© Ю.С. Панкратова, О.Ю. Карпухин, 2022
УДК 616.34-007.64-036:616.155.32:616.155.34
Ю.С. Панкратова1, О.Ю. Карпухин1,2
1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
Панкратова Юлия Сергеевна — ассистент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-960-060-38-04, e-mail: iuliiaps@gmail.com
Реферат. Определение индекса ОНЛ (отношение нейтрофилов к лимфоцитам) — простой, не дорогой, весьма популярный за рубежом метод, позволяющий прогнозировать течение и исходы широкого спектра заболеваний. Клинический интерес представляет возможность применения ОНЛ в диагностике, прогнозировании течения и дифференциальной диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Цель исследования — определить диагностическую значимость показателя ОНЛ при осложненном дивертикулите.
Материал и методы исследования. При ретроспективном анализе проведена оценка показателя ОНЛ у 58 пациентов с дивертикулярной болезнью, у 42 пациентов с раком ободочной кишки, у 31 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника и у 46 пациентов с хроническим геморроем, находившихся на стационарном лечении в отделение колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2015 по 2021 гг.
Результаты. Среднее значение ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью — 7,96±5,43, минимальное значение — 1,16, максимальное — 27,42. Значения индекса ОНЛ возрастали по мере прогрессирования воспаления в дивертикуле и его распространения за пределы стенки кишки. Напротив, снижение ОНЛ отмечено в результате купирования воспаления консервативными или оперативными методами лечения, что позволило констатировать тенденцию к снижению индекса при выписке из стационара до 2,75±1,3 (p <0,05). Также отмечена корреляция длительности пребывания пациентов с ДБ в стационаре с высоким индексом ОНЛ в результате тяжелых воспалительных осложнений. Коэффициент корреляции составил rxy =0,468 (p <0,05). Отмечено статистически значимое отличие индекса ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с раком ободочной кишки (р <0,05), а также достоверное отличие индекса ОНЛ пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с хроническим геморроем (p <0,001), в то время как индекс ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника таких различий не демонстрировал (p >0,05).
Заключение. Таким образом, определение индекса ОНЛ можно использовать в клинической практике не только для диагностики и оценки течения дивертикулярной болезни, но и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.
Ключевые слова: маркер воспаления, индекс отношения нейтрофилов к лимфоцитам, дивертикулярная болезнь.
Введение
Дивертикулярная болезнь (ДБ) — широко распространенная патология, которая в большей части популяции может протекать бессимптомно, однако в 10-25% случаев развивается дивертикулярная болезнь с различной степенью тяжести осложнениями, требующими неотложных хирургических вмешательств [1]. Согласно российским национальным клиническим рекомендациям (2021) диагностика воспалительных осложнений заболевания основана на визуализационных методах — ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и фиброколоноскопии (ФКС) [2]. В последнее время прослеживается интерес к биомаркерам, недорогим и надежным инструментам, которые помогают не только в ранней диагностике ДБ, определении степени ее тяжести, а также отражают динамику патологического процесса и облегчают дифференциальную диагностику. К ним можно отнести кроме традиционных провоспалительных маркеров (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов) С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, прокальцитонин [3-5]. Что касается весьма популярного на западе биомаркера из данной группы, отражающего отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ, в англоязычной литературе NLR — Neuytrophil to lymphocyte ratio) [6-8], то его использование у пациентов с ДБ не нашло отражения в отечественной литературе.
Впервые о возможности использования отношения нейтрофилов к лимфоцитам как показателя системного воспаления у пациентов в критическом состоянии упомянул R. Zahorec в 2001 году [9]. Нейтрофилы способствуют воспалению, секретируя протеолитические ферменты и провоспалительные цитокины [10], что приводит к синдрому системного воспаления. Лимфоциты регулируют системное воспаление по мере прогрессирования заболевания. Продолжающееся воспаление вызывает лимфопению как следствие перераспределения лимфоцитов и апоптоза. Чем выше ОНЛ, тем более несбалансированы иммунная система и воспалительная реактивность организма [11]. В дальнейшем в различных метаанализах была доказана прогностическая роль ОНЛ в определении степени тяжести таких заболеваний, как острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта [12-14]. В русскоязычной литературе упоминается использование ОНЛ лишь в прогнозировании течения онкологических [15], сердечно-сосудистых заболеваний [16] и хронической обструктивной болезни легких [17]. По данным Ya. Zager с соавт. (2020) использование ОНЛ при ДБ весьма информативно. Так, более высокие значения ОНЛ (>5,4) прогнозируют, по мнению авторов, короткие интервалы между рецидивами острого дивертикулита и большее количество койко-дней [6]. Помимо значимости ОНЛ в прогнозировании течения ДБ, любопытно его применение в дифференциальной диагностике ДБ. Особенно при формировании дивертикулярного и параканкрозного инфильтратов, когда получить биопсийный материал из зоны стриктуры не удается, что, безусловно, затрудняет выбор объема оперативного вмешательства, а также при тяжелых формах воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), особенно при дебюте заболевания.
Цель исследования — определить диагностическую значимость показателя ОНЛ при осложненном дивертикулите.
Материал и методы исследования
Для ретроспективного анализа с 2015 по 2021 гг. показатель ОНЛ оценен у 58 пациентов с дивертикулярной болезнью, находящихся на стационарном лечении в отделение колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Мужчин было 20 (34,5%), женщин — 38 (65,5%). Возраст пациентов варьировался от 30 до 89 лет, средний возраст — 61,2±14,7. Стратификация пациентов по видам осложнений дивертикулярной болезни отражена в таблице 1.
Таблица 1. Виды осложнений ДБ в исследуемой группе
Table 1. Types of DD complications in the experimental group
Виды осложнений ДБ | n | % | Виды осложнений ДБ | n | % |
Острый дивертикулит | 23 | 39,7 | Хронический дивертикулит | 6 | 10,3 |
Инфильтрат | 3 | 5,2 | Хронический инфильтрат | 3 | 5,2 |
Абсцесс | 10 | 17,2 | Свищ | 3 | 5,2 |
Перитонит | 5 | 8,6 | Всего | 58 | 100 |
Острое толстокишечное кровотечение | 5 | 8,6 |
В неотложном порядке госпитализированы 52 пациента, в плановом порядке — 6. Показаниями к неотложной госпитализации были острый дивертикулит, инфильтрат, абсцесс дивертикулярного происхождения, перитонит в результате воспалительной деструкции дивертикула, острое толстокишечное кровотечение. Показания к плановой госпитализации — наличие толстокишечно-мочепузырного свища, хронический инфильтрат, хроническое рецидивирующее течение ДБ в отсутствие эффекта от консервативной терапии. Диагностический алгоритм был направлен на верификацию наличия дивертикулов, установление клинического варианта ДБ, уточнение показаний к оперативному лечению и включал кроме анамнеза и объективного обследования пациента лабораторные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы обследования (УЗИ органов брюшной полости, РКТ с внутривенным и пероральным контрастированием).
Рассматривались три группы сравнения: 31 пациент с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) — болезнь Крона (БК), язвенный колит (ЯК); 42 пациента со злокачественными новообразованиями в нисходящей или сигмовидной кишках; 46 пациентов с хроническим геморроем без какой либо другой патологии ободочной кишки.
В группе с ВЗК мужчин было 16 (51,6%), женщин — 15 (48,4%). Возраст колебался в интервале от 18 до 78 лет, средний возраст — 44,2±16,7. В неотложном порядке госпитализированы 29 (93,5%) пациентов, в плановом — 2 (6,5%). Стратификация пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника по степени тяжести ЯК и БК отражена в таблице 2.
Таблица 2. Стратификация пациентов с ВЗК
Table 2. Stratification of patients with IBD
Нозология (n) | % | Степень тяжести ЯК и БК | % |
ЯК — 17 | 54,8 | Среднетяжелая — 9
тяжелая атака — 8
|
52,9
47,1 |
БК толстой кишки — 14 | 45,2 | Среднетяжелая — 6
тяжелая активная форма БК — 8 |
42,9
57,1 |
В группе с онкологией ободочной кишки мужчин было 20 (47,6%), женщин — 22 (52,4%). Возраст — в пределах от 42 до 81, средний возраст — 65,04±8,8. В неотложном порядке госпитализированы 12 (28,6%) пациентов, в плановом — 30 (71,4%). Распределение пациентов с учетом локализации опухоли, классификации по системе TNM и видам осложнений отражено в таблице 3.
Таблица 3. Стратификация пациентов со злокачественными новообразованиями ободочной кишки
Table 3. Stratification of patients with malignant neoplasms of the colon
Локализация (n) | % | TNM | Осложнения (n) | % |
Сигмовидная кишка — 35 | 83,3 | T1N0M0 — 2
T2N0M0 — 2 T3N0M0 — 3 T4N0M0 — 23 T4N0M1 — 3 T4N1M0 — 2 |
ОКН — 4
ЧКН — 3 Параколический абсцесс — 2 Инвазия в мочевой пузырь — 3 Инвазия в матку — 1 Кровотечение — 1
|
11,4
8,6 5,7 8,6
2,9 2,9 |
Нисходящая ободочная кишка — 7 | 16,7 | T4N0M0 — 6
T4N1M0 —1 |
ОКН — 1
ЧКН — 1 Кровотечение — 1 |
14,3
14,3 14,3 |
Группу сравнения без патологических изменений ободочной кишки составили пациенты с хроническим течением геморроидальной болезни III-IV стадии без тромбоза и ущемления узлов. В плановом порядке госпитализированы 46 пациентов с хроническим геморроем. Среди них геморрой III стадии — 12 (26,1%) пациентов, геморрой IV стадии — 34 (73,9%). Женщин — 18 (39,1%), мужчин — 28 (60,8%). Возраст колебался в пределах от 25 до 63 лет, средний возраст — 45,7±9,5.
При поступлении пациентов в клинику рассчитывали индекс ОНЛ как отношение абсолютного числа нейтрофилов к лимфоцитам. Обработку данных производили с использованием программы Statistica for Windows, Release 10.0 (Statistica) на основе базы данных в программе Excel. При статистической обработке данных прибегали к методам описательной статистики и статистического анализа. Поскольку получено отличное от нормального распределение данных, использовали непараметрические методы статистики. Результаты обработки данных представлены в виде медианы (Ме), среднего, максимального и минимального значения. Для оценки корреляции продолжительности пребывания пациентов с ДБ в стационаре с индексом ОНЛ использовали регрессионный анализ. При сравнении полученных результатов независимых групп применяли U-критерий Манна — Уитни, полученные различия считались статистически значимыми при p <0,05.
Результаты
При определении индекса ОНЛ у пациентов с ДБ отмечен значительный диапазон его распределения от минимального значения 1,16 до максимального 27,42, Ме — 2,72, среднее значение — 7,96±5,43, что коррелировало со степенью тяжести воспалительного осложнения заболевания. Распределение индекса ОНЛ согласно клиническому варианту осложнений отражено в таблице 4.
Таблица 4. Распределение пациентов с ДБ с учетом вида осложнений
Table 4. Distribution of patients with DB, taking into account the type of complications
Виды осложнений ДБ | n | ОНЛ (min-max, Me) | Виды осложнений ДБ | n | ОНЛ (min-max, Me) |
Острый дивертикулит | 23 | 1,64-12,35,
Me — 4,95 |
Хронический дивертикулит | 6 | 2,7-13,55,
Me — 3,96 |
Инфильтрат | 3 | 5,83-8,08,
Me — 7,75 |
Хронический инфильтрат | 3 | 1,27-8,74,
Ме — 8,6 |
Абсцесс | 10 | 2,09-20,56,
Me — 9,00 |
Свищ | 3 | 2,98-10,
Ме — 3,35 |
Перитонит | 5 | 9,47-20,43,
Me — 14,21 |
|||
Острое толстокишечное кровотечение | 5 | 2,94-27,42,
Me — 7,27 |
Как следует из наблюдений, максимальное значение, а также медиана ОНЛ возрастали у пациентов с острыми воспалительными осложнениями ДБ — от 12,35 и 4,96 условных единиц в группе пациентов с острым дивертикулитом до 20,43 и 14,21 в группе пациентов с перитонитом дивертикулярного происхождения, минимальные значения также отражали тенденцию к возрастанию — от 1,64 до 9,47 условных единиц.
В ходе исследования прослежены значения ОНЛ при поступлении и при выписке пациентов с ДБ. Среднее значение при поступлении составило 7,96±5,43, при выписке — 2,75±1,3. Сравнение результатов в начале и в конце лечения с использованием U-критерия Манна — Уитни выявило статистически значимые различия в этих группах (p <0,05). Таким образом, индекс ОНЛ коррелировал с наступлением клинической ремиссии у пациентов с осложнениями ДБ. Исключение составили 2 пациента с неразрешенными на момент выписки параколическими абсцессами, дренированными под ультразвуковой навигацией в стационаре, дренажная трубка у которых удалена через 7 и 9 дней после выписки в амбулаторных условиях.
Проведен регрессионный анализ корреляции индекса ОНЛ у пациентов с осложнениями ДБ и количества койко-дней, проведенных ими в стационаре, методом парной линейной регрессии. При стационарном лечении количество койко-дней составило 9,7±7,2. Коэффициент корреляции количества койко-дней со значениями ОНЛ составил rxy =0,468 (p <0,05), таким образом, прослежена связь прямая, умеренная. Так, при возрастании значений индекса ОНЛ продолжительность стационарного лечения у пациентов с ДБ увеличивалась.
Показатели индекса ОНЛ у пациентов исследуемой группы и групп сравнения отражены в таблице 5.
Таблица 5. Показатель ОНЛ в исследуемой группе и группах сравнения
Table 5. NLR in experimental and comparison groups
Исследуемая группа
(n-58) |
Группа сравнения №1 — пациенты с ВЗК
(n-31)
|
Группа сравнения №2 — пациенты с онкологическим заболеваниями
(n-42) |
Группа сравнения №3 — пациенты с хроническим геморроем
(n-46) |
|
Пол м/ж | 20/38 | 16/15 | 20/22 | 28/18 |
Возраст | 61,2±14,7 | 44,2±16,7 | 65,04±8,8 | 45,7±9,5 |
Показатель ОНЛ | 7,96±5,43 | 7,04±4,15*
|
5,87±4,23** | 2,29±0,97*** |
Примечание: * — P>0,05 – P=0,57 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №1; ** — P <0,05 – P=0,036 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №2; *** — Р <0,001 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №3
Note: * — P>0,05 – P=0,57 — reliability of differences between the study group and comparison group №1; ** — P <0,05 – P=0,036 — reliability of differences between the study group and comparison group №2; *** — P <0,001 — reliability of differences between the study group and comparison group №3
При сравнении ОНЛ в группе с ДБ с группами сравнения использовался U- критерий Манна — Уитни (табл. 5). При сравнении индекса ОНЛ в исследуемой группе с группой пациентов с онкологическими заболеваниями выявлены статически значимые различия (р <0,05, p=0,036). При сравнении ОНЛ исследуемой группы и группы сравнения пациентов с ВЗК статически значимых различий не установлено (р >0,05, p=0,57). В то же время отмечено достоверное отличие индекса ОНЛ исследуемой группы с группой пациентов с хроническим геморроем (р <0,001). Исследование индекса в этой группе позволило установить пороговое значение показателя, характерное для неизмененной ободочной кишки, которое составило 2,29±0,97.
Обсуждение
ОНЛ — индекс, отражающий отношение нейтрофилов к лимфоцитам, колебания которого обусловлены дисбалансом иммунной системы и реактивностью организма в ответ на воспалительной процесс. В проведенном исследовании прослежены значения ОНЛ у пациентов с ДБ, пациентов с ВЗК и злокачественными новообразованиями ободочной кишки, а также геморроидальной болезнью. Выявлена тенденция увеличения ОНЛ у пациентов с воспалительными осложнениями ДБ при поступлении, что согласуется с клиническими проявлениями острого воспаления. Снижение индекса при выписке отражает купирование воспалительного процесса и наступление клинической ремиссии, что дает возможность его использования вкупе с методами мониторинга течения заболевания, такими как уровень лейкоцитов крови, СРБ, а также с результатами сонографии брюшной полости. Индекс ОНЛ коррелирует с продолжительностью стационарного лечения пациентов с воспалительными осложнениями ДБ, а его высокие значения при выписке из стационара, несмотря на клиническую ремиссию, могут отражать вероятность раннего рецидива заболевания. Однако данное предположение требует дальнейших исследований и обоснования. Индекс ОНЛ может быть использован в качестве вспомогательного скринингового метода в ходе дифференциальной диагностики заболеваний воспалительного и неопластического генеза. Однако в случае осложнения новообразования толстой кишки воспалительным инфильтратом и абсцедированием трактовка полученных результатов может стать ошибочной.
При сравнении ОНЛ в исследуемой группе и в группе пациентов с ВЗК индекс ОНЛ не показал информативности, что было ожидаемо, так как в обеих группах воспаление кишечной стенки доминирует в патогенезе заболеваний.
Заключение
Таким образом, определение индекса ОНЛ можно использовать в клинической практике не только для диагностики и оценки течения дивертикулярной болезни, но и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.
Исследование не имело источников финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched // Therapeutic Advances in Gastroenterology. — 2016, Mar. — 9 (2). — P. 213-28. doi: 10.1177/1756283X15621228.
- Ардатская М.Д., Ачкасов С.И., Веселов В.В., и др. Дивертикулярная болезнь // Колопроктология. — 2021. — 20 (3). — С. 10-27. doi: 10.33878/2073-7556-2021-20-3-10-27.
- Štimac D., Nardone G., Mazzari A., et al. What’s New in Diagnosing Diverticular Disease // Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. — 2019, Dec19. — 28 (4). — P. 17-22. doi: 10.15403/jgld-553.
- Kechagias A., Rautio T., Kechagias G., et al. The role of C-reactive protein in the prediction of the clinical severity of acute diverticulitis // American Surgeon. — 2014 Apr. — 80 (4). — P. 391-5.
- Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., et al. Faecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study // International Journal of Colorectal Disease. — 2009, Jan. — 24 (1). — P. 49-55. doi: 10.1007/s00384-008-0595-9.
- Zager Y., Horesh N., Dan A., et al. Associations of novel inflammatory markers with long-term outcomes and recurrence of diverticulitis // ANZ J. Surg. — 2020, Oct. — 90 (10). — P. 2041-2045. doi: 10.1111/ans.16220.
- Pereira C., Mohan J., Gururaj S., et al. Predictive Ability of Neutrophil-Lymphocyte Ratio in Determining Tumor Staging in Colorectal Cancer // Cureus. — 2021. — 13 (10). — P. e19025. doi:10.7759/cureus.19025.
- Langley B.O., Guedry S.E., Goldenberg J.Z., et al. Inflammatory Bowel Disease and Neutrophil-Lymphocyte Ratio: A Systematic Scoping Review // Journal of Clinical Medicine. — 2021. — 10 (18). — P. 4219. doi:10.3390/jcm10184219
- Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts-rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill // Bratisl Lek Listy. — 2001. — 102 (1). — P. 5-14.
- Mortaz E., Alipoor S.D., Adcock I.M., et al. Update on Neutrophil Function in Severe Inflammation // Frontiers in Immunology. — 2018. — 9. — P. 2171. doi:10.3389/fimmu.2018.02171
- Geddes K., Magalhães J.G., Girardin S.E. Unleashing the therapeutic potential of NOD-like receptors // Nature Reviews Drug Discovery. — 2009, Jun. — 8 (6). — P. 465-79. doi: 10.1038/nrd2783.
- Cupp M.A., Cariolou M., Tzoulaki I., et al. Neutrophil to lymphocyte ratio and cancer prognosis: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies // BMC Med. — 2020. — 18 (1). — P. 360. doi:10.1186/s12916-020-01817-1.
- Kong W., He Y., Bao H., et al. Diagnostic Value of Neutrophil-Lymphocyte Ratio for Predicting the Severity of Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis // Disease Markers. — 2020 Apr 27. — 2020. — P. 9731854. doi: 10.1155/2020/9731854.
- Liu S., Liu X., Chen S., et al. Neutrophil-lymphocyte ratio predicts the outcome of intracerebral hemorrhage: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). — 2019. — 98 (26). — P. e16211. doi:10.1097/MD.0000000000016211.
- Хакимова Г.Г., Заботина Т.Н., Трякин А.А., и др. Анализ системного иммунитета и воспаления в прогнозе аденокарциномы желудка // Успехи молекулярной онкологии. — 2020. — 7 (1). — С. 38-46. doi: 10.17650/2313-805X-2020-7-1-38-46.
- Ыгиева Д.Г., Пивина Л.М., Батенова Г.Б., и др. Прогностическое значение показателя отношения нейтрофилов к лимфоцитам у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом без подъема St // Наука и Здравоохранение. — 2020. — 22 (2). — С. 79-85. doi:10.34689/SH.2020.22.2.009.
- Кадушкин А.Г., Таганович А.Д., Арабей А.А., и др. Значимость лабораторных показателей клеточного состава периферической крови для оценки стероидорезистентности при хронической обструктивной болезни легких // Лабораторная диагностика. Восточная Европа. — 2018. — 7 (4). — С. 462-476.