© А.Н. Соловьева, Е.А. Ложкин, Н.А. Кирьянов, 2022
УДК 616.447-006.699-036
А.Н. Соловьева1, Е.А. Ложкин2, Н.А. Кирьянов1
1ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск
2БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ УР, г. Ижевск
Кирьянов Николай Александрович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
426039, г. Ижевск, Воткинское шоссе, д. 85, тел. (3412) 46-86-53, e-mail: kirnik@list.ru, SPIN-код: 6317-8457, ORCID ID: 0000-0001-6944-2083
Реферат. Приведен пример рака паращитовидной железы с достоверной патоморфологической картиной, признаками инвазивного роста и сосудистой инвазией. Представлен иммуногистохимический профиль опухоли, что позволило определить степень злокачественности этого новообразования. Показано, что развитие опухоли сопровождалось выраженной клиникой манифестной костной формы гиперпаратиреоза. Своевременная диагностика и удаление опухоли привели к положительному результату, и через несколько лет пациент чувствует себя удовлетворительно.
Ключевые сова: рак паращитовидной железы, морфология, прогноз, исход.
Введение
Среди заболеваний, сопровождающихся гиперпаратиреозом, особое место занимает рак паращитовидных желез (РПЖ). Это редкое заболевание, встречающееся с частотой не более 5% от всех случаев гиперпаратиреоза [1]. Как правило, опухоль развивается спонтанно, но в ряде случаев она встречается в рамках наследственного синдрома HPT-JT с аутосомно-доминантным типом наследования [2]. Геномные изменения, выявленные при РПЖ, в основном представлены мутациями гена CDC73, кодирующими белок парафибромин [1, 3]. Cеквенирование всего экзона выявило мутации в других генах, таких как гены mTOR, KMT2D, CDKN2C, THRAP3, PIK3CA и EZH2 [3].
Клинически заболевание характеризуется повышенным уровнем ионизированного Са в крови и высоким уровнем (паратиреоидного гормона) паратгормона. Однако эти показатели не позволяют провести дифференциальный диагноз с аденомой РПЖ или с ее гиперплазией. Окончательное заключение возможно после хирургического удаления опухоли [4] и проведения морфологического исследования. При использовании рутинных методов микроскопии в типичных случаях опухоль имеет трабекулярное строение с наличием фигур митоза и инвазией опухоли в капсулу и кровеносные сосуды [1]. Для более точной диагностики опухоли большое значение уделяется иммуногистохимическим исследованиям. Клетки РПЖ экспрессируют цитокератины (ЦК) низкой молекулярной массы (CAM 5,2), хромогранин А, синаптофизин, паратиреоидный гормон, а также факторы транскрипции GCM2 и GATA3 [1]. Большое внимание продолжают уделять использованию маркеров опухоли на предмет диагностической и прогностической ценности. Наиболее изученными маркерами являются парафибромин и Ki-67. Однако, более широкая панель иммуногистохимических маркеров, как правило, не доступна во многих лабораториях, но она может оказаться наиболее полезной в качестве дополнения к оценке сложных опухолей паращитовидной железы. Так, в ряде исследований использованы многие дополнительные маркеры, такие как галектин-3, PGP9.5, Rb, bcl2, p27, hTERT, mdm2 и APC [5-7]. Эти иммуногистохимические показатели определяют 50% чувствительности, 97,9% специфичности и 95,4% точности прогноза [7]. В виду редкости данного вида опухоли и трудности ее диагностики приводим собственное наблюдение.
Клиническое наблюдение
У пациентки Т., 60 лет, с лета 2016 г. появились боли в правой руке и спине. Консервативное лечение было не эффективным, боли стали усиливаться, появились отек правого предплечья и повышение температуры тела до 37,4. На рентгенограмме правого предплечья в январе 2017 г. в правой локтевой кости обнаружен костный дефект 4х0,8 см с неровными контурами, без выраженной периостальной реакции. Было сделано заключение о наличии в правой локтевой кости кистозного образования. После обследования в онкодиспансере и проведения СКТ правого предплечья установлено наличие в средней трети правой локтевой кости солидного образования с нечеткими контурами, сливающими с мягкими тканями до 37 мм в поперечнике, вызывающее деструкцию костной ткани с формированием патологического перелома. По поводу обнаруженной опухоли 08.02.2017 проведена операция — открытая биопсия опухоли локтевой кости правого предплечья. При гистологическом исследовании диагностирована гигантоклеточная опухоль с неясным потенциалом злокачественности. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена экспрессия CD68 (+) и S100 (+) в гигантских многоядерных остеокластоподобных клетках при негативной реакции в веретеноклеточном компоненте. Ki-67 до 30%, преимущественно в веретеноклеточном компоненте. Статус рецепторов эстрогена и прогестерона негативный. Окончательное заключение — гистокартина и иммунофенотип гигантоклеточной опухоли кости с неопределенным потенциалом злокачественности (вероятность метастазирования до 10%). В последующий период пациентка направлена на консультацию в ФГУП «ЦИТО» им. Н.Н. Пирогова г. Москва с целью определения дальнейшей тактики ведения. В этом учреждении 23.03.2017 проведена рентгенография костей левой голени с захватом коленного сустава. Обнаружен остеопороз большеберцовой кости, на фоне которого по передней поверхности диафиза кортикальный слой расширен от метафиза до нижней трети диафиза с нечеткими участками просветления до 2 и 4 см протяженности. Высказано предположение о метастазах в левую большеберцовую кость. Однако консилиум рентгенологов от 24.03.2017 пришел к заключению о наличии кортикальных дефектов левой большеберцовой кости, возникших в результате избыточной физической нагрузки. В июне 2017 г. проведено УЗИ шеи. Выявлены признаки очаговых структур в левой доле щитовидной железы и наличие объемного паратрахеального образования слева. В связи с подозрением на опухоль паращитовидной железы выполнена ТАПБ. Цитологическое заключение — фолликулярная неоплазия (аденома? рак?). В анализах крови обнаружено повышение паратгормона до 3494 пкг/мл (N 9,5-75), Са — до 3,095 ммоль/л (N — 2,15-2,5 ммоль/л). В связи с подозрением на РПЖ слева больная направлена на хирургическое лечение. При обследовании в левой половине шеи пальпируется плотно-эластическое узловое образование до 3,0 см. Региональные лимфатические узлы не пальпируются. 03.07.2017 выполнено удаление опухолевого узла с гемитиреоидэктомией с перешейком слева, резекцией нижнего полюса правой доли щитовидной железы и паратрахеальных лимфатических узлов слева. Макроскопически опухоль размером 3 см, окружена плотной капсулой и тесно связана с тканью щитовидной железы. На разрезе опухоль однородного серого цвета.
При микроскопическом исследовании опухолевый узел построен из крупных клеток со светлой цитоплазмой, формирующих солидные и трабекулярные структуры (рис. 1). Ядра клеток гиперхромные с умеренным полиморфизмом. Встречаются единичные митозы. В строме опухоли видны многочисленные кровеносные сосуды. В отдельных участках опухолевые клетки прорастают капсулу (рис. 2) и врастают в ткань щитовидной железы. В кровеносных сосудах опухоли видные комплексы полиморфных клеток (рис. 3). Все исследованные лимфатические узлы без метастазов. При иммуногистохимическом исследовании в ядрах опухолевых клеток обнаружен дикий тип экспрессии белка p53 (рис. 4). В клетках опухоли выявлена выраженная экспрессия хромогранина (рис. 5). Синаптофизин выявлен в единичных клетках опухоли (рис. 6). В стенке сосудов стромы опухоли интенсивная экспрессия виментина (рис. 7). Пролиферативная активность клеток опухоли (Ki 67) оставляет 10% (рис. 8). На основании этого диагностирована опухоль, имеющая строение паратиреоидной аденокарциномы, G I, с инвазией в ткань щитовидной железы и кровеносные сосуды. В последующие годы при контрольных осмотрах пациентка жалоб не предъявляет, принимает витамин D3, L-тироксин. ТТГ — 2,8 мкМЕ/мл, Т4 свободный — 11,6 пмоль/л, АТ к ТПО 4,01 Ед/мл, Са++ крови — 2,36 ммоль/л. При проведении УЗИ щитовидной железы выявлены структурные изменения характерные для АИТ. Объемные образования не выявляются. В настоящее время состояние больной удовлетворительное.
Рис. 1. Опухоль имеет солидно-трабекулярное строение с умеренным полиморфизмом клеток. В просвете сосудов виды комплексы опухолевых клеток. Г и Э, х200
Fig. 1. The tumor has a solid-trabecular structure with moderate cell polymorphism. In the lumen of the vessels there are complexes of tumor cells. G and E, x200
Рис. 2. Врастание опухоли в капсулу. Г.Э., х5
Fig. 2. Tumor ingrowth into the capsule. G.E., x5
Рис. 3. Опухолевые клетки в просвете сосуда в капсуле опухоли. Г.Э. х200
Fig. 3. Tumor cells in the lumen of the vessel in the tumor capsule. G.E. x200
Рис. 4. Дикий тип экспрессии белка p53 в клетках опухоли. Х200
Fig. 4. Wild type of p53 protein expression in tumor cells. X200
Рис. 5. Выраженная экспрессия хромогранина в клетках опухоли. Х200
Fig. 5. Pronounced expression of chromogranin in tumor cells. X200
Рис. 6. Слабая экспрессия синаптофизина в клетках опухоли. Х200
Fig. 6. Weak expression of synaptophysin in tumor cells. X200
Рис. 7. Интенсивная экспрессия виментина в строме опухоли. Х 200
Fig. 7. Intensive expression of vimentin in the tumor stroma. X 200
Рис. 8. Экспрессия Ki67 в клетках опухоли (индекс пролиферации около 10%). Х200
Fig. 8. Ki67 expression in tumor cells (proliferation index about 10%). X200
Заключение
В нашем примере наибольший интерес представляют диагностические трудности. Первоначально у больной было выявлено кистозное образование предплечья. Позже в онкологическом диспансере была диагностирована опухоль, которая при гистологическом исследовании оказалась гигантоклеточной опухолью. При последующем наблюдении у больной подозревали метастатическое поражение костной ткани и изменения, связанные с высокой физической нагрузкой. И лишь через год после начала наблюдения за больной у нее при ультразвуковом исследовании шеи была выявлена опухоль паращитовидной железы с характерными лабораторными признаками в виде повышения уровня в крови паратгормона и кальция. Гистологическими и иммуногистохимическими методами исследования операционного материала доказано наличие у больной аденокарциномы паращитовидной железы с инвазией в кровеносные сосуды и ткань щитовидной железы. Однако оперативное лечение оказалось эффективным и пациентка чувствует себя удовлетворительно. Таким образом, при обнаружении гигантоклеточных опухолей костей следует рекомендовать обследование на гиперпаратиреоз для своевременного выявления опухолевой патологии паращитовидных желез.
Финансирование:
Исследование не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Воронкова И.А., Мокрышева Н.Г., Казанцева И.А., Гуревич Л.Е. Клинико-морфологическая характеристика рака околощитовидной железы // Архив патологии. — — 80 (4). — С. 65-72.
- Ким И.В., Кузнецов Н.С., Кузнецов С.Н. Рак околощитовидных желез // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — — Т. 7, №3. — С. 22-29.
- Cetani, Pardi E., Marcocci C. Parathyroid Carcinoma // Front Horm Res. — 2019. — 51. — P. 63-76. doi: 10.1159/000491039. Epub 2018 Nov 19.
- Rodrigo J.P., Hernandez-Prera J.C., Randolph G.W., et al. Parathyroid cancer: An update // Cancer Treat Rev. — — Jun. — 86. — P. 102012. doi: 10.1016/j.ctrv.2020.102012. Epub 2020 Mar 19. PMID: 32247225.
- DaviesP., Evans T.W.J., Tahir F., et al. Parathyroid cancer: A systematic review of diagnostic biomarkers // Surgeon. — 2021. — Dec. — 19 (6). — P. e536-e548. doi: 10.1016/j.surge.2021.01.011. Epub 2021 Feb 26.
- Erickson L.A., Mete O. Immunohistochemistry in Diagnostic Parathyroid Pathology // Endocr. Pathol. — — Jun. — 29 (2). — P. 113-129. doi: 10.1007/s12022-018-9527-6. PMID:29626276 Review.
- Kumari N., Chaudhary N., Pradhan R., et al. Role of Histological Criteria and Immunohistochemical Markers in Predicting Risk of Malignancy in Parathyroid Neoplasms // Endocr. Pathol. — — Jun. — 27 (2). — P. 87-96. doi: 10.1007/s12022-016-9426-7. PMID:26984237