ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИЛАТАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ СТРИКТУРАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© О.Ю. Карпухин, Р.Р. Шакиров, М.А. Назмеев, Р.А. Храмов, 2023

УДК 616.34-007.272-089

 О.Ю. Карпухин1,2, Р.Р. Шакиров1,2, М.А. Назмеев2, Р.А. Храмов2

1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

Карпухин Олег Юрьевич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, куратор отделения колопроктологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ,

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-905-312-92-90, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru, Author ID (РИНЦ): 339198, Researcher ID (WoS): J-6767-2013, Author ID (SCOPUS): 57218195015, ORCID ID: 0000-0002-7479-4945

Реферат. Использование в клинической практике новых, более щадящих методов устранения стриктур толстой кишки становится весьма востребованным, что обусловлено повсеместным ростом онкологических, воспалительных заболеваний кишечника и дивертикулярной болезни. Проведен анализ результатов лечения 17 пациентов с использованием метода эндоскопической баллонной дилатации. Притом у 12 (70,6%) пациентов со злокачественными новообразованиями, стенозирующими просвет органа, метод проводили в комбинации со стентированием. У 10 (83,3%) пациентов явления кишечной непроходимости разрешились, они получили хирургическое лечение согласно национальным клиническим рекомендациям. Стентирование опухоли в одном случае осложнилось из-за миграции стента в краниальном направлении, что привело к перфорации органа. В другом ― из-за протяженности опухоли, превышающей длину стента, манипуляция не привела к разрешению непроходимости. В обоих случаях потребовалось проведение срочного оперативного лечения в объеме операции Гартмана. У 5 (29,4%) пациентов с рубцовой стриктурой анастомоза неопухолевого генеза баллонную дилатацию проводили в качестве самостоятельной процедуры. В результате трехкратного проведения манипуляции и ликвидации превентивной стомы на коротком сроке после эндоскопической манипуляции удалось избежать рецидива сужения и операции по поводу стриктуры анастомоза. Таким образом, начальный опыт использования эндоскопической дилатации толстой кишки при стриктурах различной этиологии в условиях многопрофильного стационара демонстрирует свою эффективность.

Ключевые слова: эндоскопическая баллонная дилатация, стентирование опухолевых стриктур, рубцовая стриктура анастомоза.

Введение

Стриктура кишечника — опасное патологическое состояние, при котором сужение просвета органа может осложнить прохождение кишечного содержимого. Проблема образования стриктур толстой кишки и их устранения становится в XXI веке весьма актуальной, что обусловлено ростом онкологических, воспалительных заболеваний кишечника и дивертикулярной болезни [1-3]. Примечательно, что кроме ряда заболеваний некоторые оперативные вмешательства, широко выполняемые сегодня, также могут осложниться формированием стриктур кишки. Например, резекция толстой кишки с первичным колоректальным анастомозом, дополненная формированием превентивной стомы, призванной минимизировать риск несостоятельности, нередко становится причиной развития данного осложнения [4]. При этом, факторами риска могут рассматриваться технические погрешности, натяжение, плохое состояние тканей (после лучевой терапии, мальнутриция, инфекция), действие лекарственных средств (стероидов, химиопрепаратов и биологической терапии) и метод формирования анастомоза [5]. Примечательно, что механизмы, приводящие к формированию стриктуры зоны анастомоза в послеоперационном периоде, до конца не выяснены. Тем не менее, функциональный покой зоны анастомоза в комбинации с ишемией, повреждением слизистой оболочки, гипергрануляциями считается ведущим в патофизиологической схеме формирования рубцовых стриктур [6]. Известно, что частоту возникновения стриктур увеличивает также использование механических сшивающих аппаратов при формировании анастомоза [7]. Таким образом, стриктура кишечника представляет собой новую существенную хирургическую проблему, а поиск, разработка и внедрение в клиническую практику современных, более щадящих методов устранения стриктур становится весьма актуальной задачей.

Эндоскопическая баллонная дилатация (ЭБД) ― метод устранения стенозов толстой кишки путем раздувания специального баллона в участке сужения. При этом, эндоскопическим признаком сформировавшейся стриктуры рассматривают невозможность завести 12-миллиметровый гибкий эндоскоп за зону сужения [8]. Впервые баллонная дилатация кишечника была применена при доброкачественных стриктурах в 1984 году [9]. Данный метод стал альтернативой эндоскопическому бужированию, носящему более травматичный характер. В ходе ЭБД нарастающее давление в баллоне приводит к постепенному равномерному увеличению диаметра стриктуры, в отличие от одномоментного разрыва ее тканей до размеров колоноскопа при бужировании [10]. ЭБД используют как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации со стентированием и эндоскопической стриктуротомией. В настоящее время для разрешения кишечной непроходимости опухолевого генеза используют саморасправляющиеся металлические стенты (SEMS) [11]. Согласно рекомендациям британского Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) стентирование проводят под рентгенологическим контролем [12].

Цель исследования ― проспективный анализ результатов применения эндоскопической баллонной дилатации в лечении пациентов со стриктурами толстой кишки различной этиологии.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 17 пациентов с сужениями толстой кишки, которым выполнена самостоятельная баллонная дилатация стриктуры ― 5 (29,4%), либо в комбинации со стентированием ― 12 (70,6%), находившихся на лечении в отделении колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с января 2020 по май 2023 гг. Мужчин было 10 (58,8%), женщин ― 7 (41,2%). Возраст колебался от 35 до 78 лет, средний возраст ― 57,5±9,97 лет.

Пациенты были представлены двумя группами: со злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными кишечной непроходимостью ― 12 (70,6%) пациентов и 5 (29,4%) пациентов со стриктурой низких коло- либо илеоректоанастомоза, ранее оперированными по поводу язвенного колита ― 2, дивертикулярной болезни ― 3. Злокачественные новообразования локализовались: в прямой кишке ― у 8 (66,7%) пациентов, сигмовидной ободочной ― у 3 (25%), печеночном изгибе ободочной кишки ― у 1 (8,3%). По распространенности опухоли согласно классификации TNM пациенты распределялись: T4NxM0 ― 7 случаев, T3NxM0 ― 4, T4NxM1 ― 1.

Доступ осуществлялся видеоколоноскопом OLYMPUS СF H-185 L №2032470. Для проведения ЭБД по проводнику использовали комбинацию баллона Boston Scientific CRE Wireguided 18-20 мм х 5,5 см с шприцом Alliance II Boston Scientific, создающим давление до 2 атм. Стентирование производили саморасправляющимися стентами Boston Scientific 120 х 22 мм, либо Wallflex Colonic (США) 90 х 22 мм, Hanarostent M.I.Tech 100 х 24 мм Colon CNZ-24-100-230 (США, Южная Корея), Endo Stars 120 х 20 мм, 10Fr (Россия).

Техника выполнения манипуляции ЭБД: по проводнику проводили баллон в просвет толстой кишки, стриктурированной опухолью, с последующей инсуфляцией воздуха в баллон до 2 атм. После реканализации и эндоскопической оценки протяженности опухоли вводили саморасправляющийся стент соответствующей длины. На 2 сутки после вмешательства проводили контрольную обзорную рентгенографию органов брюшной полости в положении стоя. В постманипуляционном периоде у 2 (16,7 %) пациентов произошла миграция стента. В одном наблюдении миграция стента произошла в каудальном направлении после разрешения ОКН, что не потребовало корректирующих действий, и была выполнена плановая операция. Во втором ― в краниальном, что привело к перфорации стенки сигмовидной кишки за счет травматизации органа в ходе дораскрытия стента (рис. 2, 3). В экстренном порядке выполнена операция типа Гартмана. В ходе анализа возникшего осложнения установлено, что длина стента превышала длину опухоли более чем в два раза. Данный факт привел к отклонению верхушки стента от оси кишки в области ректосигмоидного изгиба при его раскрытии, что и вызвало перфорацию стенки последней. В одном наблюдении из-за протяженности опухоли, превышающей длину стента, манипуляция не привела к разрешению непроходимости, и потребовалось проведение срочного оперативного лечения в объеме операции Гартмана. У 10 (83,3%) пациентов явления кишечной непроходимости разрешились, они получили плановое хирургическое лечение согласно национальным клиническим рекомендациям.

Рис. 1. Пациент С., 57 лет. Рак прямой кишки, осложненный толстокишечной непроходимостью: А ― просвет кишки с опухолью до стентирования; Б ― после установки стента

Fig. 1. Patient S., 57 years old. Rectal cancer complicated by colonic obstruction: A ― lumen of the intestine with a tumor before stenting; B ― after installing the stent                                                                                                      

Рис. 2. Пациент С., 67 лет. Рак прямой кишки, состояние после стентирования опухоли прямой кишки, осложненного перфорацией стенки органа. Свободный газ в брюшной полости (стрелка 1), стент частично вышел из просвета прямой кишки через дефект ее стенки (стрелка 2)

Fig. 2. Patient S., 67 years old. Rectal cancer, a condition after stenting of a rectal tumor complicated by perforation of the organ wall. Free gas in the abdominal cavity (arrow 1), the stent partially exited the lumen of the rectum through a defect in its wall (arrow 2)

Рис. 3. Интраоперационная фотография: сигмовидная кишка (стрелка 1), мигрировавший стент с перфорацией стенки кишки, выше опухоли (стрелка 2)

Fig. 3. Intraoperative photograph: sigmoid colon (arrow 1), migrated stent with perforation of the intestinal wall, above the tumor (arrow 2)

Вторая группа была представлена пациентами, перенесшими ранее операции на толстой кишке с наложением коло- или илеоректального анастомоза по поводу осложненного течения дивертикулярной болезни толстой кишки ― 3 пациента, либо воспалительных заболеваний кишечника ― 2. Во всех наблюдениях пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением низкого аппаратного колоректального анастомоза с превентивной стомой по поводу перфорации дивертикула с формированием тазового абсцесса. Двум другим пациентам после колпроктэктомии по поводу хронического непрерывного течения неспецифического язвенного колита, рефрактерного к консервативной терапии, сформирован J-образный тонкокишечный резервуар с превентивной стомой, прикрывающей илеоанальный анастомоз.

Стриктура анастомоза обнаружена в ходе рентгеноконтрастного или эндоскопического исследования, предшествовавшего закрытию превентивной илеостомы, что потребовало проведения первым этапом ЭБД.

ЭБД проводили под внутривенной седацией. На проводнике в область стриктуры устанавливали баллон (рис. 4) с последующей инсуфляцией воздуха до показателя давления в 2 атм. и экспозицией в данном состоянии в течение 2 минут (рис. 5). Несмотря на восстановление проходимости кишки после первой манипуляции, ЭБД повторяли 3 раза с интервалом в 2 дня. После этого проводили закрытие превентивной стомы, без выписки пациента из клиники. К дополнительной эндоскопической либо трансанальной стриктуротомии не прибегали. В ходе наблюдения за пациентами после проведенной ЭБД и реконструктивной операции рецидива стриктуры анастомозов не возникало. Летальных исходов ни в одной из групп зафиксировано не было.

Рис. 4. Пациент О., 52 года. Стриктура аппаратного десценторектального анастомоза. Проведение баллона Boston Scientific CRE Wireguided 18-20 мм х 5,5 см на проводнике в область стриктуры десцендоректоанастомоза

Fig. 4. Patient O., 52 years old. The structure of stapled colorectal anastomosis. Insertion of a Boston Scientific CRE Wireguided balloon 18-20 mm x 5,5 cm on a conductor to the area of stricture of colorectal anastomosis

Рис. 5. Раздувание баллона Boston Scientific CRE Wireguided 18-20 мм х 5,5 см до 2 атм. в области стриктуры колоректального анастомоза: А ― начало расправление баллона; Б ― полностью расправленный баллон с давлением в 2 атм

Fig. 5. Inflating of the Boston Scientific CRE Wireguided balloon 18-20 mm x 5,5 cm to 2 atm. in the area of stricture of stapled colorectal anastomosis: A ― the beginning of the straightening of the balloon; Б ― a fully straightened balloon with a pressure of 2 atm

Обсуждение

Проблема стриктур различной этиологии остается весьма актуальной в неотложной и плановой хирургии толстой кишки. При сужениях опухолевого генеза, осложненных кишечной непроходимостью, ЭБД позволяет реканализировать опухоль, провести саморасправляющийся стент и выполнить отсроченное оперативное вмешательство с удалением опухоли и наложением первичного анастомоза. При данной методике мы не наблюдали «недораскрытия» саморасправляющихся эндоскопических стентов. Однако имели место специфические осложнения, обусловленные несоответствием протяженности опухоли кишки длине установленного стента. Это привело в одном наблюдении к невозможности разрешить кишечную непроходимость, в другом ― к перфорации стенки кишки избыточным сегментом стента, вышедшим в краниальном направлении за пределы опухоли. С целью предупреждения данного осложнения перед эндоскопическим вмешательством целесообразно проводить компьютерную томографию для оценки протяженности опухоли и последующего подбора стента соответствующей длины, а в ходе манипуляции проводить интраоперационный рентгенологический контроль расположения стента. При стриктурах анастомозов обращает на себя внимание малая протяженность стриктуры, которая ограничивалась лишь степлерной линией анастомоза. Известно, что стриктуры чаще возникают при механических циркулярных скобочных анастомозах, нежели чем после ручного шовного анастомозирования, возможно потому, что скобы вызывают выраженную воспалительную реакцию тканей во время заживления [6], а в комбинации с наложением превентивной стомы, при прекращении пассажа кишечного содержимого, риск формирования стриктуры возрастает [4]. Согласно проведенному наблюдению ЭБД, выполненная трижды перед реконструктивной операцией, позволяет разрешить стриктуру анастомоза, а реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое исключает функциональный покой анастомоза, позволяет достичь безрецидивного течения в ходе продолжительного наблюдения за пациентами.

Выводы

  1. Эндоскопическая баллонная дилатация в комбинации со стентированием опухолевых стриктур толстой кишки позволила разрешить явления кишечной непроходимости в 10 (83,3%) наблюдениях и выполнить радикальное, либо циторедуктивное вмешательство после разрешения кишечной непроходимости при стабилизации общего состояния пациента.
  2. Эндоскопическая баллонная дилатация при рубцовой стриктуре анастомоза с трехкратным повтором манипуляции и устранение превентивной стомы на коротком сроке после эндоскопической манипуляции позволяет избежать рецидива сужения и операции по поводу стриктуры.

Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования как научной работы, так и процесса публикации статьи.

Авторы заявляют также об отсутствии потенциальных и явных конфликтов интересов, связанные с рукописью.

Литература

  1. Крашенков О.П., Иваников И.О., Константинова Ю.С. и др. Современные подходы к организации онкологической помощи больным колоректальным раком (обзор литературы) // Доказательная гастроэнтерология. ― ― 10 (1). ― С. 17-29. https://doi.org/10.17116/dokgastro20211001117
  2. Bettenworth D., Gustavsson A., Atreja A., et al. A Pooled Analysis of Efficacy, Safety, and Long-term Outcome of Endoscopic Balloon Dilation Therapy for Patients with Stricturing Crohn’s Disease // Inflamm Bowel Dis. ― 2017. ― 23. ― P. 133- 42.
  3. Hawkins A.T., Wise P.E., Chan T., et al. Diverticulitis: An Update From the Age Old Paradigm // Probl. Surg. ― 2020. ― Oct. ― 57 (10). ― P. 100862. https://doi:10.1016/j.cpsurg.2020.100862
  4. Качанова Т.В., Веселов В.В., Тарасов М.А. и др. Возможности эндоскопических методов в лечении стриктур толстокишечных анастомозов (обзор литературы) // Колопроктология. ― 2020. ― Т. 19, №3. ― С. 113-125. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-3-113-125
  5. Веселов В.В., Ачкасов С.И., Ваганов Ю.Е. и др. Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур межкишечных анастомозов // Колопроктология. ― 2015. ― №1 (51). ― С. 21-26.
  6. Bressan A., Marini L., Michelotto M. et al. Risk factors including the presence of inflammation at the resection margins for colorectal anastomotic stenosis following surgery for diverticular disease // Colorectal Dis. ― ― Oct. ― 20 (10). ― P. 923-930. https://doi:10.1111/codi.14240
  7. Zhang B., Zhuo G.Z., Tian L., et al. Risk factors of coloanal anastomotic stricture after laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. ― ― Aug 25. ― 22 (8). ― P. 755-761. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.08.010.
  8. Мтвралашвили Д.А., Ликутов А.А. Современные представления о лечении стриктур межкишечных анастомозов // Эндоскопическая хирургия. ― ― 23 (3). ― C. 43-48. https://doi.org/10.17116/endoskop 201723343-48
  9. Venu R., Geenen J., Hogan W., et al. Endoscopic electrosurgical treatment for strictures of the gastrointestinal tract // Gastrointestinal Endoscopy. ― 1984. ― 30 (2). ― P. 97-100. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(84)72331-5
  10. Габриэль С.А., Дурлештер В.М., Гучетль А.Я. и др. Возможности эндоскопических методик в лечении пациентов с низкими рубцовыми стриктурами толстой кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2019. ― 162 (2). ― C. 84-88. https://doi:10.31146/1682-8658-ecg-162-2-84-88
  11. Гугнин А.В., Багателия З.А. Нечипай А.М. и др. Стентирование зоны стеноза как более эффективный метод лечения острой толстокишечной непроходимости опухолевой природы по сравнению с экстренной первичной резекцией новообразования и последующим реконструктивным вмешательством // Доказательная гастроэнтерология. ― 2020. ― 9 (4). ― C. 16-24. https://doi.org/10.17116/dokgastro2020904116
  12. Lam J., Chauhan V., Lam I. et al. Colorectal stenting in England: a cross-sectional study of practice // Ann. R. Coll. Surg. Engl. ― ― Jul. ― 102 (6). ― P. 451-456. https://doi:/10.1308/rcsann.2020.0077