РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (АХАЛАЗИИ КАРДИИ, КАРДИОСПАЗМА)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© Т.Л. Шарапов, В.И. Федоров, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, М.В. Аглуллина, К.В. Холоманова, 2022

УДК 616.329-009.12-08

Т.Л. Шарапов1,4, В.И. Федоров1,4, М.В. Бурмистров1-4, Е.И. Сигал1,3, М.В. Аглуллина1,4, К.В. Холоманова1,3

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», г. Казань

2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

3Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

4ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, заведующий онкологическим отделением №2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», преподаватель кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии

20029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, e-mail: toman86@mail.ru

Реферат. Большинство нервно-мышечных заболеваний пищевода (ахалазия кардии, кардиоспазм) приводят к снижению качества жизни пациентов, приводя к появлению симптомов, как затруднение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу (дисфагия 1-4 степени), срыгивания, в некоторых случаях боль в грудной клетке, при тяжелом течении — кашель и уменьшение массы тела. Этиология остается неизвестной. В настоящее время не существует единого стандарта лечения пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода. С целью оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода и выполнена эта работа. В статье приведен анализ результатов повторных операций у 34 больных после хирургического лечения ахалазии кардии и кардиоспазма, проведенных на базе онкологического отделения №2 РКОД г. Казань и торакального отделения №2 РКБ МЗ РТ. Всего на базе онкологического отделения №2 РКОД г. Казань и торакального отделения №2 РКБ МЗ РТ выполнено 353 малоинвазивных хирургических вмешательств по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (ахалазия кардии и кардиоспазм). Представлены данные пациентов в зависимости от пола, возраста и данные пациентов, которые нуждались и не нуждались в повторном эндохирургическом лечении. Оценен 20-ти летний опыт хирургического лечения с применением малоинвазивных методик пациентам с диагнозом: Ахалазия кардии и кардиоспазм. Проанализированы причины рецидивов как при ахалазии кардии, так и при кардиоспазме, а также представлены отдаленные результаты повторных операций.

Ключевые слова: ахалазия кардии, эзофагокардиоспазм, осложнения лапароскопии.

Введение

Кардиоспазм и ахалазия кардии (АК) — группа заболеваний, которые характеризуются нарушением прохождения пищи по пищеводу из-за критического спазма и функции нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС), а также дискинезии грудного отдела пищевода. При кардиоспазме основным является повышенный тонус НЭС, при этом давление в нем значительно превышает норму [1-3]. При ахалазии кардии давление в НЭС не критично, однако происходит нарушение своевременного расслабления последнего при прохождении пищи. Среди болезней пищевода ахалазия кардии и кардиоспазм занимает третье место после рака и ожоговых стриктур пищевода. Причем клиническая практика свидетельствует о том, что женщины подвержены ахалазии пищевода чаще мужчин (55,2 и 44,8% соответственно), при этом наибольший процент заболеваемости приходится на период между 20-50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный возраст [3-7]. Учитывая наличие манометрии высокого разрешения, сегодня смело можно утверждать, что идет тенденция к увеличению выявляемости нервно-мышечных заболеваний. Данные заболевания описаны более 300 лет назад. Данное заболевание идиопатическое, прогрессирующее заболевание. Этиология основывается на множество факторов, однако вплоть до настоящего времени точная патогенетическая цепь не изучена [8].

До 1990-х годов пневматическая кардиодилатация была основным методом выбора в лечении нервно-мышечных заболеваний, однако с течением времени лапароскопическая операция Геллера прочно заняла лидирующую позицию. Альтернативный метод лечения в виде лекарственной терапии привел к снижению показаний хирургического вмешательства при НМЗП [12, 13]. Однако, консервативная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения, у пациентов с АК. Медикаментозная терапия НМЗП не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект [14]. По данным F. Nickel, что же касается пожизненной консервативной терапии, то этот выбор остается всегда за пациентами.

 Материал и методы

На базе онкологического отделения №2 (2 торакального) РКОД г. Казань и торакального отделения №2 РКБ МЗ РТ выполнено 353 малоинвазивных хирургических вмешательств по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (ахалазия кардии и кардиоспазма) с 1996 по 2021 гг. включительно. Проведен анализ причин рецидивов как при ахалазии кардии, так и при кардиоспазме. Группу интереса составили 34 человека от 18 до 70 лет — 20 женщин и 14 мужчин., которые нуждались в повторной миотомии.

Пациенты были поделены на группы (по полу, возрасту, по рецидивам согласно классификации А.Л. Гребнева, В.Х. Василенко). Всем пациентам выполнялась лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта — Жакоба. Успешность проведенных операций оценивали по жалобам пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований.

 Результаты

Для оценки результатов проведенного лечения ахалазии кардии и кардиоспазма в послеоперационном периоде проводились обследования: эндоскопия, рентгеноскопия пищевода с контрастированием, эзофагоманометрия.

В дальнейшем 34 пациента подверглись повторным операциям в связи с появлением клинических симптомов (рецидив), среди которых 20 человек — женщины, 14 — мужчины. Пациенты разделены на 2 группы. Первая — рецидив 1 типа (2 операции с применением малоивазивных хирургических методик), вторая — пациенты с рецидивами 3 типа (22 операции в виде экстирпации пищевода, из них 14 открытым доступом, 8 с применением малоинвазивных методик). Ниже представлены данные в таблице 1 в зависимости от пола и возраста.

Таблица 1. Распределение в зависимости от объема операции, пола и возраста

Table 1. Distribution depending on the volume of the operation, gender and age

Распределение в зависимости от объема операции Ж МЖ Всего
18-50 51-70 18-50 51-70 18-70
Рецидив 1 типа Операция с применением малоинвазиных хирургических методик 1 0 1 0 2
Рецидив 3 типа — экстирпация пищевода (ЭП) ЭП открытым  доступом 2 6 2 4 14
ЭП с применением малоинвазивных методик 2 3 1 2 8

Всем пациентам до и после хирургического лечения проводилась эзофагоманометрия, по результатам которой оценивался показатель давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС). Шкала оценки — мм рт. ст. Минимальное значение давления в НПС до операции — 23 мм рт. ст., после операции — 6 мм рт. ст. Максимальное значение до операции — 67 мм рт. ст., после операции — 24 мм рт. ст. Среднее значение отклонения до операции составило 38 мм рт. ст., после операции — 16 мм рт. ст. Сопоставляя данные с нормальными значениями давления НПС мы видим, что средний показатель давления в НПС до операции превышал показатели более, чем в два раза. По этим данным можно судить, что давление в НПС после операции снизилось до нормальных величин. Данные результаты доказывают высокую эффективность в лечении АК эндохирургическим методом.

Помимо вышеизложенных данных выживаемость после повторного оперативного вмешательства была 100%. Оценка выживаемости проводилась по шкале Kaplain — Meier. Отдаленные результаты эндохирургического лечения у пациентов с АК оценивались нами по шкале качества жизни QoL SF-36. Пациентам была предложена анкета, состоящая из 36 вопросов, по которым оценивалось качество жизни после операции. Сроки наблюдения составляли от 6 месяцев до 20 лет (табл. 2).

 Таблица 2. Оценка качества жизни по QoL SF-36

Table 2. Quality of life assessment by QoL SF-36

Результат Количество пациентов  
Абс. число  
Отличный и хороший 294  
Удовлетворительный 25  
Неудовлетворительный 34

 

  
Всего 353  

34 пациента с АК после лечения эндохирургическим методом обозначили свое качество жизни как неудовлетворительное, связано это с возникновением рецидива заболевания. Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили согласно классификации А.Л. Гребнева, В.Х. Василенко (1995) на 3 типа. Рецидив 1-го типа (появление аксиальных (скользящих) грыж) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 12 (35%) пациентов. Для устранения дисфагии 9 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом (послеоперационный период после повторных операций проходил без особенностей: исчезли симптомы, характерные для АК). Через 3 года после проведенной повторной операции пациентам было предложено снова пройти анкету по оценке качества жизни по шкале QoL SF-36 — они обозначили свое качество жизни удовлетворительным. В послеоперационном периоде пациентам для контроля проводилась эзофагоманометрия с целью оценки давления в НПС.

Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А (Диспорт 250 единиц) с хорошим эффектом: исчезли симптомы дисфагии, боль в грудной клетке (по шкале ВАШ.

Рецидив 3-го типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода, вследствии аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках более 5 лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 22 (65%) больных. Тактика лечения, следующая:

— тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее выполнено 6 пациентам;

— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее выполнено 10 пациентам;

— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее выполнено 6 пациентам.

Хирургический доступ у пациентов с рецидивом 3 типа определялся индивидуально.

Обсуждение результатов

Практически во всех случаях нам удалось успешно выполнить поставленную задачу перед нами и полностью разрешить дисфагию у пациентов и улучшить качество их жизни.

В подавляющем большинстве среди пациентов были женщины. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей в возрасте от 20-40 лет.

Таким образом, исходя из полученных нами результатов, можно сделать выводы:

  1. Лапароскопическая операция Геллера является хорошо зарекомендованной операцией выбора при НМЗ (ахалазия кардии, кардиоспазме). Малоинвазивные вмешательства в виде операции Геллера должна проводиться опытными специалистами, в центрах владеющими не только лапароскопически вмешательствами, но и имеющими опыт открытых операций при данной патологии.
  2. Основными причинами повторных операций являлись рецидивы ахалазии кардии и кардиоспазма 1 типа 12 (35%) и 3 типа 22 (65%).
  3. Использование шкалы оценки качества жизни по QoL SF-36 позволяет оценить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. 

Литература

  1. Bale M. et al. Long-term Outcomes of Laparoscopic Heller’s Cardiomyotomy in Achalasia Cardia With Megaesophagus // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. — 2021. — Vol. 31, №2. — P. 175-180.
  2. Kane T. D., Ure B. Achalasia // Operative Pediatric Surgery. — CRC Press, 2020. — P. 259-271.
  3. Галимов О.В., Ханов В.О., Бакиров М.Р., и др. Пути улучшения результатов эндохирургического лечения ахалазии кардии // Хирургическая практика. — 2020. — №2. — С. 5-9.
  4. Inaba C.S., Wright A.S. Laparoscopic Heller myotomy and Toupet fundoplication for achalasia // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. — 2020. — Vol. 30, №6. — P. 630-634.
  5. Aiolfi A., et al. Dor versus Toupet fundoplication after laparoscopic Heller myotomy: systematic review and Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials // Asian Journal of Surgery. — 2020. — 43.1. — P. 20-28.
  6. Zhang B. et al. Advances in the diagnosis and treatment of achalasia of the cardia: A review // Journal of Translational Internal Medicine. — 2021. — Vol. 9, №1. — P. 24.
  7. Oude Nijhuis R.A.B. et al. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations // United European gastroenterology journal. — 2020. — Vol. 8, №1. — P. 13-33.
  8. Panolfino J.E., Gawron A.J. Achalazia: systematic review // JAMA. — 2015. — Vol. 313, №18. — P. 1841-1852. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2015.2996
  9. Kanani Z., Gould J.C. Laparoscopic fundoplication for refractory GERD: a procedure worth repeating if needed // Surgical endoscopy. — 2021. — Vol. 35, №1. — P. 298-302.
  10. Shuchleib A., Chousleb E., Zundel N. Surgical Therapy for GERD 4 // Benign Esophageal Disease: Modern Surgical Approaches and Techniques. — 2021. — P. 31-41.
  11. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
  12. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. — 1985. — №9. — С. 5-10.
  13. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T. et al. Failed antireflux surgery: surgical outcome of laparoscopic refundoplication in the elderly // Hepato-Gastroenterology. — 2002. — №49. — P. 865-868.
  14. Ishii D., Miyagi H., Hirasawa M. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after Thal fundoplication // Pediatric Surgery International. — 2021. — P. 1-5.
  15. Joel E. Richter // Clin. Gastroenterol Hepatol. — 2013. — №11 (5). — Р. 465-471.