БЛОКАДА ВЕРХНЕГО ПОДЧРЕВНОГО СПЛЕТЕНИЯ ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ, В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ПАЦИЕНТА С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© И.Н. Ахметов, Рим.А. Гильфанова, Рид.А. Гильфанова, Р.А. Зефиров, С.И. Спиридонов, 2023

УДК 616.34-002-031.84

И.Н. Ахметов1,2, Рим.А. Гильфанова1,2, Рид.А. Гильфанова1,2, Р.А. Зефиров1,3, С.И. Спиридонов1

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

3ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

Ахметов Ирек Насихович ― заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д.138, корпус А, тел. +7-917-873-79-43, e-mail: irek456@yandex.ru

Реферат. Болезнь Крона ― хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [1, 3].

Этиология болезни Крона, не установлена: болезнь развивается в результате сочетания многих факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. При болезни Крона могут поражаться любые отделы ЖКТ, поэтому эффективное ведение пациентов с болезнью Крона задача сложная и требует междисциплинарного взаимодействия [1, 4].

Заболеваемость и распространенность болезни Крона растет во всем мире, причем ежегодный рост заболеваемости колеблется от 4 до 15% за последние три десятилетия [9]. По меньшей мере, половина пациентов с болезнью Крона подвергается одной или нескольким хирургическим операциям в течение жизни, часто страдают от недоедания и сопутствующих психологических расстройств, а также многие из оперированных пациентов вынуждены жить со стомой [7]. Болевой синдром, сопровождающий пациентов с болезнью Крона на протяжении длительного периода жизни, остается значимой проблемой в современных реалиях и требует актуализации подходов.

Клиническое наблюдение демонстрирует применение блокады верхнего подчревного сплетения передним доступом под ультразвуковым контролем в лечении хронической абдоминальной боли при болезни Крона как альтернативы существующим методам анальгезии.

Ключевые слова: болезнь Крона, блокада верхнего подчревного сплетения, абдоминальная боль, тазовая боль.

Введение

Боль в животе является распространенным и изнурительным симптомом болезни Крона, свидетельствуя о возможном рецидиве заболевания. Также боль может являться симптомом побочных эффектов лекарственных препаратов и сопровождать как ранний, так и поздний послеоперационный период. В состоянии ремиссии абдоминальная боль сохраняется у 20-50% пациентов с болезнью Крона [16]. Это объясняется функциональными абдоминальными болевыми расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень и функциональная диспепсия [10]. Абдоминальная боль у пациентов с болезнью Крона может привести к депрессивным расстройствам, значительному снижению качества жизни и увеличению числа обращений в медицинские учреждения [14]. Поэтому эффективное лечение боли является жизненно важным и одним из приоритетных направлений мультидисциплинарного лечения пациентов с болезнью Крона. Есть опасения относительно безопасности назначения фармакологических препаратов, например, относительная неэффективность имеющихся в настоящее время анальгетиков и их потенциальная токсичность. Опиоиды могут принести кратковременное облегчение, однако связаны с такой проблемой, как синдром «наркотического кишечника» [15]. Кроме того, могут быть опасения по поводу формирования зависимости, связанной с использованием опиоидов и развитием симптомов абстиненции [11], что еще больше осложняет лечение. Есть также опасения по поводу использования нестероидных противовоспалительных препаратов, которые вызывают эффекты, имитирующие или потенциально усугубляющие болезнь Крона [5].

Альтернативным вариантом в лечении хронической боли у пациентов с болезнью Крона является диагностическая блокада с дальнейшим проведением невролиза верхнего подчревного сплетения (рис.1). Блокада верхнего подчревного сплетения для лечения тазовой боли впервые описана R. Plancarte и др. (1990) как флюороскопически управляемый, задний, 2-игольный метод, направленный на переднюю часть тела позвонка L5 [12]. Эта техника до сих пор является основной в арсенале интервенционных радиологов. В литературе значительно реже описаны случаи наведения под контролем компьютерной томографии при передних подходах к блокаде верхнего гипогастрального сплетения [2, 3, 6, 17].

Рис. 1. Верхнее подчревное сплетение

Fig. 1. Superior hypogastric plexus

В 2008 году S. Mishra впервые описал методику переднего подхода с использованием ультразвука (табл. 1) [8].

Таблица 1. Преимущества и недостатки переднего доступа для блокады верхнего гипогастрального сплетения под ультразвуковым наведением по методике Mishra S., et al. (2008)

Table 1. Advantages and limitations of anterior access for ultrasound-guided upper hypogastric plexus blockage

Преимущества Недостатки
Легкость доступа на глубине 10-11 см Отсутствие абсолютного подтверждения внутрисосудистого поглощения
Выполняется в положении на спине,

что позволяет избежать сложного позиционирования при положении

на животе

 Возможность повреждения кишечника или мочевого пузыря, повреждения пояснично-крестцового сплетения
Изображение становится легко управляемым Требуется аппарат с хорошими разрешающими свойствами в серой шкале и в режимах цветового и энергетического доплера
Визуализация распространения препарата

в реальном времени

 Отсутствуют
Визуализация продвижения иглы

в реальном времени с одновременной визуализацией органов брюшной полости

и сосудов минимизируя риски ятрогении

 Требуется аппарат с хорошими разрешающими свойствами в серой шкале и в режимах цветового и энергетического доплера
Меньше затрат времени на вмешательство Вмешательство требует хорошей профессиональной квалификации врача интервента
Не требует облучения Требуется аппарат с хорошими разрешающими свойствами в серой шкале и в режимах цветового и энергетического доплера

В статье представлен первый опыт применения блокады верхнего подчревного сплетения, выполненной под ультразвуковым контролем, передним доступом у пациента с хроническим болевым синдромом на фоне болезни Крона.

 Описание клинического случая

Пациентка С., 39 лет, больной себя считает с мая 2011 года, когда появились жалобы на высокую температуру до 38°С, стоматит, кашель, снижение массы тела на 20 килограмм за 6 месяцев, жидкий стул с примесью крови и слизи. Направлена в инфекционную больницу, где установлен диагноз болезнь Крона. Проводилась терапия 5-АСК 1500 мг/сут., гормональная терапия 60 мг/сут. с положительным эффектом. Противорецедивную терапию не получала. В 2013 году ухудшение самочувствия, госпитализирована в отделение гастроэнтерологии по месту жительства. Проводилась гормональная терапия, 5-АСК с положительным эффектом. Противорецедивную терапию не получала. В августе 2017 года вновь появилась примесь крови в кале, на фоне местной терапии отмечен положительный эффект, но сохранялся частый жидкий стул с примесью слизи. Самостоятельная терапия 5-АСК с положительным эффектом. В августе 2018 возникли боли в животе, госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение, где выполнено экстренное хирургическое вмешательство по поводу перфорации тонкой кишки в объеме лапаротомии, резекции подвздошной кишки с анастомозом «конец в конец», санации, дренирования брюшной полости. Проводилась инфузионная терапия, гемотрансфузия. С положительной динамикой выписана на амбулаторное лечение. В марте 2019 года с обострением болезни была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где выполнялась симптоматическая терапия, эффекта не было. С болями в животе, гипертермией переведена в хирургическое отделение, где выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции сегмента тонкой кишки, санации и дренирования брюшной полости по поводу перфорации тонкой кишки. В августе 2019 года повторная госпитализация по поводу кишечной непроходимости, перфорации тонкой кишки ― выполнена релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, концевая илеостомия. Была переведена в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» города Казани, где был диагностирован абсцесс малого таза и выполнено дренирование малого таза под ультразвуковым контролем. Дренаж удален в сентябре 2019 года. В декабре выполнено закрытие илеостомы, переведена в отделение гастроэнтерологии Республиканской клинической больницы (РКБ) города Казани, где проводили гормональную терапию с положительным эффектом. При этом отмечена гормональная зависимость: при дозе менее 15 мг/сут возникали боли в животе. В марте 2020 года начата биологическая терапия препаратом Симзия с положительным эффектом. С декабря 2020 года из-за болей в животе вновь госпитализирована в РКБ города Казани, продолжена биологическая терапия. В июне 2021 года ухудшение самочувствия: повышение температуры до 38°С, жидкий стул с примесью слизи и гноя, снижение массы тела на 5 килограмм за месяц. Направлена в НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих Минздрава России. По данным колоноскопии выявлена рубцово-воспалительная стриктура терминального отдела подвздошной кишки; по данным ультразвукового исследования ― признаки болезни Крона в форме илеоколита, осложненная инфильтратом с абсцедированием, межкишечными свищами, неполными внутренними свищами, стриктурой, по-видимому, воспалительного характера. В правой подвздошной области с переходом в малый таз обнаружен инфильтрат, в который входили мочевой пузырь, матка, правый яичник, петли тонкой и сигмовидной кишок. Петли подвздошной кишки утолщены до 5-8 мм, за счет всех слоев с наличием свищей, обнаружены жидкостные образования в корне брыжейки тонкой кишки до 14х10х19 мм, а между петлями кишечника ― абсцесс в форме песочных часов 96х40х88 мм. По данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости ― картина болезни Крона в форме илеоколита с формированием воспалительных инфильтратов с вовлечением подвздошной, слепой, восходящей, сигмовидной ободочных кишок, мочевого пузыря, правых придатков и наличием множества межкишечных свищей. Выполнена операция ― илеоцекальная резекция с ликвидацией межкишечных свищей, вскрытием и дренированием тазового абсцесса, илеостомия по Бруку. Морфологически подтверждена болезнь Крона: обнаружены эпетелиоидноклеточные гранулемы с наличием многоядерных клеток типа Пирогова ― Лангханса. После проведенного консилиума, учитывая агрессивное течение заболевания, неэффективность биологической терапии препаратом Цертолизумаба пэгол, пациентка переведена на терапию Ведолизумабом с положительным эффектом. Однако в сентябре 2022 года, несмотря на продолжение биологической терапии, вновь появились интенсивные боли в животе 7-8 баллов по визуально аналоговой шкале (ВАШ), по поводу которых пациентка обратилась в РКБ МЗ РТ, где в условиях дневного стационара выполнена блокада верхнего подчревного сплетения передним доступом под ультразвуковым контролем.

 Методика проведения блокады

Перед вмешательством получено добровольное согласие на проведение манипуляции в письменной форме, на специальном бланке, утвержденном в клинике. Пациенту был рекомендован голод в течение восьми часов перед процедурой. Для уменьшения газообразования назначены активированный уголь и бисакодил 10 мг per os вечером накануне вмешательства. Перед процедурой рекомендовали опорожнить мочевой пузырь. Непосредственно перед процедурой внутривенно вводили раствор натрия хлорида 0,9% ― 800,0 мл, чтобы снизить риск гипотонии из-за сопутствующего процедуре симпатическому блока.

Для сонографического наведения использовали ультразвуковую систему Samsung Medison SonoAce – R7 (Samsung-Medison CO., LTD, Republic of Korea) с конвексным датчиком 2-8 МГц.

Разделение брюшной аорты на общие подвздошные артерии было определено с помощью продольной сонографии (рис. 2), и косой сонографии (рис. 3). Затем датчик поворачивали для получения изображения тела пятого поясничного позвонка, на уровне которого с двух сторон были видны общие подвздошные сосуды, оставляющие свободное пространство по средней линии (рис. 4). Цветную допплерографию использовали для визуализации расположения общих подвздошных сосудов (рис. 5). После проведения местной подкожной анестезии, игла Chiba длиной 15 см, 22 калибра (CookUrological Inc., США) была введена в проекции гипогастрия, парамедианно к поперечно расположенному ультразвуковому датчику. Это односторонняя техника для доступа к телу пятого поясничного позвонка в его передне-верхней точке, так что вводимый препарат распространяется одинаково по обе стороны передней кривизны тела позвонка. Оператор стоял с правой стороны от пациента, игла располагалась в правой руке и вводилась в левой парамедианной плоскости поперечно ультразвуковому датчику, расположенному в левой руке оператора. Кончик иглы проводили под ультразвуковым наведением и продвигали в забрюшинную область к телу пятого поясничного позвонка и в пространство между подвздошными сосудами. Глубина введения иглы составляла от 10 до 11 см по диагонали к наиболее передней точке переднего изгиба тела пятого поясничного позвонка. Как только кончик иглы упирался в тело позвонка по средней линии (рис. 6), его отводили на 1 мм, чтобы избежать периостального расположения. Для исключения внутрисосудистого расположения иглы проводили контрольную аспирацию. После этого вводили 0,4% раствор ропивакаина в объеме 20,0 мл. Болевой синдром купировался.

Рис. 2. Разделение брюшной аорты на общие подвздошные артерии (отмечено стрелкой), продольная сонография

Fig. 2. Dividing the abdominal aorta into common iliac arteries (indicated by arrow), longitudinal sonography

Рис. 3. Разделение брюшной аорты на общие подвздошные артерии (отмечено стрелкой), косая сонография

Fig. 3. Dividing the abdominal aorta into common iliac arteries (indicated by arrow), oblique sonography

Рис. 4. Тело пятого поясничного позвонка (отмечено стрелкой)

Fig. 4. Fifth lumbar vertebral body (indicated by arrow)

Рис. 5. Цветная допплерография для подтверждения расположения общих подвздошных сосудов (отмечено стрелкой)

Fig. 5. Color Doppler imaging to confirm the location of the common iliac vessels (indicated by arrow)

Рис. 6. Забрюшинная область в проекции тела пятого поясничного позвонка. Пространство между подвздошными сосудами (отмечено стрелкой)

Fig. 6. The retroperitoneal area in the projection of the body of the fifth lumbar vertebra. Space between iliac vessels (indicated by arrow)

Висцеральных повреждений или других осложнений не было. Пациентка была выписана через четыре часа после вмешательства. Облегчение боли оценивали через неделю, месяц и два месяца после процедуры. Через два месяца возникли боли на 3-4 балла по ВАШ, которые купировались приемом парацетамола. Пациентка продолжает получать биологическую терапию в НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих Минздрава России.

 Выводы

Блокаду верхнего подчревного сплетения передним доступом под ультразвуковым контролем можно рассматривать в качестве альтернативы флюороскопически- или КТ-управляемой, задней, 2-игольной методике и можно использовать для купирования выраженных абдоминальных и тазовых болей у пациентов с болезнью Крона. Преимущества метода ― легкость доступа иглы к нервному сплетению и контроль процесса в реальном времени без облучения пациента. Целесообразно продолжить изучение эффективности клинического использования метода, а также тех преимуществ, которые он дает по сравнению с традиционными методами обезболивания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информация по проведенному лечению в клиниках по месту жительства не подтверждена выписками из медицинских карт стационарного больного.

 Литература

  1. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. ― М.: Миклош, 2008. ― 422 с.
  2. Cariati M., De Martini G., Pretolesi F., Roy M.T. CT-guided superior hypogastric plexus block // J. Comput. Assist. Tomogr. ― 2002. ― 26. ― P. 428-431.
  3. Kanazi G.E., Perkins F.M., Thakur R., Dotson E. New technique for superior hypogastric plexus block // Reg. Anesth. Pain Med. ― 1999. ― 24. ― P. 473-476.
  4. Khor B., Gardet A., Xavier R.J. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease // Nature. ― 2011. ― 474. ― P. 307-17.
  5. Long M.D., Kappelman M.D., Martin C.F., et al. Role of non-steroidal anti-inflammatory drugs in exacerbations of inflammatory bowel disease // Journal of Clinical Gastroenterology. ― 2016. ― 50 (2). ― P. 152.
  6. Michalek P., Dutka J. Computed tomography-guided anterior approach to the superior hypogastric plexus for non cancer pelvic pain: a report of two cases // Clin. J. Pain. ― 2005. ― 21. ― P. 553-556.
  7. AdaminaM.,Bonovas S.,Raine T., et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment // J. Crohns Colitis. ― 2020. ― Feb 10. ― 14 (2). ― P. 155-168. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz187
  8. Mishra S., Bhatnagar S., Gupta D., et al. Anterior ultrasound-guided superior hypogastric plexus neurolysis in pelvic cancer pain // Anaesth. Intensive Care. ― 2008. ― 36. ― P. 732-735.
  9. Ng S.C., Shi H.Y., Hamidi N., et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies // Lancet. ― 2017. ― Dec 23. ― 390 (10114). ― P. 2769-2778. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. Epub 2017 Oct 16
  10. Odes S., Friger M., Sergienko R., et al. Simple pain measures reveal psycho-social pathology in patients with Crohn’s disease // World Journal of Gastroenterology. ― 2017. ― 23 (6). ― P. 1076-89. DOI: 10.3748/ wjg.v23.i6.1076.
  11. Pauly N.J., Michailidis L., Kindred M.G., et al. Predictors of chronic opioid use in newly diagnosed Crohn’s disease // Inflammatory Bowel Diseases. ― 2017. ― 23 (6). ― P. 1004-10. DOI: 10.1097/MIB.0000000000001087
  12. Plancarte R., Amescua C., Patt R.B., et al. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain // Anesthesiology. ― 1990. ― 73. ― P. 236-239.
  13. Sandborn W.J., Feagan B.G., Hanauer S.B., et al. A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with Crohn’s disease // Gastroenterology. ― 2002. ― 122. ― P. 512-30.
  14. Srinath A.I., Walter C., Newara M.C., Szigethy E.M. Pain management in patients with inflammatory bowel disease: insights for the clinician // Therapeutic Advances in Gastroenterology. ― 2012. ― 5 (5). ― P. 339-57. DOI: 10.1177/1756283X12446158.
  15. Thapa N., Kappus M., Hurt R., Diamond S. Implications of the opioid epidemic for the clinical gastroenterology practice // Current Gastroenterology Reports. ― 2019. ― 21 (9). ― 44.
  16. Sinopoulou V., Gasparetto M., Gordon M. et al. Interventions for the management of abdominal pain in Crohn’s disease and inflammatory bowel disease. November 2021. Cochrane database of systematic reviews. ― 2021. ― 11. DOI:10.1002/14651858.CD013531.pub2.
  17. Wechsler R.J., Maurer P.M., Halpern E.J., Frank E.D. Superior hypogastric block for chronic pelvic pain in the presence of endometrosis: CT techniques and results // Radiology. ― 1995. ― 196. ― P. 103-106.