СПОНТАННАЯ АСИМПТОМНАЯ МИГРАЦИЯ СЛОЖНОЙ MEТАЛЛИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ ТИПА «СТЕНТ-В-СТЕНТ» ИЗ ПИЩЕВОДА В ПРЯМУЮ КИШКУ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ПРЕЗЕНТАЦИЯ СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© Е.Г. Зубкова, М.И. Земскова, А.З. Альмяшев, А.А. Ивашин, 2023

УДК 616.329-006.66-089

Е.Г. Зубкова1, М.И. Земскова1, А.З. Альмяшев1,2, А.А. Ивашин2

1ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер», г. Саранск

2ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Ивашин Артем Александрович ― ассистент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

430027, г. Саранск, ул. Ульянова, д. 30, e-mail: a.iwashin2017@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-7842-1954, SPIN-код: 1349-4515, AuthorID: 999602

Реферат. Приведено редкое клиническое наблюдение у мужчины 67 лет со спонтанной асимптомной миграцией пищеводной конструкции из 2-х нитиноловых стентов (типа «стент-в-стент») из области пищеводно-тонкокишечного анастомоза, сформированного после гастрэктомии с реконструкцией по Ру при раке желудка, осложненной несостоятельностью соустья в прямую кишку с благоприятным исходом после трансанального эндоскопического удаления

Ключевые слова: эндоскопическое стентирование пищевода, саморасширяющиеся металлические стенты, миграция.

Введение

В повседневной клинической практике получили широкое распространение такие новые эффективные малоинвазивные технологии, как использование покрытых металлических саморасправляющихся стентов (так называемые конструкции «с памятью формы») при доброкачественных (ахалазия, рубцово-язвеные стенозы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ятрогенные перфорации) и злокачественных (стенозирующий рак пищевода, трахео-бронхопищеводный свищ, несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии) заболеваниях пищевода и пищеводно-желудочного соустья. Миграция пищеводного стента является довольно нередким явлением в клинической практике. Общая частота миграции пищеводного стента достаточно велика и может достигать от 36 до 60% от всех случаев его установки, чаще в желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку. Миграция в нижележащие отделы ЖКТ описаны значительно реже: в слепую кишку, в различные отделы ободочной кишки и крайне редко ― в прямую кишку и анальный канал [1-7]. Причины миграции стентов бывают разными: от технических ошибок до «успешного» ответа на неоадъювантную химио- или химиолучевую терапию после регрессии стенозирующего рака пищевода [8]. Описаны и специфические осложнения от дислоцированного стента: воспаление, эрозии, перфорации, формирование тонкокишечной непроходимости [3]. Причем отмечено, что в 50% случаев язвенные дефекты стенки возникают в области дистального конца стента, а в 23% ― в области проксимального [5]. Смертность, связанная с осложнениями после стентирования пищевода составляет от 3,9 до 27,2% [9].

 Материал и методы

Б-ной К-р А.В., 1955 г.р. (67 лет), майор запаса (в отставке) находится на диспансерном наблюдении с 2020 г. в ГБУЗ РМ РОД с заключительным диагнозом: рак нижней трети тела желудка IB ст. (pT1bN1M0G3 по TNM-8), III кл. гр., после радикального хирургического лечения. Жалобы на периодические боли в области операции, отсутствие аппетита. Из анамнеза: находился на лечении с 28.02.2020 г. по 06.04.2020 г. в ФГБУ«3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны РФ, куда обратился с жалобами на периодические монотонные боли в эпигастрии, пониженный аппетит и общую слабость. При ЭГДС: «в теле желудка, ближе к антруму по большой кривизне выявлен участок инфильтрации слизистой до 20 мм, с изъязвлением в центре. Биопсия». При гистологическом исследовании был выявлен рак желудка. Операция от 02.03.2020 г. видеолапароскопическая D2-гастрэктомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки с аппаратным анастомозом типа Орр-Ханта-Накаяма («конец пищевода в бок тощей кишки»). Гистология от 04.03.2020 г.: низкодифференцированная аденокарцинома желудка. В 1 из 31 исследованного лимфоузла выявлен метастаз рака желудка. На 11-сутки ― диагностирована несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Операция от 13.03.2020 г.: эндоскопическая установка самораскрывающегося нитинолового стента S&G BIOTECH ESP 201507, диаметр которого в расправленном состоянии составил 35 мм, закрывшего дефект в анастомозе. В раннем послеоперационном периоде ― 20.03.2020 г., у больного была выполнена экстренная диагностическая лапароскопия, было проведено дренирование брюшной полости по поводу выявленного абсцесса правой подвздошной области, местного ограниченного перитонита. Повторно 24.03.2020 г. выполнена релапароскопия, адгезиолизис по поводу ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Был выписан с выздоровлением. Повторно госпитализирован ФГБУ«3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны РФ в июле 2020 г. Выполнена МСРКТ органов брюшной полости: «проходимость пищеводно-тонкокишечного анастомоза и стента не нарушены. Сохраняется циркулярное уплотнение клетчатки заднего средостения на уровне наддиафрагмального сегмента пищевода с наличием неконтрастирующегося кармана слева от стенки пищевода». ФГС в ГБУЗ РМ РОД от 06.08.2020 г.: «состояние после стентирования пищевода ― грануляционные разрастания в области верхнего края стента, сквозной «дырчатый» дефект стенки верхнего края стента». МСРКТ органов брюшной полости от 11.08.2020 г.: данных за рецидив нет. Операция от 01.09.2020 г.: 1-ая эндоскопическая пневматическая баллонная дилатация: баллон 0,8 см, давление 8 атм., экспозиция 2 мин. (баллон лопнул), эндоскопическое рестентирование гранулирующего пищеводного-тонкокишечного анастомоза покрытым нитиноловым стентом шириной 20 мм, длиной 80 мм по типу «стент-в-стент». Осмотр от 02.10.2020 г.: состояние пациента удовлетворительное, жалобы на нарушение прохождения пищевого комка, боли в эпигастрии. Эзофагоскопия №804 (Olympus OPTERA GIF-H170): «Грушевидные синусы свободные. Вход в пищевод сомкнут, без патологических изменений, свободно проходим для гастроскопа. Осмотр до 44 см от резцов, далее определяются остатки пищи и острый край проволоки (осмотр прекращен из-за риска повреждения оплетки эндоскопа). На 36 см – 42 см от резцов просвет пищевода выполнен стентом ― проходим свободно. Слизистая до 36 см от резцов розовая. Заключение: состояние после 2-го стентирования пищевода, деградация 1-го стента. В октябре-ноябре 2020 г. пациент вновь находился на обследовании и лечении в ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны РФ, где подтвердили частичную деградацию первого нитинолового стента с развитием массивного грануляционного процесса вокруг пищеводно-тонкокишечного анастомоза. 29.10.2020 г. при ЭГДС под в/в седацией проведена антеградная экстракция второго по времени имплантации пищеводного стента и установка нового 3-го нитинолового стента типа EGIS S&G BIOTECH ESP 201707, шириной 20 мм, длиной 170 мм. 30.10.2020 г. была выполнена контрольная рентгенография: «в области эзофагоэнтероанастомоза определяется сетчатый стент, протяженностью до 19 см, свободно проходим для контрастного вещества, который без задержки поступает в тонкую кишку. Выхода контраста за пределы стента и анастомоза не выявлено. На приеме в ГБУЗ РМ РОД 06.01.2021 г. Жалобы на периодические боли в области операции, отсутствие аппетита, нарастают явления дисфагии в течение 2-х суток. Эзофагодуоденоскопия №6 (Olympus OPTERA GIF-H170), удаление пищевого завала. В пищеводе на 36 см от резцов определяется стент. В просвете пищевода и в полости стента определяется жидкость. В с/3 и н/3 определяются большие фрагменты пищевых масс. Гастроскоп (d-0,9 см) вдоль пищевых масс проходит свободно. С помощью полипэктомической петли удалены 4 фрагмента ― максимальный 4 см длиной. При попытке удаления 5-го фрагмента обнаружено, что он жестко фиксирован на нижнем («расплетенном») крае стента ― вдоль него гастроскоп проводится свободно. Заключение: состояние после 3-х кратного стентирования пищевода, деградация стента в нижнем крае. Пищевой завал ― удаление инородных тел. На приеме 14.01.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Эзофагогастродуоденоскопия №31 (Olympus OPTERA GIF-H170), фотофиксация. Грушевидные синусы свободные. Вход в пищевод сомкнут, без патологических изменений, свободно проходим для гастроскопа. На 32 см от резцов в пищеводе определяются грануляционные разрастания. На 35 см ― верхний край стента. Протяженность стента от 35 до 48 см. На 4 см ниже стента определялись 4 длинные тонкие острые проволочные структуры расплетенного стента, переплетающиеся между собой, образуя своеобразную ловушку, задерживающую пищевые массы. При помощи биопсийных щипцов удалось отвести ее на расстояние 44 см от резцов и прижать к краю стента. Проходимость пищевода, стента и доступной осмотру части тонкой кишки не нарушена. На приеме 25.02.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на выраженное нарушение прохождения пищевого комка в течение 4 дней. Эзофагогастродуоденоскопия №199 (Olympus OPTERA GIF-H170), 2-ая баллонная дилятация. Пищевод проходим до 30 см от резцов, где определяются грануляционные разрастания, суживающие просвет, для гастроскопа (d – 0,9 см), данная зона не проходима. Проведена баллонная дилятация зоны грануляционного стеноза баллоном диаметром 1,1 см давлением 9 атм. и экспозицией 5 минут. После этого, используя баллон в качестве атравматичного проводника, гастроскоп проведен за зону стеноза. Далее определяется стент. Протяженность стента от 35 см до 48 см. На 4 см ниже стента определялись 4 длинные тонкие острые проволочные структуры расплетенного стента, переплетающиеся между собой, образуя своеобразную ловушку, задерживающую пищевые массы, гастроскоп (d – 0,9 см) проходит через данную ловушку свободно. На 38 см от резцов в стенте определяется дефект диаметром 0,8 см ― не нарушающий функцию стента. Проходимость пищевода на момент исследования восстановлена. Осмотр 04.03.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на нарушение прохождения пищи. Эзофагогастродуоденоскопия №225 (Olympus OPTERA GIF-H170), 3-я баллонная дилятация. Осмотр 11.03.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на выраженное нарушение прохождения пищевого комка в течение 4 дней. Эзофагогастродуоденоскопия №253 (Olympus OPTERA GIF-H170), 4-я баллонная дилятация ― баллон лопнул. 11.03.2021 г. Этапный эпикриз. У больного сохраняются жалобы на дисфагию, отсутствие эффекта от ранее выполненной баллонной дилятации. Состояние после гастрэктомии, стентирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза тремя стентами (один был удален эндоскопически) «стент в стент», один из которых деградирует, расплетается, в просвет тонкой кишки из-под верхнего стента свисают длинные переплетающиеся концы металлической проволоки. В просвет верхнего стента выступают короткие концы проволоки. В верхней части стента определяется участок деградации d=2,0 см. По верхнему краю стента определяются грубые грануляции, практически полностью перекрывающий верхний край стента на протяжении 3,0 см. Предлагаемая тактика ведения: 1) Поэтапная аргоноплазменная деструкция грануляций по верхнему краю стента. 2) Рестентирование просвета пищевода полностью покрытым металлическим стентом. Извлечение деградировавшего стента технически невозможно. Гистология №693-94: «биоптат представлен фрагментами гиперплазированного многослойного плоского эпителия с умеренным акантозом и гиперкератозом, в подлежащей строме незначительная лимфоидная инфильтрация, выражен сосудистый компонент. Данных за рецидив рака нет». 25.03.2021 г. в ГБУЗ РМ РОД 5-ая по общему счету баллонная дилятация пищеводно-тонкокишечного соустья и установка 4 стента длиной 10 см по типу «стент-в-стент (третьего фактически, так как один стент был перед этим удален эндоскопически). Осмотр от 03.09.2021 г. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. В данный момент в просвете пищеводно-тонкокишечного анастомоза последовательно установлено три (3) стента («стент-в-стент») различной степени сохранности. Пищевод свободно проходим до 32 см от резцов, где определяется верхний край стента с грануляциями по 1/3 окружности, не препятствующими проведению эндоскопа. В просвете стента остатки пищи с гнилостным запахом. На 52 см от резцов оплетка стента разрушена, просвет бесформенный, проволока свободно свисает в просвет тонкой кишки. Проходимость по разрушенной части стента сохранена. В отводящей петле тонкой кишки слизистая розовая, просвет свободный, но определяется жидкое застойное содержимое. Осмотр от 25.10.2021 г. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 34 см от резцов, где определяется верхний край грануляционных разрастаний, значительно суживающих просвет пищевода. Видимый просвет щелевидный, неправильной формы, до 0,4 см, провести эндоскоп d – 0,9 см в него невозможно. Взята биопсия с грануляций. Заключение: Рубцово-грануляционный стеноз нижней трети пищевода (на 34 см от верхних резцов). Осмотр от 01.11.2021 г. Жалобы на полную непроходимость пищи по пищеводу. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170, Видеобронхоскоп Olympus BF-XT160. Пищевод свободно проходим до 34 см от резцов, где определяется верхний край грануляционных разрастаний, значительно суживающих просвет пищевода. Видимый просвет щелевидный, неправильной формы, до 0,3 см, провести эндоскоп d – 0,9 см (гастроскоп), 0,6 см (бронхоскоп) в том числе по проводнику в него невозможно. Заключение: Стеноз нижней трети пищевода (34 см от резцов). Осмотр от 28.02.2022 г. Жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу последние 2 дня. ЭГДС, бужирование. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента. Здесь же по задней стенке определяется язвенный дефект, занимающий 1/4 окружности пищевода, на поверхности его фибрин. Со значительными техническими сложностями выполнено бужирование суженного участка эндоскопом. После бужирования отмечается умеренная кровоточивость грануляционных разрастаний. Тело стента свободно проходимо, без особенностей. В области нижнего края стента определяется пролапс стенки тонкой кишки в просвет стента, который не расправляется при проведении эндоскопа, но он мягкий, свободно смещается, не препятствует проведению эндоскопа. В тонкой кишке просвет свободный, без особенностей. Заключение: Рубцово-грануляционный стеноз по верхнему краю стента. Бужирование стеноза. Язва-пролежень по верхнему краю стента. Пролапс стенки тонкой кишки в нижний край стента. Взята биопсия с пролабирующей слизистой по нижнему краю стента и с грануляций в области верхнего края стента. Осмотр от 29.03.2022 г. Жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу 4 дня. ЭГДС, 6-ая баллонная дилятация, 2-ое бужирование. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужирование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 6-ая по счету баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации проведено дополнительное бужирование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см, глубоких надрывов слизистой нет, кровоточивость слабая. Тело стента свободно проходимо, без особенностей. В области нижнего края стента определяется пролапс стенки тонкой кишки в просвет стента, который не расправляется при проведении эндоскопа, но он мягкий, свободно смещается, не препятствует проведению эндоскопа. В тонкой кишке просвет свободный, без особенностей. Осмотр от 01.04.2022 г. ЭГДС, 7-ая баллонная дилятация, 3-е бужирование: «Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужирование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 7-ая баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации проведено дополнительное бужирование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см, глубоких надрывов нет, кровоточивость слабая. Тело стента свободно проходимо, без особенностей». Осмотр от 08.04.2022 г. В течение последних 3-х дней отмечает полную непроходимость пищи и жидкости по пищеводу, выполнена ЭГДС, 8-ая баллонная дилятация, 4-ое бужирование: «Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,4 см. Выполнена 8-ая по счету баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации видимый просвет около 0,8 см, но провести аппарат за зону сужения невозможно. Через зону сужения просматривается сетчатая структура стента». Заключение: Стент пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Рубцово-грануляционный стеноз по верхнему краю стента. Неоднократная периодическая баллонная дилятация, неэффективное повторное бужирование стеноза. Рекомендовано рестентирование зоны стеноза. Осмотр от 18.04.2022 г., ЭГДС, 9-ая баллонная дилятация, 5-ое бужирование: «Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужирование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 9-ая по счету баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации проведено дополнительное бужирование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см». 20.04.2022 г. была выполнена контрольная рентгеноскопия пищеводно-тонкокишечного анастомоза (рис. 1). Осмотр 14.11.2022 г. Жалобы на слабость, боли в области заднего прохода, обратился в ГБУЗ РМ РОД. Дообследован. При рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости от 14.11.22 г: «в проекции пищевода стент не определяется. В проекции прямой кишки определяется стент 12,6 см, шириной 2,5 см» (рис. 2). Общее состояние больного удовлетворительное. В сознании. Температура тела в норме. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые не изменены. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД ― 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД ― 130/80 мм рт. ст, ЧСС ― 68 в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез в достаточном объеме. Стул (со слов) оформлен, регулярный. 14.11.2022 г. Фиброколоноскоп без предварительной подготовки ампулы проведен в просвет прямой кишки на глубину 3,0 см. В нижнеампулярном отделе прямой кишки свободно располагается металлический стент, не фиксирован. Слизистая прямой кишки в нижнеампулярном отделе ярко гиперемирована, с поверхностными дефектами за счет стояния инородного тела. При попытке извлечения инородного тела выраженная болезненность. Заключение: Инородное тело прямой кишки (мигрировавший пищеводный стент), эрозивно-язвенные изменения прямой кишке посттравматического характера. Рекомендовано: Извлечение инородного тела под наркозом в стационарных условиях.

Рис. 1. Боковая рентгенограмма грудной клетки в ГБУЗ РМ РОД. Видна конструкция из двух металлических стентов («стент-в-стент»), установленных в области пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Третий по анамнезу установленный стент не визуализируется. Со слов больного, самостоятельно он «не отходил». Снимок от 20.04.2022 г.

Fig. 1. Lateral chest X-ray in Republican Oncological Dispensary of the Republic of Mordovia. The construction of two metal stents («stent-in-stent») installed in the area of esophageal-small intestine anastomosis is visible. The third stent installed in the anamnesis is not visualized. According to the patient, he «did not leave» on his own. Snapshot from 04.20.2022

В условиях операционной ГБУЗ РМ РОД при проведении в/в седации, дополнительной пальцевой ревизии ануса и прямой кишки, с помощью эндоскопа проведено успешное извлечение стента из прямой кишки при тракции за петлю (рис. 2, 3). При изучении обнаружено, что это конструкция из 2-х стентов («стент-в-стенте»). Тоже видно и при дополнительном изучении рентгенограмм при большом увеличении изображения ― «двойной контур» металлических нитей (рис. 4). При плановом изучении пищеводно-тонкокишечного соустья 15 ноября 2022 г. эндоскопически и на рентгенограмме: «проходимость пищевода сохранена, металлических конструкций не выявлено» (рис. 5, 6). На рисунке 7 приведено сравнительное изображение двух боковых рентгенограмм грудной клетки: до миграции конструкции «стент-в-стент» из пищеводно-тонкокишечного анастомоза и после.

 Заключение

Вполне объяснима клиническая возможность миграции стента (стентов, конструкций типа «стент-в-стенте») у пациентов, перенесших гастрэктомию, несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза и стентирование, с последующей дислокацией конструкции через отводящую петлю тонкой кишки в дистальные отделы пищеварительной трубки. Менее очевиден процесс такой транспозиции через сохраненный илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). Спонтанная «полная» деградация покрытого силиконом саморасправляющегося металлического (нитинолового) стента невозможна, как и маловероятен самостоятельный тотальный кишечный транзит наружу естественным путем его отдельных фрагментов. Логичным возможно предположить вероятное наличие соответствующего ятрогенного вмешательства, не получившего, по тем или иным причинам, отражения в сопроводительной медицинской документации данного конкретного больного: два из 4-х последовательно установленных в пищевод стента извлечены из прямой кишки после спонтанной миграции, один целенаправленно удален эндоскопически из пищевода после его обструкции грануляциями, судьба одного стента ― это загадка.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и малого таза. Прямая и боковая проекция. В области нижнеампулярного отдела прямой кишки наданально ― металлический стент (стрелка)

Fig. 2. Overview radiograph of the abdominal cavity and pelvic organs. Direct and lateral projection. In the area of the lower ampullary rectum, a supra ― anal metal stent (arrow)

Рис. 3. Удаление из прямой кишки «инородного тела», используя в/в седацию, эндоскопическую тракцию щипцами за специальную петлю («лассо» для «штатной» репозиции стента) в области дистального конца стента. Справа на фото: общий вид мигрировавшей конструкции из 2-х металлических полностью покрытых стентов («стент-в-стенте») ― после их очистки и тщательного отмывания от кишечного содержимого и извлечения одного стента из просвета другого

Fig. 3. Removal of a «foreign body» from the rectum using intravenous sedation, endoscopic traction with forceps for a special loop («lasso» for «standard» stent reposition) in the distal end of the stent. On the right in the photo: a general view of the migrated structure of 2 metal fully coated stents («stent-in-stent») ― after their cleaning and thorough washing of intestinal contents and extraction of one stent from the lumen of another

Рис. 4. Извлеченный из прямой кишки стент. При дополнительном изучении обзорной рентгенограммы брюшной полости и полости малого таза: при большом увеличении виден «двойной» контур металлической проволоки и «сигнальных» рентгенконтрастных меток ― два стента по типу «стент-в-стенте», спонтанная транспозиция стентов в прямую кишку из пищеводно-тонкокишечного соустья

Fig. 4. The stent extracted from the rectum. Upon additional examination of the overview radiograph of the abdominal cavity and pelvic cavity: at high magnification, a «double» contour of metal wire and «signal» X-ray contrast marks are visible ― two stents of the «stent-in-stent» type, spontaneous transposition of stents into the rectum from the esophageal-small intestine

Рис. 5. Рентгеноскопия пищеводно-тонкокишечного анастомоза от 15 ноября 2022 г. Металлических конструкций в проекции анастомоза не визуализируется, проходимость соустья удовлетворительная, видны ригидные участки стенки с мелкими грануляциями

Fig. 5. X-ray of esophageal-small intestine anastomosis from November 15, 2022. Metal structures in the projection of the anastomosis are not visualized, the patency of the anastomosis is satisfactory, rigid sections of the wall with fine granulations are visible

Рис. 6. Эндоскопическая картина (эндофото) в области пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Грануляции («псевдополипы»). Данных за рецидив нет

Fig. 6. Endoscopic picture (endophoto) in the area of esophageal-small intestine anastomosis. Granulations («pseudopolypes»). There is no data for relapse


Рис. 7. Боковые рентгенограммы (эзофагограммы) грудной клетки: от 20.04.2022 г. ― слева. Видна конструкция из двух стентов (по типу «стент-в-стент»), справа рентгеноконтрастное исследование пищеводно-тонкокишечного анастомоза от 15 ноября 2022 г. ― пищевод свободно проходим для контрастной взвеси. Металлоконструкции не видны. Линия А ― предполагаемая область анастомоза: «конец пищевода в бок тощей кишки», 1 ― «слепой» конец Ру-петли; Линия Б ― верхняя граница «верхнего» стента и соответственно границы рубцовой-грануляционной деформации стенки грудного отдела пищевода без супрастенотического расширения просвета

Fig. 7. Lateral radiographs (esophagograms) of the chest: from 04.20.2022 ― on the left. A design of two stents is visible (according to the «stent-in-stent» type), on the right is a radiopaque examination of the esophageal-small intestine anastomosis from November 15, 2022 ― the esophagus is freely passable for contrast suspension. Metal structures are not visible. Line A is the presumed area of anastomosis: «the end of the esophagus into the side of the jejunum», 1 is the «blind» end of the Ru-loop; Line B is the upper border of the «upper» stent and, accordingly, the border of scar-granulation deformation of the wall of the thoracic esophagus without suprastenotic expansion of the lumen

Выводы

1) Миграция сложной металлической конструкции типа «стент-в-стенте» из пищеводно-тонкокишечного анастомоза в прямую кишку с развитием клинической картины болей и нарушения свободной дефекции произошла у данного больного через 20 мес. после установления последнего пищеводного стента;

2) Высокая частота миграции стентов требует тщательного динамического наблюдения за такими больными;

3) Благополучное нетрадиционным методом трансанальное эндоскопическое извлечение «инородного тела» ― стента, с быстрым клиническим выздоровлением стало возможным после своевременной госпитализации у нашего больного в стационар и проведении процедуры под в/в седацией в операционной.

 Литература

  1. De Palma G.O., Iovino P., Catanzano C. Distally migrated esophageal self-expandig metal stents: wait and see or remove? // Gastrointest Endosc. ― 2001, Jan. ― 53 (1). ― P. 96-98.
  2. Stalin S., Aaron T., Chirag P. et al. «Rogue Stent»: Migrated Esophageal Stent to Sigmoid Colon // American Journal of Gastroenterology. ― 2018, Oct. ― 113. ― P. 870-871.
  3. Karatepe O., Acet E., Altion M. et al. Esophageal stent migration can lead to intestinal obstruction // N. Am. J. Med. Sci. ― 2009, Jul. ― 1 (2). ― P. 63-65.
  4. Martins B.C., Retes F.A., Medrado B.F. et al. Endoscopic management and prevention of migrated esophageal stents // World J. Gastrointest Endosc. ― 2014, Feb 16. ― 6 (2). ― P. 49-54.
  5. Eloubeidi M.A., Lopes T.L. Novel removable internally fully covered self-expanding metal esophageal stent: feasibility, technique of removal, and tissue response in humans // Am. J. Gastroenterol. ― 2009, Jun. ― 104 (6). ― P. 1374-1381.
  6. Schembre D. Advances in esophageal stenting: the evolution of full covered stents for malignant and benign disease // Adv. Ther. ― 2010, Jul. ― 27 (7). ― P. 413-425.
  7. Ortiz-Mendoza C.M., Nieves-Valerdi A.A. Esophageal Metallic-Stent Migration: a Rare Cause of Anal Pain in a Patient with Gastric Cancer // Indian J. Surg. Oncol. ― 2018, Dec. ― 9 (4). ― P. 576-577. Published online 2018 May 16. doi: 10.1007/s13193-018-0780-4
  8. Serrani M., Ceroni L., Fusarpli P. et al. Safe Endoscopic Removal of a Migrated Esophageal Stent Using a Protection Hood // Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. ― 2014, Sep. ― 2 (2). ― P. 47-49.
  9. Иванов А.И., Попов В.А., Бурмистров М.В. Осложнения эндоскопической имплантации пищеводного стента // Казанский медицинский журнал. ― 2021. ― 102 (1). ― C. 74-84.