РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЖЕЛУДКА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© И.В. Горган, А.Е. Майоров, Р.А. Чернобай, С.Н. Денисов, П.И. Скопин, Ю.А. Скопина, 2023

УДК 618.19-006.6-033.1:616.33-033.2

 И.В. Горган, А.Е. Майоров, Р.А. Чернобай, С.Н. Денисов, П.И. Скопин, Ю.А. Скопина

ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Горган Ирина Владимировна ― инженер-исследователь кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Медицинского института ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68, тел. +7-951-050-45-61, e-mail: irina.gorgan@yandex.ru

 Реферат. Желудок является относительно редким местом метастазирования рака молочной железы, и может оказаться очень трудным отличить метастазы рака молочной железы от первичного рака желудка на основании клинических, эндоскопических, радиологических и гистопатологических признаков. Также стоит помнить о вероятности развития первично-множественных злокачественных опухолей. В данной статье представлен клинический случай предположительного поражения желудка при раке молочной железы. Особый интерес представляет манифестация процесса со стороны желудочно-кишечного тракта, заставившая пациентку обратиться за медицинской помощью.

Ключевые слова: рак молочной железы, рак желудка, первично-множественные злокачественные новообразования, метастазирование, дифференциальная диагностика, иммуногистохимическое исследование, клинический случай.

Введение

Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым онкологическим заболеванием среди женщин. Несмотря на то, что в последние годы 5-летняя выживаемость при данной патологии увеличивается благодаря возможностям комплексного лечения, рецидивы по-прежнему отмечаются у 30-80% пациентов с раком молочной железы. Наиболее распространенными местами отдаленных метастазов являются легкие, кости, печень и головной мозг. Частота метастазов в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) варьирует от 4 до 18% [1, 2].

Метастатическое поражение желудка может развиться через много лет после лечения первичной опухоли молочной железы и его бывает трудно отличить от первичного рака желудка по клиническим, эндоскопическим, рентгенологическим и морфологическим признакам. Также возможен вариант манифестации рака молочной железы именно со стороны пораженных метастазами органов ЖКТ, что значительно затрудняет диагностику. Однако, установление факта, первичный это процесс или метастатическое поражение, очень важно, поскольку в основе лечения метастазов рака молочной железы в желудок обычно лежит системная терапия, а не хирургическое вмешательство.

Наиболее распространенным гистологическим типом метастазов рака молочной железы в желудок является дольковая/лобулярная карцинома. Taal и др. сообщали о частоте 83% (20 из 24 случаев) метастазов в желудок от лобулярной карциномы, остальные 4 случая ― от протоковой карциномы. Другое исследование показало метастазирование в 71% (36 из 51 случая) от лобулярной карциномы [3]. Наиболее часто метастазы располагаются в дне и антральном отделе желудка, при этом маловероятно метастатическое поражение двух этих отделов желудка одновременно. Обычно метастазирование проявляется диффузным поражением стенки желудка, которое выражается в виде пластического линита и в основном локализуется в подслизистом и серозно-мышечном слоях, что рентгенологически проявляется ригидностью и утолщением стенки желудка [4]. Эндоскопические признаки различны в зависимости от распространения процесса под слизистой оболочкой. Часто отмечаются только увеличенные утолщенные складки, но также описаны признаки как полипов, так и эрозий, и язвенных поражений [5, 6]. Также стоит помнить, что у одной пациентки могут наблюдаться одновременно и рак желудка, и рак молочной железы, особенно у женщин с мутациями CDH1 и BRCA2 [7]. Дифференциальная диагностика первичного рака желудка и метастатического рака молочной железы сложна по клиническим, эндоскопическим и гистологическим признакам, но точность значительно повышается с появлением новых иммуногистохимических маркеров.

 Материал и методы

В данной статье представлен клинический случай вероятного метастатического поражения желудка при раке молочной железы. Особый интерес представляет манифестация процесса со стороны желудочно-кишечного тракта, заставившая пациентку обратиться за медицинской помощью, а также особенности дифференциальной диагностики, позволяющие предположить первично-множественный синхронный рак.

 Данные истории болезни

Пациентка 62 лет обратилась в государственное бюджетное учреждение здравоохранение Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер» в ноябре 2021 г. с жалобами на слабость, тошноту, рвоту (вне зависимости от приема пищи), снижение массы тела (около 7 кг за последний месяц). До обращения в учреждение обследована по месту жительства со следующими результатами:

МРТ брюшной полости от 24.08.21 г.: увеличение размеров головки поджелудочной железы, с изменением сигнальных характеристик ― наиболее вероятны поствоспалительные изменения, также нельзя исключить неопластический процесс. Усиление сигнала по Т2WI от стенки привратника желудка, без четких контуров и границ (neo?). При ФГС от 26.08.2021: антральный эррозивный гастрит в стадии ремиссии. Очаговая гиперплазия слизистой желудка. Гистологическое исследование от 10.09.2021: в биоптате картина хронического гиперпластического гастрита с хронической эрозией.

КТ головного мозга, шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 19.11.21 г: данных за объемное образование головного мозга не получено. КТ-признаки уплотнения ретробульбарной клетчатки (специфическое поражение?), гиперплазии шейных лимфатических узлов (системное поражение?, лимфома?). КТ-признаки системного поражения лимфатических узлов средостения, правого корня, периферических лимфатических узлов (лимфома?), увеличения левого желудочка сердца, атеросклероза грудной аорты. КТ-признаки инфильтративного поражения желудка (лимфома?), системного поражения эпигастральных, брыжеечных, забрюшинных, паховых лимфатических узлов, специфического поражения брюшины, костей? выпота в малом тазу, двухсторонней каликоэктазии.

УЗИ от 19.11.2021 г.: УЗ-признаки двусторонней лимфаденопатии подчелюстных, шейных, над-подключичных, аксиллярных лимфатических узлов (не исключается метастатическое поражение.)

АФП от 22.11.2021 г. ― 3,6 МЕ/мл; СА 72-4 ― 236,4 Ед/мл; РЭА ― 37 нг/мл; СА 19-9 ― 2249,4 Ед/мл.

В онкологическом диспансере проведены повторные исследования:

ФГС от 23.11.2021 г: утолщение складок желудка ― рак-скирр?, лимфома?. Отдавливание пищеводно-желудочного перехода. Конвергенция складок дна желудка ― дренировавшаяся киста поджелудочной железы. Взят материал для гистологического исследования. Гистологическое исследование тканей желудка от 29.11.21 г.: Биоптат представлен фрагментами слизистой оболочки тела желудка с явлениями отека и мелкоочаговыми кровоизлияниями. В одном фрагменте определяется злокачественная низкодифференцированная эпителиальная опухоль солидного строения с наличием перстневидных клеток. Заключение ― аденокарцинома желудка G3.

08.12.2021 г. проведена операционная биопсия подмышечного лимфатического узла справа. Получен лимфатический узел ~2,2×1,5×0,5 см, мягко-эластичной консистенции, розовато-серого цвета. Микроскопическое описание: исследуемый материал представлен фрагментами лимфатического узла, полностью замещенного крупными округлыми клетками с вакуолизированной и оптически пустой цитоплазмой и смещенным к периферии ядром. Кроме вышеописанных клеток видны немногочисленные неопределенные эпителиальные клетки и мелкие железы. Заключение: в исследуемом материале больше данных за метастаз перстневидноклеточного рака желудка в подмышечный лимфатический узел.

Материалы биопсийного материала из желудка направлены в НМИЦ им. Н.Н. Петрова для иммуногистохимического исследования. Затем пациентка самостоятельно забрала блоки и стекла и направила на иммуногистохимическое исследование в г. Нижний Новгород, ул. Ванеева, 211 ― Детская областная клиническая больница.

Получен результат ИГХ от 15.12.2021 г. НОДКБ г. Нижний Новгород: с учетом предоставленных клинических данных, гистологическая картина и полученный иммунофенотип соответствует Her2/neu-негативной дискогезивной карциноме желудка.

Пациентка осмотрена консилиумом онкологов, выставлен диагноз: Cr желудка IV ст. (T3N1M1G3), метастазы в шейные, над-подключичные, подмышечные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения, метастазы в кости, II кл. гр. Рекомендовано проведение полихиомиотерапии 1 линии по схеме FOLFOX 6, проведен 1 курс ПХТ 1 линии по схеме FOLFOX-6.

16.12.2021 г. получен результат ИГХ из НМИЦ имени Н.Н. Петрова г. Санкт-Петербург: Заключение ― метастаз карциномы молочной железы в слизистой оболочке желудка.

21.12.2021 г. получен результат пересмотра ИГХ из НОДКБ г. Нижний Новгород: при иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки ярко и диффузно экспрессируют ЦКР-PAN, ЦКР 7, неравномерно и в небольшой части клеток ― РЭА, в ядрах ― GATA-3. Не экспрессируют HMB-45, S-100, PAX-8, ЦКР 20, Е-кадрегин. ЭР экспрессируется в ядрах 95% клеток (TS = PS (5) + IS (3) = 8 баллов). РП не экспрессируются. Статус по Her2/neu ― негативный. Ki-67 экспрессируется в ядрах 35% опухолевых клеток. Гистологическая картина и полученный иммунофенотип соответствуют метастазу эстроген-рецептор позитивной (ЭР+++, 8 баллов), прогестерон-рецептор негативной (ПР-, 0 баллов) инвазивной дольковой карциномы молочной железы.

20.12.2021 г. проведена трепанобиопсия правой молочной железы.

Микроскопическое описание: среди гиалинизированной стромы отмечается незначительная пролиферация мелких клеток, расположенных отдельно друг от друга в фиброзной строме. Заключение: В связи с небольшим количеством опухолевых элементов трудно дифференцировать рак (скиррозная форма) и склерозирующий аденоз.

На планируемое лечение пациентка не явилась, по своему желанию уехала на консультацию в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

31.01.2022 г. консультирована в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРТ головного мозга от 30.01.22: признаки лептоменингеальгого канцероматоза, множественные метастазы в головной мозг.

Рекомендовано: 1. Проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга с дозой 3 Гр. до СОД 30 Гр. (10 фракций). 2. Проведение дегидратационной терапии. 3. Продолжение ПХТ по начатой схеме с последующим контролем после очередных 2-3 курсов.

Пациентке в качестве первого этапа лечения проведен курс дистанционной лучевой терапии на весь объем головного мозга до СОД=30 Гр. на фоне дегидратационной терапии. Далее, согласно рекомендациям, была продолжена ПХТ 1 линии по схеме FOLFOX-6.

МРТ головного мозга от 22.03.2022: картина вторичного очага в проекции червя мозжечка, лептоменингеального канцероматоза мозжечка, постлучевых склеротических изменений ретробульбарной клетчатки и сосцевидных отростков височных костей. Картина единичных очагов в веществе мозга дисциркуляторного характера, умеренного расширения периваскулярных пространств мозга.

КТ органов грудной клетки и брюшной полости от 14.04.2022 г.: КТ-признаки системного поражения лимфатических узлов средостения, периферических лимфатических узлов, увеличения левого желудочка сердца, атеросклероза грудной аорты; инфильтративного поражения желудка, объемного образования печени (больше данных за метастазы), метастазы в забрюшинные, паховые лимфатические узлы, кости, КТ-признаки асцита, двухсторонней каликоэктазии, увеличения правого яичника (mts?), утолщения стенок мочевого пузыря (Сr?), участков утолщения стенок прямой, сигмовидной и нисходящей кишки (больше данных за неспецифическое поражение) (рис. 1). По сравнению с 19.11.2021 г. отрицательная динамика по мочевому пузырю, правому яичнику, костям, печени, кишкам, положительная по лимфатическим узлам.

Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости от 14.04.2022 г.

Fig. 1. Computed tomography of the chest and abdominal organs from 14.04.2022

МРТ малого таза от 14.06.22 г.: картина объемного образования мочевого пузыря с переходом на шейку матки, объемного образования прямой кишки (Cr?) с метастатическим поражением яичников, паховых, подвздошных лимфатических узлов, метастазы в кости, асцит.

Пациентке на основании заключения иммуногистохимического исследования был выставлен следующий диагноз: Рак правой молочной железы IV ст. (сT2cN3aM1), люминальный тип-B, Her-2 негативный вариант, с поражением желудка, метастазы в шейные, над-, подключичные, подмышечные лимфоузлы, средостение, метастазы в кости. Состояние после операционной биопсии подмышечного лимфатического узла справа. Множественные метастазы в головной мозг. Лептоменингеальный канцероматоз. После лучевой терапии на головной мозг. После 2 курсов ПХТ 1 линии, прогрессирование заболевания, на этапе ПХТ 2 линии, II кл. гр.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 24.08.2022 г.: Клетчатка средостения уплотнена, фиброзно изменена, с наличием на этом фоне единичных внутригрудных лимфатических узлов: паратрахеальные лимфатические узлы до 8×7 мм, трахеобронхиальные лимфатические узлы справа до 13×8 мм, бифуркационные лимфатические узлы до 12×6 мм. В правом кардио-диафрагмальном синусе мягкотканное образование до 7×6 мм, в левом ― 6×5 мм. Надключичные лимфатические узлы слева до 8×5 мм, справа до 7×4 мм, подмышечные лимфатические узлы слева до 10×8 мм, справа до 12×7 мм, распространяющиеся под грудные мышцы. В молочных железах на фоне выраженной диффузной мастопатии узловые образования убедительно не визуализируются. В обеих молочных железах множественные кальцинаты до 4 мм. В головках плечевых костей, телах позвонков участки смешанной перестройки размерами до 24×17×12 мм без нарушения целостности кортикального слоя. Печень расположена обычно, вертикальный размер правой доли 149 мм, левой ― 55 мм. В паренхиме 4а сегмента, в области ворот гиподенсное образование с нечеткими, неровными контурами, размерами 14×12х×16 мм. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. В малом тазу небольшое количество свободной жидкости. Стенки желудка от кардиального отдела до привратника равномерно утолщены до 17 мм, просвет сужен, деформирован, складки не прослеживаются. Парагастральная клетчатка инфильтрирована. В уплотненной эпигастральной клетчатке лимфатические узлы до 5×4 мм. Забрюшинные лимфатические узлы: парааортальные до 8×6 мм, подвздошные лимфатические узлы слева до 7×5 мм, справа до 7×6 мм, наружные подвздошные справа до 13×7 мм, слева до 10×5 мм, паховые лимфатические узлы справа до 13×8 мм, слева до 12×6 мм. Матка и придатки не увеличены. Мочевой пузырь умеренно наполнен, передняя и правая и верхняя стенки утолщены до 20 мм с волнистым, четким внутренним контуром. Стенки верхне- и средне-ампулярного отделов прямой кишки утолщены до 15 мм. По ходу сигмовидной и нисходящей ветви ободочной кишки (в области селезеночного изгиба) участки с утолщенными стенками до 15 мм и 11 мм соответственно. В телах позвонков, костях таза участки смешанной перестройки костной структуры размерами до 14×14×16 мм, местами с нарушением целостности кортикального слоя. Заключение: КТ-признаки метастазов в кости, лимфатические узлы средостения, периферические лимфатические узлы, увеличения левого желудочка сердца, атеросклероза грудной аорты. КТ-признаки инфильтративного поражения желудка (Cr?), объемного образования печени (больше данных за метастаз), метастазы в забрюшинные, паховые лимфатические узлы, выпота в малом тазу, двухсторонней каликоэктазии, утолщения стенок мочевого пузыря (специфическое поражение?), участков утолщения стенок прямой, сигмовидной и нисходящей кишки (специфическое поражение?). По сравнению с 14.04.2022 г. положительная динамика по печени, отрицательная по костям (рис. 2).

Рис. 2. КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 24.08.2022 г.

Fig. 2. Computed tomography of the chest, abdominal cavity and pelvis from 24.08.2022

Пациентка получила 12 введений ПХТ 2 линии по схеме паклитаксел + карбоплатин, а также симптоматическое лечение у невролога по поводу головокружения и периодических головных болей. В связи с ухудшением состояния переведена в 4 клиническую группу, показано паллиативное лечение.

Обсуждение

Хотя желудочно-кишечный тракт является редким метастатическим участком внебрюшинно расположенных ЗНО, рак молочной железы, как сообщается, является второй по частоте причиной метастатического поражения ЖКТ после рака легких [3, 8]. Наиболее распространенными местами метастазирования в ЖКТ являются толстая и прямая кишка (45%), желудок (28%), тонкая кишка (19%) и пищевод (8%) [2]. Что касается клинических симптомов метастазов в желудке, Cormier и др. сообщали, что у 29 из 31 пациента с метастазами в желудке были обнаружены такие симптомы, как потеря веса, тошнота, боль в эпигастрии, раннее насыщение и мелена.

Точно отличить метастазы в желудке от первичного рака желудка, может быть сложно из-за различных эндоскопических проявлений метастазов в желудке как при инвазивной лобулярной, так и при протоковой карциноме [3, 7]. Материал, полученный при биопсии желудка, необходимо сравнивать с первичным раком молочной железы, при этом следует помнить, что дольковая карцинома молочной железы может иметь перстневидную морфологию, которую можно спутать с первичным перстневидно-клеточным раком желудка.

Детальный иммуногистохимический анализ может быть единственным методом дифференциации метастатической и первичной карциномы желудка. Хотя положительный результат на рецепторы эстрогена и прогестерона в биоптатах желудка предполагает метастазирование рака молочной железы в желудок, стоит отметить, что положительный результат на рецепторы эстрогена и прогестерона был зарегистрирован у 32% и 12% пациентов с первичным раком желудка. Более того, метастатические участки карциномы молочной железы также могут демонстрировать отрицательное окрашивание ЭР и ПР, даже если первичный рак молочной железы показывает положительное окрашивание ЭР и ПР. Однако эти результаты основаны на исследованиях с использованием антител первого поколения против рецептора эстрогена-β (ERβ). Taal и соавторы изучали, можно ли использовать иммуногистохимическое исследование с антителами второго поколения против рецептора эстрогена-α (ERα) для диагностики метастазов карциномы молочной железы в желудке. В их исследовании ни одна из первичных карцином желудка не экспрессировала ERα. Кроме того, не было обнаружено случаев первичной карциномы молочной железы ER- и карциномы ERα+ в биопсии желудка. Поэтому они пришли к выводу, что экспрессию ERα можно надежно использовать для диагностики метастазов рака молочной железы в желудок. Они также изучали, может ли характер экспрессии E-кадгерина помочь в дифференциальной диагностике первичного рака желудка и метастатической карциномы молочной железы. В их исследовании отсутствие окрашивания на Е-кадгерин было в значительной степени связано с метастатической карциномой молочной железы.

Иммуногистохимическое окрашивание на маммаглобин и GCDFP-15 также полезно для диагностики того, является ли процесс метастатической опухолью рака молочной железы или первичным раком желудка [9]. Маммаглобин является чувствительным (50-76%) и специфичным (98,9%) маркером опухоли молочных желез, GCDFP-15, который обнаруживается в макроскопической жидкости кисты молочной железы и в плазме пациентов с раком молочной железы [10], также является чувствительным (45-76%) и специфичным (91,8-100%) маркером. Таким образом, эти два маркера могут помочь дифференцировать происхождение рака молочной железы. Однако нужно помнить, что маммаглобин может также экспрессироваться при раке эндометрия, а GCDFP-15 экспрессируется в апокринных железах и слюнных железах [9-12].

В рассматриваемом случае крайне сложно сделать точное заключение об истинной природе опухолевого процесса у пациентки. Достаточно высока вероятность наличия у нее, как альтернативного диагноза, первично-множественного синхронного рака, включающего злокачественное новообразование молочной железы и поражение ЖКТ. Результаты гистологического исследования изначально также предполагали наличие опухоли желудка, но данные ИГХ, согласно литературе (например, отсутствие окрашивание на Е-кадгерин и наличие рецепторов к эстрогену), свидетельствуют о метастатическом раке молочной железы. Это может быть связано как с гетерогенностью опухоли и ее высокой мутационной нагрузкой, так и вероятностью развития в стенке желудка двух параллельно существующих процессов ― метастатической опухоли и первичной. Ряд исследований сообщает о случаях первично-множественного метахронного рака у пациенток с раком молочной железы, у которых второй локализацией в 14,8% был рак желудка [13].

 Заключение

Метастазы рака молочной железы в желудок редко обнаруживаются даже при установленном диагнозе метастатического рака молочной железы. Важно определить именно наличие метастазов рака молочной железы в желудок, а не его первичного поражения, чтобы определить верную тактику в отношении системного заболевания. Точная диагностика требует рассмотрения возможности метастазирования рака молочной железы в желудок особенно при наличии симптомов со стороны ЖКТ и такого гистологического типа, как инвазивная лобулярная карцинома. Эндоскопические исследования необходимы для больных раком молочной железы с жалобами со стороны органов ЖКТ, так как получение гистологического материала с последующим иммуногистохимическим исследованием является ключевым в постановке диагноза метастатического поражения желудка. Сложности дифференцировки между метастатическим процессом и первично-множественным раком наиболее часто возникают в случае низкодифференцированных аденокарцином с субэпетелиальным ростом, свойственным именно метастатическому поражению желудка.

Литература 

  1. Almubarak M.M., Laé M., Cacheux W., et al. Gastric metastasis of breast cancer: a single centre retrospective study // Dig. Liver Dis. ― ― 43. ― P. 823-7.
  2. Güler S.A., S¸ims¸ek T., Pösteki G., et al. A very rare reason for gastric perforation, caused by gastric metastasis of breast cancer: case presentation // Eur. J. Breast Health. ― ― 15. ― P. 59-62.
  3. Zhang R.Y., Huang S.Y., Li H.P., et al. Analysis of clinical features and prognosis of breast cancer with uncommon metastases // TUMOR. ― ― 37. ― P. 157-62.
  4. Koike K., Kitahara K., Higaki M., et al. Clinicopathological features of gastric metastasis from breast cancer in three cases // Breast Cancer. ― ― 21. ― P. 629-34.
  5. Kim D.H., Son S.M., Choi Y.J. Gastric metastasis from invasive lobular breast cancer, mimicking primary gastric cancer: a case report // Medicine (Baltimore). ― ― 97. ― P. e0258.
  6. Yamamoto D., Yoshida H., Sumida K., et al. Gastric tumor from metastasis of breast cancer // Anticancer Res. ― ― 30. ― P. 3705-8.
  7. van der Post R.S., Vogelaar I.P., Carneiro F., et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers // Journal of medical genetics. ― ― 52.6. ― P. 361-374.
  8. Hong J., Kim Y., Cho J., et al. Clinical features and prognosis of breast cancer with gastric metastasis // Oncol. Lett. ― ― 17. ― P. 1833-41.
  9. Wang Z., Spaulding B., Sienko A., et al. Mammaglobin, a valuable diagnostic marker for metastatic breast carcinoma // Int. J. Clin. Exp. Pathol. ― ― 2. ― P. 384-9.
  10. Ni Y.B., Tsang J.Y.S., Shao M.M., et al. GATA-3 is superior to GCDFP-15 and mammaglobin to identify primary and metastatic breast cancer // Breast Cancer Res. Treat. ― ― 169. ― P. 25-32.
  11. Takeda Y., Tsuta K., Shibuki Y., et al. Analysis of expression patterns of breast cancer-specific markers (mammaglobin and gross cystic disease fluid protein15) in lung and pleural tumors // Arch. Pathol. Lab. Med. ― ― 132. ― P. 239-43.
  12. Villa Guzmán J.C., Espinosa J., Cervera R., et al. Gastric and colon metastasis from breast cancer: case report, review of the literature, and possible underlying mechanisms // Breast Cancer (Dove Med Press). ― ― 9. ― P. 1-7.
  13. Kim J.Y., Song H.S. Metachronous double primary cancer after treatment of breast cancer // Cancer Res. Treat. ― ― 47. ― P. 64-71.