© И.С. Малков, М.Р. Тагиров, В.А. Филиппов, Б.А. Канаев, 2023
УДК 616.344-007.64-002-089
И.С. Малков1,2, М.Р. Тагиров1,2, В.А. Филиппов1, Б.А. Канаев1
1Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань
Малков Игорь Сергеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0003-2350-5178, Scopus Author ID: 7003868993
Реферат. Дивертикул Меккеля является распространенным пороком развития кишечника. Эту патологию следует рассматривать как важный дифференциальный диагноз при наличии абдоминальных жалоб. Отсутствие специфичных симптомов и разнообразие клинической картины определяют трудности своевременной диагностики данного состояния, что приводит к задержке оперативного вмешательства. Для дифференциальной диагностики дивертикула Меккеля с другими воспалительными заболеваниями кишечника компьютерная томография остается ключевым неинвазивным методом.
Цель ― представить редкий случай острой кишечной непроходимости, вызванной инвагинацией дивертикула Меккеля.
Методы. Использована комплексная диагностическая программа, включающая клинические, лабораторные и лучевые (обзорная рентгенография, УЗИ, РКТ брюшной полости) методы исследования. Комплексная диагностика позволила определить инвагинацию дивертикула Меккеля у мужчины 53 лет.
Результат. Гладкое послеоперационное течение.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля, заболевания тонкой кишки, компьютерная томография.
Введение
Дивертикул Меккеля (ДМ), впервые описанный в 1809 г. немецким анатомом J.F. Meckel, является наиболее распространенной аномалией желудочно-кишечного тракта. Распространенность настоящего заболевания в популяции оценивается в 2-4%. А соотношение мужчин и женщин 2:1 [1, 2]. Его патофизиологический процесс заключается в неполном закрытии омфаломезентериального (желточного) канала с образованием истинного дивертикула в противобрыжеечной части тонкой кишки. Большинство случаев протекают бессимптомно, обнаружение дивертикула возможно как операционная находка при ревизии тонкого кишечника. Однако иногда встречаются клинические проявления дивертикула Меккеля при его воспалении. Отсутствие специфичных симптомов и разнообразие клинической картины определяют трудности своевременной диагностики и задержку с оперативным вмешательством [3-6]. В ДМ гистологически может быть обнаружена эктопия слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы. Клиническая картина ДМ может проявляться желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью, перфорацией, реже дивертикулярным свищом и опухолью. Лечение при осложненных формах хирургическое [7].
Клинический случай
Пациент 53 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ПДО ГАУЗ ГКБ №7 с жалобами на выраженные боли в животе схваткообразного характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Из анамнеза известно, что подобные жалобы беспокоят больного 10 дней. За медицинской помощью пациент обращался в частные клиники, где не смогли поставить правильный диагноз. При осмотре состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,70С. АД 120/75 мм рт. ст. ЧСС 89 в мин. Частота дыхания 17 в мин. Живот не вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Стул отсутствует в течение двух дней. Лабораторные показатели: общий анализ крови: гемоглобин ― 130 г/л, тромбоциты ― 218х109/л, лейкоциты ― 11,00х109/л. Общий анализ мочи: цвет ― светло-желтый, удельный вес ― 1004, кислотность ― 7,5. Рентгенография органов брюшной полости (ОБП): свободного газа и горизонтальных уровней жидкостей нет. Пациент госпитализирован в отделение хирургии №2 с предварительным диагнозом: острый панкреатит. Назначена спазмолитическая и инфузионная терапия. На фоне консервативной терапии сохранялись схваткообразные боли. Для уточнения диагноза выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) ОБП без контрастирования.
По данным РКТ: В правой подвздошной области отмечается петля тонкой кишки, длиной около 10 см, с утолщенным до 1,2 см и слоистыми стенками, в просвете которой на этом уровне отмечается вытянутой формы, жировой плотности образование, до 1,5 см толщиной, длиной до 10 см. Вероятен инвагинат. Выраженный отек брыжейки тонкой кишки в данной области (рис. 1, 2).
Рис. 1. Коронарный срез. Стрелкой указана измененная петля тонкой кишки
Fig. 1. Coronar cut. The arrow indicates the altered loop of the small intestine
Рис. 2. Сагиттальный срез. Раздутая петля тонкой кишки с инвагинатом внутри (указана стрелкой)
Fig. 2. Sagittal slice. A swollen loop of the small intestine with invaginate inside (indicated by the arrow)
Заключение РКТ: КТ признаки тонко-тонкокишечной инвагинации, признаки внутрикишечной липомы.
Выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству. Согласие больного получено. Решено оперативное лечение начать с лапароскопии и определения дальнейшего объема хирургического пособия (лапароскопическая дезинвагинация или лапаротомия).
При лапароскопии в правой подвздошной области обнаружена тонко-тонкокишечная инвагинация. Ввиду технических трудностей продолжить операцию лапароскопически не представлялось возможным. Выполнена нижнесрединная лапаротомия. В правой подвздошной области на расстоянии 40 см от илеоцекального угла имеется двойная аборальная инвагинация дивертикула Меккеля (рис. 3). Двойная аборальная инвагинация подразумевает инвагинацию ДМ в тонкую кишку и данный участок далее инвагинирует дистальнее в кишечник.
Рис. 3. Интраоперационный снимок двойной аборальной инвагинации дивертикула Меккеля: А ― момент дезинвагинации; Б ― дивертикул Меккеля
Fig. 3. Intraoperative photograph of the double invagination of Meckel diverticulum: A ― a moment of disinvagination; B ― Meckel diverticulum
Была выполнена резекция тонкой кишки несущей дивертикул Меккеля с наложеннием двухрядного межкишечного анастомоза «бок в бок».
Рис. 4. Этапы продольного разреза макропрепарата
Fig. 4. Stages of the longitudinal section of the macropreparation
Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан на 10 сутки после снятия швов с клиническим улучшением.
Заключение
При неясной клинической картине «острого живота» необходимо помнить об осложненных формах дивертикула Меккеля, таких как: кровотечение, острая кишечная непроходимость, дивертикулит, перфорация. Для уточнения диагноза следует использовать комплексную диагностику, включающую в себя: подробный сбор анамнеза, осмотр больного, интерпретацию лабораторных показателей, результатов рентгенологических методов исследования, УЗИ, РКТ. При этом наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Лечение осложненных форм ДМ должно быть оперативным. В данном случае выполнена резекция тонкой кишки, несущей инвагинацию дивертикула.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Литература
- Sagar J., Kumar V., Shah D.K. Meckel’s diverticulum: a systematic review // J. R. Soc. Med. ― 2006. ― 99 (10). ― P. 501-5. Erratum in: J. R. Soc. Med. ― 2007. ― 100 (2). ― P. 69.
- Elsayes K.M., Menias C.O., Harvin H.J., et al. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum // AJR Am. J. Roentgenol. ― 2007. ― 189 (1). ― P. 81-8.
- AlShareef B., Khudari O. Perforated mesenteric Meckel’s diverticulum: Case report // Int. J. Surg. Case Rep. ― 2021. ― 79. ― P. 271-274. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.01.0275
- LaFlam T.N., Phelps A., Choi W.T., et al. Meckel Diverticulum Presenting as Abdominal Pain and Subsequent Bowel Perforation // J. Emerg. Med. ― 2020. ― 58 (6). ― P. e251-e254. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.03.0196
- Leader H., Polott E., Pinto J.M., et al. Perforated Meckel’s diverticulum // Journal of Pediatric Surgery Case Reports. ― 2022. ― Vol. 80. ― P. 102225. doi: 10.1016/j.epsc.2022.102225
- Барская М.А., Варламов А.В., Завьялкин В.А., и др. Диагностика и лечение осложнений дивертикула Меккеля у детей // Пульс. ― 2020. ― 22(12). ― С. 162-168.
- Hansen C.C., Sоreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century // Medicine (Baltimore). ― 2018. ― 97 (35). ― P. e12154.