ДВУСТОРОННЕЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЕ РАНЕНИЕ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

© К.В. Шкляев, М.В. Бурмистров, В.Ю. Матвеев, 2023

УДК 617.54/.55-001.4-089

 К.В. Шкляев¹, М.В. Бурмистров^1,2, В.Ю. Матвеев^1,3

¹ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань

²ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

³ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

Шкляев Константин Владимирович ― врач-торакальный хирург хирургического торакального отделения №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

420064, г. Казань, Оренбургский Тракт, д. 138, тел. +7-917-278-23-20, e-mail dndwn@bk.ru

 Реферат. Несмотря на развитие хирургии, активном внедрении эндоскопических вмешательств, лучевых методов диагностики проблема выбора оптимальной тактики лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями является актуальной и на сегодняшний день. Торакоабдоминальные ранения представляют собой особую группу сочетанных ранений грудной клетки и брюшной полости с единым раневым каналом со сквозным повреждением диафрагмы и относятся к наиболее тяжелым повреждениям груди и живота с летальностью, достигающей 13-20%. Частота повреждения диафрагмы в мирное время составляет 10-50% от числа пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки. Нет общепризнанной тактики, существует ситуативный алгоритм действий при наличии того или иного признака. В данной статье представлен клинический случай пациента с множественным торакоабдоминальным ранением с оказанием медицинской помощи на различных этапах, начиная с районной больницы, заканчивая республиканской клиникой.

Ключевые слова: торакоабдоминальное ранение, травма грудной клетки, повреждение диафрагмы, видеоторакоскопия, эмпиема плевры. 

Введение

Сложность диагностики и выбора наиболее оптимального алгоритма лечения обусловлена возникновением повреждений в разных анатомических областях (плевральной полости, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства), что часто сопровождается множественными ранениями полых и паренхиматозных органов, жизнеугрожающим кровотечением, недостаточной информативностью имеющихся способов диагностики [1].

Современный диагностический алгоритм пациентов с травмой органов грудной клетки, в зависимости от состояния пациента, предусматривает применение ультразвукового исследования плевральной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лучевых методов исследования (обзорная рентгенография органов грудной клетки в стандартных проекциях, спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием); электрокардиографии и ЭХО-КС; диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии. Выбор проводимого обследования зависит от состояния пациента, наличия и объема кровотечения, характера и тяжести повреждения, от времени получения ранения [3]. Обследование должно проводиться оперативно и максимально в достаточном объеме, для принятия правильной хирургической тактики. Ошибки и отсутствие оперативности в диагностике могут привести к таким осложнениям, как дислокация органов брюшной полости органов в грудную полость с летальностью 4,4-48,1%, геморрагическому шоку, перитониту. Частота не диагностированных повреждений диафрагмы составляет 15-20% случаев у пациентов с колото-резаными ранениями нижней части торакоабдоминального отдела [4].

Актуальной проблемой, наряду с проведением интенсивной терапии, является выбор оптимального алгоритма хирургической коррекции полученных повреждений. В подавляющем большинстве случаев, первым этапом выполняется дренирование плевральной полости с последующей оценкой отделяемого по дренажам. Затем имеет место ситуативный подход. При подозрении на ранение органов грудной клетки и средостения, сердца и крупных сосудов, что сопровождается массивным внутриплевральным кровотечением, выполняется экстренная торакотомия. Одной из возможных, но не абсолютной, альтернативой торакотомии является видеоторакоскопия (ВТС). В большинстве случаев применение ВТС можно расценивать как диагностический этап, что позволяет, при отсутствии серьезных повреждений в плевральной полости, предотвратить торакотомию. Чаще всего, при торакоабдоминальных ранениях, на абдоминальном этапе используется лапаротомия. Основными показаниями для ее проведения являются: наличие признаков повреждения полого или паренхиматозного органов, массивное внутрибрюшное кровотечение, явления травматического шока. В случае стабильной гемодинамики, отсутствия данных о серьезных повреждениях органов брюшной полости, но при подозрении на абдоминальную патологию возможно выполнение видеолапароскопии [3]. При сквозном повреждении диафрагмы выполняется трансдиафрагмальная видеторакоскопия с ревизией органов грудной клетки или трансдиафрагмальная видеолапароскопия. Как видно из всего вышеперечисленного, на сегодняшний день нет общепризнанной тактики при торакоабдоминальной травме, существует скорее ситуативный алгоритм действий при наличии того или иного признака повреждения органов брюшной и грудной полостей.

 Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации, результатов инструментальных, лабораторных методов исследования по данной проблеме за последние пять лет. В период с 2017 по 2022 гг. в ГАУЗ РКБ МЗ РТ было госпитализировано шесть пациентов с диагнозом «торакоабдоминальной ранение» различной степени тяжести и распространения поражения. В пяти случаях ранение имело односторонний характер травмы (три ― справа, два ― слева). В одном случае, представленном в клиническом наблюдении, было обнаружено ранение диафрагмы с обеих сторон. Во всех случаях одностороннего поражения слева было обнаружено повреждение селезенки с последующим выполнением спленэктомии. Во всех случаях одностороннего поражения справа было выявлена травма печения различной степени тяжести. У всех шести пациентов первым этапом была выполнена лапаротомия. При одностороннем повреждении торакальный этап ограничивался дренированием плевральной полости. Ушивание диафрагмы было выполнено трансабдоминально.

 Клиническое наблюдение

Представлен клинический случай: пациент, мужчина, 27 лет доставлен по линии санавиации из ЦРБ в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области послеоперационных ран грудной клетки, брюшной полости, выраженную слабость. В области грудной клетки с обеих сторон, в брюшной полости имеются дренажные трубки, по которым эвакуируется скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Два дня назад, после множественных ножевых ранений грудной клетки и брюшной полости, полученных во время нападения неизвестными лицами на улице, доставлен в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом: множественные колото-резанные торакоабдоминальные ранения грудной клетки передней и задней поверхности. ЗЧМТ. Ушиб, ссадины мягких тканей головы. Резаные раны правой кисти, правого плеча. Геморрагический шок 3 ст. Алкогольное опьянение. Поле проведения обследования: рентгенография ОГК, УЗИ плевральной полости, КТ ОГК, ОБП ― выявлен двусторонний гемопневмоторакс, гемоперитонеум. Выполнена операция: двусторонняя торакотомия. При ревизии органов грудной клетки выявлено: в правой плевральной полости ― ранение верхней доли правого легкого, в левой ― ранение перикарда, нижней доли левого легкого. Выполнено ушивание раны перикарда, ран обоих легких. Вторым этапом выполнена лапаротомия.

Выполнено ушивание ран печени, желудка. На этом этапе допущена диагностическая интраоперационная ошибка. Вследствие несоблюдения алгоритма хирургического осмотра не выявлены дефекты диафрагмы с обеих сторон, ранение левой доли печени. На вторые сутки послеоперационного периода по дренажам левой плевральной полости появилось мутное отделяемое коричневого цвета до 1500 мл, что явилось основанием заподозрить повреждение пищевода. Введенный перорально раствор бриллиантового зеленого выделился по дренажам из плевральной полости слева. Также повязки в области правого подреберья скудно пропитались желчным отделяемым. Выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом, КТ ОГК, по данным которых убедительных данных за повреждение пищевода не выявлено. Но диагностировано поступление контраста в левую плевральную полость. Выполнена ФГДС, на которой патологи не выявлено. Состояние пациента оценивалось, как стабильное, тяжелое. Было принято решение о переводе пациента по линии санитарной авиации в торакальное отделение ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ.

Поступил в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области послеоперационных ран грудной клетки, брюшной полости, в области установленных дренажей, выраженную слабость. Из-за тяжести состояния был госпитализирован в ОРИТ. Общий анализ крови: эритроциты ― 3,54×10⁹/л, гемоглобин 108 г/л, лейкоциты 8,1×10⁹/л. Выполнена КТ головного мозга, ОГК, ОБП с пероральным и внутривенным контрастированием ― по ходу пищевода затека контраста и пузырьков воздуха не выявлено. Дно желудка плотно прилежит к куполу диафрагмы слева, стенка утолщена. Мелкие пузырьки воздуха между желудком и левым куполом диафрагмы. По задней поверхности дна желудка определяется затек контраста в плевральную полость. Гиподенсная жидкость в плевральной полости слева толщиной слоя 28 мм в задненижних отделах; в задне-верхних отделах неоднородной плотности +35+45 ед. Х (геморрагического характера?) с пузырьками воздуха по периферии. Жидкость в малом тазу толщиной слоя 34 мм. Кости таза без травматических изменений. Контуры мочевого пузыря ровные, четкие. Тазовая клетчатка структурная, лимфатические узлы не увеличены.

Заключение компьютерной томографии: КТ признаки затека контраста на уровне дна желудка в левую плевральную полость. Ателектаз нижней доли слева. Гемоторакс слева. Субплевральная тяжистая инфильтрация правого легкого. Жидкость в малом тазу. Гиподенсные линейные участки пониженного накопления контраста на уровне задней поверхности селезенки.

Был выставлен диагноз: Несостоятельность швов ушитой раны желудка. Ранение диафрагмы с формированием желудочно-плеврального сообщения.

Учитывая признаки затека контраста из желудка в левую плевральную полость, принято решение о необходимости повторного хирургического лечения в экстренном порядке. Выполнена релапаротомия. В брюшной полости обнаружена желчь в объеме до 500 мл. Обнаружено колото-резанное ранение диафрагмы справа над левой долей печени до 3,5 см, которое ушито узловыми швами. На диафрагме слева обнаружены две колото-резанные инфицированные раны, размером 3,0×0,6 см и 2,5×0,4 см с подтеканием через них желудочного содержимого и остатков пищи с фибрином из плевральной полости в брюшную полость. В области дна желудка имеется раневой дефект, диаметром до 2,0 см. Через дефект желудка, левую половину диафрагмы контрастное вещество поступало в левую плевральную полость, что было ранее выявлено по данным КТ ОГК (рис. 1-3). Обнаружено колото-резанное ранение левой доли печени с желчеистечением. В левом поддиафрагмальном пространстве имеется абсцесс с фибрином, кровью и желудочным содержимым. В области верхнего полюса селезенки имелось ранение с образованием гематомы. Выполнена операция в объеме: атипичная резекция желудка, ушивание ран диафрагмы, ушивание дефекта печени, спленэктомия, дренирование брюшной полости, редренирование левой плевральной полости. Выполнена трансдиафрагмальная видеоторакоскопия слева, санация, дренирование плевральной полости. Проводилась интенсивное комплексное лечение в ОРИТ. На 2-е сутки переведен в отделение. В раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика, легкие расправлены.

Рис. 1. Компьютерная томограмма в сагитальной проекции с затеком контраста в плевральную полость через дефект желудка и диафрагмы

Fig. 1. Computed tomogram in sagittal projection with contrast leakage into the pleural cavity through a defect of the stomach and diaphragm

Рис. 2. Компьютерная томограмма во фронтальной проекции с затеком контраста в плевральную полость через дефект желудка и диафрагмы

Fig. 2. Computer tomogram in frontal projection with contrast leakage into the pleural cavity through a defect of the stomach and diaphragm

Рис. 3. Компьютерная томограмма в аксиальной проекции с затеком контраста в плевральную полость через дефект желудка и диафрагмы

Fig. 3. Computed tomogram in axial projection with contrast leakage into the pleural cavity through a defect of the stomach and diaphragm

На 5-6 сутки было отмечено нарастание лейкоцитоза (до 15-17 ×10⁹/л), СРБ (до 200-250 г/л). По дренажам брюшной, плевральной полости ― скудное серозное отделяемое. Выполнена КТ ОБП, ОГК, на которой выявлено снижение воздушности паренхимы нижних долей обоих легких, ателектаз нижней доли левого легкого; скопление свободной жидкости в правой плевральной полости толщиной 35 мм, скопление негомогенной жидкости в медиа-базальных отделах левой плевральной полости толщиной слоя 58 мм с распространением по междолевой борозде и наличием воздуха на уровне дренажа. Заключение: Инфильтрация задних отделов нижних долей. Ателектаз левой нижней доли. Учитывая данные КТ, лабораторных методов исследования выставлен диагноз: левосторонная эмпиема плевры. Принято решение выполнить ВТС слева. При ревизии плевральной полости слева обнаружено осумкование с гнойно-фибринозной жидкостью в объеме около 350 мл в наружном синусе и парамедиастинально над диафрагмой. Субтотально в плевральной полости имеется скопление сгустков фибрина. Нижняя доля покрыта швартой толщиной около 2-2,5 мм. Верхняя доля фиксирована к средостению и грудной стенке. Выполнена операция декортикация нижней доли легкого, санация и дренирование плевральной полости двумя дренажами.

Проводилась интенсивная терапия, антибиотикотерапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Операционные раны зажили первичным натяжением.

Дренажи из плевральной полости удалены на 4 и 6 сутки послеоперационного периода. Контрольная рентгенография ОГК ― Легочные поля воздушны. Костодиафрагмальные синусы свободны. Признаков свободного воздуха и жидкости в плевральной полости нет (рис. 4а, б).

Рис. 4. Рентгенограмма ОГК на момент выписки

Fig. 4. Chest X-ray at the time of discharge

Рентгеноскопия пищевода и желудка с водорастворимым контрастированием (на седьмые сутки после поступления, выполнения лапаротомии) ― признаков затека контраста в средостение, брюшную полость нет.

Был выписан в удовлетворительном состоянии, с жалобами на периодические боли в области послеоперационных ран.

Время нахождения в стационаре ― 20 дней.

 Обсуждение

В представленном опыте лечения пострадавшего с двусторонним торакоабдоминальным ранением на первом этапе выполнили оперативное вмешательство на грудной клетке с устранением внутриплеврального кровотечения, ранения перикарда и легких. После чего была выполнена лапаротомия, ушивание раны желудка и диафрагмы справа. Выбор такой последовательности операций правомочен. Но в данной ситуации нарушена последовательность и полноценность ревизии плевральных полостей и органов брюшной полости. КТ ОГК с контрастированием per os проведена только после операции, что привело к ошибкам при выполнении оперативного лечения и не полноценной хирургической коррекции ранения. В этом случае, возможно, наиболее оптимальным вариантом последовательности оперативного вмешательства, являлось выполнение торакотомии слева, дренирование правой плевральной полости и затем лапаротомии. Устранение повреждений внутренних органов, по нашему мнению, должно начинается со стороны грудной клетки, особенно слева, при признаках повреждения сердца и крупных сосудов, что может привести летальному исходу за короткий промежуток времени. При плевральном доступе устраняются жизнеугрожающие последствия ранения, в случае необходимости, возможно наложение зажима на аорту с целью достижения временного поддиафрагмального гемостаза, что дает маневр временем для доступа к устранению внутрибрюшных последствий ранения. Дренирование плевральных полостей при ранениях грудной клетки чаще всего остается окончательным методом хирургического лечения. Признаки внутрибрюшного кровотечения, после устранения кровотечения или наведения уверенного контроля за кровотечением в плевральных полостях, является показанием к лапаротомии. Выявленные признаки повреждения органов живота в абсолютном большинстве нуждаются в активном хирургическом вмешательстве с целью их исключения или подтверждения и устранения.

 Заключение

Вопросы хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях, определения оптимальных хирургических доступов и очередность их выполнения на данный момент окончательно не решены. Хирургическое лечение таким пациентам предпочтительнее оказывать в многопрофильном учреждении с участием мультидисциплинарных бригад в составе врачей торакальных, абдоминальных хирургов, реаниматологов, рентгенологов. Адекватная оценка тяжести травмы, состояния раненого позволяет правильно составить алгоритм оказания хирургической помощи, с возможным применением стратегии Damage control у пациентов с крайне тяжелыми повреждениями с целью временного гемостаза и устранения бактериальной контаминации полостей. Использование эндовидеотехнологий при лечении торакоабдоминальных ранений является выбором оперативного лечения в специализированных торакальных отделениях. Алгоритм диагностики должен быть универсальным с учетом состояния пациента и возможности клиники, а выбор хирургического алгоритма лечения ― индивидуален, с учетом тяжести повреждения органов грудной клетки и брюшной полости, состояния пациента, интенсивности и тяжести кровопотери.

Информация о спонсорстве

Данная работа не спонсировалась.

 Информация о конфликте интересов

Конфликт интересов отсутствует.

 Литература

1. Хаджибаев А.М., Шукуров Б.И., Алтыев Б.К., Кучкаров О.О. Хирургия торакоабдоминальныхранений: 15-летний опыт одной клиники // Вестник экстренной медицины. ― 2019. ― №4. ― С. 9-16.
2. Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Маркевич В.Ю., и др. Колото-резаные торакоабдоминальные ранения: современная хирургическая тактика // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 2019. ― Т. 178, №1. ― С. 34-38.
3. Амарантов Д.Г., Заривчацкий М.Ф., Холодарь А.А., и др. Современные подходы к оперативному лечению торакоабдоминальных ранений // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 2018. ― Т. 177, №5. ― С. 100-104.
4. Bagheri R., Tavassoli A., Sadrizadeh A., et al. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic. Injuries in penetrating thoracoabdominal trauma // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. ― 2009. ― Vol. 9, №2. ― P. 195-198. doi: 10.1510/icvts.2008.195685