ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У ПАЦИЕНТА С ТРЕТИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© И.З. Галиев, С.В. Зинченко, Е.Ю. Мингалимова, 2023

УДК 616.447-089.87, 616.61-78

 И.З. Галиев, С.В. Зинченко, Е.Ю. Мингалимова

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

Зинченко Сергей Викторович ― доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургии, акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел. +7-903-306-80-83, e-mail: zinchenkos.v@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-9306-3507

Реферат. Проблема вторичного и третичного гиперпаратиреоза до настоящего времени не утратила своей актуальности. Радикальное удаление трансформированных паращитовидных желез с одномоментной свободной реплантацией неизмененной части обеспечивает восстановление фосфорно-кальциевого обмена. Вопросы удаления с последующей аутологичной трансплантацией паращитовидных желез связаны для специалистов с рядом затруднений: малый размер (менее, чем 6х3х1,5 мм) и схожесть с окружающими тканями.

В данной работе показана эффективность применения производных 5 АЛК для флуоресцентной визуализации гиперплазированных и аденоматозно трансформированных паращитовидных желез у пациентки с третичным гиперпаратиреозом, визуализация паращитовидных желез до оперативного лечения не была проведена в полном объеме по причине тяжести состояния пациентки и наличии противопоказаний для проведения йодконтрастных исследований.

Ключевые слова: третичный гиперпаратиреоз, флуоресцентная диагностика, паращитовидная железа, паратиреоидэктомия.

Введение

Проблема вторичного и третичного гиперпаратиреоза до настоящего времени не утратила своей актуальности. Хроническая гиперфункция паращитовидных желез, обусловленная автономно функционирующими опухолями при первичном гиперпаратиреозе и викарной гиперплазией с последующей автономизацией и опухолевой трансформацией паращитовидных желез (ПЩЖ) при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (ГПТ) у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, является одной из важнейших проблем клинической нефрологии и эндокринологии. Полное и радикальное удаление трансформированных паращитовидных желез с одномоментной свободной реплантацией неизмененной части обеспечивает восстановление фосфорно-кальциевого обмена [1].

Существует множество способов дооперационной визуализации паращитовидных желез (ПЩЖ). Так, например, широко известны способы определения ПЩЖ путем проведения ультразвукового исследования. Однако, как отмечают Е.В. Эпштейн и С.И. Матящук (2004) проблема визуализации паращитовидных желез при ультразвуковом исследовании заключается даже не в их малых размерах, а в том, что нет никакой разницы в эхогенности щитовидной железы и паращитовидных желез [2]. В Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова (2005) также указывается на невозможность визуализации нормальной околощитовидной железы даже высокочастотными датчиками в связи с малыми размерами и эхоструктурой, не отличающейся от эхоструктуры щитовидной железы [3].

Предложенный способ интраоперационного гамма-сканирования с радиофармпрепаратом технетрилом не позволяет визуализировать ПЩЖ в 29% случаев при первичных операциях и в 56% случаев при повторных вмешательствах [4].

Методика визуализации ПЩЖ с использованием внутривенной инфузии раствора метиленового синего в предоперационном периоде с развитием синего окрашивания ПЩЖ [5, 6], кроме того известно, что его использование может приводить к развитию острых неврологических нарушений после операции [7, 8], вследствие чего этот метод также является недостаточно эффективным и небезопасным для интаоперационной визуализации паращитовидных желез.

Способ, описанный в изобретении РФ по патенту №2458689 (Чиссов В.И. с соавт., 2012 г.), предлагает интраоперационную идентификацию паращитовидных желез, включающий пероральное введение раствора 5-аминолевулиновой кислоты до начала операции и проведение операции при облучении операционного поля поляризованным синим светом также не лишен ряда недостатков [9]. В нашем патенте «Способ интраоперационной идентификации гиперплазии и опухолей паращитовидных желез у пациентов с первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом указано, что для адекватной паратиреоидэктомиине требуются высокие дозы препарата, поскольку 5-аминолевулиновая кислота способна накапливаться в любых тканях с повышенным метаболизмом, коими являются гиперплазированные и адноматозно трансформированные паращитовидные железы. Кроме того, точное соблюдение временного интервала в 120 минут после введения 5-аминолевулиновой кислоты в целях создания более яркого «свечения» тканей с повышенным метаболизмом и короткий интервал сохранения визуальной оптической концентрации не способствуют прецизионности проводимого хирургического вмешательства [10].

 Материал и методы

Пациент А., 49 лет, находится с 2014 года на программном гемодиализе. С первых сеансов отмечены высокие показатели уровня паратгоромона (ПТГ) на уровне 1500-2000 пг/мл. Получала мимпару 80 мг длительно. Под наблюдением эндокринологов и хирургов МСЧ КФУ с 2021 г. Все попытки визуализации ПЩЖ их ортотопической локализации, либо дистопии не привели к однозначным результатам. Сцинтиграфия с технетрилом ― данных за аденомы ПЩЖ нет, дистопии нет. УЗИ ПЩЖ ― визуализируются по задней поверхности схожие по структуре с ПЩЖ образования 8х5 мм слева и 5х6 мм справа. РКТ органов шеи, средостения и ОГК проведена без контрастирования из-за ХБП. В динамике уровень паратгоромна не снижался. Учитывая сложившуюся ситуацию, после объяснения пациентке и с ее информированного согласия, было принято решение об оперативном лечении с применением аласенса (производное 5-АЛК (аминолевулиновой кислоты) для интраоперационной визуализации ПЩЖ.

При обращении общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, утомляемость, частые переломы костей. Локальный статус: на шее объемные образования не определяются. Введен аласенс из расчета 1,5 г per os, за 2,5 часа до операции.

 Результаты

В условиях общей анестезии разрезом кожи по Кохеру послойно обнажена ЩЖ, мобилизована левая доля. В УФ свете длиной волны 395-400 нм выполнена визуализация предполагаемой локализации ПЩЖ, выявлено образование 15х10х8 мм алого цвета (накопленный в ПЩЖ аласенс в свете этой длины волны флуоресцирует алым светом) у нижнего полюса левой доли щитовидной железы, окружающие ткани темно-фиолетового цвета (рис. 1), последняя удалена, при дальнейшей ревизии в дневном и поляризованном свете выявлена левая верхняя паращитовидная железа 5х5х4 мм, удалена. Аналогичные манипуляции выполнены справа, визуализированы 3-я и 4-я ПЩЖ 6х7х8 мм и 5х5х6 мм, удалены (рис. 2, 3). Часть левой верхней ПЩЖ (макроскопически наименее измененная) аутотрансплантирована в правую плечелучевую мышцу. Для удобства выявления локализации при рентгенографии при возможном развитии аденомы ПЩЖ, вместе с ПЩЖ в мышцу внедрена металлическая скоба.

Рис. 1. Мобилизованная левая доля щитовидной железы с флуоресцирующей ПЩЖ

Fig. 1. The mobilized left lobe of the thyroid gland with a fluorescent parathyroid gland

Рис. 2. Мобилизованная правая доля щитовидной железы с флуоресцирующей паращитовидной железой

Fig. 2. The mobilized right lobe of the thyroid gland with a fluorescent parathyroid gland

Рис. 3. Правая паращитовидная железа продолжает флуоресцировать после удаления

Fig. 3. The right parathyroid gland continues to fluoresce after removal

Послеоперационный период протекал без особенностей, в период нахождения на койке получала гемодиализ в условиях МСЧ КФУ. На следующий день после операции показатели кальция крови 1,6 ммоль/л, ионизированного кальция крови 0,8 ммоль/л, контроль ПТГ на 2-е сутки 3 пг/мл. Гистологическое заключение № 1), 2), 3), 4) – светлоклеточные аденомы ПЩЖ. На 4-ые сутки пациентка выписана для амбулаторного лечения с рекомендациями контроля ПТГ через 2 недели.

Через 2 недели: ПТГ 20 пг/мл, Са общий 1,7 ммоль/л, Са ионизированный 0,9 ммоль/л. Нормализация уровня ПТГ свидетельствует о функционировании аутотрансплантированной ПЩЖ.

 Заключение

Описанный клинический случай наглядно демонстрирует сложности, которые регулярно встречаются в клинической практике эндокринных хирургов, занимающихся проблемами вторичного и третичного ГПТ.

Учитывая выше изложенное, следует заключить, что выполнение радикальных операций у пациентов с ВГПТ, ТГПТ следует выполнять при совершенно четком и согласованном представлении:

  1. о характере консервативной терапии, ее эффективности и продолжительности;
  2. о показателях уровня ПТГ, кальция и фосфора крови;
  3. о локализации, как минимум, 4-х ПЩЖ, подтвержденных СГ, УЗИ, РКТ при необходимости;
  4. о локализации дистопированной ПЩЖ, определяющей оперативный доступ.

При наличии всей этой информации, имеющей однозначную трактовку, можно планировать оперативное лечение пациентов после совместного обсуждения с нефрологами и эндокринологами о характере послеоперационного лечения. Нормализация уровня ПТГ в послеоперационном периоде свидетельствует о эффективности аутотрансплантации ПЩЖ, что в дальнейшем дает возможность отменить заместительную терапию препаратами кальция.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

  1. Bilyalov A.I., Shanazarov N.A., Zinchenko S.V. Photodynamic Therapy as Alternative Method of Treatment of Metastatic Ovarian Cancer with Many Recurrence: Case Report // ― 2020. ― P. 807-810. https://doi.org/10.1007/s12668-020-00749-7
  2. Эпштейн Е.В. Учебный атлас «Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство» / Е.В. Эпштейн, С.И. Матящук. ― Киев, 2004. изд. 2-е. ― 382 с.
  3. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. ― М., 2005. ― Т. 4. ― C. 120.
  4. Norman J. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy: An Endocrine Surgeon′s Perspective / J. Norman // J. Nucl. Med. ― ― Vol. 39. ― P. 15-24.
  5. Кlopper P. Demonstration of parathyroids during surgery in dog with preliminary reports of results in some clinical cases / P. Klopper, R.E. Мое // Surgery. ― ― Vol. 59. ― P. 1101.
  6. Sweet G., Methylene-blue ― associated encephalopathy/ G. Sweet, S. Standiford // J. Am. Coll. Surg. ― ― Vol. 204, №3. ― P. 454-458.
  7. Kuriloff D.B., Sanbom K.V. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion / D.B. Kuriloff, K.V. Sanbom // Otolaryngol. Head Neck Surg. ― ― Vol. 131, №5. ― P. 616-622.
  8. Bradley K.W. Serotonin syndrome following methylene blue infusion during parathyroidectomy: a case report and literature review / K.W. Bradley, A.J.D. Cameron., Liang Rhea et al. // Canadian J. Anest. ― ― Vol. 55. ― P. 36-41.
  9. Способ интраоперационного определения паращитовидных желез / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, А.К. Голубцов, и др. ― №2458689, заявл. 28.03.2011; опубл. 20.08.2012, Бюл. №21.
  10. Способ интраоперационной идентификации гиперплазии и опухолей паращитовидных желез у пациентов с первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом для адекватной паратиреоидэктомии / С.В. Зинченко, И.З. Галиев, Р.М. Минабутдинов, и др. ― №2019142608; заявл. 28.03.2011; опубл. 23.06.2020, Бюл. №18.