ИНДЕКС ОТНОШЕНИЯ НЕЙТРОФИЛОВ К ЛИМФОЦИТАМ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

© Ю.С. Панкратова, О.Ю. Карпухин, 2022

УДК 616.34-007.64-036:616.155.32:616.155.34

 Ю.С. Панкратова1, О.Ю. Карпухин1,2

1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

Панкратова Юлия Сергеевна — ассистент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-960-060-38-04, e-mail: iuliiaps@gmail.com

Реферат. Определение индекса ОНЛ (отношение нейтрофилов к лимфоцитам) — простой, не дорогой, весьма популярный за рубежом метод, позволяющий прогнозировать течение и исходы широкого спектра заболеваний. Клинический интерес представляет возможность применения ОНЛ в диагностике, прогнозировании течения и дифференциальной диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки.

Цель исследования — определить диагностическую значимость показателя ОНЛ при осложненном дивертикулите.

Материал и методы исследования. При ретроспективном анализе проведена оценка показателя ОНЛ у 58 пациентов с дивертикулярной болезнью, у 42 пациентов с раком ободочной кишки, у 31 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника и у 46 пациентов с хроническим геморроем, находившихся на стационарном лечении в отделение колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2015 по 2021 гг.

Результаты. Среднее значение ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью — 7,96±5,43, минимальное значение — 1,16, максимальное — 27,42. Значения индекса ОНЛ возрастали по мере прогрессирования воспаления в дивертикуле и его распространения за пределы стенки кишки. Напротив, снижение ОНЛ отмечено в результате купирования воспаления консервативными или оперативными методами лечения, что позволило констатировать тенденцию к снижению индекса при выписке из стационара до 2,75±1,3 (p <0,05). Также отмечена корреляция длительности пребывания пациентов с ДБ в стационаре с высоким индексом ОНЛ в результате тяжелых воспалительных осложнений. Коэффициент корреляции составил rxy =0,468 (p <0,05). Отмечено статистически значимое отличие индекса ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с раком ободочной кишки (р <0,05), а также достоверное отличие индекса ОНЛ пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с хроническим геморроем (p <0,001), в то время как индекс ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника таких различий не демонстрировал (p >0,05).

Заключение. Таким образом, определение индекса ОНЛ можно использовать в клинической практике не только для диагностики и оценки течения дивертикулярной болезни, но и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.

Ключевые слова: маркер воспаления, индекс отношения нейтрофилов к лимфоцитам, дивертикулярная болезнь.

Введение

Дивертикулярная болезнь (ДБ) — широко распространенная патология, которая в большей части популяции может протекать бессимптомно, однако в 10-25% случаев развивается дивертикулярная болезнь с различной степенью тяжести осложнениями, требующими неотложных хирургических вмешательств [1]. Согласно российским национальным клиническим рекомендациям (2021) диагностика воспалительных осложнений заболевания основана на визуализационных методах — ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и фиброколоноскопии (ФКС) [2]. В последнее время прослеживается интерес к биомаркерам, недорогим и надежным инструментам, которые помогают не только в ранней диагностике ДБ, определении степени ее тяжести, а также отражают динамику патологического процесса и облегчают дифференциальную диагностику. К ним можно отнести кроме традиционных провоспалительных маркеров (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов) С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, прокальцитонин [3-5]. Что касается весьма популярного на западе биомаркера из данной группы, отражающего отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ, в англоязычной литературе NLR — Neuytrophil to lymphocyte ratio) [6-8], то его использование у пациентов с ДБ не нашло отражения в отечественной литературе.

Впервые о возможности использования отношения нейтрофилов к лимфоцитам как показателя системного воспаления у пациентов в критическом состоянии упомянул R. Zahorec в 2001 году [9]. Нейтрофилы способствуют воспалению, секретируя протеолитические ферменты и провоспалительные цитокины [10], что приводит к синдрому системного воспаления. Лимфоциты регулируют системное воспаление по мере прогрессирования заболевания. Продолжающееся воспаление вызывает лимфопению как следствие перераспределения лимфоцитов и апоптоза. Чем выше ОНЛ, тем более несбалансированы иммунная система и воспалительная реактивность организма [11]. В дальнейшем в различных метаанализах была доказана прогностическая роль ОНЛ в определении степени тяжести таких заболеваний, как острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта [12-14]. В русскоязычной литературе упоминается использование ОНЛ лишь в прогнозировании течения онкологических [15], сердечно-сосудистых заболеваний [16] и хронической обструктивной болезни легких [17]. По данным Ya. Zager с соавт. (2020) использование ОНЛ при ДБ весьма информативно. Так, более высокие значения ОНЛ (>5,4) прогнозируют, по мнению авторов, короткие интервалы между рецидивами острого дивертикулита и большее количество койко-дней [6]. Помимо значимости ОНЛ в прогнозировании течения ДБ, любопытно его применение в дифференциальной диагностике ДБ. Особенно при формировании дивертикулярного и параканкрозного инфильтратов, когда получить биопсийный материал из зоны стриктуры не удается, что, безусловно, затрудняет выбор объема оперативного вмешательства, а также при тяжелых формах воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), особенно при дебюте заболевания.

 Цель исследования — определить диагностическую значимость показателя ОНЛ при осложненном дивертикулите.

 Материал и методы исследования

Для ретроспективного анализа с 2015 по 2021 гг. показатель ОНЛ оценен у 58 пациентов с дивертикулярной болезнью, находящихся на стационарном лечении в отделение колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Мужчин было 20 (34,5%), женщин — 38 (65,5%). Возраст пациентов варьировался от 30 до 89 лет, средний возраст — 61,2±14,7. Стратификация пациентов по видам осложнений дивертикулярной болезни отражена в таблице 1.

Таблица 1. Виды осложнений ДБ в исследуемой группе

Table 1. Types of DD complications in the experimental group

Виды осложнений ДБ n % Виды осложнений ДБ n %
Острый дивертикулит 23 39,7 Хронический дивертикулит 6 10,3
Инфильтрат 3 5,2 Хронический инфильтрат 3 5,2
Абсцесс 10 17,2 Свищ 3 5,2
Перитонит 5 8,6 Всего 58 100
Острое толстокишечное кровотечение 5 8,6      

В неотложном порядке госпитализированы 52 пациента, в плановом порядке — 6. Показаниями к неотложной госпитализации были острый дивертикулит, инфильтрат, абсцесс дивертикулярного происхождения, перитонит в результате воспалительной деструкции дивертикула, острое толстокишечное кровотечение. Показания к плановой госпитализации — наличие толстокишечно-мочепузырного свища, хронический инфильтрат, хроническое рецидивирующее течение ДБ в отсутствие эффекта от консервативной терапии. Диагностический алгоритм был направлен на верификацию наличия дивертикулов, установление клинического варианта ДБ, уточнение показаний к оперативному лечению и включал кроме анамнеза и объективного обследования пациента лабораторные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы обследования (УЗИ органов брюшной полости, РКТ с внутривенным и пероральным контрастированием).

Рассматривались три группы сравнения: 31 пациент с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) — болезнь Крона (БК), язвенный колит (ЯК); 42 пациента со злокачественными новообразованиями в нисходящей или сигмовидной кишках; 46 пациентов с хроническим геморроем без какой либо другой патологии ободочной кишки.

В группе с ВЗК мужчин было 16 (51,6%), женщин — 15 (48,4%). Возраст колебался в интервале от 18 до 78 лет, средний возраст — 44,2±16,7. В неотложном порядке госпитализированы 29 (93,5%) пациентов, в плановом — 2 (6,5%). Стратификация пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника по степени тяжести ЯК и БК отражена в таблице 2.

Таблица 2. Стратификация пациентов с ВЗК

Table 2. Stratification of patients with IBD

Нозология (n) % Степень тяжести ЯК и БК %
ЯК — 17 54,8 Среднетяжелая — 9

тяжелая атака — 8

 

52,9

47,1

БК толстой кишки — 14 45,2 Среднетяжелая — 6

тяжелая активная форма БК — 8

42,9

57,1

В группе с онкологией ободочной кишки мужчин было 20 (47,6%), женщин — 22 (52,4%). Возраст — в пределах от 42 до 81, средний возраст — 65,04±8,8. В неотложном порядке госпитализированы 12 (28,6%) пациентов, в плановом — 30 (71,4%). Распределение пациентов с учетом локализации опухоли, классификации по системе TNM и видам осложнений отражено в таблице 3.

Таблица 3. Стратификация пациентов со злокачественными новообразованиями ободочной кишки

Table 3. Stratification of patients with malignant neoplasms of the colon

Локализация (n) % TNM Осложнения (n) %
Сигмовидная кишка — 35 83,3 T1N0M0 — 2

T2N0M0 — 2

T3N0M0 — 3

T4N0M0 — 23

T4N0M1 — 3

T4N1M0 — 2

ОКН — 4

ЧКН — 3

Параколический абсцесс — 2

Инвазия в мочевой пузырь — 3

Инвазия в матку — 1

Кровотечение — 1

 

11,4

8,6

5,7

8,6

 

2,9

2,9

Нисходящая ободочная кишка — 7 16,7 T4N0M0 — 6

T4N1M0 —1

ОКН — 1

ЧКН — 1

Кровотечение — 1

14,3

14,3

14,3

Группу сравнения без патологических изменений ободочной кишки составили пациенты с хроническим течением геморроидальной болезни III-IV стадии без тромбоза и ущемления узлов. В плановом порядке госпитализированы 46 пациентов с хроническим геморроем. Среди них геморрой III стадии — 12 (26,1%) пациентов, геморрой IV стадии — 34 (73,9%). Женщин — 18 (39,1%), мужчин — 28 (60,8%). Возраст колебался в пределах от 25 до 63 лет, средний возраст — 45,7±9,5.

При поступлении пациентов в клинику рассчитывали индекс ОНЛ как отношение абсолютного числа нейтрофилов к лимфоцитам. Обработку данных производили с использованием программы Statistica for Windows, Release 10.0 (Statistica) на основе базы данных в программе Excel. При статистической обработке данных прибегали к методам описательной статистики и статистического анализа. Поскольку получено отличное от нормального распределение данных, использовали непараметрические методы статистики. Результаты обработки данных представлены в виде медианы (Ме), среднего, максимального и минимального значения. Для оценки корреляции продолжительности пребывания пациентов с ДБ в стационаре с индексом ОНЛ использовали регрессионный анализ. При сравнении полученных результатов независимых групп применяли U-критерий Манна — Уитни, полученные различия считались статистически значимыми при p <0,05.

 Результаты

При определении индекса ОНЛ у пациентов с ДБ отмечен значительный диапазон его распределения от минимального значения 1,16 до максимального 27,42, Ме — 2,72, среднее значение — 7,96±5,43, что коррелировало со степенью тяжести воспалительного осложнения заболевания. Распределение индекса ОНЛ согласно клиническому варианту осложнений отражено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов с ДБ с учетом вида осложнений

Table 4. Distribution of patients with DB, taking into account the type of complications

Виды осложнений ДБ n ОНЛ (min-max, Me) Виды осложнений ДБ n ОНЛ (min-max, Me)
Острый дивертикулит 23 1,64-12,35,

Me — 4,95

Хронический дивертикулит 6 2,7-13,55,

Me — 3,96

Инфильтрат 3 5,83-8,08,

Me — 7,75

Хронический инфильтрат 3 1,27-8,74,

Ме — 8,6

Абсцесс 10 2,09-20,56,

Me — 9,00

Свищ 3 2,98-10,

Ме — 3,35

Перитонит 5 9,47-20,43,

Me — 14,21

     
Острое толстокишечное кровотечение 5 2,94-27,42,

Me — 7,27

     

Как следует из наблюдений, максимальное значение, а также медиана ОНЛ возрастали у пациентов с острыми воспалительными осложнениями ДБ — от 12,35 и 4,96 условных единиц в группе пациентов с острым дивертикулитом до 20,43 и 14,21 в группе пациентов с перитонитом дивертикулярного происхождения, минимальные значения также отражали тенденцию к возрастанию — от 1,64 до 9,47 условных единиц.

В ходе исследования прослежены значения ОНЛ при поступлении и при выписке пациентов с ДБ. Среднее значение при поступлении составило 7,96±5,43, при выписке — 2,75±1,3. Сравнение результатов в начале и в конце лечения с использованием U-критерия Манна — Уитни выявило статистически значимые различия в этих группах (p <0,05). Таким образом, индекс ОНЛ коррелировал с наступлением клинической ремиссии у пациентов с осложнениями ДБ. Исключение составили 2 пациента с неразрешенными на момент выписки параколическими абсцессами, дренированными под ультразвуковой навигацией в стационаре, дренажная трубка у которых удалена через 7 и 9 дней после выписки в амбулаторных условиях.

Проведен регрессионный анализ корреляции индекса ОНЛ у пациентов с осложнениями ДБ и количества койко-дней, проведенных ими в стационаре, методом парной линейной регрессии. При стационарном лечении количество койко-дней составило 9,7±7,2. Коэффициент корреляции количества койко-дней со значениями ОНЛ составил rxy =0,468 (p <0,05), таким образом, прослежена связь прямая, умеренная. Так, при возрастании значений индекса ОНЛ продолжительность стационарного лечения у пациентов с ДБ увеличивалась.

Показатели индекса ОНЛ у пациентов исследуемой группы и групп сравнения отражены в таблице 5.

Таблица 5. Показатель ОНЛ в исследуемой группе и группах сравнения

Table 5. NLR in experimental and comparison groups

  Исследуемая группа

(n-58)

Группа сравнения №1 — пациенты с ВЗК

(n-31)

 

Группа сравнения №2 — пациенты с онкологическим заболеваниями

(n-42)

Группа сравнения №3 — пациенты с хроническим геморроем

(n-46)

Пол м/ж 20/38 16/15 20/22 28/18
Возраст 61,2±14,7 44,2±16,7 65,04±8,8 45,7±9,5
Показатель ОНЛ 7,96±5,43 7,04±4,15*

 

5,87±4,23** 2,29±0,97***

Примечание: * — P>0,05 – P=0,57 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №1; ** — P <0,05 – P=0,036 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №2; *** — Р <0,001 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №3

Note: * — P>0,05 – P=0,57 — reliability of differences between the study group and comparison group №1; ** — P <0,05 – P=0,036 — reliability of differences between the study group and comparison group №2; *** — P <0,001 — reliability of differences between the study group and comparison group №3

При сравнении ОНЛ в группе с ДБ с группами сравнения использовался U- критерий Манна — Уитни (табл. 5). При сравнении индекса ОНЛ в исследуемой группе с группой пациентов с онкологическими заболеваниями выявлены статически значимые различия (р <0,05, p=0,036). При сравнении ОНЛ исследуемой группы и группы сравнения пациентов с ВЗК статически значимых различий не установлено (р >0,05, p=0,57). В то же время отмечено достоверное отличие индекса ОНЛ исследуемой группы с группой пациентов с хроническим геморроем (р <0,001). Исследование индекса в этой группе позволило установить пороговое значение показателя, характерное для неизмененной ободочной кишки, которое составило 2,29±0,97.

 Обсуждение

ОНЛ — индекс, отражающий отношение нейтрофилов к лимфоцитам, колебания которого обусловлены дисбалансом иммунной системы и реактивностью организма в ответ на воспалительной процесс. В проведенном исследовании прослежены значения ОНЛ у пациентов с ДБ, пациентов с ВЗК и злокачественными новообразованиями ободочной кишки, а также геморроидальной болезнью. Выявлена тенденция увеличения ОНЛ у пациентов с воспалительными осложнениями ДБ при поступлении, что согласуется с клиническими проявлениями острого воспаления. Снижение индекса при выписке отражает купирование воспалительного процесса и наступление клинической ремиссии, что дает возможность его использования вкупе с методами мониторинга течения заболевания, такими как уровень лейкоцитов крови, СРБ, а также с результатами сонографии брюшной полости. Индекс ОНЛ коррелирует с продолжительностью стационарного лечения пациентов с воспалительными осложнениями ДБ, а его высокие значения при выписке из стационара, несмотря на клиническую ремиссию, могут отражать вероятность раннего рецидива заболевания. Однако данное предположение требует дальнейших исследований и обоснования. Индекс ОНЛ может быть использован в качестве вспомогательного скринингового метода в ходе дифференциальной диагностики заболеваний воспалительного и неопластического генеза. Однако в случае осложнения новообразования толстой кишки воспалительным инфильтратом и абсцедированием трактовка полученных результатов может стать ошибочной.

При сравнении ОНЛ в исследуемой группе и в группе пациентов с ВЗК индекс ОНЛ не показал информативности, что было ожидаемо, так как в обеих группах воспаление кишечной стенки доминирует в патогенезе заболеваний.

 Заключение

Таким образом, определение индекса ОНЛ можно использовать в клинической практике не только для диагностики и оценки течения дивертикулярной болезни, но и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.

 Исследование не имело источников финансирования.

 Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

  1. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched // Therapeutic Advances in Gastroenterology. — 2016, Mar. — 9 (2). — P. 213-28. doi: 10.1177/1756283X15621228.
  2. Ардатская М.Д., Ачкасов С.И., Веселов В.В., и др. Дивертикулярная болезнь // Колопроктология. — 2021. — 20 (3). — С. 10-27. doi: 10.33878/2073-7556-2021-20-3-10-27.
  3. Štimac D., Nardone G., Mazzari A., et al. What’s New in Diagnosing Diverticular Disease // Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. — 2019, Dec19. — 28 (4). — P. 17-22. doi: 10.15403/jgld-553.
  4. Kechagias A., Rautio T., Kechagias G., et al. The role of C-reactive protein in the prediction of the clinical severity of acute diverticulitis // American Surgeon. — 2014 Apr. — 80 (4). — P. 391-5.
  5. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., et al. Faecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study // International Journal of Colorectal Disease. — 2009, Jan. — 24 (1). — P. 49-55. doi: 10.1007/s00384-008-0595-9.
  6. Zager Y., Horesh N., Dan A., et al. Associations of novel inflammatory markers with long-term outcomes and recurrence of diverticulitis // ANZ J. Surg. — 2020, Oct. — 90 (10). — P. 2041-2045. doi: 10.1111/ans.16220.
  7. Pereira C., Mohan J., Gururaj S., et al. Predictive Ability of Neutrophil-Lymphocyte Ratio in Determining Tumor Staging in Colorectal Cancer // Cureus. — 2021. — 13 (10). — P. e19025. doi:10.7759/cureus.19025.
  8. Langley B.O., Guedry S.E., Goldenberg J.Z., et al. Inflammatory Bowel Disease and Neutrophil-Lymphocyte Ratio: A Systematic Scoping Review // Journal of Clinical Medicine. — 2021. — 10 (18). — P. 4219. doi:10.3390/jcm10184219
  9. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts-rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill // Bratisl Lek Listy. — 2001. — 102 (1). — P. 5-14.
  10. Mortaz E., Alipoor S.D., Adcock I.M., et al. Update on Neutrophil Function in Severe Inflammation // Frontiers in Immunology. — 2018. — 9. — P. 2171. doi:10.3389/fimmu.2018.02171
  11. Geddes K., Magalhães J.G., Girardin S.E. Unleashing the therapeutic potential of NOD-like receptors // Nature Reviews Drug Discovery. — 2009, Jun. — 8 (6). — P. 465-79. doi: 10.1038/nrd2783.
  12. Cupp M.A., Cariolou M., Tzoulaki I., et al. Neutrophil to lymphocyte ratio and cancer prognosis: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies // BMC Med. — 2020. — 18 (1). — P. 360. doi:10.1186/s12916-020-01817-1.
  13. Kong W., He Y., Bao H., et al. Diagnostic Value of Neutrophil-Lymphocyte Ratio for Predicting the Severity of Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis // Disease Markers. — 2020 Apr 27. — 2020. — P. 9731854. doi: 10.1155/2020/9731854.
  14. Liu S., Liu X., Chen S., et al. Neutrophil-lymphocyte ratio predicts the outcome of intracerebral hemorrhage: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). — 2019. — 98 (26). — P. e16211. doi:10.1097/MD.0000000000016211.
  15. Хакимова Г.Г., Заботина Т.Н., Трякин А.А., и др. Анализ системного иммунитета и воспаления в прогнозе аденокарциномы желудка // Успехи молекулярной онкологии. — 2020. — 7 (1). — С. 38-46. doi: 10.17650/2313-805X-2020-7-1-38-46.
  16. Ыгиева Д.Г., Пивина Л.М., Батенова Г.Б., и др. Прогностическое значение показателя отношения нейтрофилов к лимфоцитам у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом без подъема St // Наука и Здравоохранение. — 2020. — 22 (2). — С. 79-85. doi:10.34689/SH.2020.22.2.009.
  17. Кадушкин А.Г., Таганович А.Д., Арабей А.А., и др. Значимость лабораторных показателей клеточного состава периферической крови для оценки стероидорезистентности при хронической обструктивной болезни легких // Лабораторная диагностика. Восточная Европа. — 2018. — 7 (4). — С. 462-476.