделах, париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, с налетом фибрина, выпот взят на посев. На расстоянии 40 см от трейцевой связки имеется сужение тонкой кишки, проксимальнее которого выявлены расширение кишки и перфорация до 2 см, стенка тонкой кишки отечная, инфильтрирована, утолщена. При ревизии подвздошной кишки отмечены явления регионального липоматоза кишечной стенки с ее утолщением, но без признаков стеноза. Желудок, 12-перстная кишка без видимой патологии. Толстая кишка не дилатирована, без патологических изменений. Пульсация брыжеечных сосудов сохранена. Проведена резекция тонкой кишки на протяжении 30 см с наложением энтеро-энтероанастомоза бок в бок. Санация брюшной полости. Интубация тонкой кишки по Эбботу ― Миллеру. Установка дренажей в малый таз и боковые отделы брюшной полости. Послеоперационный период осложнился нагноением в области срединной раны живота. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога и колопроктолога.

На рисунках 1, 2 представлены фрагменты тонкой кишки во время оперативного вмешательства.

Рис. 1. Фрагмент тонкой кишки с участком перфорации ― указано стрелкой (пояснения в тексте)

Fig. 1. A fragment of the small intestine with a section of perforation ― indicated by an arrow (explanations in the text)

Рис. 2. Фрагмент тонкой кишки после резекции измененного участка и наложения энтеро-энтероанастомоза

Fig. 2. A fragment of the small intestine after resection of the altered site and the imposition of entero-enteroanastomosis

Данное наблюдение показывает вариант хронического, рецидивирующего течения БК на протяжении нескольких лет и трудности диагностики при постепенном развитии стриктурирующей формы болезни, при которой возникшая перфорация тонкой кишки с явлениями перитонита послужила поводом для проведения экстренного оперативного вмешательства.

У 2 больных с перфоративной формой БК подвздошной кишки (множественные перфорации с распространенным гнойно-фибринозным перитонитом) в послеоперационном периоде наступил летальный исход на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности. Из них у 2 имелись сопутствующие заболевания ― цирроз печени с портальной гипертензией, кандидоз, ВИЧ, отмечались гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, острая сердечная и острая почечная недостаточность, развившаяся на фоне хронической почечной недостаточности.

При БК толстого кишечника у 24 больных в клинической картине преобладали симптомы колита: диарея, боли в животе с локализацией в зоне, соответствующей очагу поражения кишки, недомогание, тошнота. Периоды обострения чередовались с периодами ремиссий.

Дифференциальная диагностика проводилась с различными видами колитов: неспецифическим язвенным колитом (НЯК) ― 6 больных, псевдомембарнозным колитом (ПМК) ― 2 больных, пострадиационным колитом (ПРК) ― 3 больных.

У 3 больных заболевание начиналось с параректальных осложнений, которые предшествовали развитию БК толстой кишки, чего не наблюдалось при других видах колита.

У 3 больных БК толстой кишки после перенесенной колэктомии через 1 год возник рецидив заболевания с поражением прямой кишки и эпизодами ректального кровотечения, что потребовало проведения экстирпации прямой кишки и наложения илеостомы. При язвенном колите рецидивы не наблюдались.

При БК толстой кишки больным были выполнены следующие операции:

― Колэктомия с наложением илеостомы (11 больных);

― Гемиколэктомия, илеотрансверзостомия (6 больных);

― Резекция сигмовидной кишки, колостомия (4 больных);

― Лапароскопия, санация брюшной полости (3 больных).

В связи с тяжестью состояния пациентов, обусловленной перфорацией кишки и ее токсической дилатацией, придерживались принципа двухэтапного вмешательства с применением на первом этапе удаления пораженной части кишки с формированием колостомы или илеостомы. При ограниченных поражениях толстой кишки выполняли резекции пораженных сегментов, при наличии поражения восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки применялись гемиколэктомии. Выполнение второго этапа лечения с целью восстановления проходимости кишечника осуществляли через 4-6 месяцев после первого этапа.

В нашем наблюдении имелся случай формирования наружного свища подвздошной кишки и внутреннего илеосигмоидального свища при БК без гнойных осложнений. Пациентке проведено одноэтапное хирургическое вмешательство: ликвидация наружного подвздошнокишечного свища, правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, резекция сигмовидной кишки с наложением сигморектоанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При БК толстой кишки придерживались принципов ограниченных резекций пораженных сегментов кишки, что соответствует клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России.

В случаях проведения экстренных оперативных вмешательств старались избегать формирования первичных кишечных анастомозов, что объяснялось тяжестью состояния больных. Операцией выбора при перфорации и токсической дилатации толстой кишки являлась субтотальная колэктомия с формированием илеостомы.

Из них у 2 в послеоперационном периоде на фоне хронической сердечно-сосудистой недостаточности, почечной недостаточности, гепатита, туберкулеза легких, развилась полиорганная недостаточность, что привело к летальному исходу.

Обсуждение

Особенности клинической картины и тактика лечения определялись зоной локализации БК, а также фенотипом БК.

При начальной форме БК медикаментозное лечение позволило у одной больной купировать воспалительный процесс, а показанием к операции являлись острые и хронические осложнения БК, что соответствует данным литературы [6, 7]. В настоящее время считается, что полного излечения БК невозможно достигнуть, а целью медикаментозного и хирургического лечения является предупреждение возникновения осложнений данного заболевания и создание максимально возможного периода ремиссии. Этим обусловлена необходимость пожизненного наблюдения пациентов с БК.

Дискутабельным остается вопрос выбора варианта анастомоза между подвздошной и ободочной кишкой. Сторонники илеоасцендоанастомоза аргументируют свою позицию стремлением избежать в послеоперационном периоде развития «синдрома слепого мешка» и сохранение илеоцекального клапана [5]. Сторонники применения илеотрансверзостомии аргументируют свою позицию тем, что при данном варианте анастомоза сохраняются лучшие условия кровообращения, что имеет значение для профилактики его несостоятельности [4].

Начальные стадии воспалительной формы БК подвздошной кишки протекали с обострениями и ремиссиями до 2-3 лет и более. Несмотря на сходство клинической картины БК подвздошной кишки и острого аппендицита использование предложенных нами диагностических критериев позволило выявить различия между этими заболеваниями на дооперационном этапе и установить диагноз БК. При БК толстой кишки применение диагностических критериев также позволяет до операции провести необходимую дифференциальную диагностику.

Особенностью хирургического лечения БК толстой кишки являлась более частая (78,2% больных) необходимость выполнения оперативного лечения в два этапа в виду тяжелого состояния пациентов и выраженных воспалительных изменений кишечной стенки из-за опасенияи риска развития несостоятельности первичного кишечного анастомоза. На первом этапе выполнялась колэктомия с наложением илеостомы, на втором ― восстановительная операция. У 21,7% больных БК толстой кишки выполнено одноэтапное вмешательство с наложением первичного кишечного анастомоза. Такая тактика определялась менее тяжелым состоянием больного и отсутствием выраженных гнойных абдоминальных осложнений.

Заключение

Особенностью болезни Крона является отсутствие специфических симптомов болезни, склонность к рецидивному течению с формированием кишечных свищей и параректальных осложнений.
Особенностью БК являлось сходство клинических симптомов с острым аппендицитом и НЯК, однако тщательное изучение симптоматики, анамнеза и разработанных нами диагностических критериев позволяло дифференцировать БК от других заболеваний. Наибольшие диагностические трудности встречались на ранних этапах болезни Крона.
Особенностью хирургического лечения БК является дифференцированный подход к выбору тактики двухэтапного лечения больных с наиболее тяжелыми осложнениями (перфорации кишки, разлитой перитонит, тяжелое состояние пациента), при котором завершение операции на первом этапе выполнялось путем наложения илео- или колостомы. Осуществление второго этапа лечения с наложением кишечных анастомозов целесообразно выполнялось через 4-6 месяцев.
Одноэтапное вмешательство с резекцией кишки и наложением кишечного анастомоза проводилось при отсутствии выраженных инфильтративных изменений кишечной стенки.
В послеоперационном периоде показано пожизненное медикаментозное лечение и мониторинг состояния кишечника на предмет возможного рецидива заболевания. Следует помнить, что в настоящее время радикального лечения БК не существует, что является особенностью данного заболевания.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Литература

Шепелев А.Н., Дронова О.Б., Фатеев И.Н. и др. Сложность диагностики болезни Крона // Эндоскопическая хирургия. ― 2018. ― 24 (1). ― С. 45-48. DOI: 10.17116/endoskop201824145-48
Cushing K., Higgins P.D.R. Management of Crohn’s disease: а review // JAMA. ― 2021. ― 325 (1). ― P. 69-80. DOI: 10.100/jama.2020.MSc
Карпухин О.Ю., Панкратов Ю.С., Черкашина М.И. и др. Осложненный дивертикулит: тактика, диагностика, лечение // Колопроктология. ― 2018. ― №2. ― С. 68-72. DOI: 10.33878/2073-7556-2018-0-2-68-72
Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона у взрослых (проект) // Колопроктология. ― 2020. ― 19 (2). ― С. 8-38. DOI: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-8-38
Соловьев И.А., Першко А.М., Курило Д.П. и др. Тактика хирургического лечения осложненной болезни Крона // Вестник Российской военно-медицинской академии. ― 2018. ― 1 (61). ― С. 111-116.
Маев И.В., Андреев Д.Н. Новые подходы к диагностике и лечению болезни Крона // Терапевтический архив. ― 2014. ― 86 (8). ― С. 4-12.
Щукина О.Б. и др. Показания к хирургическому лечению болезни Крона // Колопроктология. ― 2016. ― 51. ― С. 107.
Roda G., Chien Ng S., Kotze P.G. et al. Crohn’s disease // Nature Reviews Disease Primers. ― 2020. ― 6 (1). ― P. 1-19. https//www.nature.com/articles/s41572-020-0156-2
Le Berre C., Ananthakrishnan F.N., Danese S. et al. Ulcerative colitis and Crohn’s disease have similar burden and goals for treatment // Clinical Gastroenterology and Hepatology. ― 2020. ― 18 (1). ― С. 14-23.
Feurstein J.D., Cheifetz A.S. Crohn’s disease: epidemiology, diagnosis and management // Mayo Clinic Proceedings. Elsevier. ― 2017. ― 92 (7). ― P. 1088-1103.
Сафин А.Л., Ачкасов С.И., Сухина М.А. и др. Факторы риска развития диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, у колопроктологических больных (обзор литературы) // Колопроктология. ― 2017. ― 1 (59). ― C. 59-67.
Gerassy-Vainberg S., Blatt A., Danin-Poleg Y. et al. Radiation induces proinflammatory dysbiosis: transmission of inflammatory susceptibility by host cytokine induction // Gut. ― 2018. ― 67 (1). ― P. 97-107. DOI: 101136/gutjnl-2017-313789
Guven B., Can M., Piskin O. et al. Flavonoids protect colon against radiation induced colitis // Regul. Toxicol. Pharmacol. ― 2019. ― 104. ― P. 128-32. DOI: 10.1016/j.yrtph.2019.03.006
Сlough J.N., Omer O.S., Tasker S. et al. Regulatory T-cell therapy in Crohn’s disease: challenges and advances // Gut. ― 2020. ― 69 (5). ― P. 942-952.
Халиф И.Л., Нанаева Б.А., Шапина М.В. и др. Опыт применения цертолизумаба пэгол в лечении пациентов с болезнью Крона с перианальными поражениями // Тер. архив. ― 2018. ― 4. ― С. 5-54. DOI: 10.26442/terarkh201890450-54
Князев О.В., Каграманова А.В., Ручкина И.Н. и др. Эффективность адалимумаба при болезни Крона в реальной клинической практике // Тер. архив. ― 2017. ― 89 (2). ― С. 20-7.
Князев О.В., Фадеева Н.А., Каграманова А.В. и др. Клеточная терапия перианальных проявлений болезни Крона // Тер. архив. ― 2018. ― 3. ― С. 60-65.
Aguilera-Castro L., Ferre-Aracil C., Garcia-Garsia-de-Paredes A. et al. Management of complex perianal Crohn’s disease // Ann. Gastroenterol. ― 2017. ― 30 (1). ― P. 33-34. DOI: 10.20524/aog.2016.0099
Щукина О.Б., Собко В.Ю., Горбачева Д.Ш. и др. Прогнозирование хирургического лечения болезни Крона // Колопроктология. ― 2015. ― 4. ― С. 33-40.