© С.В. Зинченко, И.М. Фатхутдинов, Д.А. Ахмадеева, 2022
УДК 616-089.5-031.84(091)
С.В. Зинченко1, И.М. Фатхутдинов1, Д.А. Ахмадеева2
1ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань
2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
Фатхутдинов Ильсур Мансурович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»
420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел. +7-987-225-11-35, e-mail: ilsur1801@mail.ru, SPIN-код 7463-0403
Реферат. Обезболивающие свойства листьев коки известны племенам индейцев майя еще со 2-го тысячелетия до н.э. Свою официальную историю местная анестезия начинает с середины 19 века. В 1859 году немецкий химик Альберт Нейманн (1834 – 1861), работавший в Геттингенском университете, выделил в чистом виде 0,25% алкалоид, который назвал «кокаин». Ученый заметил онемение языка, которое возникает после контакта с кокаином. Искусство местной анестезии весьма динамично, это отражается как в развитии данного направления в настоящее время, так и в его истории. На сегодняшний день история местной анестезии насчитывает более 160 лет. За указанный период времени местная анестезия претерпела большие изменения. Местные анестетики ― это наследие, которое хранит в себе многолетние труды ученых и врачей, их опыт. С их помощью в мире каждый день миллионы пациентов избавляются от боли при операциях и различных хирургических вмешательствах. В данном исследовании использованы общие методологические подходы для историко-медицинского исследования, отражающие динамику развития местной анестезии в медицине, ее роль на современном этапе развития медицинской науки. Исходя из полученных данных, можно выделить следующие этапы развития местной анестезии. Начиналось все с терминальной анестезии, затем был этап инфильтрационной анестезии, которая и сегодня имеет широкое применение. В начале 20 века врачи начали практиковать футлярную анестезию. Даная методика расширила возможности местной анестезии. Использование местных анестетиков для регионарной анестезии это наивысший уровень ее применения. Местная анестезия в данный момент времени находится на следующем витке своего развития. На сегодняшний день мы имеем большое разнообразие местных анестетиков, а местную анестезию все шире и шире используют в детской хирургии. Понимание истории позволяет расширить горизонты наших знаний.
Ключевые слова: местная анестезия, история, новокаин, хирургия.
История местной анестезии начинается в 1859 г., когда немецкий химик Albert Niemann (1834 – 1861), работавший в Геттингенском университете, выделил в чистом виде 0,25% алкалоид, который назвал «кокаин» (вещество внутри растения кока — по-немецки: «cocain»). Albert Niemann (1834 – 1861) заметил онемение языка, которое возникает после контакта с кокаином. Он так описал его действие: «Раствор при соприкосновении с языком усиливает слюноотделение и вызывает своеобразное онемение, постепенно сменяющееся ощущением холода во рту» [1]. Von Anrep Vasiliy (1852 – 1927) (рис. 1) опубликовал в 1880 г. работу, в которой рекомендовал «попробовать использовать кокаин в качестве местного анестетика у пациентов, склонных к меланхолии». В это же время, в 1883 г., военные врачи в армии Германии заметили подобный эффект и применяли его на практике [9]. Трудно указать точную дату открытия Alfred Einhorn (1856 – 1917) (рис. 2) новокаина. Вероятно, ему удалось синтезировать прокаин в 1904 г., не публикуя при этом никакого сообщения. 27 ноября 1904 г. завод химических красителей «Хёхст» на Майне выдал Alfred Einhorn (1856 – 1917) патент, в котором один из химических составов получил название прокаин [13].
Рис. 1. Василий Константинович Анреп (1852 – 1927)
Fig. 1. Vasiliy Konstantinovich Anrep (1852 – 1927)
Рис. 2. Альфред Айнхорн (1856 – 1917)
Fig. 2. Alfred Aynkhorn (1856 – 1917)
Открытый Albert Niemann (1834 – 1861) кокаин вошел в растущую группу природных алкалоидов, которые применялись на основе опыта как терапевтические препараты при различных клинических состояниях и заболеваниях. Химическая структура алкалоидов была неизвестна вплоть до 1898 г., в этом году ее установил Richard Martin Willstatter (1872 – 1942), получившй в 1915 г. Нобелевскую премию по химии за работу, посвященную растительным пигментам. В 1923 г. Richard Martin Willstatter (1872 – 1942) смог синтезировать кокаин [1].
Karl Koller (1898 – 1951), интерн Венской офтальмологической клиники совместно с офтальмологом August Leopold von Reuss (1841 – 1924), который в то время руководил Второй университетской клиникой̆ офтальмологии в Вене, выполнили первую офтальмологическую операцию на пациенте с применением местного анестетика 11 сентября 1884 г. [5, 12]. После нескольких лет работы с кокаином врачи поняли, что применение его не было совершенно бесспорным и безопасным. Алкалоид быстро распространялся с места введения по всему организму. При этом он мог попадать в головной мозг и поражать сосудодвигательный и дыхательный центры. Граница появления этого опасного побочного действия у различных людей оказалась неодинаковой, так что в каждом конкретном случае было невозможно установить безопасную дозировку. Еще одно его побочное действие ― развитие пристрастия к препарату ― кокаинизм. Для уменьшения побочных действий кокаина, большое значение имело предложение хирурга из Лейпцига Heinrich Braun (1851 – 1920) (рис. 3) использовать адреналин при местной анестезии: добавлять его в раствор кокаина. Heinrich Braun (1851 – 1920) случайно прочитал в 1901 г. в американском журнале сообщения Jokichi Takamine (1854 – 1922) и Thomas Bailey Aldrich (1836 – 1907) об успешном извлечении этого гормона из надпочечников животных. Благодаря описанию его свойств Heinrich Braun (1851 – 1920) сразу понял значение этого вещества для инфильтрационной анестезии. В 1901 г. он предложил сочетать адреналин с местным анестетиком, сравнивая его с «химическим турникетом» (жгутом), уменьшающим скорость всасывания кокаина и пролонгирующим анестезию. В 1902 г. Heinrich Braun (1851 – 1920) ввел в клиническую практику при местном проводниковом обезболивании добавление адреналина к растворам кокаина. Он показал, что это средство наделяет анестезирующие растворы совершенно исключительными и ценными свойствами. Во-первых, адреналин значительно усиливает анестезирующее действие кокаина. Во-вторых, он увеличивает продолжительность обезболивания. В-третьих, при его добавлении значительно понижается опасность общей интоксикации кокаином, поскольку замедленное всасывание раствора страхует от слишком обильного поступления алкалоида в кровь. Наконец, сосудосуживающее действие адреналина создает анемию в области операционного поля, что уменьшает кровотечение при операции и улучшает условия осмотра операционного поля. Все эти свойства адреналина оказались настолько ценными, что и по настоящее время непременным требованием для всякого нового местного анестетика ставится условие возможности его сочетания в растворе с адреналином [10, 13].
Рис. 3. Генрих Браун (1851 – 1920)
Fig. 3. Genrikh Braun (1851 – 1920)
В 1903 г. Heinrich Braun (1851 – 1920) опубликовал в «Архиве клинической хирургии» большую (на 51 страницу) статью о применении адреналина при местной анестезии. Особое значение эта публикация имела для зубоврачебной практики, так как обезболивающий раствор при вмешательствах на челюстях и зубах из места инъекции должен проникнуть вглубь твердых тканей. При отсутствии в растворе адреналина анестетик всасывался очень быстро и не вызывал достаточного обезболивания. Добавление адреналина к раствору кокаина обеспечивало в связи с сосудосуживающим влиянием вазоконстриктора более медленное всасывание кокаина и несколько уменьшало его токсичность [3, 10].
Параллельно продолжался поиск других подходящих средств для местной анестезии. Систематическое сотрудничество химиков и врачей в поиске связей между химическим строением и действием лекарств именно при местной анестезии очень скоро привели к успеху. Новый местно-анестезирующий препарат должен был отвечать четырем требованиям: быть водорастворимым; нетоксичным в количествах, применяемых в «большой» хирургии; способным к стерилизации при высокой температуре и не раздражать ткани в месте введения [11].
Через 13 лет своей работы по синтезу различных химических соединений, Alfred Einhorn (1856 – 1917) и его коллеги нашли решение проблемы и создали прокаина гидрохлорид. С января 1906 г. он стал выпускаться фирмой «Хёхст» на мировой фармацевтический рынок под торговым наименованием «новокаин»: с латинского ― новый кокаин; несмотря на такое название новокаин не имеет никакой связи с кокаином.
Только в 1905 г. хирурги и зубные врачи познакомились с новокаином. Предварительно новокаин был проверен в клинической практике немецким хирургом Heinrich Braun (1851 – 1920), который за свою пионерскую фундаментальную работу с новокаином получил такую же всемирную известность как William Stewart Halsted (1852 – 1922) за работу с кокаином 20-ю годами раньше [7].
Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.
В рассматриваемый период среди отечественных хирургов сторонников широкого применения местного обезболивания становилось все больше. Метод стали систематически описывать в хирургических журналах, появились посвященные ему монографии. Автором первой отечественной монографии по местному обезболиванию был Александр Бердяев (1874 – 1948) (1912). Вторая книга, изданная в 1926 г. под названием «Местное обезболивание в хирургии», представляла собой содержательное для того времени практическое руководство.
Стоит отметить, что в это время российский̆ хирург Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1877 – 1961) (рис. 4) также изучал работы Heinrich Braun (1851 – 1920) и проводил самостоятельные испытания и опыты. Он улучшает проводниковую анестезию нижнего альвеолярного и язычного нервов, так называемую мандибулярную анестезию, которую впервые выполнил William Stewart Halsted (1852 – 1922) [3]. Он подбирает концентрацию новокаина и предлагает свою вариацию анестезии тройничного нерва. В 1915 г. профессор представляет в докторской диссертации результаты применения проводниковой анестезии. Выходит в свет его монография «Регионарная анестезия» [6]. «Интересен был отзыв профессора Мартынова, ― писал в воспоминаниях Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1877 – 1961), ― Он сказал: «Мы привыкли к тому, что докторские диссертации пишутся обычно на заданную тему с целью получения высших назначений по службе и научная ценность их невелика. Но когда я читал вашу книгу, то получил впечатление пения птицы, которая не может не петь, и высоко оценил ее» [6, 8]. Вот как отметил значение новокаина для хирургии заслуженный деятель науки, лауреат Сталинских премий, действительный член АМН СССР, почетный член Английского Королевского колледжа хирургов, Американской ассоциации хирургов, Французской академии наук Сергей Юдин (1891 – 1954) (рис. 5): «Не будет преувеличением, если сказать, что те поразительные успехи, которые сделала к настоящему времени местная анестезия, обусловлены не одними лишь стараниями таких виртуозов местной анестезии, как Braun, Haertel и Finsterer, но и наличностью такого средства, как новокаин, позволивший названным авторам методически улучшать и развивать местную анестезию и довести ее до того совершенства, которым приходится столько же удивляться, сколько восхищаться.» [4].
Рис. 4. Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1877 – 1961)
Fig. 4. Valentin Feliksovich Voyno-Yasenetskiy (1877 – 1961)
Рис. 5. Сергей Сергеевич Юдин (1891 – 1954)
Fig. 5. Sergey Sergeevich Yudin (1891 – 1954)
В 1922 году Александр Вишневский (1874 – 1948) (рис. 6) приступил разработке нового метода местного обезболивания, который в последующем будут называть местной анестезии методом тугого ползучего инфильтрата. Бессмертный труд Александра Вишневского (1874 – 1948) «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрат» долгие годы оставался настольной книгой нескольких поколений хирургов СССР. Методика местной анестезии 0,25% раствором новокаина, предложенная Александром Вишневским (1874 – 1948), значительно расширила спектр выполняемых операций под местной анестезией. Все это было проверено на практике в годы Великой Отечественной Войны. И в двадцать первом веке методика не потерял своей актуальности [2].
Рис. 6. Александр Васильевич Вишневский (1974 – 1948)
Fig. 6. Aleksandr Vasilevich Vishnevskiy (1974 – 1948)
Долгое время новокаин остается главным местным анестетиком, более того, он применяется и в наши дни. Однако медицина развивается и в 1972 году в клиническую практику вводится этидокаин, в 1973 г. начинается производство мепивакаина и бупивакаина. В 1996 г. начинается клиническое применение нового амидного местного анестетика длительного действия с меньшей токсичностью, чем у бупивакаина — наропина (ропивакаина). На данный момент ропивакаин является самым безопасным и эффективным препаратом. Он обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действиями. Высокие дозы ропивакаина применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, а низкие дозы препарата обеспечивают анальгезию.
Местные анестетики длительного действия, особенно при использовании в сочетании с опиоидами для нейроаксиальной анальгезии и в виде инфузий к периферическим нервам, и, очевидно, обеспечивают прекрасное обезболивание в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Применение регионарных методик ― наследие, достойное сохранения и развития. К сожалению, многие практикующие врачи не получают достаточно обширной подготовки по регионарным методикам во время обучения в ординатуре. И не склонны использовать их преимущества в частой практике, не будучи уверенными в успехе, а так же под давлением факторов времени и продуктивности, доминирующих в современной медицинской среде [5].
Заключение
В реалиях сегодняшнего дня местная анестезия современными анестетиками позволяет выполнять широкий спектр оперативных вмешательств в хирургии. При сочетании с введением опиоидов качество анестезии возрастает, и оперативное вмешательство протекает в более комфортных условиях для больного. Местная анестезия сегодня это средство, в руках хирурга, которое позволяет выполнять большое количество операции в амбулаторных и стационарных условиях. Данный вид обезболивания не имеет осложнений связанных с техникой выполнения.
Литература
- Анреп В.К. Кокаин как средство местно-анестезирующее // Врач. ― 1884. ― Т. 5, №46. ― С. 773-774.
- Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. ― 2-е изд. ― М.: Медгиз, 1956. ― 351 с.
- Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / Биомедгиз. 1934. – 304 с.
- Кузин М.И. Местное обезболивание / М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. ― 2-е издание, переработанное и дополненное. ― М.: Медицина, 1993. ― 224 с.
- Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ. С.А. Панфилова; Под ред. С.И. Емельянова. ― М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003. ― 301 с.
- Святитель Лука Крымский. Я полюбил страдание // Свято-Троицкий Ионинский монастырь. ― 2015. ― С. 3-315.
- Столяренко П.Ю. Малоизвестные страницы из истории местной анестезии / П.Ю. Столяренко, И.М. Федяев, Т.И. Столяренко // Маэстро стоматологии. ― 2003. ― №2 (11). ― С. 99-106.
- Шевченко Ю.Л. Вклад В.Ф. Войно-Ясенецкого в Отечественную анестезиологию / Ю.Л. Шевченко, М.Н. Козовенко // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. ― 2008. ― №1. ― С. 130-132.
- Freud S. Selbstdarstellung. Die Medizin der Gegenwart in Selbstdarstellungen. Leipzig, Germany // L R Grote. ― №4. ― 1925. ― P. 289-314.
- Kulenkampff D. Heinrich Braun (Necrolog) // Zbl. Chir. ― 1934. ― №24. ― P. 13-93.
- Loewe H. Vom Cocain zum Novocain // Arzneimit. Forschg. 6. ― 1956. ― P. 43-50.
- Link W. Alfred Einhorn, ScD., Inventor of novocaine // Dent. Radiography and photography. ― 1959. ― P. 19.
- Stolz F. Ueber Adrenalin und Alkynaminoacetobrenzcatechin // Ber. Deutsch. Chem. Ges. ― 1904. ― P. 41-49.