КЛИНИЧЕСКое наблюдение длительного ЛЕЧЕНИЯ ВАНДЕТАНИБОМ ПАЦИЕНТА С ДИССЕМИНИРОВАННЫМ МЕДУЛЛЯРНЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УДК 616.441-006.6-08

А.И. Хасанова^1,2, З.Ф. Гильфанова¹, З.А. Афанасьева³, А.И. Билялов², С.В. Зинченко²

¹ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

²ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

³Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Билялов Айрат Ильдарович ― младший научный сотрудник ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, SPIN-код: 6474-9570

420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел. (843) 525-73-82, e-mail BilyalovAir@yandex.ru

Реферат

Целью данной статьи является представление клинического случая длительного применения препарата Вандетаниба, ингибитора протеинкиназ, у пациента с диссиминированным медуллярным раком щитовидной железы.

Материал и методы. Пациентка М., 48 лет, наблюдается в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан» с декабря 2012 г. с диагнозом С.73 ― медуллярный рак правой доли щитовидной железы.

В декабре 2012 г. была проведена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка щитовидной железы. Патогистологическое заключение: Медуллярный рак щитовидной железы, инвазия опухоли в капсулу не определяется, pT2N0M0, стадия 2 (TNM 2009 г.).

В мае 2014 г. выставлен диагноз C83.3 ― диффузная крупно-В-клеточная лимфома (CD30+). Была проведена терапия (6 курсов) по схеме R-CHOP-Мабтера.

В ноябре 2017 г. по данным РКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости множественные метастазы в печени. Была назначена терапия ингибиторами протеинкиназ

Результаты. Стабилизация метастатического процесса у данной пациентки составляет 36 месяцев. Было проведено 30 курсов таргетной терапии. Переносимость препарата остается удовлетворительной, нежелательные явления отсутствуют.

Ключевые слова: медуллярный рак щитовидной железы, Вандетаниб, метастазы рака щитовидной железы.

В Российской Федерации рак щитовидной железы составляет 4,5% всех новых злокачественных новообразований. В 2019 г в стране было выявлено 13820 новых случаев данной патологии, в Республике Татарстан 330 новых случаев [1]. Медулярный рак составляет примерно 5-8% всех случаев рака щитовидной железы [2]. Большинство случаев медуллярного рака являются спорадическими, но в 25% случаев возникновение опухоли может быть результат аутосомно-доминантного наследования признака, причиной возникновения которого является результат мутации зародышевой линии в протоонкогене (тирозин-протеинкиназном рецепторе) гена RET [3, 4].

При подтверждении диагноза наиболее распространенным методом лечения данной патологии является оперативное вмешательство, включающее тиреоидэктомию и шейную лимфодесекцию, с учетом распространенности метастатических очагов на группы шейных лимфатических узлов [5].

В случаях отдаленного метастазирования (чаще всего метастазы встречаются в легких, печени и костях) и при диссеминации процесса хирургический метод лечения является малоэффективным [6]. В данном случае пациент нуждается в системной терапии, однако при медуллярном раке традиционная химиотерапия и терапия радиоактивным йодом являются неэффективными методами лечения [7].

В настоящее время (на 2020 г.) по рекомендациям RUSSCO, NCCN, ESMO в качестве лекарственной терапии рекомендован ингибитор тирозинкиназы ― Вандетаниб, который «работает» путем блокирования внутренних сигналов каскадов, участвующих в индукции ангиогенеза, в дозировке 300 мг/в сутки в течение 15 курсов [8-10].

Вандетаниб является одним из первых препаратов, прошедшим клинические исследования у пациентов, страдающих медуллярным раком щитовидной железы, и одобренным FDA в 2011 году и EMA в 2012 [7]. Основными мишенями вандетаниба являются RET, VEGFR-2 и рецепторы EGFR [6]. Препарат метаболизируется изоферментами системы цитохрома Р₄₅₀3А4 (СУР3А4) и выводится преимущественно через кал и мочу (44% и 25% соответственно) [7].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения Ванденанибом пациентки с диссеминированным медуллярным раком щитовидной железы.

Пациентка М., 48 лет, наблюдается в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан» с декабря 2012 г. с диагнозом С.73 ― медуллярный рак правой доли щитовидной железы.

В апреле 2014 г. по данным ПЭТ/КТ определяются признаки патологического метаболически активного процесса с поражением лимфатических узлов шеи и средостения, проведена их биопсия.

В мае 2014 г. выставлен диагноз C83.3 ― диффузная крупно-В-клеточная лимфома (CD30+) на основании гистологии. Была проведена терапия (6 курсов) по схеме R-CHOP-Мабтера, ДЛТ на шейно-надключичные и внутригрудные лимфоузлы РОД 2 Гр, СОД 30 Гр. Наблюдалась положительная динамика.

В ноябре 2017 г. по данным РКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости были обнаружены единичные метастазы медуллярного рака щитовидной железы в средостенных лимфатических узлах и множественные ― в печени. Метастазы верифицированы цитологически из очага печени. На основании Клинических рекомендацией Ассоциации онкологов России и Практических рекомендаций RUSSCO по лечению рака щитовидной железы врачебным консилиумом Республиканского клинического онкологического диспансера было принято решение о проведении таргетной терапии ингибитором тирозинкиназы ― Вандетанибом, в дозе 300 мг/сутки до прогрессирования или непереносимой токсичности.

Оценка динамики на фоне лечения проводилась по критериям Recist 1.1.

В ходе лечения пациентка не предъявляет жалоб, отмечает удовлетворительную переносимость препарата.

Динамика по РКТ

Февраль 2016 г. На серии КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ― печень не увеличена, нормальной плотности, контуры ровные четкие, структура однородная. ВПЖП не расширены. Данных за увеличение забрюшинных л/узлов не выявлено.

Ноябрь 2017 г. Печень не увеличена, нормальной плотности, контуры ровные четкие, структура неоднородная за счет множественных умеренно гиперваскулярных (единичный с эффектом вымывания) мягкотканных очагов до 15 мм. ВПЖП не расширены. Отмечаются единичные метастазы в средостенные лимфатические узлы, множественные в печень.

Июнь 2019 г. Печень не увеличена, нормальной плотности, контуры ровные четкие, структура неоднородная: по краю С3, подкапсульно определяется гиподенсивный очаг 21х15 мм, с невыраженным накоплением КВ. На границе С7/6 имеется гиповаскулярный очаг 7 мм. ВПЖП не расширены.

Сентябрь 2019 г. Печень не увеличена, нормальной плотности, контуры ровные четкие, структура неоднородная: по краю С3, подкапсульно определяется гиподенсивный очаг 20х16 мм (без динамики), с невыраженным накоплением КВ. В С7/6 имеется гиповаскулярный очаг 7 мм (без динамики). ВПЖП не расширены.

По данным КТ от 17.01.2020 рост очага в печени до 27 мм. Достоверно за период наблюдения определяется единственный очаг, его рост на 17.01.20 ― 35% (с 20 до 27 мм), по правилам RECIST для достоверного прогрессирования рост единственного очага должен быть более чем на 50% ― стабилизация.

По данным РКТ от 16.04.2020 по критериям REСIST стабилизация заболевания, положительная динамика в виде уменьшения очагов печени 5%.

По Recist 1.1. отмечается стабилизация процесса (рис. 1).

Рис. 1. Снимки КТ органов брюшной полости пациентки М., 48 лет: А ― февраль 2019 г., B ― сентябрь 2019 г.

В динамике наблюдаем снижение уровня кальцитонина крови на фоне лечения Вандетанибом (таблица).

Таблица. Динамика уровня кальцитонина крови у пациентки М., 48 лет, на фоне лечения Вандетанибом

Дата	Уровень кальцитонина крови (нг/л)
30.12.2015	2045
28.11.2017	4151
26.02.2019	1612
15.09.2019	856
17.08.2020	851
18.11.2020	761

Пациентка продолжает прием препарата. Общее состояние остается удовлетворительным.

Вывод

Таким образом, использование ингибиторов протеинкиназ является оптимальной опции при лечении пациентов с метастатическим статусом, использованием Вандетаниба удалось добиться стабилизации метастатического процесса у данной пациентки на протяжении 36 месяцев. Было проведено 30 курсов таргетной терапии. Переносимость препарата остается удовлетворительной, нежелательные явления отсутствуют.

Литература

Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадов А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии», 2020. ― C. 239.
Somnay Y.R., Schneider D., Mazeh H. Thyroid: Medullary Carcinoma // Atlas of genetics and cytogenetics in oncology and haematology. ― 2013. ― Vol. 17 (4). ― P. 291-296.
Raue F., Frank-Raue K. Epidemiology and Clinical Presentation of Medullary Thyroid Carcinoma // Recent Results Cancer Res. ― 2015. ― Vol. 204. ― P. 61-90.
Ferreira C.V., Siqueira D.R., Ceolin L., Maia A.L. Advanced medullary thyroid cancer: Pathophysiology and management // Cancer Manag. Res. ― 2013. ― Vol. 5. ― P. 57-66.
Quayle F.J., Moley J.F. Medullary thyroid carcinoma: Management of lymph node metastases // Curr Treat Opt Oncol. ― 2005. ― Vol. 6. ― P. 347-354.
Maxwell J.E., Sherman S.K., O'Dorisio T.M., Howe J.R. Medical management of metastatic medullary thyroid cancer // Cancer. ― 2014. ― Vol. 120 (21). ― P. 3287-3301.
Milling R.V., Grimm D., Krüger M., et al. Pazopanib, cabozantinib, and vandetanib in the treatment of progressive medullary thyroid cancer with a special focus on the adverse effects on hypertension // Int. J. Mol Sci. ― 2018. ― Vol. 19. ― P. 3258.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. ― https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-06.pdf
Clinical Practice Guidelines ― Thyroid cancer. https://www.esmo.org/Guidelines/Endocrine-and-Neuroendocrine-Cancers/Thyroid-cancer
Thyroid carcinoma https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf