АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РЕЦИДИВЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ-РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© В.И. Федоров, М.В. Бурмистров, Т.Л. Шарапов, Е.И. Сигал, 2023

УДК 616.329-007.43-089-036.8

 В.И. Федоров2,3, М.В. Бурмистров1,2, Т.Л. Шарапов3, Е.И. Сигал3

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

3ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала», г. Казань

Федоров Владимир Игоревич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии; врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-965-588-51-88, e-mail: valdamedmed@gmail.com

Реферат

Актуальность. Лапароскопическая фундопликация при грыже пищеводного отверстия диафрагмы ― одно из самых частых миниинвазивных вмешательства на органах ЖКТ. В связи с этим наблюдается значительное количество осложнений, одним из самых является рецидив заболевания. На сегодняшний день в мировой литературе недостаточно сведений о причинах рецидива, методов его профилактики и отдаленных результатов реконструктивных операций.

Цель работы ― провести анализ реконструктивных операций у пациентов, перенесших вмешательство по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, связанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Материал и методы. Работа выполнена на основе данных онкологического отделения №2 (2 торакального) РКОД МЗ РТ и торакального отделения №2 РКБ МЗ РТ. Проведено 1487 миниинвазивных оперативных вмешательства пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Основу работы заключает в себе анализ реконструктивных операций 76 пациентов.

Результаты. Представлен 25 летний опыт хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, связанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Выявлены причины рецидива заболевания, указаны отдаленные результаты реконструктивных вмешательств.

Заключение. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо проводить в специализированном стационаре и опытными хирургами, владеющими как лапараскопическим, так и открытым методомами лечения данной патологии.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повторная и последующая операция.

Введение

Первое место среди всей доброкачественной патологии верхних отделов ЖКТ занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 2]. За последние годы появилось множество эффективных методов консервативного лечения данного заболевания, а показания к хирургическому вмешательству значительно сократились [3, 4]. Очевидно, что медикаментозная терапия не устраняет анатомические и физиологические аномалии нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ в сочетании с ГПОД. Медикаментозная терапия ГЭРБ зачастую эффективна, но дает лишь временный эффект [5]. По данным отечественных и зарубежных авторов существует около 100 различных методик оперативного вмешательства при ГЭРБ, однако в наше время нет единой тактики хирургического лечения. Это, безусловно, связано с неудовлетворительными ранними и поздними послеоперационными результатами [6-11].

Повторной операции в результате неудовлетворительных результатов подвергаются 3-6% больных. Возврат основных симптомов ГЭРБ ― наиболее частое показание к реконструктивной операции [12-15].

Некоторые авторы считают, что проведение третьей и более повторной операции, приносит успех лишь в 50% случаев [16, 17]. Имеются литературные данные о 67 реконструктивных операций. «Хороших» и «отличных» результатов ― 13 (22,8%) [18, 19].

Основная задача исследования ― оценить возможность и целесообразность реконструктивных операций после перенесенной лапароскопической фундопликации.

 Материал и методы

В работе представлен собственный опыт выполнения 1487 операций у пациентов с ГЭР на фоне ГПОД. Проведен анализ лечения пациентов в период с 1996 по 2021 гг. Все вмешательства выполнялись лапароскопическим доступом. Применялись следующие методы лапароскопической фундопликации: по Ниссену ― Розетти ― 918 (61,7%), Ниссену ― 556 (37,4%), Тупе ― 6 (0,4%) и по Дору ― 7 (0,5%). Исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований мы оценивали эффективность операций. Повторной реконструктивной операции подверглись 90 (6%) пациентов.

 

Результаты

В нашем исследовании общая частота именно рецидива ГЭРБ составила 9,1% (136 из 1487 пациентов). Из общего числа больных 79 отказались от повторной операции, 57 согласились. Кроме того, у 33 пациентов операция носила исключительно реконструктивных характер, показаниями явились: стойкая дисфагия, миграция ФМ с ущемлением и выраженным болевым синдромом, вторичная ПЭ ГПОД, рецидив ПЭ ГПОД. Всего, по различным показаниям, было проведено 90 реконструкций. Динамика лечения отслежена на сроке от 3 месяцев до 15 лет.

Основными жалобами данной группы пациентов были регулярные приступы изжоги, сопровождающиеся регургитацией; дисфагия, боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи. В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) неудачный исход антирефлюксной операции выявлен у 15 пациентов. А в позднем (более 1 года) ― у 75 больного.

Всем реконструктивные операции начинали лапароскопическим доступом. У 6 пациентов в связи с выраженным спаечным выполнен переход на лапаротомию. А 84 (93%) пациентам операция выполнена лапароскопически.

Показания к реконструктивной операции представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показания к реконструктивной операции

Table 1. Indications for reconstructive surgery

Вид осложнения Количество больных
Абс. %
Деструкция манжеты 30 33,3
Деструкция и миграция манжеты 19 21,2
Миграция манжеты 19 21,2
Феномен «телескопа» 6 6,6
Вторичная ПЭ ГПОД 2 2,2
Гиперфункция ФМ 1 1,1
Ротация манжеты 1 1,1
Синдром «песочных часов» 1 1,1
Рецидив ПЭ ГПОД 10 11,1
Рецидив ПЭ ГПОД + деструкция +миграция манжеты 1 1,1
Всего 90 100

Деструкция (несостоятельность шовной линии манжеты) и миграция ФМ. Основной причиной деструкции (рис. 1), по нашему мнению, было излишнее натяжение коротких сосудов желудка, что приводило к прорезыванию швов ФМ ― 30 случаев.

Рис. 1. Деструкция фундопликационной манжеты

Fig. 1. Destruction of the fundoplication cuff

При выполнении рефундопликации на желудочном зонде №30 отмечено, что формирование ФМ происходит с натяжением, а если инструмент отпускает дно желудка, то значительная его часть мигрирует в ретроэзофагеальное пространство. Такая ситуация безусловно вызвана тракцией желудочно-селезеночной связки и очевидна необходимость в пересечении коротких сосудов желудка (рис. 2).

Рис. 2. Пересечение коротких сосудов желудка

Fig. 2. The intersection of the short vessels of the stomach

Деструкция с одновременной миграцией манжетки (рис. 3) через ПОД в средостение выявлена у 19 больных.

Рис. 3. Деструкция и миграция фундопликационной манжеты

Fig. 3. Destruction and migration of the fundoplication cuff

Причиной данного осложнения, как правило, являлось несоблюдение ограничения физической нагрузки пациентом в послеоперационном периоде. Реконструкция состояла в мобилизации и низведении ФМ в брюшную полость с последующей рефундопликацией и крурорафией.

Для миграции ФМ через хиатальное отверстие диафрагмы характерна ее транслокация выше уровня диафрагмы в заднее средостение. При нормальном функционировании сформированной манжеты ее миграция не является показанием для реконструктивной операции. Миграция манжетки с болевым синдромом (рис. 4) диагностирована у 19 пациентов.

Рис. 4. Миграция фундопликационной манжеты в хиатальном отверстии диафрагмы

Fig. 4. Migration of the fundoplication cuff in the hiatal aperture of the diaphragm

Причиной данного осложнения послужило прорезывание швов ножек диафрагмы. Выполняли мобилизацию, низведение ФМ и заднюю крурорафию.

Феномен «телескопа» был констатирован у 6 больных. При рентгенографии было видно расположенную ниже уровня диафрагмы ФМ, сдавливающую кардиальный отдел желудка, а при выполнении ФЭГДС обнаруживается ложный ход в полости желудка (рис. 5).

Рис. 5. Феномен «телескопа»

Fig. 5. The phenomenon of the «telescope»

Причиной осложнения явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. В первом случае выполняли рефундопликацию с использованием не рассасывающегося шовного материала. Во втором прибегали к технике удлинения пищевода путем мобилизации его нижней трети, а хиатальное отверстие диафрагмы оставляли достаточно широким для свободного перемещения ФМ.

Вторичная ПЭ ГПОД возникла у 2 больных. Рентгенологическая диагностика вторичной ПЭ ГПОД не представляет особой сложности. Визуализируется миграция тела желудка выше уровня диафрагмы (рис. 6). Данная ситуация возникает при прорезывании швов на ножках диафрагмы и миграции тела желудка в средостение, при этом ФМ остается под диафрагмой. Клинически проявляется выраженным постоянным болевым синдромом в эпигастральной области. Выполняли лапароскопию, низведение желудка в брюшную полость, повторную заднюю крурорафию.

Рис. 6. Вторичная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Fig. 6. Secondary paraesophageal hernia of the esophageal orifice of the diaphragm

По поводу гиперфункции ФМ реконструкция выполнена 1 пациенту. Рентгенологическим признаком гиперфункции ФМ является скопление контрастного материала выше уровня пищеводно-желудочного перехода (рис. 7), а при ФЭГДС диагностируется сильное сжатие кардиального жома. Неоднократные сеансы бужирования пищевода не принесли положительного результата, что и послужило показанием к операции. Явления дисфагии оказались следствием натяжения желудочно-селезеночной связки. Выполняли пересечение коротких сосудов желудка, рефундопликацию по Ниссену.

Рис. 7. Гиперфункция фундопликационной манжеты

Fig. 7. Hyperfunction of the fundoplication cuff

Ротация манжеты вокруг пищевода (рис. 8) было констатировано у 1 пациента и связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. При этом определялось наличие манжеты с одновременным отсутствием функции запирательного механизма кардии (угол Гиса и складка Губарева). Выполнена рефундопликация по Ниссену.

Рис. 8. Ротация фундопликационной манжеты

Fig. 8. Rotation of the fundoplication cuff

Синдром «песочных часов» выявлен у 1 больного. На рентгенограмме такое осложнение представлено, как разделение желудка на два резервуара, неправильно сформированной ФМ (рис. 9).

Рис. 9. Синдром «песочных часов»

Fig. 9. «Hourglass» syndrome

К данному осложнению привело ошибочное использование тела желудка в процессе формирования ФМ. В ходе операции манжета расформирована и выполнена рефундопликация по Ниссену.

Рецидив первичной ПЭ ГПОД наблюдался в 10 случаях (рис. 10). Причиной оказался не удаленный грыжевой мешок. Операция заключалась в его иссечении, мобилизации и низведение органов брюшной полости, крурорафии.

Рис. 10. Рецидив первичной параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Fig. 10. Recurrence of primary paraesophageal hernia of the esophageal orifice of the diaphragm

Рецидив ПЭ ГПОД в сочетании с деструкцией и миграцией ФМ выявлен у 1 пациента (рис. 11). Причиной так же оказался не иссеченный при первичной операции грыжевой мешок. Во время повторного вмешательства грыжевой мешок удален, его содержимое низведено в брюшную полость, выполнена рефундопликация по Ниссену и задняя крурорафия.

Рис. 11. Рецидив параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с деструкцией и миграцией фундопликационной манжеты

Fig. 11. Recurrence of paraesophageal hernia of the esophageal orifice of the diaphragm with destruction and migration of the fundoplication cuff

Наиболее частыми методами реконструктивной операции были рефундопликация по Ниссену ― 65 (72%) и по Ниссену ― Розетти ― 25 (28%).

Из 90 больных, подвергшимся реконструктивной операции, 12 пациентов перенесли две реконструкции, а одному пациенту выполнено три повторных реконструктивных вмешательства.

Проведен анализ ранних и отдаленных послеоперационных результатов 90 пациентов, перенесших реконструктивные операции. Эффективность оценивали по жалобам больных, данным ФЭГДС и рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ.

У 68 (76%) пациентов в результате выполнения реконструктивной операции достигнут положительный результат. Активных жалоб данная группа больных не предъявляла, при инструментальном исследовании данных за рецидив заболевания не обнаружено. Пациенты оценивают свое состояние как отличное, хорошее или удовлетворительное.

У 22 (24%) больных, перенесших реконструктивную операцию, вновь диагностирован рецидив заболевания. Из них 12 согласились на очередную операцию. Отказались от повторного вмешательства 10 пациентов, они получают консервативное лечение и находятся под постоянным наблюдением.

Причиной, приведшей к очередной неудаче, явился комплекс предрасполагающих и, зачастую взаимосвязанных факторов: нарушение нормальной анатомии в области кардиоэзофагеального перехода, выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, ожирение. Результат повторного вмешательства во многом обусловлен технической сложностью выполнения реконструктивной операции.

После выполнения второй реконструктивной операции у 6 пациентов получен удовлетворительный результат. У 6 больных вновь диагностирован рецидив заболевания, пяти из них оперативное лечение более не проводилось, а одному выполнена третья реконструкция. При сравнении результатов первичных и реконструктивных операций у пациентов с ГЭРБ и ГПОД было обнаружено, что каждое последующее хирургическое вмешательство ухудшает прогноз заболевания. Так, частота неудач после первой реконструкции ― 24%, после второй ― 50%, после третьей ― 100%.

Удовлетворительный результат после первичной ЛФ встречался чаще (88,7%), чем после первой (76%) и второй (50%) реконструкции. В обоих случаях отличия между группами статистически достоверны (Р<0,001).

Для оценки качества жизни у 143 пациентов с неудачной антирефлюксной операцией проведено анкетирование с использованием специализированного опросника GERD-Q. В исследование вошли больные, перенесшие реконструктивные операции (основная группа, n=90) и отказавшихся от них (группа сравнения, n=53) (табл. 2). Сравнение больных по характеру основной и сопутствующей патологии, возрасту, полу показало, что основная группа больных и группа сравнения сопоставимы между собой.

Таблица 2. Результаты анкетирования больных с рецидивом гастроэзофагеального рефлюкса, перенесших лапароскопическую фундопликацию

Table 2. Survey results of patients with recurrent gastroesophageal reflux who underwent laparoscopic fundoplication

Количество баллов Количество больных (n=113) р
Основная группа Группа сравнения
0 2 (2%) – 0,204
1-2 14 (15%) – < 0,001
2-7 40 (47%) 1 (2%) < 0,001
7-12 23 (24%) 38 (72%) < 0,001
12-14 11 (12%) 14 (26%) 0,010
Всего 90 (100%) 53 (100%) –

Среди 53 пациентов из группы сравнения, прошедших анкетирование по опроснику GERD-Q, один больной набрал 7 баллов. Его беспокоили изжога и регургитация 2-3 раза в неделю, нарушение сна, связанное с вышеупомянутыми жалобами. У 38 пациентов результат оказался 7-12 баллов. Больные отмечали частые или ежедневные приступы изжоги, регургитации, тошноты, нарушения сна и были вынуждены регулярно принимать антацидные препараты. Количество баллов 12-14 было зафиксировано у 14 пациентов. Основные их жалобы совпадали с предыдущей группой, но состояние было отягощено болью в эпигастрии и выраженной тошнотой. Результат оценки качества жизни у всех 53 больных признан неудовлетворительным. Результаты реконструктивных операций в основной группе представлены на рисунке 12.

Рис. 12. Результаты реконструктивных операций

Fig. 12. Results of reconstructive operations

Обсуждение результатов

ГЭР на фоне ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данных патологий. Хирургический метод подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих не исключает возможности рецидива заболеваний. По нашему мнению, и мнению большинства хирургов операциями выбора являются Ниссен, Ниссен ― Розетти. Основными причинами рецидива могут служить: отсутствие опыта хирурга, не соблюдение пациентами ограничения физической нагрузки и диеты.

 Заключение. Выводы

  1. Основными причинами повторных операций являлись рецидивы заболеваний при ГЭР на фоне ГПОД: деструкция и (или) миграция фундопликационный манжеты ― 49 (54,4%) случаев, феномен «телескопа» ― 6 (6,6%).
  2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 76% отличных, хороших и удовлетворительных результатов и 24% неудовлетворительных. После второй отличных, хороших и удовлетворительных 50%, неудовлетворительных 50%. После третьей реконструкции в 100% случаях неудовлетворительный результат.
  3. Малоинвазивные вмешательства в виде операции Ниссена должна проводиться опытными специалистами, в центрах владеющими не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при данных патологий.
  4. Пациенты, которым выполнены анетирефлюксные операция, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.

 Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

  1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — — №1. — С. 25.
  2. Kanani Z., Gould J. C. Laparoscopic fundoplication for refractory GERD: a procedure worth repeating if needed // Surgical endoscopy. — — Vol. 35, №1. — P. 298-302.
  3. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медпрактика-М, 2003. — С. 172.
  4. Shuchleib A., Chousleb E., Zundel N. Surgical Therapy for GERD 4 // Benign Esophageal Disease: Modern Surgical Approaches and Techniques. — — P. 31-41.
  5. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
  6. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. — — №9 — С. 5-10.
  7. Font A.C. et al. 635 robotic redo funduplication for a two time recurrent hiatal hernia. How we do? // Diseases of the Esophagus. — — Vol. 34, Supplement 1. — P. Doab052.635.
  8. Dybowska A. et al. Management with wrap disruption after Nissen fundoplication in a child with gastro-oesophageal reflux after congenital oesophageal atresia: A case report and minireview // Journal of Mother and Child. — — Vol. 24, №4. — P. 34-39.
  9. Schwameis K. et al. Clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with GERD and PPI refractory heartburn // Diseases of the Esophagus. — — Vol. 33, №4. — P. doz099.
  10. Müller-Stich B.P., Kenngott H.G., Gondan M., et al. Use of Mesh in Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair: A Meta-Analysis and Risk-Benefit Analysis // PLoS One. — — 10. — P. e0139547.
  11. Antoniou S.A., Müller-Stich B.P., Antoniou G.A., et al. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic mesh versus suture repair: a systematic review and meta-analysis // Langenbeck’s Arch Surg. — — 400. — P. 577-83.
  12. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T. et al. Failed antireflux surgery: surgical outcome of laparoscopic refundoplication in the elderly // Hepato-Gastroenterology. — 2002. — Vol. 49, №45. — P. 865-868.
  13. Ishii D., Miyagi H., Hirasawa M. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after Thal fundoplication // Pediatric Surgery International. — 2021. — Vol. 37, №12. — С. 1731-1735.
  14. Oor J.E., Roks D.J., Koetje J.H., et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic hiatal hernia repair using sutures versus sutures reinforced with non-absorbable mesh // Surg. Endosc. — — 32 (11). — P. 4579-89.
  15. Broderick R.C. Controversies Regarding Mesh Implantation for Hiatal Reinforcement in GERD and Hiatal Hernia Surgery // Management of Gastroesophageal Reflux Disease. — Springer, Cham, 2020. — 103-118.
  16. Joel E. Richter. Gastroesophageal Reflux Disease Treatment: Side Effects and Complications of Fundoplication// Clin. Gastroenterol Hepatol. — 2013. — Vol. 11, №5. — Р. 465-471.
  17. Petric J. et al. Sutured versus mesh-augmented hiatus hernia repair: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Annals of surgery. — — Vol. 275, №1. — P. e45-e51.
  18. Анищенко В.В., Разумахина М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Science and world. — 2014. — С. 129.
  19. Koetje J.H., Oor J.E., Roks D.J., et al. Equal patient satisfaction, quality of life and objective recurrence rate after laparoscopic hiatal hernia repair with and without mesh // Surg. Endosc. — — Vol. 31, №9. — P. 3673-3680.