© А.И. Иванов, В.А. Попов, М.В. Бурмистров, А.Н. Чугунов, М.А. Назмеев, Р.Р. Зайнутдинов, 2022
УДК 616.329-072.1-089
А.И. Иванов1,3,4, В.А. Попов2, М.В. Бурмистров2-4, А.Н. Чугунов4, М.А. Назмеев2, Р.Р. Зайнутдинов2
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», г. Казань
2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
3ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань
4Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Попов Владимир Альбертович — врач-эндоскопист отделения эндоскопии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ
420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru
Реферат
Цель исследования — провести анализ результатов стентирования пищевода в сравнении с гастростомией у больных со злокачественной дисфагией.
Материал и методы. Первая группа состояла из 100 мужчин и 42 женщин со злокачественной дисфагией, которым было выполнено стентирование пищевода и кардии саморасправляющимися металлическими стентами. Возраст больных составил от 43 до 90 лет. Стентирование пищевода в данной группе было выполнено с целью разрешения злокачественного стеноза пищевода у 71 больного: злокачественного стеноза зоны пищеводно-желудочного перехода у 59 больных и экстраорганного сдавления пищевода извне у 12 пациентов. Вторую группу составили 164 человека в возрастной категории от 33 до 89 лет — 140 мужчин и 24 женщины, которым была проведена гастростомия лапароторными методом по Топроверу с целью разрешения злокачественной дисфагии. Гастростома наложена 110 больным из-за злокачественного стеноза пищевода: со злокачественным стенозом зоны пищеводно-желудочного перехода 44 больным и в результате сдавления извне 10 больным.
Результаты. Осложнения в группе больных после стентирования в отдаленном периоде произошли в 17 случаях. В группе больных, которым была выполнена гастростомия, осложнения, потребовавшие замены гастростомы, возникли у 23 больных. В результате специфических осложнений после гастростомии смерть наступила у одного больного. Продолжительность жизни в процентном соотношении вне зависимости от патологии заболевания не имела большого разброса в группах сравнения и являлась приблизительно одинаковой. Результаты исследований по продолжительности жизни в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и локализации опухолевого поражения не выявили статистически значимых различий.
Выводы. Впервые проведено сравнение результатов имплантаций саморасправляющихся металлических пищеводных стентов и гастростомии лапаротомным методом при злокачественной дисфагии пищевода и пищеводно-желудочного перехода. По результатам анализа выявлено, что в исследуемых группах пациентов продолжительность жизни в процентном соотношении вне зависимости от патологии заболевания не имеет большого разброса и приблизительно одинаковая. Статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и месторасположении опухолевого поражения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не наблюдается. Стентирование пищевода саморасправляющимися металлическими стентами является наименее травматичным и эффективным методом выбора разрешения злокачественной дисфагии пищевода и пищеводно-желудочного перехода с низкими показателями осложнений, который позволяет восстановить адекватное питание, тем самым улучшив качество жизни у инкурабельных больных.
Ключевые слова: рак пищевода, стентирование пищевода, продолжительность жизни, аденокарцинома, гастростомия.
Введение
Плоскоклеточный рак пищевода находится на 8 месте по частоте встречаемости среди злокачественных заболеваний в мире. Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода является опухолью с самой высокой динамикой заболеваемости за последние два десятилетия [4, 6-8]. В России каждый год выявляют более 8000 новых случаев рака пищевода. Рост заболеваемости за последние 10 лет составил 12,5% [2]. По данным отечественных авторов летальность от рака пищевода на первом году жизни с момента постановки диагноза составила 58,8% [1]. Одним из факторов столь неутешительных результатов является то, что среди больных преобладают лица преклонного возраста, страдающие множеством сопутствующих заболеваний, доля которых составляет до 70% [2].
Мультимодальное лечение, состоящее из предоперационной химиолучевой терапии с последующей экстирпацией пищевода и лимфаденэктомией, является стандартом лечения данной группы больных. Однако, такое лечение возможно лишь у 20-40% пациентов из-за локального прогрессирования опухолевого поражения или имеющихся отдаленных метастазов [9]. Поздняя диагностика связана с тем, что первые симптомы дисфагии зачастую начинают проявлять себя уже на запущенных стадиях.
Представленная группа больных нуждается в паллиативном лечении и обязательной нутритивной поддержке в результате прогрессирующей дисфагии, приводящей к кахексии и смерти больного [10]. Кроме того, целью паллиативного лечения больных с распространенным раком пищевода является не только эффективное купирование дисфагии, но и улучшение качества жизни за счет технологий, имеющих минимальные риски осложнений [5].
На сегодняшний день доступно два метода разрешения дисфагии в долгосрочной перспективе. Этими методами являются эндоскопическое стентирование и гастростомия. Гастростомия лапаротомным методом может обеспечить оптимальную нутритивную поддержку, но сопряжена с высокой частотой осложнений и низкими показателями качества жизни. Имплантация саморасширяющегося металлического стента является эффективной альтернативой, которая позволяет быстро купировать дисфагию, снизить риски аспирации и что немаловажно, улучшает уровень качества жизни. За последнее десятилетие стентирование пищевода прочно вошло в клиническую практику, как относительно безопасный и эффективный способ для обеспечения адекватной нутритивной поддержки у ослабленных онкологических больных [11]. Однако имплантация стента также сопряжена с рядом осложнений, таких как миграция стента, загрудинная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс, кровотечение и формирование эзофагореспираторного свища [10]. Тем не менее эндоскопические реинтервенции часто способны эффективно справляться с подавляющим большинством осложнений при условии их своевременного выявления [3].
Несмотря на успехи стентирования, наложение гастростомы также широко используется во многих лечебных учреждениях, и на сегодняшний день нет прямого сравнения эффективности применения стентирования и гастростомии с точки зрения клинических исходов, включая общую выживаемость и качество жизни у пациентов со злокачественной дисфагией [8]. Сравнительный анализ представленных видов паллиативной помощи, с нашей точки зрения, позволит приблизиться к наиболее оптимальному и эффективному методу выбора при различных клинических ситуациях с учетом диагноза, распространенности и локализации злокачественного процесса, а также факторов риска возможных осложнений.
Цель исследования — анализ результатов стентирования пищевода в сравнении с гастростомией у больных со злокачественной дисфагией.
Материал и методы
Проведен анализ продолжительности жизни и возникших осложнений у больных после установки металлических саморасправляющихся пищеводных стентов под видеоэндоскопическим пособием в сравнении с гастростомией при злокачественных стенозах пищевода и гастроэзофагеального перехода на базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ. Первую группу составили 142 пациента с четвертой стадией злокачественного заболевания в возрастной категории от 43 до 90 лет — мужчин 100 и 42 женщины, которым было выполнено стентирование пищевода и кардии по поводу дисфагии 3-4 степени (А.И. Савицкий) за период с 2011 по 2021 гг. Стентирование пищевода (рис. 1) в данной группе было выполнено с целью разрешения злокачественного стеноза вызванного раком пищевода у 71 больного; кардиоэзофагеальным раком у 59 больных; злокачественным экстраорганным сдавлением пищевода извне у 12 пациентов.
Рис. 1. Стентирование пишевода
Fig. 1. Esophageal stenting
Вторую группу составили 164 человека с четвертой стадией онкологического заболевания в возрастной категории от 33 до 89 лет — 140 мужчин и 24 женщины, которым была проведена гастростомия с целью разрешения злокачественной дисфагии 3-4 степени в период с 2011 по 2021 гг. Гастростома наложена 110 больным раком пищевода; 44 пациентам с кардиоэзофагеальным раком и 10 больным со злокачественным сдавлением пищевода извне.
Уровень стеноза в первой группе был локализован следующим образом: шейный отдел — 7 (до 20 см от резцов); верхнегрудной и среднегрудной отделы — 54 (от 20 до 30 см от резцов); нижне-грудной — 81 (от 30 до 40 см от резцов). В группе стентирования были имплантированы следующие модели саморасправляющихся стентов диаметром 18-25 мм: Boston Scientific Ultraflex — 28; FerX Ella Boubella E — 103; M.I. Tech Hanarostent — 1; S&G Biotech — 3; Cook Taewoong Medical Niti-S — 6; Endo-Stars Endoflex — 1. В подавляющем большинстве случаев перед стентированием проводили реканализацию с помощью бужирования по проводнику с целью восстановления проходимости пищевода до диаметра, требующегося для заведения через опухолевую структуру проводника доставляющего устройства стента. Все имплантации проводились под видеоэндоскопическим контролем под местной анестезией. Размещение стентов в просвете пищевода выполнялось таким образом, чтобы проксимальный край стента перекрывал верхний край опухолевого поражения или непосредственно самой стриктуры на 2-3 см, а дистальный край стента располагался ниже нижнего края стриктуры на 2 см. Затем выполнялось рентгеноскопическое исследование с целью контроля правильного позиционирования стента в просвете пищевода.
Во второй группе все гастростомии были выполнены лапаротомным доступом по Топроверу под эндотрахеальным наркозом.
Статистика
Данные, полученные в ходе исследования, были обработаны с применением лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США) и STATICTICA 10.0 (StatSoftInc., США). Критерий наименьшей значимой разницы выявляет однородные подмножества средних, не различающихся между собой. Проведено попарное множественное сравнение независимых групповых средних с применением t-критерия по продолжительности жизни по различным качественным признакам.
Результаты и их обсуждения
В первой группе технических проблем непосредственно во время имплантаций стентов мы не наблюдали. Во всех случаях удалось разрешить проблему дисфагии в среднем на 2 балла по Савицкому в течение нескольких дней после имплантации стентов. Осложнения в отдаленном периоде зафиксированы в 17 случаях. В таблице 1 представлены все осложнения после имплантации пищеводных стентов с учетом диагноза, локализации злокачественной стриктуры, модели стента, возраста, гендерной принадлежности и гистологического типа опухоли. Также представлены данные по продолжительности жизни после стентирования. Госпитальной летальности после стентирования не было. Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 5,8.
Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений после стентирования и гастростомии
| Стентирование | Гастростомия | Сравнение (достоверность различий по критерию χ2 Пирсона) | |
| Количество пациентов | 142 | 164 | |
| Осложнения общие | 17 | 28 | p=0,208 |
| — специфические | 17 | 24 | p=0,495 |
| — неспецифические | 0 | 4 | p=0,061 |
| Госпитальная летальность | 0 | 5 | p=0,035 |
| Ранние осложнения | 0 | 5 | p=0,035 |
| Отдаленные осложнения | 17 | 23 | p=0,595 |
Во второй группе у 164 больных после гастростомии лапаротомным методом по Топроверу непосредственных осложнений во время операции не наблюдалось. После операции всем больным требовалось наркотическое обезболивание. Госпитальная послеоперационная летальность составила 5 случаев. Все больные из этой группы поступили в онкологический диспансер по экстренным показаниям в связи с полной дисфагией. Двое из них умерли на 3-6 сутки из-за острого коронарного синдрома на фоне тяжелой сопутствующей сердечной патологии. Одному больному гастростома была наложена в результате полной обтурации пищевода злокачественным сдавлением из органов средостения, который скончался от дыхательной недостаточности на 20 сутки. Еще один больной умер из-за опухолевой прогрессии и полиорганной недостаточности на 12 сутки. В следствии специфических осложнений смерть наступила только у одного больного в связи с некрозом гастростомы и дальнейшим развитием перитонита. Оставшиеся больные были выписаны на амбулаторное лечения под наблюдением онколога. Медиана продолжительности лечения в стационаре у этих больных составила 12,4. Отдаленные результаты после наложения искусственного свища между желудком и передней брюшной стенкой отслежены у 23 больных. Среди них в сроки от 4 дней до 9 месяцев произошли осложнения, потребовавшие замены гастростомы до 6 раз.
При попарном сравнении групп исследования (табл. 2) статистической значимости в общем количестве осложнений не выявлено (p=0,208, достоверность различий по критерию χ2 Пирсона). Между тем, госпитальная летальность и ранние послеоперационные осложнения наблюдались только в группе пациентов, которым была выполнена гастростомия. Результаты оказались статистически значимы (p=0,035, достоверность различий по критерию χ2 Пирсона).
Таблица 2. Осложнения после стентирования
Table 2. Complications after stenting
| Осложнения | Продолжительность жизни (дни) | Диагноз | Локализация (отделы пищевода) | Возраст | Пол | Гистология |
| Грануляционный стеноз | 307 | Рак пищевода | Нижний | 71 | Муж | Низкодифференцированный плоскоклеточный рак |
| Грануляционный стеноз | 311 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 73 | Муж | Умереннодифференцированная аденокарцинома |
| Грануляционный стеноз | 342 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 60 | Муж | Аденокарцинома |
| Рецидив дисфагии | 101 | Сдавление извне | Средний | 81 | Муж | Плоскоклеточный рак |
| Кровотечение | 81 | Сдавление извне | Средний | 81 | Жен | Низкодифференцированный рак |
| Миграция | 339 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 75 | Муж | Аденокарцинома |
| Миграция | 128 | Рак пищевода | Нижний | 75 | Муж | Перстневидноклеточный рак |
| Миграция | 78 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 82 | Жен | Аденокарцинома |
| Миграция | 107 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 83 | Жен | Аденокарцинома |
| Миграция | 99 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 88 | Муж | Аденокарцинома |
| Миграция | 33 | Рак пищевода | Нижний | 55 | Жен | Плоскоклеточный рак |
| Грануляционный стеноз | 91 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 52 | Муж | Аденокарцинома |
| Грануляционный стеноз | 581 | Рак пищевода | Средний | 75 | Жен | Плоскоклеточный рак |
| Грануляционный стеноз | 109 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 63 | Жен | Аденокарцинома |
| Грануляционный стеноз | 143 | Кардиоэзофагеальный рак | Нижний | 84 | Муж | Недифференцированный плоскоклеточный рак |
| Формирование свища | 81 | Сдавление извне | Нижний | 61 | Жен | Низкодифференцированный плоскоклеточный рак |
| Формирование свища | 82 | Рак пищевода | Верхний | 59 | Жен | Плоскоклеточный рак |
Анализ продолжительности жизни после стентирования пищевода и гастростомии у больных со злокачественной патологией пищевода и пищеводно-желудочного перехода
В целом, при сравнении продолжительности жизни в исследуемых группах пациентов выживаемость в процентном соотношении вне зависимости от патологии заболевания не имеет большого разброса и приблизительно одинаковая (рис. 2).
Рис. 2. Продолжительность жизни в исследуемых группах пациентов
Fig. 2. Life expectancy in the studied groups of patients
Статистической значимости (U-критерий Манна — Уитни) по группам (стентирование-гастростомия) в зависимости от разных сроков наблюдения не выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Продолжительность жизни больных с имплантированными стентами и выполненной гастростомией
Table 3. Life expectancy of patients with implanted stents and performed gastrostomy
| Продолжительность жизни | Общее количество | Общее количество | % соотношение | Медиана | p по критерию Манна — Уитни | ||
| Стентирование | Стома | ||||||
| Стентирование | Стома | Стентирование | Стома | Стентирование | Стома | Стентирование/гастростомия | |
| До 1 месяца | 36 | 45 | 26 | 27 | 15 | 27 | p=0,24 |
| От 1 месяца до 3 месяцев | 44 | 54 | 31 | 33 | 23 | 25 | p=0,61 |
| От 3 месяцев
до 6 месяцев |
39 | 36 | 27 | 22 | 7 | 11 | p=0,46 |
| От 6 месяцев
до 1 года |
15 | 22 | 11 | 13 | 21 | 19 | p=0,31 |
| Более 1 года | 8 | 7 | 6 | 4 | 3 | 5 | p=0,18 |
| Итого | 142 | 164 | 100 | 100 | |||
В обеих исследуемых группах в значительном большинстве пациенты умирали от прогрессирования злокачественного заболевания в сроки до 3 месяцев (табл. 3). Таким образом, количество пациентов с имплантированными стентами с продолжительностью жизни в 3 месяца составило 80 человек (56% от общего количества больных в исследуемой группе). До месяца прожило 36 пациентов (25%). В диапазон по продолжительности жизни от 3 до 6 месяцев вошло 39 человек (27%). В промежутке от 6 месяцев до 1 года прожили 15 больных (11%). Одногодичный интервал преодолело 7 пациентов, что составляет 5% от общего числа пациентов в исследуемой группе, и более двух лет прожил 1 больной.
Больные, которым была выполнена гастростомия, прожили до месяца в количестве 45 человек, которые составили 27% от общего числа пациентов в исследуемой группе. До трех месяцев продолжительность жизни была отмечена у 99 больных, что составило 60% от общего количества пациентов. Продолжительность жизни от 3 до 6 месяцев установлена у 36 человек, что в процентном соотношении составляет 22%. В период от 6 месяцев до года вошли 22 пациента с процентным соотношением 13% от общего количество больных с гастростомами. Продолжительность жизни от года до двух лет наблюдалась всего в четырех случаях — 2%. Двухгодичный рубеж преодолело 3 пациента — 2%.
При сравнении продолжительности жизни до трех месяцев у пациентов с кардиоэзофагеальным раком, раком пищевода и злокачественным сдавлением пищевода извне наиболее благоприятный прогноз выявлен у больных кардиоэзофагеальным раком в обеих исследуемых группах (группа стентирования — 41%; группа с гастростомами — 48% смертность). У пациентов раком пищевода в группе по продолжительности жизни до трех месяцев при этом выявлен более высокий процент смертности в обеих группах исследования (группа стентирования — 66%; группа с гастростомами — 61%). У больных кардиоэзофагеальным раком обнаружена более высокая продолжительность жизни в сравнении с раком пищевода и в других группах сравнения по разным временным интервалам наблюдения. В таблице 4 приведены результаты показателей продолжительности жизни в зависимости от причины злокачественной дисфагии.
Таблица 4. Результаты показателей продолжительности жизни в зависимости от причины злокачественной дисфагии
Table 4. Results of life expectancy indicators depending on the cause of malignant dysphagia
| Продолжительность жизни/
Причина злокачественной дисфагии |
Кардиоэзофагеальный рак | Рак пищевода | Сдавление извне | |||||||||
| Стентирование | Стома | Стентирование | Стома | Стентирование | Стома | |||||||
| Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | |
| До 3 дней | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 1 | 8 | 0 | 0 | |||
| От 3 дней
до 2 недель |
2 | 3 | 6 | 14 | 7 | 10 | 9 | 8 | 2 | 17 | 5 | 50 |
| От 2 недель до 1 месяца | 6 | 10 | 3 | 7 | 15 | 21 | 19 | 17 | 3 | 25 | 1 | 10 |
| От 1 месяца до 3 месяцев | 16 | 27 | 12 | 27 | 25 | 35 | 39 | 35 | 3 | 25 | 3 | 30 |
| От 3 месяцев до 6 месяцев | 19 | 32 | 14 | 32 | 18 | 25 | 21 | 19 | 2 | 17 | 1 | 10 |
| От 6 месяцев
до 1 года |
10 | 17 | 6 | 14 | 5 | 7 | 16 | 15 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| От 1 года до 2 лет | 5 | 8 | 2 | 5 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 8 | 0 | 0 |
| Более
2 лет |
1 | 2 | 1 | 2 | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 59 | 100 | 44 | 100 | 71 | 100 | 110 | 100 | 12 | 100 | 10 | 100 | |
Наихудший прогноз установлен у пациентов со сдавлением пищевода извне: летальность в течении месяца составила в группах больных с имплантированными стентами и гастростомами — 50% и 60% соответственно. Подавляющее большинство не преодолело трехмесячный рубеж.
В обеих группах исследования произвели анализ по гендерному и возрастному критерию (табл. 5). В обеих группах количество больных мужского пола по сравнению с женским преобладало в разы: так, в группе стентирования преобладание составило 2,3 раза, а в группе пациентов со стомами 5,8 раз. Возрастной анализ продолжительности жизни в обеих группах выявил следующее: до трех месяцев выживаемость пациентов не зависело от возраста, продолжительность жизни от года и больше показало лучшие результаты в возрастной группе от 65 лет. Таким образом, прогноз продолжительности жизни в отдаленных перспективах выживаемости в нашем исследовании оказался лучше у пациентов старшего поколения.
Таблица 5. Продолжительность жизни по возрастному критерию
Table 5. Life expectancy by age criterion
| Продолжительность жизни/
Возраст |
До 45 лет | 46-55 лет | 56-65 лет | 66-75 лет | 76-85 лет | 86 и более | Всего
Cтент/Стома |
||||||
| Стент | Стома | Стент | Стома | Стент | Стома | Стент | Стома | Стент | Стома | Стент | Стома | ||
| До 3 дней | 1 | 1 | 1 | 1/2 | |||||||||
| От 3 дней до 2 недель | 1 | 1 | 2 | 2 | 9 | 6 | 6 | 1 | 2 | 1 | 11/20 | ||
| От 2 недель до 1 месяца | 2 | 3 | 3 | 5 | 6 | 8 | 8 | 3 | 4 | 3 | 1 | 1 | 24/23 |
| От 1 месяца до 3 месяцев | 2 | 2 | 7 | 15 | 10 | 23 | 14 | 8 | 8 | 5 | 3 | 1 | 44/54 |
| От 3 месяцев до 6 месяцев | 4 | 6 | 11 | 12 | 10 | 14 | 13 | 4 | 1 | 39/36 | |||
| От 6 месяцев
до 1 года |
3 | 2 | 4 | 14 | 4 | 3 | 4 | 3 | 15/22 | ||||
| От 1 года до 2 лет | 1 | 1 | 4 | 2 | 2 | 1 | 7/4 | ||||||
| Более 2 лет | 1 | 1 | 2 | 1/3 | |||||||||
| Итого | 4 | 7 | 18 | 32 | 34 | 67 | 47 | 37 | 32 | 19 | 7 | 2 | 142/164 |
При сравнительном анализе двух групп исследования по месторасположению злокачественного очага выявлены следующие результаты (табл. 6). Стенты устанавливались в основном в группах нижне-грудной и средне-грудной локализации опухолевого поражения из-за того, что расположение опухоли в шейном отделе пищевода является труднодоступным для имплантации стента и имеет ряд ограничений. Но, тем не менее, в некоторых случаях стентирование при такой локализации опухолевого поражения допустимо. Так, в наше исследование было включено 7 имплантаций при шейном и верхне-грудном расположении против 24 случаев у больных с гастростомией с аналогичным распространением опухолевого процесса. В отношении продолжительности жизни отдаленные результаты у пациентов, которым выполнена гастростомия при этой локализации, лучше, чем у пациентов со стентированием. В нашем случае шестимесячный рубеж преодолело 21% больных от общего количества пациентов с гастростомами. Среди пациентов с имплантированными стентами в исследуемой группе не выявлено случаев преодоления рубежа в 6 месяцев. Статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) при шейной и верхнегрудной локализации опухолевого поражения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не выявлено (р=0,5627, дисперсионный анализ по критерию наименьшей значимой разницы (НЗР)). В исследовании количество пациентов со стентированием при нижне-грудном расположении злокачественной опухоли преобладает над количеством пациентов с гастростомами с аналогичной локализацией — 81 против 55. При нижне-грудном расположении до одного месяца выживаемость пациентов с имплантированными стентами выше, чем у пациентов с гастростомами — 19% от общего количества стентированных пациентов против 22% от общего количества пациентов с гастростомами. В более отдаленных временных интервалах исследования выживаемость в обеих группах одинаковая. Статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и нижне-грудном месторасположения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не выявлено (р=0,8279, НЗР). В случае со средне-грудным расположением злокачественного процесса сложилась обратная ситуация, количество пациентов с гастростомами преобладает над количеством пациентов с имплантированными стентами с аналогичной локализацией — 85 против 54. Выживаемость в процентном соотношении в каждой из групп показало практически одинаковый результат. В этом случае также статистически значимых различий по продолжительности жизни в исследуемых группах в зависимости от типа лечения (стентирование-гастростомия) и нижне-грудном месторасположения при дисперсионном анализе по критерию наименьшей значимой разницы не наблюдается (р=0,3788, НЗР).
Таблица 6. Продолжительность жизни в зависимости от опухолевой локализации по отношению к пищеводу
Table 6. Life expectancy depending on the tumor localization in relation to the esophagus
| Локализация опухолевого поражения/продолжительность жизни | Нижняя треть пищевода | Средняя треть пищевода | Верхняя треть пищевода | |||||||||
| Стентирование | Стома | Стентирование | Стома | Стентирование | Стома | |||||||
| Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | Кол-во больных | % соотношение | |
| До 3 дней | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 4 | ||||
| От 3 дней
до 2 недель |
5 | 6 | 7 | 13 | 6 | 11 | 11 | 13 | 0 | 0 | 2 | 8 |
| От 2 недель до 1 месяца | 9 | 11 | 5 | 9 | 13 | 24 | 15 | 18 | 2 | 29 | 3 | 13 |
| От 1 месяца до 3 месяцев | 21 | 26 | 12 | 22 | 19 | 35 | 34 | 40 | 4 | 57 | 8 | 33 |
| От 3 месяцев до 6 месяцев | 27 | 33 | 18 | 33 | 11 | 20 | 13 | 15 | 1 | 14 | 5 | 21 |
| От 6 месяцев до 1 года | 13 | 16 | 9 | 16 | 2 | 4 | 8 | 9 | 0 | 0 | 5 | 21 |
| От 1 года
до 2 лет |
5 | 6 | 3 | 5 | 2 | 4 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Более 2 лет | 1 | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 0 | 0 | ||||
| Итого | 81 | 100 | 55 | 100 | 54 | 100 | 85 | 100 | 7 | 100 | 24 | 100 |
В целом, при анализе по локализации опухолевого процесса наилучший результат по продолжительности жизни выявлен при нижне-грудном расположении в обеих группах исследования. В группе исследования до 3 месяцев у пациентов с имплантированными стентами смертность составила 44% пациентов с нижне-грудным расположением злокачественного образования против 70% со средне-грудной локализацией от общего количества больных в своей группе. В той же группе с выживаемостью до 3 месяцев у пациентов с гастростомией имеются схожие результаты (44% против 72%).
В группе по продолжительности жизни до 6 месяцев у больных с имплантированными стентами смертность составила аналогично 78 против 91% от общего количества пациентов. В группе больных со стомами при таком же расположении смертность составила 76 против 87%. Различия в наших группах не были столь существенными в группах исследования до 6 месяцев при сравнении вне зависимости от метода выбора паллиации.
Однако сравнение выявило, что в группе стентирования выживаемость от 6 месяцев до года у группы с нижне-грудными расположением в четыре раза выше, чем у группы со средне-грудной локализацией опухолевого процесса. Похожая ситуация в данном временном промежутке сложилась и в группе больных с наложенными гастростомами — в этом случае выживаемость почти вдвое выше с нижне-грудной локализацией.
Продолжительность жизни более года установлена у 7% пациентов со стомами с нижне-грудным расположением и у 3% со средне-грудной локализацией. У группы больных с имплантацией стента выживаемость при данных двух локализаций одинакова.
Заключение
Разрешение дисфагии на фоне злокачественных стенозов пищевода является актуальной проблемой онкологической службы. Для успешного решения поставленной задачи необходим мультидисциплинарный и индивидуализированный подход в каждом клиническом случае. Среди методов выбора устранения злокачественной дисфагии на сегодняшний день существует ряд современных миниинвазивных технологий. Стентирование среди них является весьма эффективным методом выбора с низкими показателями осложнений. Тем не менее на сегодняшний день нет единого рекомендательного и индивидуализированного алгоритма в отношении выбора наиболее оптимального и эффективного метода разрешения злокачественной дисфагии с учетом низких показателей осложнений и как можно более высокого уровня качества жизни. Для достижения этой цели необходимы большие клинические исследования.
Литература
- Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта // Сиб. онкол. журн. — 2017. — Т. 16, №3. — С. 5-11. Doi: 10.21294/1814-4861-2017-3-5-11.
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). — М., 2019. — 250 с.
- Bor R., Fabian A., Balint A. et al. Endoscopic management of complications of self-expandable metal stents for treatment of malignant esophageal stenosis and tracheoesophageal fistulas // Therap. Adv. Gastroenterol. — 2017. — 10 (8). — P. 599-607. doi:10.1177/1756283X17718408
- Surveillance, epidemiology, and end results program turning (2013) SEER Stat Fact Sheets: esophageal cancer. Available from: seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html. Retrieved 9 Nov 2013
- Sigounas D.E., Krystallis C., Couper G., et al. Argon plasma coagulation compared with stent placement in the palliative treatment of inoperable oesophageal cancer // United European Gastroenterol J. — 2017. — 5 (1). — P. 21-31. doi:10.1177/2050640616650786
- Khushalani N.I. Cancer of the esophagus and stomach // Mayo Clin. Proc. — 2008. — 83. — P. 712-722. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60900-2
- Ferlay J., Shin H.R., Bray F. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int. J. Cancer. — 2010. — 127. — P. 2893-2917. doi: 10.1002/ijc.25516
- Sehdev A., Catencci D.V. Gastroesophageal cancer: focus on epidemiology, classification, and staging // Discov Med. — 2013. — 16. — P. 103-111. Available from: www.discoverymedicine.com/Amikar-Sehdev/2013/08/26/gastroesophageal-cancer-focus-on-epidemiology-classification-and-staging/
- Stein H.J., Siewert J.R. Improved prognosis of resected esophageal cancer // World J. Surg. — 2004. — 28. — P. 520-525. doi: 10.3748/wjg.v12.i41.6608
- Parkin D.M., Bray F.I, Devesa S.S. Cancer burden in the year 2000. The global picture // Eur. J. Cancer. — 2001. — 37 Suppl 8. — P. S4-66. doi: 10.1016/s0959-8049(01)00267-2
- Abdelshafy M., Omar M.A., Bary M.A., et al. Self-expandable metal stent for palliation of malignant dysphagia & quality of life improvement in advanced cancer esophagus: Upper Eqypt experience // J. Egypt Soc. Cardiothorac. Surg. — 2017. — 25. — P. 262-9. doi: 10.1016/j.jescts.2017.06.003
- Min Y.W., Jang E.Y., Jung J.H., et al. Comparison between gastrostomy feeding and self-expandable metal stent insertion for patients with esophageal cancer and dysphagia // PLoSOne. — 2017. — 12 (6). — P. e0179522. Published 2017 Jun 20. doi:10.1371/journal.pone.0179522
Финансирование работы
Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов