РЕДКИЙ ВАРИАНТ ГРЫЖИ АМИАНДА: ОСТРЫЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ В НЕЗАРАЩЕННОМ ВЛАГАЛИЩНОМ ОТРОСТКЕ БРЮШИНЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

УДК 616.34-007.43:611.381+616.346.2-002.4-07-089

Ш.М. Курмаев, С.В. Зинченко, И.М. Фатхутдинов, К.А. Петухов

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

Фатхутдинов Ильсур Мансурович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирурги, акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел. +7-987-225-11-35, e-mail: ilsur1801@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-4008-7860

Реферат. Грыжей Амианда называется состояние, когда червеобразный отросток является грыжевым содержимым при паховой грыже. Данное состояние встречается редко. Еще большей редкостью является развитие острого деструктивного воспаления червеобразного отростка, расположенного в полости грыжевого мешка у больных с правосторонней паховой грыжей. Дооперационная диагностика грыжи Амианда затруднительна. В случае же острого воспаления в червеобразном отростке, который расположен в грыжевом мешке паховой грыжи, может привести к неверной лечебной тактике. Так как воспалительный процесс затрагивает червеобразный отросток и грыжу, то традиционные методы диагностики, применяемые в неотложной хирургии, не могут дать исчерпывающей информации. Широко применяемая, в диагностике ургентных заболеваний органов брюшной полости, компьютерная томография, не всегда может точно описать природу тубулярного образования в грыжевом мешке. Исходя из вышеизложенного, обычно таких больных с наличием острого воспаления аппендикса в грыжевом мешке экстренно оперируют с диагнозом ущемленной паховой грыжи, а обнаружение воспаленного аппендикса в грыжевом мешке оказывается операционной находкой. Поэтому важно выбрать правильную хирургическую тактику, для уменьшения возможных осложнений, связанных с данным состоянием.

Ключевые слова: грыжа Амианда, червеобразный отросток, паховая грыжа.

Введение

Грыжа названа в честь Клаудиуса Амианда, который в 1735 году впервые сообщил об обнаружении перфорированного аппендикса в грыжевом мешке у 11-летнего мальчика [1, 2]. Частота обнаружения червеобразного отростка в грыжевом мешке паховой грыжи по данным разных авторов колеблется от 0,07-0,13 до 2-4% [3]. Еще большей редкостью является развитие острого деструктивного воспаления червеобразного отростка, расположенного в полости грыжевого мешка у больных с правосторонней паховой грыжей и составляет около 0,1% [4]. J. Losanoff и M. Basson [5] в 2008 году опубликовали клинико-морфологическую и лечебную классификацию грыжи Амианда, которая включает 4 типа возможных вариантов сочетания паховой грыжи с червеобразным отростком:

1) Неизмененный аппендикс в паховой грыже;

2) Воспаленный аппендикс в паховой грыже при отсутствии перитонита;

3) Воспаленный аппендикс в паховой грыже с наличием перитонита;

4) Острый аппендицит в паховой грыже в сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Дооперационная диагностика грыжи Амианда крайне затруднительна. Обычно таких больных с наличием острого воспаления аппендикса в грыжевом мешке экстренно оперируют с диагнозом ущемленной паховой грыжи, а обнаружение воспаленного аппендикса в грыжевом мешке оказывается операционной находкой [3, 6, 7]. Имеются публикации об информативности компьютерной томографии при распознавании червеобразного отростка в грыжевом мешке у больных с клинической картиной ущемленной грыжи [8, 9], однако нередко бывает трудно уточнить природу тубулярного образования в грыжевом мешке [10]; бывают и ошибки, когда за аппендикс принимают отечный семенной канатик [11]. В опубликованном в 2021 году систематическом обзоре англоязычной литературы за 20 лет (2000-2019) [12] упоминается о 281 случае экстренных операций у больных с грыжей Амианда, где наиболее частыми показаниями к хирургическому вмешательству были осложнения правосторонней паховой грыжи (76%) и острый аппендицит (12%). Если публикации об обнаружении воспаленного червеобразного отростка в грыжевом мешке у больных с правосторонней паховой грыжей нередко встречаются в медицинской литературе [2, 3, 6, 12, 13], то описания острого деструктивного аппендицита в незаращенном влагалищном отростке брюшины у больного без видимых признаков наличия паховой грыжи нам в доступной медицинской литературе обнаружить не удалось. Поэтому наше наблюдение может представлять определенный интерес для хирургов, урологов, клиницистов.

Клиническое наблюдение

16 января 2022 года в хирургическое отделение №2, МСЧ КФУ по неотложной хирургической помощи был госпитализирован пациент А., 68 лет. Пациент заболел 10.01.2022, когда впервые почувствовал дискомфорт и небольшие боли в правой паховой области, слабость, вялость, снижение аппетита. Прежде у него грыж не было и подобные боли не беспокоили. Симптомы постепенно нарастали, появилось небольшое уплотнение вытянутой формы в правой паховой области, умеренно болезненное, без покраснения и без местного повышения температуры, появились боли в мошонке, в правом яичке. Температуру тела не измерял.

12.01.2022 пациент обратился за помощью в урологическую клинику. Там были отмечены жалобы на боли в правой паховой области и наличие припухлости. Пальпаторно определялась слабая болезненность правой паховой области; через наружное паховое кольцо пальпировался отечный болезненный семенной канатик. На УЗИ в проекции правой паховой области было выявлено гипоэхогенное образование размерами 34х13х12, наружное паховое кольцо диаметром 5 мм с жидкостным содержимым. В полости мошонки выявлена свободная жидкость в незначительном количестве. Заключение: «Эхо-признаки паховой грыжи?». В урологической клинике больному в госпитализации отказали и с диагнозом: «Правосторонний фуникулит», отправили на амбулаторное лечение у уролога, прописав антибиотики внутрь и противовоспалительные мази местно.

В динамике больному становилось хуже, по вечерам стала подниматься температура до 38ºС, однократно был озноб, сохранялись боли в правой паховой области и правом яичке, отсутствие аппетита, тошнота, вялость, слабость. Увеличилась припухлость в правой паховой области, болезненная при пальпации, правое яичко также было болезненным. 16.01.2022 больной повторно обратился в клинику, где был осмотрен урологом и хирургом. Хирург данных за наличие грыжи не выявил; больной был госпитализирован в урологическое отделение с подозрением на фуникулит и орхоэпидидимит справа.

При госпитализации 16.01.2022 отмечены жалобы на боли в мошонке справа, повышение температуры тела до 38ºС. Состояние больного средней тяжести, температура тела 37,4ºС, ЧСС 70 в минуту, язык чистый, влажный, живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. В правой паховой области пальпируется болезненный утолщенный семенной канатик. В ОАК выявлен лейкоцитоз 16,6×10⁹/л, гранулоциты ― 89,7%. На УЗИ: правое яичко 43х28 мм, вокруг яичка визуализируется жидкость шириной 12 мм, негомогенная, с хлопьями. В полости мошонки визуализируется извитое гипер-изоэхогенное образование трубчатой формы шириной 13 мм, вероятно, отечный семенной канатик. В правой паховой области визуализируется изоэхогенное трубчатой формы образование шириной 19-20 мм (семенной канатик?) и лимфоузлы до 17х8 мм. Головка правого придатка 14х7 мм. Левое яичко 42х22 мм, вокруг яичка визуализируется жидкость шириной 3-4 мм, головка придатка 10х6 мм. При ЦДК кровоток сохранен с обеих сторон. Был выставлен диагноз «Фуникулит справа. Острый орхоэпидидимит справа». Проводилось консервативное лечение: цефтриаксон 2,0 в/в в сутки и спазмалин.

К вечеру 16.01.2022 жалобы на боли в правой паховой области и правой половине мошонки сохраняются, температура тела 38,4ºС, пальпируется увеличенный правый семенной канатик, правое яичко увеличено до 55х40 мм, болезненно при пальпации. Левое яичко ― размерами 35х30 мм, безболезненно.

17.01.2022 сохраняются боли в правой паховой области и правой половине мошонки, температура тела к вечеру 38,3ºС. В ОАК лейкоциты 12,4×10⁹/л, гранулоциты ― 89,1%. С-реактивный белок ― 299,7 мг/л. На консультацию повторно приглашен хирург, который пальпаторно определил наличие воспалительного инфильтрата деревянистой плотности в проекции семенного канатика справа, опускающегося в мошонку; пальпировать наружное паховое кольцо не удается из-за отека мягких тканей. Заключение: Данных за ущемленную паховую грыжу нет, диагноз ― фуникулит и орхит справа. Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию; при увеличении воспалительной опухоли ― вскрыть ее.

Утром 18.01.2022 температура тела субфебрильная, сохраняются боли в правой паховой области и правой половине мошонки. В правой паховой области пальпируется болезненный увеличенный семенной канатик, кожа над ним гиперемирована. Правое яичко не увеличено, 35х20 мм, пальпаторно умеренно болезненно. Левое яичко без особенностей. Лейкоциты снизились до 9,1×10⁹/л, гранулоциты ― 83%. К вечеру отмечен подъем температуры до 38,3ºС.

19.01.2022 и 20.01.2022 состояние больного без положительной динамики. Сохраняются фебрильная температура по вечерам, боли и гиперемия в правой подвздошной области по ходу утолщенного болезненного семенного канатика, где отмечено увеличение в размерах припухлости. Живот мягкий, незначительно болезнен в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

20.01.2022 выполнена МСКТ и чрескатетерная болюсная ангиография (ультравист 370/100) органов брюшной полости и малого таза. На серии компьютерных томограмм справа в подвздошной области от уровня гребня подвздошной кисти выявляется неправильной формы скопление содержимого (плотностью 24 ед.Н, с контрастным усилением стенок), (рис. 1, 2) с распространением книзу в паховый канал до уровня правого яичка; максимальные аксиальные размеры 7,5х3,5 см, краниокаудальный размер 21,5 см. Описанное скопление прилежит к подвздошной и поясничным мышцам, частично к наружным подвздошным сосудам, к куполу слепой кишки, к отдельным петлям тонкой кишки с отечностью и уплотнением прилежащей клетчатки. Червеобразный отросток расположен кзади и книзу от купола слепой кишки, визуализируется только в проксимальном отделе (толщиной до 7-8 мм, с несколько утолщенными стенками); (рис. 3) дистальные отделы отростка на фоне вышеописанного скопления содержимого отчетливо не визуализируются. Контрастное вещество, приятое перорально, без признаков затека на уровне вышеописанного скопления содержимого за время исследования. На полученных сканах выявлено небольшое количество выпота в подпеченочном пространстве, умеренное количество выпота на уровне малого таза. Заключение: «По КТ больше данных за многокамерный абсцесс от уровня правой подвздошной области с распространением в правый паховый канал до уровня яичка. Небольшое количество выпота в подпеченочном пространстве, умеренное количество выпота на уровне малого таза».

Рис. 1. РКТ органов брюшной полости (стрелкой указан абсцесс ретроцекального пространства)

Fig. 1. X-ray computed tomography of the abdominal cavity organs (the arrow indicates an abscess of the retrocecal space)

Рис. 2. РКТ органов брюшной полости (стрелкой указан абсцесс семенного канатика)

Fig. 2. X-ray computed tomography of the abdominal cavity organs (the arrow indicates an abscess of the retrocecal space)

Рис. 3. Многокамерный абсцесс от уровня правой подвздошной области с распространением в правый паховый канал до уровня яичка

Fig. 3. A multicameral abscess from the level of the right iliac region with a spread into the right inguinal canal to the level of the testicle

В связи с обнаружением забрюшинного абсцесса с распространением по ходу семенного канатика справа до верхнего полюса правого яичка 20.01.2022 под местной анестезией разрезом вдоль утолщенного семенного канатика длиной около 3 см без рассечения наружного пахового кольца был вскрыт и дренирован абсцесс; при этом выделилось около 50 мл сливкообразного гноя, который отправлен на бактериологическое исследование. Причина абсцесса осталась неясной.

При осмотре утром 21.01.2022 состояние средней тяжести, жалобы на умеренные боли в области хирургического вмешательства. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, умеренно болезнен в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Повязка промокла гнойно-сукровичным отделяемым. Лейкоциты 12,5×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы ― 6%, сегментоядерные ― 66%. Для уточнения адекватности дренирования забрюшинного гнойника была выполнена контрольная РКТ ОБП и малого таза. Заключение: Состояние после вскрытия и дренирования абсцесса в области пахового канала справа от 20.01.2022. Нижняя часть описанного ранее скопления содержимого справа (на уровне пахового канала) с некоторым уменьшением размеров в динамике, с включениями газа (послеоперационного характера). Верхняя часть описанного ранее скопления содержимого (в правой подвздошной области) без отчетливой динамики.

В связи с тем, что в результате операции от 20.01.2022 не удалось добиться адекватного дренирования забрюшинного абсцесса, 21.01.2022 под наркозом выполнено расширение ранее выполненного разреза кверху с рассечением передней стенки пахового канала. При этом был вскрыт забрюшинный абсцесс правой подвздошной ямки позади слепой кишки, откуда выделилось около 50 мл густого гноя с ихорозным запахом (отправлен на бактериологическое исследование). А в области внутреннего пахового кольца внутри оболочек семенного канатика обнаружена конечная часть аппендикса черного цвета длиной около 1 см и толщиной около 1 см в диаметре, без перфорации. Аппендикс полностью обтурировал внутреннее паховое кольцо; сообщения полости вскрытого гнойника с брюшной полостью не было выявлено. Указанное образование сначала было принято за некротизированный лимфоузел; легкая тракция привела к его отрыву, после чего и было выявлено, что это конец некротизированного червеобразного отростка. Внутреннее паховое кольцо было рассечено с проникновением в брюшную полость, рана расширена; в нее выведен купол слепой кишки с проксимальной частью червеобразного отростка длиной около 5-6 см, толщиной около 0,8 см. Их брюшинный покров был гладкий, блестящий, без гиперемии и фибринозных наложений. В брюшной полости выявлено около 100 мл прозрачной серозной жидкости, которая удалена и отправлена на бактериологическое исследование. Была выполнена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный шов. Операция закончена установкой одной дренажной трубки в забрюшинное пространство и одной дренажной трубки в малый таз с наложением редких швов на рану; правая половина мошонки дренирована через контрапертуру резиновой полоской. После операции проводилась медикаментозная терапия: цефтриаксон, метронидазол, инфузии кристаллоидов, гепарин, обезболивающие.

22.01.2022 состояние больного со значительным улучшением: температура тела снизилась до субфебрильной с последующей нормализацией на следующий день, появился аппетит, повязка обильно промокла гнойно-сукровичным отделяемым; по дренажам скудное отделяемое. 23.01.2022 удалена дренажная трубка из брюшной полости, разрешено питание в полном объеме. 24.01.2022 удалены дренажная трубка из забрюшинного пространства и дренаж мошонки; больной активизирован. В последующие дни температура тела и показатели общего анализа крови нормализовались, рана очистилась. 28.01.2022 больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники.

Обсуждение

По нашему мнению, уникальность данного наблюдения заключается в том, что воспаление червеобразного отростка произошло в просвете грыжевого мешка у пациента, никогда не имевшего грыжевого выпячивания и не подозревавшего о наличии у него незаращенного влагалищного отростка брюшины справа, потенциально опасного образованием врожденной паховой грыжи. Такая особенность патологии вызвала большие затруднения на этапе уточнения диагноза, который был выставлен со значительным опозданием, на фоне развития тяжелых гнойных осложнений, а сам больной сначала безуспешно лечился у урологов по поводу острого фуникулита и орхоэпидидимита справа, прежде чем обратился к хирургам. В данном случае имелся 2-й тип грыжи Амианда по классификации J. Losanoff, M. Basson [5]. Нам представляется следующий сценарий развития заболевания. У больного имелось незаращение влагалищного отростка брюшины справа, что могло предполагать наличие врожденной паховой грыжи. Но грыжевого выпячивания никогда не было, каких-либо болей или дискомфорта в правой паховой области больной не испытывал. В какой-то момент конец червеобразного отростка внедрился в имеющийся врожденный грыжевой мешок, там зафиксировался и воспалился в дистальной своей части, возможно, из-за развившейся ишемии. При этом воспаленная часть отростка располагалась в паховом канале в оболочках семенного канатика, а полость грыжевого мешка, представленного незаращенным влагалищным отростком брюшины, и собственно брюшная полость оказались разобщены между собой и не сообщались друг с другом. Инфицированный деструктивно измененный дистальный участок червеобразного отростка вызвал гнойное воспаление оболочек семенного канатика, а гной распространился по грыжевому мешку до правого яичка и вызвал правосторонний фуникулит и орхоэпидидимит. В проксимальном направлении гной распространился на забрюшинную клетчатку в ретроцекальной области. При этом признаков воспаления брюшины не было. В связи с болями в правой паховой области и правом яичке и болезненным уплотнением по ходу семенного канатика больной обратился к урологу, и тот выставил диагноз острого фуникулита и орхоэпидидимита справа и отправил больного на амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия оказалась неэффективной: нарастали признаки местной воспалительной реакции по ходу правого семенного канатика, интоксикация и признаки системной воспалительной реакции, что заставило продолжить антибактериальную терапию предполагаемой урологической патологии в стационарных условиях. Инструментальные методы исследования выявили наличие гноя по ходу всего правого семенного канатика вплоть до правого яичка, а также в забрюшинной клетчатке ретроцекального пространства. При этом на РКТ удалось визуализировать только проксимальный отдел червеобразного отростка, а дистальный увидеть не удалось. Первая операция, заключавшаяся во вскрытии и дренировании гнойника под местной анестезией в области максимальной припухлости семенного канатика, дала лишь частичный эффект: удалось дренировать только заполненную гноем полость незаращенного влагалищного отростка брюшины, не уточнив при этом источник гнойного воспаления. Контрольная РКТ, выполненная на следующий день, выявила сохранение ретроцекального гнойника практически без изменений. Была выполнена повторная операция под общим обезболиванием с полным рассечением передней стенки пахового канала, вскрытием и санацией ретроцекального гнойника. На этом этапе в паховом канале в оболочках семенного канатика был обнаружен гангренозно измененный дистальный участок червеобразного отростка без перфорации, и тем самым установлена причина гнойного воспаления в правой паховой области. Задняя стенка пахового канала была рассечена с проникновением в брюшную полость, червеобразный отросток был удален с погружением его культи в кисетный шов. В брюшной полости было обнаружено около 100 мл прозрачной серозной жидкости в малом тазу, брюшина была блестящей, без фибринозных наложений. Операция была закончена дренированием полости малого таза трубкой, дренированием ретроцекального пространства трубкой, а также полости правой половины мошонки через контрапертуру резиновой полоской. В результате была отмечена быстрая положительная динамика течения заболевания с нормализацией температуры, уменьшением интоксикации, появлением аппетита и перистальтики кишечника.

Заключение

Приведенное наблюдение высвечивает проблему своевременности диагностики и хирургического вмешательства при таком варианте развития острого деструктивного аппендицита в просвете грыжевого мешка. Если в большинстве случаев больные с грыжей Амианда экстренно оперируются в первые часы после начала заболевания с диагнозом ущемленной паховой грыжи, то при отсутствии внешних признаков паховой грыжи своевременная диагностика острой хирургической патологии, требующей экстренной операции, бывает значительно затруднена. Это может приводить к ошибочной диагностике не требующего экстренной операции урологического заболевания, которое в нашем наблюдении явилось осложнением вовремя не распознанной острой хирургической патологии. Из-за этого произошла запоздалая диагностика основного заболевания, уже на этапе развития тяжелых гнойно-септических осложнений, и соответственно запоздалое хирургическое вмешательство. В представленном наблюдении задержка с экстренной операцией составила 8-9 дней, которая, к счастью, не повлияла на благоприятный исход лечения.

Вывод

О подобном развитии патологического процесса при наличии клинической картины острого правостороннего фуникулита и орхоэпидидимита, не поддающегося консервативной терапии, следует помнить и хирургам, и урологам, и врачам лучевой диагностики.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix caeci incrusted with stone, and some observations on wound in the guts // Philos. Trans. R. Soc. London. ― 1735. ― 39. ― P. 329-336.
Shaban Y., Elkbuli A., McKenney M., Boneva D. Amyand’s hernia. A case report and review of the literature // Int. J. Surg. Case Rep. ― 2018. ― 47. ― P. 92-96.
Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В., и др. Редкие случаи деструктивного аппендицита в паховой грыже // Вестник хирургии. ― 2016. ― №1. ― С. 97-100.
D’Alia C., Lo Schivavo M.G., Tonante A., et al. Amyand’s hernia: case report and review of the literature // Hernia. ― 2003. ― Vol. 7. ― P. 89-91.
Losanoff J.E., Basson M.D. Amyand’s hernia: a classification to improve management // Hernia. ― 2008. ― Vol. 12. ― P. 325-326.
Македонская Т.П., Ермолов А.С., Ярцев П.А. Острый аппендицит в правосторонней паховой грыже // Хирургия. ― 2016. ― №3. ― С. 70-71.
Meinke A.K. Review article: appendicitis in groin hernia // J. Gastrointest. Surg. ― 2007. ― 11. ― P. 1368-1372.
Enomoto H., Ohkuma M., Kobayashi T., et al. Incarcerated Amyand’s Hernia Diagnosed Preoperatively by Computed Tomography // J. Gastroenterol Surg. ― 2011. ― 44 (8). ― P. 1070-1078.
Maekawa T. Amyand’s Hernia Diagnosed by Computed Tomography // Intern. Med. ― 2017. ― 56. ― P. 2679-2680.
Patel K., Lamb B., Pathak S., Peters J. Vasitis: the need for imaging and clinical acumen // BMJ Case Reports. ― 2014. ― 17 October. ― A1994.
Romero Marcos J.M., Bradaschia S.B., Munoz Pérez J.M., Cifuentes Ródenas J.A. Vasitis mimicking an Amyand’s hernia: A case report // International Journal of Surgery Case Reports. ― 2017. ― 30. ― P. 34-36.
Manatakis D.K., Tasis N., Antonopoulou M.I., et al. Revisiting Amyand’s Hernia: A 20-Year Systematic Review // World J. Surg. ― 2021. ― Jun. ― 45 (6). ― P. 1763-1770.
Gao Y., Zhang T., Zhang M., et al. Amyand’s hernia: a 10-year experience with 6 cases // BMC Surg. ― 2021. ― Jul 23. ― 21 (1). ― P. 315.