МЕЖФАСЦИАЛЬНЫЙ БЛОК МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА (ESP-БЛОКАДА) В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© Рид.А. Гильфанова, Рим.А. Гильфанова, З.А. Афанасьева, И.Н. Ахметов, 2023

УДК 616.65-006-07:616-089.5-031.84

Рид.А. Гильфанова1,2, Рим.А. Гильфанова1,2, З.А. Афанасьева2, И.Н. Ахметов1,2

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Гильфанова Рида Анфисовна ― врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. +7-982-821-98-44, e-mail: rida-gilfanova@mail.ru

Реферат. Рак предстательной железы является одной из актуальных проблем современной онкологии и занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований по темпам прироста в мире у мужчин старше 50 лет.

Традиционное гистологическое исследование биоптата ― единственный метод, с помощью которого предоставляется возможность поставить диагноз рака предстательной железы.

Ежегодное увеличение показателей заболеваемости и смертности при раке предстательной железы определяет необходимость усовершенствования существующих методов и технологий диагностики злокачественных новообразований предстательной железы.

Прицельная биопсия ― единственный метод морфологической верификации диагноза, требует обеспечения адекватного обезболивания. В статье идет речь о ESP-блокаде, как методе анестезии для выполнения данной процедуры.

Ключевые слова: опухолевые заболевания предстательной железы, ESP-блокада, регионарная анестезия.

 Рак предстательной железы в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований по темпам прироста в мире среди мужчин старше 50 лет [1-4].

За последние годы значительно возросла заболеваемость раком данной локализации среди населения Российской Федерации ― с 47,8 на 100 тыс. населения в 2006 году, достигая 138,4 на 100 тыс. населения в 2016 году [5]. В будущем данная тенденция вряд ли изменится.

Сложность ранней диагностики рака предстательной железы вызвана не только поздней обращаемостью больных, но и недостаточной точностью стандартных методов диагностики [6]. Традиционное гистологическое исследование биоптата ― единственный метод, с помощью которого предоставляется возможность поставить диагноз рака предстательной железы.

Ежегодное увеличение показателей заболеваемости и смертности при раке предстательной железы является необходимостью усовершенствования существующих методов и технологий диагностики опухолей предстательной железы.

ESP-блокада и стандартная мультифокальная биопсия предстательной железы

Стандартная мультифокальная биопсия предстательной железы представляет собой инвазивное вмешательство, требующее адекватного обезболивания и комфортности процедуры для повышения качества взятия биопсийного материала. С учетом таких особенностей, представляется целесообразным использование метода регионарной анестезии ― межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника (Erector spinae plane (ESP) под ультразвуковым контролем для повышения качества диагностики.

ESP-блокада ― эффективный метод регионарной анестезии, которая благодаря своей простоте применения, позволяет уменьшить тревогу и показатели боли во время процедуры и снизить риски осложнений. Снижение потребности в наркотических анальгетиках и ускоренное раннее восстановление после оперативного вмешательства также являются составляющими лечебного воздействия.

В 2016 году в литературе M. Forero и соавторами было опубликовано первое описание нового метода регионарной анестезии в анальгезии грудной клетки под названием «Erector Spinae Plane block» [7]. Рандомизированные клинические исследования показали, что при данном методе происходит блокада задних и передних ветвей спинномозговых нервов в паравертебральном и эпидуральном пространстве, что приводит к эффективному обезболиванию [8-11].

 Ультразвук-ассистированная ESP-блокада. Современное состояние проблемы

Межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника ― это современная методика, выполняемая под ультразвуковым контролем, применяемая в лечении острой и хронической боли. При данной технике обезболивания местный анестетик вводится между мышцей, выпрямляющей спину, и поперечным отростком позвоночника под контролем ультразвука, блокируя дорсальные и вентральные ветви грудного и брюшного отдела спинномозговых нервов [7].

Мышца, выпрямляющая спину, представляет собой сложный комплекс из трех мышц: подвздошно-реберной мышцы, длиннейшей и остистой мышцы, которые прикрепляются к различным костным элементам позвоночного столба [12]. Она берет начало от дорсальной поверхности крестца, заднего отдела подвздошного гребня, поверхностного листка пояснично-грудной фасции, остистых отростков нижних поясничных позвонков и направляясь кверху постепенно сужается и заполняет углубления по бокам от остистых отростков до углов ребер, прикрепляясь к грудным и шейным позвонкам до уровня второго шейного позвонка. Этот мышечный столб удерживается сложным межфасциальным и апоневротическим поясом. Такой сложный комплекс фасций и апоневроза продолжается от крестца и до основания черепа [13].

Анатомическими особенностями ESP-блокады, по мнению J. Luftig и др. авторов, являются не столько сами нервы, но и связанные с ними связки, фасции, мышцы и кости. Межфасциальное пространство, в которое выполняется инъекция, определяет распространение местного анестетика по анатомическим структурам, что отмечается по результатам исследования на трупах H. Yang и соавторы [12]. Кроме того, ESP-блокада также вызывает межреберное распространение лекарственного препарата, что приводит к обширной анальгезии [14].

В 2017 году ESP-блокаду описали в статьях о клинических случаях, включительно для лечения острой постоперационной боли после торакальных и абдоминальных операций [8].

По этой причине блокада с успехом применялась для купирования острой боли в торакальной хирургии у пациентов с пневмотораксом, при этом ESP-блокада выполнялась на уровне шестого грудного позвонка [15]. Также данная методика применялась в видеоторакоскопической хирургии [16], малоинвазивной хирургии митрального клапана через торакотомические разрезы блокада на уровне поперечного отростка седьмого грудного позвонка [17], послеоперационном обезболивании после кесарева сечения (блокада на уровне девятого грудного позвонка [18]), в постоперационном обезболивании после радикальной простатэктомии (блокада на уровне двенадцатого грудного позвонка [19]), при лапароскопических абдоминальных операциях [20] (лапароскопической холецистэктомии в амбулаторных условиях [21]) и бариатрической хирургии [22].

В то же время постоянно сообщается, что ESP-блокада вызывает дополнительное распространение анестетика в межреберные промежутки и ассоциируется с большей степенью кранио-каудального распространения вдоль мышц позвоночного столба, как это продемонстрировали S. Adhikary и соавторы на трупных исследованиях [14]. Несмотря на это, K. Chin и соавторы, чтобы было целесообразно, рекомендуют выполнять ESP-блокаду и вводить препарат на уровне позвонков, совпадающих с абдоминальным хирургическим доступом, а не полагаться на адекватное распространение местного анестетика. При введении препарата ближе к паравертебральному пространству увеличивается вероятность того, что местный анестетик проникнет в него и приведет к висцеральной анальгезии [23].

Анатомия мышцы, выпрямляющей спину, на пояснично-крестцовом уровне, делает возможным применять ESP-блокаду на нижних поясничных уровнях [24]. Эта блокада описана как часть мультимодальной анальгезии после операции на позвоночнике по поводу пролапса межпозвоночного диска в поясничной области [25].

На поясничном уровне ESP-блокада также применялась как часть мультимодальной анальгезии в случае перелома поперечных отростков поясничных позвонков [26]. S. Tulgar и соавторы также предположили, что ESP-блокада, выполненная на уровне четвертого поясничного позвонка, должна быть действенной, как и эпидуральная анальгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [26, 27]. C. Darling и соавторы считают целесообразным выполнение ESP-блокады на нижнем грудном уровне с введением направленного каудально-ориентированного катетера в зависимости от желаемого охвата анальгезии [27].

Методологические аспекты ESP-блокады в клинической практике

Игла вводится в краниально-каудальном направлении до тех пор, пока кончик не окажется в межфасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей спину, и поперечным отростком позвонка целевого позвонка.

Поперечный отросток  считается сонографическим ориентиром и упором для продвижения иглы, создавая простоту и безопасность блокады. Важно выполнять инъекцию близко к средней линии концов поперечных отростков, так как реберно-поперечные отверстия расположены медиальнее этой парасагитальной плоскости. Более латерально наружные и внутренние межреберные мышцы представляют собой серьезный барьер для распространения местного анестетика [7].

  1. Luftig и соавторы подробно описали, как выполнять ESP-блокаду: на уровне целевого позвонка устанавливается высокочастотный линейный датчик в кранио-каудальном или продольном направлении в паравертебральной плоскости, чтобы определить остистый отросток позвонка. Датчик удерживается в нужном направлении и сдвигается ориентировочно на 3 см латеральнее в сторону, подлежающую анальгезии.

Ультразвуковой датчик нужно поместить над необходимым поперечным отростком для введения иглы и совместить с длинной осью ультразвукового луча, ориентировочно в 1-2 см от датчика. В последующем вводится через кожу игла и продвигается под углом 30-45 градусов по отношению к ультразвуковому лучу. Далее под ультразвуковым контролем продвигается в плоскости до задней поверхности целевого поперечного отростка до ощущения окончательной твердой конечной точки при контакте с костью.

Важно вводить местный анестетик межфасциальное пространство мышцы, выпрямляющую спину, чтобы осуществить максимальное проникновение в паравертебральное пространство. Рекомендовано использовать поперечный отросток как мишень для простоты и безопасности выполнения, а визуальной конечной точкой, к которой всегда следует стремиться, является линейное распространение инъекционного лекарственного препарата, как в краниальном, так и в каудальном направлении от точки инъекции [28].

Присутствуют сведения о применении пудендальной блокады при мультифокальной биопсии предстательной железы. Однако авторы сообщают о сохранении глубокой чувствительности у ряда больных и связанного с этим дискомфорта, поэтому от ее проведения решено воздержаться. В этом случае интродьюсер устанавливается в предстательную железу через кожу промежности, которая иннервируется сакральными сегментами спинного мозга. Настоящий метод не вызывает моторного блока нижних конечностей [29, 30].

Межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника, характеризуется упрощенной техникой выполнения и альтернативой паравертебральной блокаде под контролем ультразвука с идентичным механизмом действия [31, 32]. Преимущество ESP-блокады ― непрямой доступ к паравертебральному пространству, где игла не находится рядом с плеврой, поэтому считается риском возникновения пневмоторакса, повреждения крупных сосудистых структур. Данную межфасциальную блокаду можно выполнять опытным практикующим врачам у пациентов, получающих препараты антикоагулянтов с разумной оценкой риска безопасности [27].

 Заключение

Диагностика опухолевых заболеваний предстательной железы является одной из актуальных проблем современной онкологии. Это связано с высокими показателями заболеваемости пациентов, трудностями диагностики и неблагоприятным прогнозом. В опубликованной литературе по данной проблеме отмечен рост интереса к применению ESP-блокады. Однако до сих пор не изучено применение выше описанной блокады при проведении биопсии предстательной железы в онкоурологии. Вопросы обезболивания пациентов во время диагностической процедуры, способы улучшения выполнения диагностического малоинвазивного исследования для получения репрезентативного материала и критерия оценки непосредственных результатов у пациентов с опухолями предстательной железы остаются актуальными и требуют своего решения.

Литература

  1. Hoffman R.M. Trends in United States Prostate Cancer Incidence Rates by Age and Stage, 1995-2012. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention: a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. ― 2016. ― 25 (2). ― P. 259-263.
  2. Kvale R. et al. Prostate and breast cancer in four Nordic countries: A comparison of incidence and mortality trends across countries and age groups 1975- 2013 // Int. J. Cancer. ― 2017. ― 141 (11). ― P. 2228-2242.
  3. Wong M.C. Global Incidence and Mortality for Prostate Cancer: Analysis of Temporal Patterns and Trends in 36 Countries // European urology. ― 2016. ― 70 (5). ― P. 862-874. doi: 10.1016/j.eururo.2016.05.043
  4. Zhou C.K. et al. Prostate cancer incidence in 43 populations worldwide: An analysis of time trends overall and by age group // Int. J. Cancer. ― 2016. ― 138 (6). ― P. 1388-1400.
  5. Широкова И.Б. Рак предстательной железы. Тенденции и перспективы // Медицинский совет. ― 2017. ― №14. ― С. 78-81.
  6. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Скобелев П.П. Современные возможности скрининга рака простаты у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения // Урология. — 2001. — №6. — С. 48–54
  7. Forero M., Adhikary S.D., Lopez H., et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain // Reg. Anesth. Pain Med. ― 2016. ― 41 (5). ― P. 621-7.
  8. Chin K.J., Adhikary S., Sarwani N., Forero M. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane (ESP) blocks in patients having ventral hernia repair // An-aesthesia. ― 2017. ― 7 (4). ― P. 452-60.
  9. Hamilton D.L., Manickam B. Erector spinae plane block for pain relief in rib fractures // Br. J. Anaesth. ― 2017. ― 118 (3). ― P. 474-5.
  10. Luftig J., Mantuani D., Herring A.A., et al. Successful emergency pain control for posterior rib fractures with ultrasound-guided erector spinae plane block // Am. J. Emerg. Med. ― 36 (8). ― P. 1391-6.
  11. Tulgar S., Selvi O., Senturk O., et al. Clinical experiences of ultrasound-guided lumbar erector spinae plane block for hip joint and proximal femur surgeries // J. Clin. Anesth. ― 2018. ― 47. ― P. 5-6.
  12. Cornish P.B. Erector Spinae Plane Block: The «Happily Accidental» Para-vertebral Block // Reg. Anesth. Pain Med. ― 2018. ― 43 (6). ― P. 644-645.
  13. Willard F.H., Vleeming A., Schuenke M.D., et al. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations // J. Anat. ― 2012. ― 221 (6). ― P. 507-36.
  14. Adhikary S. Das, Bernard S., Lopez H., Chin K.J. Erector Spinae Plane Block Ver-sus Retrolaminar Block: A Magnetic Resonance Imaging and Anatomical Study // Reg. Anesth. Pain Med. ― 2018. doi: 10.1097/AAP.0000000000000798
  15. Ueshima H., Otake H. Erector spinae plane block provides effective pain management during pneumothorax surgery // J. Clin. Anesth. ― 2017. ― 40. ― P. 74.
  16. Scimia P., Basso Ricci E., Droghetti A., Fusco P. The Ultrasound-Guided Continuous Erector Spinae Plane Block for Postoperative Analgesia in Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy // Reg. Anesth. Pain Med. ― 2017. ― 42 (4). ― P. 537.
  17. Leyva F.M., Mendiola W.E., Bonilla A.J., et al. Continuous Erector Spinae Plane (ESP) Block for Post-operative Analgesia after Minimally Inva-sive Mitral Valve Surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. ― 2017. ― S1053-0770 (17). ― P. 31005-4.
  18. Yamak Altinpulluk E., García Simón D., Fajardo-Pérez M. Erector spinae plane block for analgesia after lower segment caesarean section: Case report // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. ― 2018. ― 65 (5). ― P. 284-6.
  19. Tulgar S., Senturk O. Ultrasound guided low thoracic erector spinae plane block for postoperative analgesia in radical retropubic prostatectomy, a new indication // J. Clin. Anesth. ― 2018. ― 47. ― P. 4.
  20. Tulgar S., Selvi O., Kapakli M.S. Erector Spinae Plane Block for Different Laparoscopic Abdominal Surgeries: Case Series // Case Rep. Anesthesiol. ― 2018. ― 3947281.
  21. Hannig K.E., Jessen C., Soni U.K., et al. Erector Spinae Plane Block for Elective Laparoscopic Cholecystectomy in the Ambulatory Surgical Setting // Case Rep. Anesthesiol. ― 2018. ― 5492527.
  22. Chin K.J., Malhas L., Perlas A. The Erector Spinae Plane Block Provides Visceral Abdominal Analgesia in Bariatric Surgery: A Report of 3 Cases // Reg. Anesth. Pain Med. ― 2017. ― 42 (3). ― P. 372-6.
  23. Chin K.J., Adhikary S., Forero M. Is the erector spinae plane (ESP) block a sheath block? A reply // Anaesthesia. ― 2017. ― 72 (7). ― P. 916-7.
  24. Chung K., Kim E.D. Continuous erector spinae plane block at the lower lumbar level in a lower extremity complex regional pain syndrome patient // J. Clin. Anesth. ― 2018. ― 48. ― P. 30-1.
  25. Singh S., Chaudhary N.K. Bilateral Ultasound Guided Erector Spinae Plane Block for Postoperative Pain Management in Lumbar Spine Surgery: A Case Series // J. Neurosurg. Anesthesiol. ― 2018. ― 1.
  26. Tulgar S., Senturk O. Ultrasound guided Erector Spinae Plane block at L-4 transverse process level provides effective post-operative analgesia for total hip arthroplas ty // J. Clin. Anesth. ― 2018. ― 44. ― P. 68.
  27. Darling C.E., Pun S.Y., Caruso T.J., Tsui B.C.H. Successful directional thoracic erector spinae plane block after failed lumbar plexus block in hip joint and proximal femur surgery // J. Clin. Anesth. ― 2018. ― 49. ― P. 1-2.
  28. Yang H.M., Choi Y.J., Kwon H.J., et al. Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erector spinae plane blocks in the thoracic region: a cadaveric study // Anaesthesia. ― 2018. ― 73 (10). ― P. 1244-1250.
  29. Schenck M., Schenck K., Rubben H. et al. Pudendal nerve block in HDR-brachytherapy patients: do we really need general or regional anesthesia? // World J. Urol. ― 2013. ― 31. ― P. 417-21.
  30. Адмир Хаджич. Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под контролем ультразвука. ― М.: Практическая медицина, 2014. ― 688 с.
  31. Fusco P., DI Carlo S., Scimia P., et al. Could the new ultrasound-guided erector spinae plane block be a valid alternative to paravertebral block in chronic chest pain syndromes? // Minerva Anestesiol. ― 2017. ― 83 (10). ― P. 1112-3.
  32. Ueshima H., Hiroshi O. Spread of local anesthetic solution in the erector spinae plane block // J. Clin. Anesth. ― 2018. ― 45. ― P. 23.