ИНТРАМУРАЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ТРИАМЦИНОЛОНА (КЕНАЛОГ) В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА И АНАСТОМОЗОВ

УДК 616.329-007.271-08

Э.А. Годжелло, Т.В. Белисова, Н.А. Булганина, М.В. Хрусталева

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», г. Москва

Белисова Тамара Владиславовна — врач-эндоскопист, младший научный сотрудник эндоскопического отделения ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2, тел. +7-915-353-50-88, e-mail: kirsanova-tamara@mail.ru, Author ID: 1136646, SPIN-код: 9475-8727, ORCID ID: 0000-0001-5510-9140

Реферат. Примерно у трети пациентов со сложными стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов после курса эндоскопического бужирования развивается рестеноз. Для предотвращения этого нами разработана тактика длительного планового поддерживающего бужирования в течение 6-24 месяцев, которая успешно применяется в клинической практике эндоскопического отделения ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского уже в течение многих лет. В последнее время для улучшения результатов эндоскопического бужирования рефрактерных и склонных к рестенозу или рецидиву доброкачественных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов мы применяем интрамуральные инъекции стероидов по разработанной нами схеме. К настоящему времени методика применена у 65 пациентов (стриктуры пищевода — 44, стриктуры пищеводных анастомозов — 21). Сравнение непосредственных результатов эндоскопического бужирования, дополненного введением Дексаметазона и Кеналога, показало преимущество последнего. Осложнений интрамуральной терапии стероидами в курсе эндоскопического бужирования не было. Наш пока еще небольшой опыт применения внутристеночных инъекций триамцинолона ацетата (Кеналог) в курсе длительного планового эндоскопического бужирования сложных рецидивирующих и рефрактерных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов свидетельствует, что данная методика является перспективной.

Ключевые слова: стриктура пищевода, стриктура анастомоза, эндоскопическое бужирование, интрамуральные инъекции, стероиды, триамцинолон (Кеналог).

Введение

Эндоскопическое бужирование по направляющей струне является основным методом консервативного лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Для беспрепятственного питания через рот просвет в зоне сужения должен быть расширен до 14-15 мм и более, что достигается путем нескольких сеансов нефорсированного бужирования. Однако примерно у трети пациентов впоследствии развивается рестеноз [1], что требует повторного расширения, чаще всего, неоднократного. Для предотвращения рестеноза нами разработана тактика длительного планового поддерживающего бужирования в течение 6-24 месяцев в зависимости от вида сужения, которая успешно применяется в клинической практике эндоскопического отделения ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского уже в течение многих лет. Несмотря на это все равно у ряда пациентов из-за индивидуальных особенностей течения рубцового процесса, локализации стриктуры, не поддающегося медикаментозной коррекции рефлюкса, особенно желчного, и по ряду других, часто неизвестных причин, в процессе эндоскопического лечения упорно развивается рестеноз. Помимо этого, у ряда больных уже на первоначальном этапе бужирования не удается адекватно расширить просвет из-за плотных, ригидных рубцовых тканей, что обусловлено как глубиной поражения стенки пищевода и сопутствующим периэзофагитом, так и давностью рубцового процесса — довольно часто стриктуры пищевода, особенно ожоговые, возникают в детском возрасте по неосторожности. У оперированных больных стриктуры анастомозов также бывают очень плотными, особенно после перенесенной несостоятельности швов, ишемии зоны анастомоза или способа наложения соустья. Технически сложными для эндоскопического бужирования являются и так называемые критические стриктуры, когда просвет в зоне сужения не превышает 2 мм, что, по нашим данным, встречается у 18-20% пациентов. Резюмируя вышесказанное, к группе сложных мы относим критические сужения с диаметром просвета не более 2 мм и выраженные стенозы диаметром 3-5 мм; высокие стриктуры, в том числе в глотке и во входе в пищевод, стриктуры двойной или множественной локализации, тотальные стенозы пищевода — с вовлечением глотки, а также стриктуры, склонные к рестенозу, когда просвет суживается сразу в процессе курса бужирования, или к рецидиву, когда после курса бужирований устанавливается достаточный просвет, но со временем опять суживается, и рефрактерные стриктуры, устойчивые к стандартному традиционному эндоскопическому лечению. Таким образом, проблема лечения сложных рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов пока все еще далека от разрешения. Учитывая выраженный противовоспалительный и противоотечный механизм действия глюкокортикоидов, было предположено, что интрамуральные инъекции стероидных препаратов могут уменьшить плотность рубцовой ткани, повысить ее эластичность и улучшить результаты эндоскопического лечения стриктур, склонных к рецидивированию [2, 3].

Цель исследования — проанализировать собственный опыт применения внутристеночных инъекций стероидов, в частности, триамцинолона (Кеналог) при эндоскопическом бужировании склонных к рестенозу, рецидиву, рефрактерных, критических и выраженных (III‑IV степень) доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов для улучшения результатов эндоскопического лечения.

Материал и методы

За период с 2013 г. по октябрь 2022 г. в эндоскопическом отделении ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского было пролечено 65 пациентов (мужчин — 40, женщин — 25) в возрасте от 18 до 84 лет с очень плотными, рефрактерными к стандартному лечению, рестенозирующими и/или рецидивирующими рубцовыми стриктурами пищевода (44 — 68%) и пищеводных анастомозов (21 — 32%), которым при бужировании интрамурально вводили Дексаметазон и триамцинолон (Кеналог). Ожоговые стриктуры пищевода были у 17 из 44 пациентов, пептические — у 15, рубцовые сужения у 12 больных возникли в результате осложненного течения красного плоского лишая (1), буллезного эпидермолиза (2), после химио- и лучевой терапии (2), эндоскопической мукозэктомии (2) и диссекции в подслизистом слое (2). Еще у 3 пациентов причину формирования рубцовой стриктуры установить не удалось. Стриктуры анастомозов у 21 пациента возникли после пластики пищевода желудочной трубкой (14), толстой кишкой (3), неофарингостомии с кожной вставкой (1), а также после гастрэктомии (2) и резекции проксимального отдела желудка (1).

У 57% пациентов просвет в зоне сужения был не более 5 мм. Из 44 пациентов со стриктурами пищевода просвет в начале лечения составлял 0-2 мм (IV степень, критическая стриктура) — у 8, 3-5 мм (III степень, выраженная стриктура) — у 14, 6-8 мм (II степень) — у 22 пациентов. Просвет пищеводных анастомозов при первичном бужировании составлял 0-2 мм — у 4, 3-5 мм — у 11, 6-8 мм — у 6 из 21 пациента.

Короткие стриктуры (до 3 см) были у 75,3% пациентов, из которых 43% от общего числа больных этой группы (49) составили стриктуры пищеводных анастомозов, априори не превышающие по протяженности 1-1,5 см. Протяженные стенозы были у 24,7% больных, двойные и множественные сужения — в 12% наблюдений. Ожоговые стриктуры в подавляющем большинстве случаев были протяженными и/или множественными, разной степени давности. Протяженность пептических стенозов также в основном была более 3 см.

Интрамуральное введение стероидов в 2013 г. мы начали с 8 мг Дексаметазона. Вначале это были единичные наблюдения, но по мере накопления опыта и получения первых положительных результатов применение методики стало более систематическим. Нашей задачей в этот период стало определение показаний и отработка схемы введения препарата как с технической точки зрения, так и по временным интервалам. В итоге в эту группу вошли 39 пациентов [4]. С 2021 г. в связи с невозможностью достижения оптимального просвета, несмотря на курс повторных интрамуральных инъекций Дексаметазона, у 4 пациентов (ожоговая стриктура — 2, рубцовая стриктура — 1, стриктура анастомоза — 1) в курсе поддерживающего бужирования был применен другой стероид — триамцинолон (Кеналог) в дозе 40 мг/1 мл. Все эти пациенты находились на разных стадиях поддерживающего лечения, поэтому курсовое лечение Кеналогом у них проводилось с разными интервалами в соответствии с протоколом поддерживающего бужирования. Необходимость проведения повторных курсов и интервал между ними определяли в соответствии со стабилизацией просвета в зоне рубцовых сужений. У этих 4 пациентов после инъекций Кеналога наблюдалось повышение эластичности рубцовых тканей, что позволяло постепенно увеличивать диаметр проводимых бужей и интервалы между бужированиями. В итоге достигнута положительная динамика в виде расширения и стабилизации просвета пищевода или пищеводных анастомозов. Далее в период наблюдения от 3 до 14 месяцев при контрольных ЭГДС у всех пациентов отмечается стойкая стабилизация просвета, без рестеноза.

Такие результаты позволили предположить, что использование Кеналога у данной группы пациентов является более перспективным по сравнению с Дексаметазоном. В настоящее время мы наблюдаем 22 пациентов, у которых при тенденции к рестенозу или рефрактерности сразу стали применять Кеналог по разработанной нами схеме как в основном, так и в поддерживающем курсах бужирования. Из них ожоговые стенозы пищевода были у 10 больных, пептические — у 5, рубцовые сужения пищевода — у 3, стриктуры пищеводных анастомозов — у 4 пациентов. Из общего числа больных просвет в начале лечения составлял 0-2 мм (IV степень, критическая стриктура) — у 6, 3-5 мм (III степень) — у 9, 6-8 мм (II степень) — у 7 пациентов.

В процессе накопления опыта сформировалась следующая схема инъекций стероидных препаратов при сложных стриктурах пищевода и пищеводных анастомозов. На начальном этапе исследования Дексаметазон в форме раствора для инъекций в дозе 8 мг/2 мл, а в последующем триамцинолон (Кеналог) в форме суспензии для инъекций в дозе 40 мг/1 мл ex tempore разводили до 10 мл в 0,9% растворе хлорида натрия. Шприц с Кеналогом встряхивали перед введением для того, чтобы вводимая субстанция была однородной. Препарат в большинстве случаев вводили сразу после бужирования в подслизистый слой стенки пищевода по мере возможности непосредственно в рубцовые ткани в зоне сужения в месте надрыва рубца из 4-6 точек так, чтобы раствор не вытекал через надрыв, а распространялся по подслизистому слою в форме гидравлической «подушки». С учетом частых технических сложностей введения препарата непосредственно в зону сужения за счет высокой плотности и малой емкости рубцовой ткани у части больных инъекцию выполняли выше или ниже сужения по 1-2 мл в 4-6 точках. Частота и кратность введения триамцинолона: 3 сеанса интрамуральных инъекций составляют один курс, количество курсов может быть от 1 до 3, редко — больше, интервалы между курсами — 1-2 месяца. Интервалы между сеансами в пределах одного курса варьируют от 1-2 дней до 1 недели в основном курсе лечения, от 1-2 до 3-4 недель в курсе поддерживающего лечения, что определяется в индивидуальном порядке.

Результаты

В группе из 4 пациентов (ожоговая стриктура — 2, рубцовая стриктура — 1, стриктура анастомоза — 1), у которых Кеналог был использован на втором этапе в связи с недостаточной эффективностью Дексаметазона, исходно в самом начале лечения у 1 больного была критическая стриктура диаметром 1 мм (IV степень), у 2 пациентов просвет составлял 3 и 4 мм (III степень), у 1 — 6 мм (II степень). Поскольку эта группа представляет особый интерес из-за длительного и сложного эндоскопического лечения и последующего перехода к использованию Кеналога вместо Дексаметазона, рассмотрим ее более подробно.

У 1 пациента с критической, очень плотной ожоговой стриктурой пищевода множественной локализации со склонностью к резко выраженному быстрому рестенозу до 3 мм комбинированное эндоскопическое лечение продолжается уже более 2,5 лет. После достигнутого небольшого прогресса с помощью повторных инъекций Дексаметазона (5-6 мм в зоне основного сужения) было проведено 3 курса лечения Кеналогом: 3 сеанса через 3-4 недели, затем через 2,5 месяца — 4 сеанса с интервалом в 3-4 недели, затем через 3 месяца еще 3 сеанса с интервалом в 4 недели. Это позволило добиться стабилизации просвета на уровне 9-12 мм на разных уровнях (рис. 1а-в), проводить в желудок стандартный гастроинтестинальный эндоскоп, завершать сеанс бужирования бужом 45 Fr (15 мм) вместо бужа 33 Fr (11 мм) и увеличить интервал между поддерживающими бужированиями с 1-2 недель до 4-6 недель. Это, безусловно, можно признать хорошим результатом интрамуральной терапии Кеналогом.

Рис. 1. Короткая стриктура пищевода — этапы эндоскопического лечения: а — в начале лечения, б — интрамуральная инъекция триамцинолона (Кеналог) в зону стриктуры, в — в конце основного курса лечения. Эндофото

Fig. 1. Short esophageal stricture during endoscopic treatment: а — at the beginning of endoscopic treatment, b — intramural injection of triamcinolone (Kenalog) into the stricture zone, c — at the end of the main course of endoscopic treatment. Endophoto

У второго пациента с выраженной ожоговой стриктурой в области входа в пищевод, имеющей извитой спиралевидный ход, после первичного курса бужирования была выполнена плановая холецистэктомия. После операции пациент пренебрег рекомендованным поддерживающим бужированием, и у него развился критический рестеноз, в связи с чем струну не удалось провести антеградно, а лишь ретроградно через ранее наложенную гастростому. Проводилось длительное бужирование, дополненное введением Дексаметазона, но просвет постоянно суживался до 6-7 мм. Надо отметить, что ожоговые стриктуры глотки и входа в пищевод в принципе трудно поддаются эндоскопическому лечению и часто рецидивируют — они сложны прежде всего из-за локализации. Поэтому пациенту было выполнено 2 сеанса внутристеночного введения Кеналога с 3-недельным интервалом, причем стабилизация рубцового процесса на диаметре 9-10 мм была отмечена уже после первого сеанса. Затем через 4 мес. на фоне незначительного сужения просвета до 8 мм без клинически значимой дисфагии проведен второй закрепляющий курс — еще 2 сеанса через 3 недели. Достигнут диаметр сужения 12 мм, сужение стало более эластичным, так как удалось провести еще 2 сеанса бужирования до бужа 54 Fr (18 мм), стабилизировать результат на 13-14 мм без дисфагии, к тому же отмечено уменьшение деформации и спрямление хода стриктуры. Далее нами проводилось динамическое наблюдение без бужирования в течение 3 месяцев и благодаря отсутствию рестеноза была закрыта гастростома, а пациент переведен на динамическое наблюдение 1 раз в 6-12 месяцев.

У 1 пациентки с рубцовой стриктурой пищевода на фоне красного плоского лишая после инъекций дексаметазона не удавалось добиться устойчивого диаметра просвета более 9-10 мм, что, однако, проявлялось довольно выраженной дисфагией за счет особенностей течения таких стриктур: сухости слизистой, циркулярных пленчатых наложений десквамированного эпителия. Единственный курс лечения Кеналогом состоял из 3 сеансов с интервалом в 1 неделю, после чего просвет стабилизировался на диаметре 13 мм, дисфагия купировалась, проводится динамическое наблюдение, рестеноза нет.

У последнего пациента из этой группы после резекции гортаноглотки с реконструкцией глотки с перемещенным кожно-фасциальным лоскутом и превентивной гастростомии сформировалась рубцовая стриктура неофарингоэзофагоанастомоза III ст., по поводу чего нами проводилось эндоскопическое лечение в течение 18 месяцев. При первичном эндоскопическом исследовании за счет супрастенотического расширения создавалось впечатление о полной облитерации просвета в зоне кожной вставки. Провести направляющую струну через сужение антеградно технически не представлялось возможным. В связи с этим эндоскоп через гастростому был проведен в желудок, через кардию в пищевод и доведен до зоны сужения. Под визуальным контролем через канал эндоскопа мягкая направляющая струна была проведена через нижний край стриктуры анастомоза в ротовую полость и выведена наружу. Под контролем эндоскопа, проведенного через гастростому, по струне выполнено бужирование билиарными бужами Соэхендра от 6 Fr до 11,5 Fr. В начале лечения просвет в зоне анастомоза составлял не более 4 мм. В процессе эндоскопического лечения в связи с рефрактерностью стриктуры ввиду ее особенности (кожная вставка, представляющая собой многослойный плоский ороговевающий эпителий), в течение 6 недель пациенту выполнялись инъекции Дексаметазона в зону стриктуры, что позволило расширить просвет до 7-8 мм за счет повышения эластичности тканей в зоне кожной вставки. Несмотря на это, симптомы дисфагии продолжали беспокоить пациента. Учитывая резекцию гортаноглотки с отсутствием нормального акта глотания, желательным было добиться максимально возможного расширения и стабилизации просвета анастомоза для комфортного питания через рот. Поэтому курс поддерживающего бужирования был дополнен 1 курсом интрамуральной терапии Кеналогом, состоящим из 5 сеансов, с перерывами в 2-3 недели. Это позволило стабилизировать просвет на 11 мм и купировать дисфагию. Лечение закончено с хорошим результатом.

Отметив высокую эффективность интрамурального введения триамцинолона, было принято решение о проспективном применении данного препарата в основном курсе бужирования у последующих 22 пациентов из группы сложных стриктур. Из этого числа больных на октябрь 2022 г. основной курс лечения закончен у 14 пациентов: у 10 — с отличным результатом, у 4 — с хорошим. У 8 пациентов основной курс продолжается на этапе хороших (5) и удовлетворительных (3) результатов. Таким образом, непосредственные результаты в группе Кеналога оказались лучше, чем в группе Дексаметазона, что позволяет считать Кеналог наиболее перспективным препаратом у данной группы пациентов.

При оценке непосредственных результатов во всей группе пациентов, у которых бужирование было дополнено интрамуральной терапией стероидами (65), основным критерием является диаметр просвета в зоне сужения. Непосредственные результаты лечения считали хорошими и отличными, когда удавалось добиться такого диаметра просвета, при котором у пациентов симптомы дисфагии исчезли на длительное время или навсегда. У большинства пациентов просвет пищевода или анастомоза в зоне стриктуры стабилизировался на диаметре 12-25 мм. Если рассматривать отдельно стенозы пищевода и стриктуры пищеводных анастомозов, учитывая изначально более ограниченные возможности расширения сужений пищевода из-за более хрупкой измененной стенки и более безопасное расширение анастомозов, то при стриктурах пищевода удалось добиться диаметра 8-16 мм (рис. 2а, б), а при стриктурах анастомозов — 11-25 мм (рис. 3а, б). В целом отличный непосредственный результат был достигнут у 24 (37%) пациентов, хороший — у 32 (49%), удовлетворительный — у 9 (14%).

Рис. 2. Протяженная стриктура пищевода — этапы эндоскопического лечения: а — в начале лечения, б — в конце основного курса лечения. Эндофото

Fig. 2. Extended esophageal stricture during endoscopic treatment: а — at the beginning of endoscopic treatment, b — at the end of the main course of endoscopic treatment. Endophoto

Рис. 3. Cтриктура эзофагогастроанастомоза на шее — этапы эндоскопического лечения: а — в начале лечения, б — в конце основного курса лечения. Эндофото

Fig. 3. Cervical esophagogastric anastomotic stricture during endoscopic treatment: а — at the beginning of endoscopic treatment, b — at the end of the main course of endoscopic treatment. Endophoto

Осложнений интрамуральной терапии стероидами в курсе эндоскопического бужирования не было. Однако нами наблюдались некоторые побочные явления, непосредственно связанные с инъекцией Кеналога, такие как: образование небольшой гематомы в месте вкола у 2 пациентов без клинических проявлений, которые рассосались самостоятельно без какого-либо лечения; формирование преципитатов препарата и незначительных рубцовых изменений слизистой в виде небольшого звездчатого или линейного рубца без сужения просвета в месте введения иглы в 3 случаях. Никакого специального лечения в данной ситуации не требуется. Также наблюдались и системные побочные явления от применения стероидных препаратов — микоз пищевода у 9 из 26 пациентов, у 6 из них подтвержденный гистологически. После терапии противогрибковыми препаратами в течение недели проявления микоза купировались.

Обсуждение

Алгоритм эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода и пищеводных анастомозов уже достаточно хорошо отработан и в стандартных ситуациях позволяет добиться хороших непосредственных результатов, а при проведении полноценного поддерживающего курса — закрепить достигнутый эффект в отдаленном периоде. Однако у пациентов со сложными стенозами эндоскопические вмешательства сопряжены со значительными техническими трудностями, что требует высокой квалификации и большого опыта врача-эндоскописта, поэтому их выполняют в небольшом числе специализированных лечебных учреждений. В данном исследовании из группы сложных сужений мы прицельно рассматриваем рефрактерные и склонные к рестенозу и рецидиву стриктуры. Курс лечения, как правило, занимает продолжительное время, но не всегда приводит к стойкому положительному результату, что заставляет искать какие-либо дополнительные малоинвазивные способы воздействия на рубцовый процесс.

Одним из таких методов снижения рефрактерности стриктуры за счет уменьшения ригидности и плотности рубцовых тканей является интрамуральное введение стероидов, в частности, Дексаметазона и триамцинолона (Кеналог) [5, 6], что к настоящему времени выполнено нами у 65 пациентов. На первом этапе (2013-2017 гг.) это были спорадические случаи, затем по мере накопления опыта мы апробировали различные варианты внутристеночных инъекций. Сравнение непосредственных результатов эндоскопического бужирования, дополненного введением Дексаметазона и Кеналога, показало преимущество последнего — рубцы становились более мягкими и эластичными, что позволяло проводить бужи большего диаметра и добиться более широкого просвета пищевода. Но свобода продвижения пищевого комка обусловлена не только объективным диаметром просвета, но и податливостью стенки в зоне сужения. По-видимому, этим объясняется тот факт, что при увеличении просвета всего на 2-3 мм пациенты употребляли пищу значительно более плотной консистенции, чем можно было бы ожидать, а в конечном итоге именно степень выраженности дисфагии или ее отсутствие определяет истинный успех эндоскопического лечения.

В настоящее время мы применяем следующую схему: трехкратное введение 1 мл (40 мг) Кеналога через 1-2 дня в основном курсе бужирования — по 1-2 мл на вкол из разных точек в зону наиболее выраженных рубцов после проведения бужей. Второй курс, состоящий из 3-4 сеансов с интервалом в 7-10 дней, проводим на этапе поддерживающего бужирования не ранее, чем через месяц после первого курса интрамуральных инъекций. При необходимости закрепления полученного результата через 1-3 месяца проводим третий курс инъекционной терапии согласно тем интервалам поддерживающего бужирования, которые должны быть на данном этапе лечения у каждого конкретного пациента.

За рубежом показаниями для применения инъекционной терапии при рубцовых стриктурах пищевода и анастомозов являются рефрактерные стриктуры, не поддающиеся расширению традиционными методами до 14 мм за 5 сеансов в течение 2 недель и рецидивные стриктуры при невозможности сохранения удовлетворительного просвета в зоне сужения в течение 4 недель после расширения стриктуры до 14 мм [7]. В эндоскопическом отделении РНЦХ им. академика Б.В. Петровского для определения рестенозирующих, рецидивных и рефрактерных стриктур мы оцениваем анамнестические данные, а также ответ стриктуры на стандартную схему бужирования в основном и/или поддерживающем курсе. При высоких стриктурах, вовлекающих глотку и вход в пищевод, часто возникающих после суицидальных попыток, а потому очень плотных из-за длительного воздействия агрессивного вещества на стенку в результате рефлекторной задержки его в момент глотка, имеющих спиралевидный ход с расположением рубцов по противоположным стенкам, с формированием дивертикулоподобных карманов, а также при протяженных, извитых стенозах, выраженном воспалении с массивными наложениями фибрина на стенках, периэзофагитом расширение просвета путем бужирования с 1 до 8-10 мм будет очень хорошим результатом. Но применение интрамуральных инъекций стероидов, по нашему опыту, в целом ряде случаев позволяет увеличить как диаметр просвета, так и сократить число сеансов поддерживающего бужирования и увеличить интервалы между ними.

Заключение

Наш пока еще небольшой опыт применения внутристеночных инъекций триамцинолона (Кеналог) в курсе длительного планового эндоскопического бужирования сложных рестнозирующих, рецидивирующих и рефрактерных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов свидетельствует, что данная методика является перспективной. Осложнений при интрамуральной терапии стероидами мы не наблюдали, а побочные явления были незначительными, не влияя на функцию органа. Местные проявления, связанные непосредственно с инъекцией, не требовали лечения, а системные (микоз) легко купировались кратковременным специфическим медикаментозным лечением. Дальнейшее накопление опыта позволит уточнить показания к использованию этой методики, выработать четкий оптимальный протокол и, возможно, впоследствии рекомендовать ее к применению в более широкой клинической практике.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

Lu , Yan H., Wang Y., et al. // BMC Gastroenterology. — 2019. — 19. — 95. https://doi.org/10.1186/s12876-019-1006-0
Szapáry L., Tinusz B., Farkas N., et al. Intralesional steroid is beneficial in benign refractory esophageal strictures: A meta-analysis // World J. Gastroenterol. — — June 7. — 24 (21). — P. 2311-2319. DOI: 10.3748/wjg.v24.i21.2311
Zhang Y.-W., Wei F.-X., Qi X.-P., et al. Efficacy and Safety of Endoscopic Intralesional Triamcinolone Injection for Benign Esophageal Strictures // Gastroenterology Research and Practice. — 2018. — Article ID 7619298. — 7 p. https://doi.org/10.1155/2018/7619298
Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Булганина Н.А., и др. Комбинированное эндоскопическое лечение рестенозов пищевода и анастомозов с использованием стероидов и аутолипоаспирата // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. — — Т. 10, №1. — С. 53-64. https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-53-64
Булганина Н.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., и др. Троекратные интрамуральные инъекции дексаметазона повышают эффективность эндоскопического бужирования рестенозов и анастомозов пищевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — — 1 (5). — С. 31-38. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-189-5-31-38
Kochman M.L., McClave S.A., Boyce H.W. // Gastrointest Endosc. — — 62. — P. 474-5.