ПРОФИЛАКТИКА БОКОВЫХ КОНИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© И.Г. Гатауллин, М.Т. Ожорбаев, Е.Ю. Левчик, М.И. Магдалянова, 2021

УДК 618.19-089.87-06:616-056.52

И.Г. Гатауллин1, М.Т. Ожорбаев2, Е.Ю. Левчик3, М.И. Магдалянова2

1Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

2ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург

3ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн», г. Екатеринбург

Ожорбаев Мелис Тынымбекович ― врач-онколог отделения онкологии №1 ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер»

620036, г. Екатеринбург, ул. Соболева, д. 29, e-mail: Ozhorbaev2014@yandex.ru 

Реферат. В РФ ежегодно диагностируются более 70 тысяч случаев рака молочной железы (РМЖ). Несмотря на скрининг и высокую долю начальных стадий РМЖ, количество органосохраняющих операций достигает только до 40%. В мире количество людей с ожирением утроилось. В РФ треть населения в возрасте от 25-64 лет страдают ожирением. Радикальная мастэктомия (РМЭ) остается основной операцией для реализации хирургического компонента, которая выполняется из эллипсовидного разреза по Чейну ― Кохеру. При выполнении РМЭ из эллипсовидного разреза частота конических дефектов мягких тканей подмышечной ямки или боковые «собачьи уши» достигают до 78% у пациентов с ожирением. Предложен оригинальный способ РМЭ у пациентов с ожирением для профилактики боковых «собачьих ушей» (БСУ). Рандомизированы две группы больных, в основной применяли оригинальный способ РМЭ, в контрольной ― традиционный способ РМЭ. Получены отличные и хорошие косметические результаты в основной группе.

Ключевые слова: рак молочной железы (РМЖ), радикальная мастэктомия (РМЭ), ожирение, боковые «собачьи уши» (БСУ).

Введение

На сегодняшний день, рак молочной железы ― одна из важных проблем современной медицины. Ежегодно во всем мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев РМЖ. На 2018 г. в России зарегистрировано 70 682 новых случаев заболевания, что составляет 20,9% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В структуре смертности женщин от онкологических заболевании РМЖ также имеет наибольший вес (16,2%) [1]. Несмотря на маммографический скрининг, выявление РМЖ на ранних стадиях, доля радикальной мастэктомии (РМЭ) остается большой. Приходится констатировать, что в странах западной Европы и Северной Америки ранние стадии составляют 70-80%, однако доля органосохраняющих операций около 40% [2]. РМЭ остается основным методом хирургического лечения большинства пациентов раком молочной железы. Доля РМЭ в хирургическом лечении РМЖ, в различных странах составляет около 60%. В Канаде в год выполняется более 6000 РМЭ, в Великобритании 43% хирургического лечения РМЖ составляет РМЭ без реконструкции [2, 3].

Согласно данным ВОЗ за последние 40 лет число взрослых с ожирением утроилось, а число детей с ожирением увеличилось десятикратно. В РФ, в 11 регионах, ожирение среди взрослого населения от 25 до 64 лет составляет 29,7%. Из них 95% первичное, или алиментарное ожирение, и лишь 5% ― вторичное, т.е. генетически обусловленное [4].

Все доступы при РМЭ, в ежедневной практике, чаще выполняются из поперечного овального разреза кожи по Чейну ― Кохеру, который удобен почти при всех локализациях опухоли в молочной железе, позволяет без натяжения свободно ушить рану [5]. Но данный вид разреза не учитывает конституциональные особенности пациентов. У женщин, страдающих ожирением, увеличивается окружность грудной клетки, соответственно, база молочной железы, имеется жировое отложение в подмышечной ямке в виде жировой ножки или гребня, что при использовании традиционного разреза приводит к формированию БСУ. Образование БСУ вызывает косметический дефект, ограничивает движения в верхней конечности, рубец выступает над бюстгальтером и мешает использовать экзопротез молочной железы. В долгосрочной перспективе требуются повторные операции по коррекции БСУ [6-8, 10].

Зарубежными и отечественными хирургами предложены различные способы профилактики дефекта «собачьего уха» при мастэктомии (рис. 1).

Рис. 1. Кожные разрезы при мастэктомии

В 1988 году был предложен «рыбообразный разрез» при мастэктомии (рис. 1а), который дает хороший доступ к подмышечной ямке, ликвидирует складку и не ограничивает движение в плечевом суставе [6]. Недостаток метода ― дополнительные рубцы (Y-образный рубец и две дополнительные складки [6, 7]. Разрез в виде «падающей капли» (рис. 1b) или D-образный рубец вызывает большое натяжение мягких тканей подмышечной зоны [6]. L-образный разрез (рис. 1с) за счет удлинения верхнего лоскута в сторону подмышечной ямки и подшивания нижнего лоскута к середине раны с целью медиализации лоскута по методу Krishna B. et al. [9]. По данным авторов методики формирующийся L-образный рубец, не влияет на функцию плечевого сустава и дает хороший косметический эффект [9, 10]. Однако, по нашему мнению, при данной методике не сопоставляются лоскуты и сложно формировать края раны. Метод H. Devalia et al. (рис. 1d) основан на подшивании латеральной части лоскута к средней трети раны, что способствует ликвидации избытка нижнего лоскута [7, 10].

Способ Огнерубова Н.А., при котором избыток латеральной части раны перемещают в сторону нижнего лоскута и края раны сопоставляют после иссечения треугольника в нижнем лоскуте. Методика проста и удобна для применения. При этом методе удаляется жировая ножка подмышечной ямки, ликвидируется БСУ, сохраняется горизонтальное положение рубца. Недостатком метода является видимый удлиненный рубец после иссечения треугольника нижнего лоскута [8]. Таким образом, поиск оптимального кожного разреза при РМЭ у больных с ожирением является актуальной проблемой онкохирургии. 

Цель работы ― оценить эффективность разработанного способа РМЭ для профилактики БСУ у пациентов с ожирением.

Материал и методы

В отделении онкологии №1, ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» разработан способ РМЭ у пациентов с ожирением, главной целью которого является профилактика БСУ. По данной методике получен патент RU №2748639, приоритет от 15.10.2020, заявка №2020134007, дата регистрации 28.05.2021 г.

Техника выполнения кожного разреза представлена на рисунке 2. По верхнему склону молочной железы выполняют окаймляющий разрез от края грудины до точки соединения края большой грудной мышцы и передней аксиллярной линией (1). Разрез для выкраивания нижнего лоскута проводят линейно по субмаммарной складке (2), до средней аксиллярной линии, далее разрез под прямым углом продолжают по средней подмышечной линии до вершины подмышечной впадины (3); верхний разрез, от края большой грудной мышцы под углом 45 градусов (4), соединяют с нижним разрезом в области вершины подмышечной впадины (5). Далее выполняют удаление молочной железы с подмышечно-подлопаточно-подключичными лимфоузлами единым блоком, устанавливают два вакуум дренажа. Нижний лоскут фиксируют к передней зубчатой мышце отдельными узловыми швами из рассасывающегося материала. Косой угол верхнего разреза соединяют с прямым углом нижнего лоскута. Данный прием позволяет сопоставить верхний и нижний лоскуты раны в подмышечной ямке. Внутрикожные адаптирующие отдельные узловые швы накладывают от подмышечной впадины до внутреннего края мастэктомического разреза из рассасывающегося шовного материала (викрил 2-0), внутрикожный непрерывный шов выполняют из рассасывающегося шовного материала (V-lock 3-0).

Рис. 2. 1 ― верхний полуовальный разрез; 2 ― нижний линейный по субмаммарной складке; 3 ― угол нижнего лоскута под 90о; 4 ― угол верхнего лоскута под углом 45о; 5 ― соединение нижнего и верхнего разрезов в подмышечной ямке; 6 ― край большой грудной мышцы; 7 ― передняя аксиллярная линия; 8 ― средняя аксиллярная линия; 9 ― задняя аксиллярная линия; 10 ― срединная линия

Нами проведен проспективный анализ 82 больных, которым проведено хирургическое лечение в отделении онкологии №1, ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» по поводу рака молочной железы с августа 2018 г. по апрель 2021 г. Больные были разделены на две группы: основная группа ― больные оперированы по предложенной методике, контрольная группа ― по стандартной. В основной группе ― 43, в контрольной ― 39 пациентов (табл. 1). Средний возраст составил 64 года. Все пациенты имели ожирение разной степени, большие молочные железы и птоз 3 степени по Регнальду. Из исследования исключены больные, которые перенесли органосохраняющее лечение и больные с генерализацией рака молочной железы.

По стадии заболевания и степени ожирения обе группы больных были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных

Характеристика Основная группа

(n-43)

 Контрольная группа (n-39) р
I стадия РМЖ 6 (13,9%) 4 (10%) >00,5
II стадия РМЖ 25 (58,1%) 23 (59%) >00,5
III стадия РМЖ 12 (27,9%) 12 (31%) >00,5
I степень ожирения 11 (25,5%) 8 (20,5%) >00,5
II степень ожирения 18 (41,8%) 13 (33,3%) >00,5
III степень ожирения 14 (32,5%) 18 (46,1%) >00,5

После удаления вакуум-дренажей, у всех пациентов дренировали подмышечную ямку выпускниками, до окончания лимфореи. Длительной лимфореей считалось выделение лимфы через контрапертуру более 30 дней.      Оценка косметического результата послеоперационного рубца проводилась по шкале SCAR (Scar Cosmetic Assessment and Rating), предложенной в 2016 году. Шкала состоит из 6 пунктов, 4 из них для оценки хирургом, 2 субъективные ощущения пациентов. Шкала SCAR простая, позволяет быстро оценить состояние рубца. По данным авторов шкалы SCAR, оценить состояние рубца можно на основании фотографии. По данным шкалы SCAR, от 0 до 4 баллов ― рубец очень хорошего качества, 4-6 ― рубец среднего качества, 6-10 ― плохой рубец, более 10 ― очень плохой рубец.

Функцию плечевого сустава оценивали на основании полного подъема руки и захвата противоположного уха кистью. Какие-либо оценочные шкалы не применяли так, как они оценивают, прежде всего, функцию оперированного плечевого сустава.

Оценку состояния рубца и функции плечевого сустава производили при посещении больных поликлиники онкологического диспансера для диспансеризации. У части больных оценивали состояния рубца на основании фотографии и телефонного опроса.

Результаты и их обсуждение

Длительную лимфорею наблюдали в основной группе у 1 (2,3%) пациентки, в контрольной ― у 15 (38,4%), причем их них в 5 случаях образовалась лимфоцеле. Нагноение раны, в основной группе было в 1 (2,3%) наблюдении, в контрольной ― в 2 (5,1%), некроза кожных лоскутов в основной группе пациентов не было, в контрольной ― у 1 (2,3%) пациентки. В основной группе качество рубца по шкале SCAR от 0-4 баллов было у 27 (62,7%) пациентов, от 4-6 баллов ― у 16 (37,3%). В контрольной группе 0-4 баллов ― у 1 (2,5%), 4-6 баллов ― у 3 (7,6%), у остальных 35 пациентов ― более 10 баллов (89%). В основной группе послеоперационных рубцов с наличием БСУ после РМЭ не было. В контрольной они отмечены в 29 (74%) наблюдениях. Контрактур плечевого сустава в основной группе не было, в контрольной группе выявлены у 3 (7,7%) пациентов. Средний койко-день в основной группе составил 10,5 суток, в контрольной ― 16,25 суток. Эти данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Послеоперационные результаты лечения

Характеристика Основная группа

(n-43)

 Контрольная группа (n-39) р
Длительная лимфорея 1 (2,3%) 15 (38,4%) <00,5
Нагноение раны 1 (2,3%) 2 (5,1%) >00,5
Некроз кожных лоскутов 0 1 (2,3%) <00,5
Качество рубца

по шкале SCAR

 0-4 баллов ― 27 (62,7%)

 

4-6 баллов ― 16 (37,2%)

 

Более 10 баллов ― 0

 

 0-4 баллов ― 1 (2,5%)

 

4-6 баллов ― 3 (7,6%)

 

Более 10 баллов ―

35 (89%)

 <00,5

 

<00,5

 

 

<00,5
Формирование «собачьих ушей» 0 29 (74%) <00,5
Контрактура плечевого сустава 0 3 (7,7%) <00,5
Средний койка-день 10,5 16,25 >00,5

Как показал многолетний опыт, пациенты с ожирением более подвержены длительной лимфореи из-за больших размеров подмышечной ямки вследствие избытка жировой ткани. Таким образом, у пациенток после подмышечной лимфаденэктомии формируется большое «мертвое пространство». Одним из способов профилактики длительной лимфореи, предложенным Холстедом, является подшивание кожных лоскутов к грудной стенке [12]. Данный способ не только уменьшает объем «мертвого пространства», но предотвращает отслоение кожных лоскутов. В основной группе наших больных, согласно предложенной нами методике, нижний кожный лоскут аналогично методике Холстеда подшивался к грудной стенке, что способствовало сокращению длительной лимфореи и образования лимфэдемы.

Формирование БСУ послеоперационного рубца у пациенток с ожирением связано с увеличением объема грудной клетки, соответственно растет длина базы молочной железы и формируются боковые жировые ножки подмышечной ямки. Стандартные разрезы по Черни ― Кохеру при РМЭ не учитывают конституциональные особенности пациенток. При этом разрезе не удаляется жировая ножка в подмышечной ямке, расширяется угол наружной части постмастэктомической раны, что и приводит к образованию «собачьих ушей» (рис. 3).

Рис. 3. Дефект рубца в виде «собачьего уха» у пациентки с ожирением III ст. после РМЭ при стандартном разрезе

Предложенная нами методика подразумевает удаление жировой ножки подмышечной ямки и сокращение угла наружной части раны, сопоставление краев раны за счет применения неправильного треугольника в подмышечной ямке и верхнего полуовального и нижнего линейного разреза. Этот подход способствовал ликвидации «собачьих ушей» в основной группе пациенток по сравнению с контрольной. Применение разметки разрезов перед операцией дает лучший косметический результат. Благодаря этому не происходит смещение рубца подмышечной области в сторону спины или плеча. Также формирование горизонтального компонента рубца на грудной стенке и вертикальной части в подмышечной ямке не ограничивают движения в плечевом суставе. За счет хорошего сопоставления верхнего и нижнего лоскутов, при применении предложенного нами метода, получены рубцы хорошего и очень хорошего качества, по оценке по шкале SCAR в 100% наблюдений (рис. 4).

Рис. 4. Постмастэктомическая рана ушита. Состояние рубца через 6 мес.

Таким образом, тщательное планирование и применение нового способа РМЭ привело к полной ликвидации БСУ у пациентов с ожирением. Горизонтальный рубец на грудной стенке без БСУ позволяет применить реконструкции молочной железы в отсроченном периоде.

Выводы

  1. Стандартные эллипсовидные разрезы при выполнении мастэктомии у пациенток с ожирением часто приводит к формированию косметического дефекта ― боковых «собачьих ушей».
  2. Причинами формирования боковых «собачьих ушей» постмастэктомического рубца при ожирении являются: увеличение объема грудной клетки, базы молочной железы и наличия жировой ножки молочной железы в подмышечной ямке.
  3. Применение предложенного кожного разреза при РМЭ позволяет полностью ликвидировать дефект рубца в виде «собачьего уха» и тем самым получить послеоперационные рубцы хорошего и очень хорошего качества, по оценке по шкале SCAR, в 100% наблюдений.
  4. Применение предложенного кожного разреза при РМЭ приводит к снижению длительной лимфореи с 38,4% до 2,3%, и предотвращает развитие контрактуры плечевого сустава. 

Литература

  1. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадова. ― М., 2020. ― С. 239.
  2. Семиглазов В.Ф, Семиглазов В.В. Рак молочной железы: биология, местное и системное лечение. ― М.: СИМК, 2014. ― 352 с.
  3. Штанько А.И., Караяни Е.В, Тимофеев Н.Ф., и др. Органосохраняющая хирургия рака молочной железы // Злокачественные опухоли. ― 2014. ― №3. ― С. 103-109.
  4. Лерман О.В., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П., и др. Особенности применения лекарственной терапии ожирения (по данным анкетирования пациентов амбулаторного регистра) // Профилактическая медицина. ― 2019. ― Т. 22, №2-2. ― С. 14-15.
  5. Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А. Современные принципы лечения рака молочной железы // Медицинский алфавит. ― 2017. ― Т. 1, №16. ― С. 12-16.
  6. Vipin Goel, Srijan Shukla, Syed Murtuza, et al. Shaped Closure Technique to Prevent the Dog Ear Formation in Women Undergoing Mastectomy // Indian J. Surg. Oncol. ― 2019 Mar. ― 10 (1). ― P. 95-97. doi: 10.1007/s13193-018-0848-1.
  7. Ann Samy, Mahmoud Hemida, Moustafa Abo Elsoud, et al. Evaluation of different techniques used to avoid the formation of dog ear at lateral end of mastectomy scar // Journal of the Medical Research Institute. ― 2016. ― 37. ― 1. ― P. 33-41.
  8. Огнерубов Н.А. Хирургическая коррекция «собачьего уха» послеоперационной раны при радикальной мастэктмии // Вестник ТГУ. ― 2017. ― Т. 22, Вып. 2. ― С. 314-316.
  9. Ожорбаев М.Т. Роль ожирения в течении рака молочной железы // Современные проблемы науки и образования. ― 2021. ― №2. [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30627. DOI:10.17513/spno.30627.
  10. Devalia H., Chaudhry A., Rainsbury R.M., et al. An oncoplastic technique to reduce the formation of lateral «dog-ears» after mastectomy // Int. Semin Surg. Oncol. ― 2007 Dec 17. ― 4. ― P. 29. doi: 10.1186/1477-7800-4-29
  11. Clough K.B., Massey E.J., Mahadev G.K., et al. Oncoplastic Technique for the Elimination of the Lateral «Dog Ear» During Mastectomy // Breast J. ― Nov-Dec 2012. ― 18 (6). ― P. 588-90. doi: 10.1111/tbj.12011
  12. Исмагилов А.Х. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи / А.Х. Исмагилов, Г.И. Шакирова, А.С. Ванесян // Поволжский онкологический вестник. ― 2014. ― №2. ― С. 65-70.
  13. Солодский В.А. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы в Российской Федерации и зарубежом (сравнительный анализ) / В.А. Солодкий, Т.В. Шерстнева, Е.В. Меских, Т.Р. Измайлов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. ― 2018. ― Т. 13, №3. ― С. 132-137.
  14. The use of the Scar Cosmetic Assessment and Rating scale to evaluate the cosmetic outcomes of totally thoracoscopic cardiac surgery // Ling –chen Huang, Dao-zhong Chen, Liang-wan Chen, et al. // Journal of cardiac surgery. ― 2020. ― 15 (250). ― Р. 3-11. doi: 10.1186/s13019-020-01294-w.
  15. Kantor J. The SCAR (Scar Cosmetic Assessment and Rating ) scale: New evaluation method for postoperative scars // British journal of Dermatology. ― 2016. ― 175 (6). ― P. 1394-6. doi: 10.1111/bjd.14812.
  16. Федоров В.Э., Титов К.С., Чебуркаева М.Ю., Осложнения после операции у больных раком молочной железы // Современные проблемы науки и образования. ― 2017. ― №6. [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27283