ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНОСОХРАНЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПОЧКИ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© А.Ю. Трубин, М.О. Воздвиженский, А.Л. Горбачев, О.И. Каганов, 2021

УДК 616.61-006.6-089.8

А.Ю. Трубин1, М.О. Воздвиженский1, А.Л. Горбачев1, О.И. Каганов1,2

1ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара

Трубин Алексей Юрьевич ― кандидат медицинских наук, врач-онкоуролог ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер

443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-606-07-00, e-mail: TrubinAYU@samaraonko.ru, SPIN-код: 7617-1566, ORCID ID: 0000-0003-1349-5826

Реферат. Нефрон-сберегающие операции на почке являются стандартным хирургическим вмешательством при локализованном почечно-клеточном раке. Анатомо-физиологическое обоснование преимуществ данной операции заключается в сохранении почечной функции за счет сохранения количества нефронов, что особенно актуально при наличии хронических заболеваний почек или при единственной почке. Не смотря на появление различных методик (лапароскопическая, роботизированная), основные хирургические моменты этих вмешательств обоснованы гисто- и ангиоархитектоникой органа, а также взаимоотношениями его основных структур с опухолью. Развитие данного направления в онкологии идет по пути снижения травматичности при условии сохранения онкологических результатов. В работе сделана попытка обобщить данные научной литературы по соответствующей проблеме, касающиеся основных критериев удовлетворительного эффекта при лечении любого онкологического заболевания, в том числе рака почки.

Ключевые слова: локализованный рак почки, почечно-клеточный рак, операции при раке почки, резекция почки, нефрон-сохраняющая хирургия.

Введение

Последние десятилетия в медицине характеризовались накоплением научных данных и практического опыта, которые привели к пересмотру показаний к резекции почки при клинически-локализованном раке.

Опираясь на данные нескольких ретроспективных исследований, а также проспективного рандомизированного исследования, можно утверждать, что при опухолях стадии T1 показатели рак-специфической выживаемости после резекции почки и радикальной нефрэктомии не отличаются [1-4]. Кроме того, резекция органа способствует сохранению его функции, сокращая риск ассоциированных с почечной недостаточностью состояний.

Согласно результатам исследований, в которых сравнивались показатели качества жизни после резекции органа и нефрэктомии (независимо от используемого доступа), результаты органосохранения имели достоверные преимущества [1, 5, 6].

Актуализированные представления о хирургической анатомии почки

Правая почка локализуется в забрюшинном пространстве приблизительно на 1-2 см ниже, чем левая, что объясняется расположением печени. Диафрагма прилежит к верхней трети почек по задней поверхности, где имеется тесное взаимоотношение с париетальной плеврой, распространяющейся до уровня XII ребра. По передней поверхности правая почка располагается рядом с печенью и печеночным изгибом ободочной кишки. К области ворот правой почки прилегают нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы. Левая почка передней своей поверхностью прилежит к селезеночному изгибу ободочной кишки. Ворота левой почки находятся в анатомическом взаимоотношении с телом поджелудочной железы и селезеночными сосудами. Верхние полюса обеих почек являются поверхностью, на которой расположено основание надпочечников, которые также могут покрывать почку или охватывать область ворот, особенно слева. Задняя поверхность левой и правой почек прилежит к поясничной мышце [7].

Кроме того, необходимо учитывать, что верхний полюс почки расположен относительно нижнего полюса медиальнее и кзади. Срезы компьютерной томографии обычно записываются под прямым углом относительно тела человека. Учитывая вышеприведенную особенность, этот угол не обязательно будет прямым для продольной оси почки. Следовательно, при КТ опухоли верхнего полюса могут иногда выглядеть как образования среднего ее сегмента. В связи с этим для точной визуализации необходима корректировка поперечных срезов КТ с учетом ангулярного положения органа.

Фасция Герота окружает почку, надпочечник и паранефральную жировую клетчатку. Ее листки расположены по нижней, латеральной и медиальной поверхности, за исключением верхней. Ворота почки обычно включают в себя (спереди назад) одну почечную вену, одну почечную артерию и почечную лоханку. Область ворот почки ротирована кпереди вследствие прилежания к поясничной мышце [8].

Артериальная система почки

Приблизительно в 75% случаев почечная артерия отходит единственным стволом, билатерально, от абдоминального отдела аорты, краниальнее места отхождения верхней брыжеечной артерии. Удвоение почечных артерий более часто встречается справа.

Удвоенные артерии, как правило, имеют одинаковый диаметр, в отличие от добавочных почечных артерий, которые встречаются приблизительно в 25% случаев. Добавочные почечные артерии обычно отходят от аорты и кровоснабжают полюса почки. Артерия может расцениваться как добавочная, если она достигает почки. Сосуд, достигающий почки не в области ворот (например, в области верхнего или нижнего полюса), называется аберрантным. Добавочные артерии верхнего полюса обычно имеют меньший диаметр по сравнению с аналогичными в нижнем полюсе.

Правая почечная артерия проходит за нижней полой веной, наиболее часто кзади и выше левой и правой почечных вен. Приблизительно в 30% случаев почечная артерия локализуется кпереди от почечной вены. Левая почечная артерия отходит от аорты несколько выше, чем правая [9].

В области почечной лоханки почечная артерия разделяется на переднюю ветвь, на которую приходится 75% кровотока, и заднюю ветвь, осуществляющую 25% кровотока, соответственно. Данное разделение наиболее часто формируется за пределами ворот почки [9]. Экстра- и интрапаренхиматозное разветвление артерий может варьировать.

Вдоль латерального края почки располагается так называемая аваскулярная линия Броделя ― линия анастомозирования передних и задних ветвей почечной артерии. Данная область расположена не строго по среднелатеральному контуру органа, а локализуется несколько кзади. Линия Броделя может быть использована для аваскулярного доступа при выполнении нефролитотомии и удалении интрапаренхиматозных опухолей без создания ишемии.

После разделения почечной артерии, сосудами следующего порядка являются 5 сегментарных ветвей: апикальная, верхняя, средняя, нижняя и задняя [10]. Первые четыре ветви отходят от передней ветви почечной артерии, а последняя ― задняя ― является продолжением задней ветви почечной артерии. Сегментарные артерии являются терминальными ветвями и не могут обеспечивать адекватный коллатеральный кровоток. В связи с этим их лигирование приводит к необратимым ишемическим изменениям части почки. То же наблюдается на соответствующем участке паренхимы при наличии передней сегментарной артерии. Окклюзия задней сегментарной артерии может привести к инфаркту задней поверхности почки.

Таким образом, существует большое число вариантов архитектоники артериального дерева почки, не соответствующих первоначально предложенной классификации по Graves [10]. Особенно, это относится к нижнесегментарной артерии, которая может быть ветвью основной почечной артерии или ее передней ветви, верхней сегментарной артерии, а также самостоятельной добавочной артерией и отходить непосредственно от аорты [7]. Сегментарные артерии дают начало междолевым артериям на уровне форниксов почки, которые, в свою очередь, проникают в междолевые перегородки в области пирамид. На уровне границы между корковым и мозговым веществом каждая междолевая артерия заканчивается 5-7-аркуатными артериями, которые, в свою очередь, переходят в междольковые. Междольковые артерии доставляют кровь к афферентным артериям клубочков почки.

Венозная система почки

Перитубулярное капиллярное венозное сплетение осуществляет отток крови через прямые (v. rectae) вены в аркуатные. Подобно артериальной системе, аркуатные вены образуют междольковую, которая, в свою очередь, формирует несколько стволов (два ― приблизительно в 50% и три ― в 30% случаев), впадающих в переднюю почечную вену в области лоханки. В пределах почки также имеются анастомозирующие продольные венозные аркады. Данные сосуды не являются терминальными (конечными). Поэтому крупные венозные стволы, в отличие от артериальных, могут быть лигированы без риска венозного блока. Позадилоханочная вена, которая дренирует часть задних отделов почки, обычно наблюдается в 2/3 случаев [7].

Правая почечная вена является притоком нижней полой вены и своих притоков, как правило, не имеет; редко в нее может впадать правая гонадная вена. Удвоение правой почечной вены обнаруживается в 15-20% случаев. По сравнению с артериальной системой, изолированные вены полюсов почки встречаются редко. Левая почечная вена имеет длину приблизительно в 2-3 раза больше, чем правая, впадает в НПВ, пересекая аорту спереди, и редко бывает удвоенной. Реже встречается ретроаортальное ее расположение либо (еще реже) кольцевидная левая почечная вена, состоящая из передней и задней (относительно аорты) «браншей». Притоками ее являются левая гонадная вена, левая надпочечниковая вена, нижние диафрагмальные вены, первая или вторая поясничные вены, а также паравертебральные вены в 1/3 случаев. Развитая система анастомозов делает возможным лигирование левой почечной вены на уровне, близком к устью (проксимальнее левой надпочечниковой артерии), в том числе при распространении тромба НПВ справа или при операциях по поводу аневризмы абдоминального отдела аорты [7].

Внутрипочечная гистоархитектоника

Анатомия внутрипочечных анатомических образований характеризуется радиальной ориентацией. Этот факт необходимо принимать во внимание при выполнении нефрон-сберегающих операций (резекция почки). Внутрипочечные артерии и вены, а также чашечки расходятся радиально относительно ворот почки по направлению к латеральному контуру органа. В связи с этим радиальная нефротомия, особенно без создания ишемии почки, более травматична по сравнению с нерадиальной. Неизбежное пересечение крупных внутрипочечных сосудов сопровождается более выраженным кровотечением. Кроме того, паренхима почки и почечные пирамиды также ориентированы радиально. Таким образом, в процессе энуклеорезекции почки необходимо избегать острых углов диссекции, что также помогает сохранить целостность собственной капсулы опухоли.

Взаимоотношение опухоли почки с паренхимой

В процессе энуклеорезекции иссечение опухоли выполняется в непосредственной близости к краю опухоли. Для определения обоснованности данного метода выполнялось гистологическое исследование паренхимы почки на границе с новообразованием [11].

По данным этих авторов было выявлено, что 82% злокачественных опухолей имели интраренальную псевдокапсулу со средней толщиной 0,6 мм. Инвазия опухолью псевдокапсулы была отмечена у 45% больных с верифицированным ЗНО почки. Однако ни у одного пациента не был диагностирован положительный хирургический край (край резекции). Кроме того, выраженность воспалительных и нефросклеротических изменений, гломерулосклероза и артериосклероза уменьшалась, с увеличением расстояния от границы опухоли, в то время как средний диаметр артериол уменьшался с обратной зависимостью. Авторами сделан вывод о том, что удаление опухоли в непосредственной близости к ее краю было гистологически обоснованным и безопасным. Паренхима, окружающая опухоль, изменена вследствие компрессии новообразованием, с чем и связано уменьшенное количество и диаметр артериол. Данный факт является обоснованием хирургической эффективности энуклеорезекции. Учитывая то, что в 18% случаев псевдокапсула отсутствовала, а 25% опухолей pT1a имели интраренальную инвазию, крайне важным остается вопрос профилактики положительного хирургического края [11].

Таким образом, особенности хирургической анатомии почки служат основными факторами планирования сосудистого контроля и длительности ишемии во время резекции органа. Понимание анатомии почки в каждом конкретном случае необходимо, так как это в конечном итоге влияет на функциональные и онкологические результаты [12].

Возможности оптимизации результатов органосохраняющих (нефрон-сберегающих) операций при раке почки

Функциональные результаты резекции почки

К факторам, влияющим на функциональные результаты ограносохранной операции, относятся предоперационная функция почки, коморбидный статус, возраст и пол пациента, размер опухоли, объем сохраненной паренхимы и длительность ишемии [13]. Можно выделить два хирургических принципа, позволяющих оптимизировать пострезекционные функциональные результаты: максимальное сохранение объема паренхимы и минимизация ишемических повреждений. Сохранение функционирующей ткани представляется более важным моментом по сравнению с длительностью ишемии, особенно у пациентов без выраженной сопутствующей патологии и нормальной исходной выделительной функцией [14, 15].

Сохранение объема паренхимы

Как упоминалось выше, объем резекции почки должен быть минимальным при условии соблюдения радикальности операции [16]. Сквозное прошивание ложа удаленной опухоли может уменьшить ишемическое повреждение за счет захватывания неповрежденных краев зоны резекции, однако эта концепция не доказана, так как прошивание ложа опухоли может не потребоваться [17]. Существует несколько способов оценки объема сохраненной функционально активной ткани почки. Субъективная оценка хирурга позволяет получить результат, сопоставимый с более трудоемкими методами визуализации, такими как сравнение до- и послеоперационных КТ [18] или 3D-реконструкция изображения [19].

Минимизация ишемического повреждения

При выполнении органосохранной операции, почечная артерия пережимается с целью минимизации кровопотери и создания бескровного операционного поля, что облегчает визуализацию опухоли и коррекцию дефекта паренхимы. Однако пережатие магистрального сосуда неизбежно приводит к ишемическим повреждениям почечной паренхимы, выраженным в той или иной степени. Для изучения влияния ишемических изменений на функцию почки, в том числе единственной, предложено несколько моделей [20]. В настоящее время нет однозначных рекомендаций о пороговой точке во времени, после которой начинается необратимое повреждение ткани почки в условиях тепловой ишемии [21-23]. Длительность ишемии должна расцениваться как континуум, с течением которого постоянно увеличивается вероятность острого почечного повреждения [20]. Последние исследования сообщают о том, что наличие у пациента хронического заболевания почки до операции значимо ухудшало отдаленные функциональные результаты резекции почки по сравнению с ишемией, созданной во время вмешательства [24]. Пожилые пациенты с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) и исходной почечной дисфункцией имеют большую вероятность развития гломеруло- и артериолосклероза, ведущего к ухудшению функции почки. В данной ситуации почка будет больше подвержена воздействию ишемии при меньшей ее длительности по сравнению с более молодыми пациентами и нормальной исходной функцией органа. Все приведенные факты указывают на необходимость мероприятий по минимизации ишемических повреждений.

Одним из классических способов снижения длительности ишемии является создание условий для гипотермии почки (холодовой ишемии), когда поверхность органа охлаждается за счет обкладывания ледяной крошкой. В результате снижается потребление энергии клетками при одновременном уменьшении негативного влияния тепловой ишемии и реперфузионных повреждений [25]. По данным нерандомизированного сравнительного исследования было установлено, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) через 3 месяца после упомянутых способов ишемии (холодовой и тепловой) была сопоставимой, но средняя длительность ишемии была значимо больше в случае холодовой (44 минуты против 22 минут, соответственно) [14]. Некоторые хирурги отдают предпочтение использованию маннитола и/или фуросемида во время резекции почки, что может оптимизировать реперфузию и увеличить диурез [26]. Однако, последние работы не подтверждают эффективность применения маннитола [27], в том числе при операциях на единственной почке [28]. Охлаждение за счет обкладывания ледяной крошкой является стандартной методикой создания холодовой ишемии при резекции почки [25], которая также может быть использована при минимально инвазивных вмешательствах [29, 30].

В качестве рутинной, холодовая ишемия является трудновоспроизводимой с технической точки зрения процедурой. В связи с этим, для уменьшения длительности тепловой ишемии предложены и другие способы. С практической точки зрения наиболее важными изменяемыми факторами являются длительность и степень ишемии. Общее время ишемии значимо снижается за счет раннего снятия сосудистого зажима с почечной артерии, которое осуществляется сразу после наложения шва на дефект паренхимы почки. По сравнению со стандартным способом пережатия почечной артерии длительность тепловой ишемии уменьшалась более чем на 50% (средняя длительность ― 31,1 минуты против 13,9 минуты), в то время как общий объем кровопотери и частота ассоциированных осложнений были сопоставимы [31]. В другом подобном исследовании средняя длительность ишемии снизилась с 28 до 18,5 минуты [32].

Длительное пережатие почечной артерии может вызывать ишемический инфаркт почки, чего можно избежать за счет селективного пережатия соответствующей сегментарной артерии [33]. Методика селективной ишемии применяется в основном при малоинвазивных операциях. Стоит отметить, что, по данным Benway B.M. с соавт., сегментарная почечная артерия могла быть визуализирована только в половине случаев. Селективное пережатие крайне затруднено при наличии плотной околопочечной клетчатки, склерозированной после пиелонефрита, либо при наличии коротких сегментарных артерий [33].

Описана также методика высокоселективного лигирования дистальной нижнеполюсной ветви почечной артерии, питающей непосредственно область опухоли почки, во время минимальноинвазивных операций [34]. О резекции почки без ишемии можно говорить в случаях суперселективного лигирования ветвей почечной артерии третьего или четвертого порядка, питающих опухоль. В одном из исследований сообщалось об успешном выполнении данной процедуры у 84% пациентов, подвергнутых лапароскопической резекции почки. По сравнению с пережатием основной почечной артерии объем кровопотери был больше (238 мл против 154 мл), однако в группе пациентов суперселективного лигирования функция почки через 3-6 месяцев после операции сохранялась объективно лучше [35]. Так как кровоток в оставшейся паренхиме почки не прерывается, выраженное ишемическое повреждение органа не происходит [36]. Отключение артериального кровотока опухоли осуществляется за счет микродиссекции соответствующей артериальной ветви и суперселективного клипирования ее микроклипсой по типу «бульдог». Селективный артериальный контроль подтверждается с помощью интраоперационной допплер-сонографии [36], гиперспектральной визуализации [37] или роботизированной флюоресцентной ангиовизуализации [38]. По результатам исследования, проведенного Gill I.S. с соавт., значимые изменения скорости клубочковой фильтрации после приведенных методик выявлены не были [34]. По данным другой работы почечная функция снижалась на 10% [36]. Частота больших и малых осложнений составляла 0% и 18%, соответственно [36], что было сопоставимо с другими методами. Контроль хирургического края был доступен у всех пациентов [34, 36]. Отметим, что описанная методика резекции почки наиболее воспроизводима при медиально локализованных опухолях и новообразованиях ворот почки [34].

Если опухоль почки имеет благоприятные анатомические характеристики (небольшой размер, экзофитный характер, низкий балл по нефрометрической оценке), органосохранная операция может выполняться без тепловой ишемии. Удаление очага и коррекция дефекта паренхимы осуществляются без дополнительного пережатия артерий. Такой подход может снизить частоту острого почечного повреждения у пациентов с единственной почкой [39]. Изучению данного вопроса посвящено достаточно большое число исследований [40]. В одной из работ 101 пациенту была выполнена ЛРП, проведенная без пережатия сосудов и прошивания. Более 95% опухолей имели низкий нефрометрический индекс, а функциональные результаты через 1 год после операции соответствовали дооперационному значению [17]. По данным другого исследования было установлено, что общий объем кровопотери после указанной операции был сравнительно меньше, при одновременном сохранении функциональных характеристик [41]. Минимально инвазивная резекция почки без пережатия артерии может быть использована в комбинации с суперселективной эмболизацией артериальных сосудов опухоли [17] или предварительной радиочастотной аблацией. Ушивание дефекта паренхимы возможно с применением интрапаренхиматозного шва или гемостатических материалов.

Таким образом, вопрос улучшения функциональных результатов за счет уменьшения длительности тепловой ишемии остается до конца не решенным. Различные исследования в этом направлении демонстрируют, что при многофакторном анализе основную роль в данном случае играл объем сохраненной паренхимы, а не тип и продолжительность ишемии [14, 15]. Также было установлено, что снижение времени тепловой ишемии приводило к лучшему функциональному исходу после коррекции объема кровопотери. В нескольких когортах пациентов с сопоставимым объемом сохраненной почечной ткани и длительностью ишемии 36, 32, 15 и 0 минут фактические значения СКФ превышали прогнозируемые только при нулевой ишемии (-9,5%, -11%, -0,9% и +4,2%, соответственно; р<0,001) [42]. Однако, для подтверждения этих данных необходимы дополнительные исследования.

Онкологические результаты резекции почки

Положительный хирургический край после резекции почки обнаруживается приблизительно в 3% случаев [43]. Эмпирически, для локального контроля радикальности операции рекомендуется удаление опухоли почки, отступив 1 см в пределах неизмененной паренхимы [44]. Толщина отрицательного края резекции не влияет на радикальность вмешательства [45]. Среди пациентов с положительным краем только в 7% препаратов повторно резецированной паренхимы определялись злокачественные клетки [46]. В связи с этим толщина хирургического края может быть весьма тонкой при условии, что он представляет собой однородный участок неизмененной ткани почки. Интраоперационное гистологическое исследование замороженных срезов не является окончательным и имеет ограниченную клиническую значимость [47].

Энуклеорезекция почки (энуклеация опухоли), выполненная по естественной границе опухоли и здоровой паренхимы с сохранением псевдокапсулы, служит альтернативным методом максимального сохранения объема функциональной ткани [48]. В этом случае существуют некоторые сомнения относительно контроля целостности резецированной опухоли, но данные нерандомизированных обсервационных исследований демонстрируют сопоставимые онкологические результаты с радикальной нефрэктомией при условии подобности групп изучаемых пациентов [49]. Факт отсутствия псевдокапсулы у некоторых опухолей в общем не является противопоказанием к энуклеации [50]. Даже в случае пенетрации псевдокапсулы в паренхиму почки энуклеация с отрицательным хирургическим краем допустима и воспроизводима [51]. Кроме того, энуклеация может быть комбинирована с диатермической или лазерной аблацией ложа удаленной опухоли.

Минимизация осложнений резекции почки

Наиболее распространенными интраоперационными осложнениями резекции почки являются кровотечение и истечение мочи. Факторы риска осложнений можно разделить на анатомические, хирургические и индивидуальные особенности пациента. Анатомические факторы риска суммируются по нефрометрическим шкалам, что коррелирует с общим риском осложнений [52]. Анатомические и индивидуальные факторы не могут быть подвергнуты коррекции, но могут быть нивелированы за счет хирургического подхода.

Частота осложнений описана в проспективном исследовании EORTC-30904. Интраоперационный объем кровопотери был <0,5 л в 17,1%, 0,5-1 л ― в 9,7% и >1,0 ― в 3,1% случаев [53]. Кроме того, коагулопатия и интраоперационное повреждение сосудов были определены как индивидуальные и хирургические факторы риска, а близость опухоли к собирательной системе почки [52] и размер новообразования [54] ― как анатомические факторы риска интра- и послеоперационного кровотечения. В мультицентровом исследовании ― 730 случаев элективной открытой резекции почки, частота гемотрансфузий при опухолях ≤4 см и >4 см составила 6,3% и 14,8%, соответственно [54]. Сумма баллов по ASA ≥ 3 (ОР 2,9) и курение (ОР 3,5) были определены как дополнительные пациент-ассоциированные факторы риска гемотрансфузии при лапароскопической резекции почки [55]. ЛРП сопровождалась меньшим объемом интраоперационной, но более высокой частотой послеоперационной кровопотери [56]. Большинство случаев послеоперационного кровотечения были закончены консервативно; эмболизация и минимальная по объему повторная операция требовались лишь в небольшом числе случаев [56]. Прецизионная хирургическая техника и тщательный интраоперационный гемостаз являются критически важными факторами профилактики послеоперационного кровотечения. Для окончательного гемостаза, в дополнение к коагуляции и прошиванию, наиболее часто используются гемостатические материалы и лигирование тканей, особенно после ЛРП [43]. Эти меры улучшают гемостаз [57], однако отсутствуют данные рандомизированных клинических исследований.

Истечение мочи встречается приблизительно в 4-5% случаев [53, 58]. Близость собирательной системы почки и соответствующий этому высокий нефрометрический балл коррелируют с частотой данного осложнения [59]. Размер опухоли >2,5 см также является фактором риска, увеличивая частоту осложнения в два раза [58]. Истечение мочи может быть устранено консервативно за счет установки мочеточникового стента или перкутанного дренирования (нефростомия) [60]. Сравнительно недавно была разработана и валидирована шкала анатомической оценки почечной лоханки [61]. Данная система определяет степень внутрипочечного расположения лоханки в процентах и выделяет интрапаренхиматозное (> 50%) и экстрапаренхиматозное (< 50%) ее расположение. Анатомия интрапаренхиматозной лоханки ассоциирована со значительно более высоким риском повреждения и влияет на периоперационную тактику [61].

Заключение

Обобщенное представление об органосохранении при локализованном раке почки основано на тримодальной оценке: отрицательный хирургический край, сохраненная функция и отсутствие урологических осложнений [Hung A.J. et al., 2013]. Однако, данная система не стандартизирована и могут потребоваться дополнительные критерии.

Таким образом, по современным представлениям, в качестве «золотого» стандарта орган-сохраняющей операции можно рассматривать резекцию почки с тонким хирургическим краем (соблюдение онкологических принципов радикальной операции), максимальным сохранением объема функционирующей паренхимы и отсутствием интра- и послеоперационных осложнений. Достигается это за счет снижения времени (или исключения) тепловой ишемии, а также за счет минимизации тотальной ишемии почки за счет лигирования сегментарных или полюсных добавочных артерий.

Современная визуализация опухоли почки позволяет детально изучать хирургическую анатомию органа, включая его ангиоархитектонику, и проводить планирование резекции индивидуально.

Литература

  1. Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephron-sparing surgery in patients with renal cell carcinoma [Electronic resource] / C. Gratzke [et al.] // BJU Int. ― 2009. ― 104. ― P. 470. ― Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/192
    39445 (date of application: 02.09.2018).
  2. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma [Electronic resource] / H. Van Poppel [et al.] // Eur Urol. ― 2011. ― 59. ― P. 543. ― Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21186077 (date of application: 01.05.2017).
  3. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак паренхимы почки. 2018 [Электронный ресурс]. ― Режим доступа: https://oncology-association.ru (дата обращения: 09.11.2019).
  4. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. 2019 [Электронный ресурс]. ― Режим доступа: https://uroweb.org (дата обращения: 23.03.2020).
  5. Comparison of costs and complications of radical and partial nephrectomy for treatment of localized renal cell carcinoma [Electronic resource] / B. Shekarriz [et al.] // Urology. ― 2002. ― 59. ― P. 211. ― Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834387 (date of application: 20.04.2019).
  6. Elective partial nephrectomy is equivalent to radical nephrectomy in patients with clinical T1 renal cell carcinoma: results of a retrospective, comparative, multi-institutional study [Electronic resource] / A. Antonelli [et al.] // BJU Int. ― 2012. ― 109. ― P. 1013. ― Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.
    gov/pubmed/21883829 (date of application: 16.07.2017).
  7. MacLennan G.T. Kidney, ureter, and adrenal glands [Text] // In: MacLennan, G.T. (editor). Hinman’s atlas of urosurgical anatomy / G.T. MacLennan. ― Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012. ― P. 153-210.
  8. Kaye K.W. Applied anatomy of the kidney and ureter [Electronic resource] / K.W. Kaye, M.E. Goldberg // Urol Clin. North Am. ― 1982. ― 9. ― P. 3-13. ― PubMed: 7080291.
  9. Rocco F. Renal anatomy, physiology and its clinical relevance to partial nephrectomy [Text] / F. Rocco, G. Cozzi // In: Patel, V.R. (editor) Robotic urologic surgery / V.R. Patel. ― London: Springer, 2012. ― P. 277-86.
  10. Graves F.T. The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental resection of the kidney [Electronic resource] // F.T. Graves // Br. J. Surg. ― 1954. ― 42. ― P. 132-9. ― PubMed: 13209036.
  11. Histological analysis of the kidney tumor-parenchyma interface [Electronic resource] / R.A. Azhar, A.L. de Castro Abreu, E. Broxham [et al.] // J. Urol. ― 2015. ― 193. ― P. 415-22. ― PubMed: 25111913.
  12. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy [Electronic resource] / T. Klatte, V. Ficarrab, Ch. Gratzkec [et al.] // Eur. Urol. ― 2015 Dec. ― 68 (6). ― P. 980-992. ― doi:10.1016/j.eururo.2015.04.010.
  13. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy [Electronic resource] / B.R. Lane, D.C. Babineau, E.D. Poggio [et al.] // J. Urol. ― 2008. ― 180. ― P. 2363-8. ― PubMed: 18930264.
  14. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function [Electronic resource] / B.R. Lane, P. Russo, R.G. Uzzo [et al.] // J. Urol. ― 2011. ― 185. ― P. 421-7. ― PubMed: 21167524.
  15. Functional recovery after partial nephrectomy: effects of volume loss and ischemic injury [Electronic resource] / M.N. Simmons, S.P. Hillyer, B.H. Lee [et al.] // J. Urol. ― 2012. ― 187. ― P. 1667-73. ― PubMed: 22425124.
  16. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update [Electronic resource] / B. Ljungberg, N.C. Cowan, D.C. Hanbury [et al.] // Eur. Urol. ― 2010. ― 58. ― P. 398-406. ― PubMed: 20633979.
  17. «Zero ischaemia», sutureless laparoscopic partial nephrectomy for renal tumours with a low nephrometry score [Electronic resource] / G. Simone, R. Papalia, S. Guaglianone [et al.] // BJU Int. ― 2012. ― 110. ― P. 124-30. ― PubMed: 22177008.
  18. Simmons M.N. Effect of parenchymal volume preservation on kidney function after partial nephrectomy [Electronic resource] / M.N. Simmons, A.F. Fergany, S.C. Campbell // J. Urol. ― 2011. ― 186. ― P. 405-10. ― PubMed: 21680004.
  19. Surgeon assessment of renal preservation with partial nephrectomy provides information comparable to measurement of volume preservation with 3-dimensional image analysis [Electronic resource] / C.M. Tobert, B. Boelkins, S. Culver [et al.] // J. Urol. ― 2014. ― 191. ― P. 1218-24. ― PubMed: 24211601.
  20. Patel A.R. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters [Electronic resource] / A.R. Patel, S.E. Eggener // Urol. Oncol. ― 2011. ― 29. ― P. 826-8. ― PubMed: 22078406.
  21. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney [Electronic resource] / B.R. Lane, A.C. Novick, D. Babineau [et al.] // J. Urol. ― 2008. ― 179. ― P. 847-51. ― PubMed: 18221958.
  22. Effect of warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy on early postoperative glomerular filtration rate [Electronic resource] / G. Godoy, V. Ramanathan, J.A. Kanofsky [et al.] // J. Urol. ― 2009. ― 181. ― P. 2438-43. ― PubMed: 19371905.
  23. Does prolonged warm ischemia after partial nephrectomy under pneumoperitoneum cause irreversible damage to the affected kidney? [Electronic resource] / J.D. Choi, J.W. Park, S.Y. Lee [et al.] // J. Urol. ― 2012. ― 187. ― P. 802-6. ― PubMed: 22245321.
  24. Surgically induced chronic kidney disease may be associated with a lower risk of progression and mortality than medical chronic kidney disease [Electronic resource] / B.R. Lane [et al.] // J. Urol. ― 2013. ― 189. ― P. 1649-55. ― PubMed: 23201493.
  25. Russo P. Partial nephrectomy for renal cancer (part II): the impact of renal ischaemia, patient preparation, surgical approaches, management of complications and utilization [Electronic resource] / P. Russo // BJU Int. ― 2010. ― 105. ― P. 1494-507. ― PubMed: 20553456.
  26. Boylu U. Renal anatomy, physiology and its clinical relevance to nephrectomy [Electronic resource] / U. Boylu, B.R. Lee, R. Thomas // In: Patel, V.R. (editor) Robotic urologic surgery / V.R. Patel. ― London: Springer, 2012. ― P. 269-76.
  27. Intraoperative mannitol use does not improve long-term renal function outcomes after minimally invasive partial nephrectomy [Electronic resource] / N.E. Power, A.C. Maschino, C. Savage [et al.] // Urology. ― 2012. ― 79. ― P. 821-5. ― PubMed: 22469577.
  28. Mannitol has no impact on renal function after open partial nephrectomy in solitary kidneys [Electronic resource] / K. Omae, T. Kondo, T. Takagi [et al.] // Int. J. Urol. ― 2014. ― 21. ― P. 200-3. ― PubMed: 23819791.
  29. Renal hypothermia with ice slush in laparoscopic partial nephrectomy: the outcome of renal function [Electronic resource] / T. Abe, A. Sazawa, T. Harabayashi [et al.] // J. Endourol. ― 2012. ― 26. ― P. 1483-8. ― PubMed: 22984848.
  30. Robotic partial nephrectomy with cold ischemia and on-clamp tumor extraction: recapitulating the open approach [Electronic resource] / C.G. Rogers, K.R. Ghani, R.K. Kumar [et al.] // Eur. Urol. ― 2013. ― 63. ― P. 573-8. ― PubMed: 23183196.
  31. Nguyen M.M. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy [Electronic resource] / M.M. Nguyen, I.S. Gill // J. Urol. ― 2008. ― 179. ― P. 627-32. ― PubMed: 18082215.
  32. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy: a single laparoscopic trained surgeon's experience in the development of a robotic partial nephrectomy program [Electronic resource] / S.B. Williams, R. Kacker, M. Alemozaffar [et al.] // World J. Urol. ― 2013. ― 31. ― P. 793-8. ― PubMed: 21274541.
  33. Selective versus nonselective arterial clamping during laparoscopic partial nephrectomy: impact upon renal function in the setting of a solitary kidney in a porcine model [Electronic resource] / B.M. Benway, G. Baca, S.B. Bhayani [et al.] // J. Endourol. ― 2009. ― 23. ― P. 1127-33. ― PubMed: 19514812.
  34. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique [Electronic resource] / I.S. Gill, M.S. Eisenberg, M. Aron [et al.] // Eur. Urol. ― 2011. ― 59. ― P. 128-34. ― PubMed: 20971550.
  35. Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping: a retrospective comparison [Electronic resource] / M.M. Desai, A.L. de Castro Abreu, S. Leslie [et al.] // Eur. Urol. ― 2014. ― 66. ― P. 713-9. ― PubMed: 24486306.
  36. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy [Electronic resource] / C.K. Ng, I.S. Gill, M.B. Patil [et al.] // Eur. Urol. ― 2012. ― 61. ― P. 67-74. ― PubMed: 21908096.   
  37. Renal oxygenation during robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: characterization using laparoscopic digital light processing hyperspectral imaging [Electronic resource] / E.O. Olweny, S. Faddegon, S.L. Best [et al.] // J. Endourol. ― 2013. ― 27. ― P. 265-9. ― PubMed: 22973969.
  38. Robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy with near infrared fluorescence imaging [Electronic resource] / S. Tobis, J.K. Knopf, C. Silvers [et al.] // J. Endourol. ― 2012. ― 26. ― P. 797-802. ― PubMed: 22250958.
  39. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study [Electronic resource] / R.H. Thompson, I. Frank, C.M. Lohse [et al.] // J. Urol. ― 2007. ― 177. ― P. 471-6. ― PubMed: 17222613.
  40. Non-clamped partial nephrectomy: techniques and surgical outcomes [Electronic resource] / G.L. Smith [et al.] // BJU Int. ― 2011. ― 107. ― P. 1054-8. ― PubMed: 21040369.
  41. Off-clamp robot-assisted partial nephrectomy preserves renal function: a multi-institutional propensity score analysis [Electronic resource] / B.F. Kaczmarek, Y.S. Tanagho, S.P. Hillyer [et al.] // Eur. Urol. ― 2013. ― 64. ― P. 988-93. ― PubMed: 23122834.
  42. «Trifecta» in partial nephrectomy [Electronic resource] / A.J. Hung [et al.] // J. Urol. ― 2013. ― 189. ― P. 36-42. ― PubMed: 23164381.
  43. Use of haemostatic agents and glues during laparoscopic partial nephrectomy: a multi-institutional survey from the United States and Europe of 1347 cases [Electronic resource] / A. Breda, S.V. Stepanian, J.S. Lam [et al.] // Eur. Urol. ― 2007. ― 52. ― P. 798-803. ― PubMed: 17329015.
  44. Uzzo R.G. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes [Text Electronic resource] / R.G. Uzzo, A.C. Novick // J. Urol. ― 2001. ― 166. ― P. 6-18. ― PubMed: 11435813.
  45. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? [Electronic resource] / S.E. Sutherland [et al.] // J. Urol. ― 2002. ― 167. ― P. 61-4. ― PubMed: 11743276.
  46. Positive margin during partial nephrectomy: does cancer remain in the renal remnant? [Electronic resource] / V. Sundaram, R.S. Figenshau, T.M. Roytman [et al.] // Urology. ― 2011. ― 77. ― P. 1400-3. ― PubMed: 21411126.
  47. Is frozen section analysis in nephron sparing surgery necessary? A clinicopathological study of 301 cases [Electronic resource] / M. Duvdevani, M. Laufer, A. Kastin [et al.] // J. Urol. ― 2005. ― 173. ― P. 385-7. ― PubMed: 15643176.
  48. Laryngakis N.A. Tumor enucleation for small renal masses [Electronic resource] / N.A. Laryngakis, T.J. Guzzo // Curr Opin Urol. ― 2012. ― 22. ― P. 365-71. ― PubMed: 22647650.
  49. Simple enucleation versus radical nephrectomy in the treatment of pT1a and pT1b renal cell carcinoma [Electronic resource] / A. Minervini, S. Serni, A. Tuccio [et al.] // Ann. Surg. Oncol. ― 2012. ― 19. ― P. 694-700. ― PubMed: 21861225.
  50. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less [Electronic resource] / Q.L. Li, H.W. Guan, Q.P. Zhang [et al.] // Eur. Urol. ― 2003. ― 44. ― P. 448-51. ― PubMed: 14499679.
  51. Histopathologic analysis of peritumoral pseudocapsule and surgical margin status after tumor enucleation for renal cell carcinoma [Electronic resource] / A. Minervini, C. di Cristofano, A. Lapini [et al.] // Eur. Urol. ― 2009. ― 55. ― P. 1410-8. ― PubMed: 18692300.
  52. Prediction of perioperative outcomes following minimally invasive partial nephrectomy: role of the R.E.N.A.L nephrometry score [Electronic resource] / Z.W. Liu, E.O. Olweny, G. Yin [et al.] // World J. Urol. ― 2013. ― 31. ― P. 1183-9. ― PubMed: 22544340.
  53. A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma [Electronic resource] / H. Van Poppel, L. Da Pozzo, W. Albrecht [et al.] // Eur. Urol. ― 2007. ― 51. ― P. 1606-15. ― PubMed: 17140723.
  54. Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication [Electronic resource] / J.J. Patard, A.J. Pantuck, M. Crepel [et al.] // Eur. Urol. ― 2007. ― 52. ― P. 148-54. ― PubMed: 17240036.
  55. Predictors of hemorrhage after laparoscopic partial nephrectomy [Electronic resource] / L. Richstone, S. Montag, M.C. Ost [et al.] // Urology. ― 2011. ― 77. ― P. 88-91. ― PubMed: 21195825.
  56. Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors [Text] / I.S. Gill, L.R. Kavoussi, B.R. Lane [et al.] // J. Urol. ― 2007. ― 73 (1). ― P. 41-6.
  57. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant [Electronic resource] / I.S. Gill, A.P. Ramani, M. Spaliviero [et al.] // Urology. ― 2005. ― 65. ― P. 463-6. ― PubMed: 15780356.
  58. Baseline renal function, ischaemia time and blood loss predict the rate of renal failure after partial nephrectomy [Electronic resource] / C. Jeldres, K. Bensalah, U. Capitanio [et al.] // BJU Int. ― 2009. ― 103. ― P. 1632-5. ― PubMed: 19545272.
  59. RENAL nephrometry score is associated with operative approach for partial nephrectomy and urine leak [Electronic resource] / S.P. Stroup, K. Palazzi, R.P. Kopp [et al.] // Urology. ― 2012. ― 80. ― P. 151-6. ― PubMed: 22748871.
  60. Perioperative complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients at 5 United States centers [Electronic resource] / Y.S. Tanagho, J.H. Kaouk, M.E. Allaf [et al.] // Urology. ― 2013. ― 81. ― P. 573-80. ― PubMed: 23452807.
  61. Renal pelvic anatomy is associated with incidence, grade, and need for intervention for urine leak following partial nephrectomy [Electronic resource] / J.J. Tomaszewski, B. Cung, M.C. Smaldone [et al.] // Eur. Urol. ― 2014. ― 66. ― P. 949-55. ― PubMed: 24184023.