УДК 616.65-006.04
М.О. Воздвиженский1,2, О.И. Каганов1,2, А.Л. Горбачев1, Р.М. Исаргапов1
1ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара
Воздвиженский Михаил Олегович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ; заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. (846) 994-61-96, e-mail: VozdvijnskiyMO@samaraonko.ru, SPIN-код: 9374-1183
Реферат
Целью нашего исследования было проведение анализа влияния лучевой терапии на качество жизни у пациентов высокого риска рака предстательной железы после проведенного хирургического лечения.
Материал и методы. В исследование включено 107 пациентов с диагнозом: Рак предстательной железы pT3a-bN0M0 G2-5. Это группы пациентов подвергнутые хирургическому методу лечения с адъювантной лучевой терапией (67 пациентов) и без нее (40 пациентов). Изучены такие показатели качества жизни после хирургического лечения, как недержание мочи, стриктура уретры, ноктурия. Проведено сравнение изучаемых групп пациентов по показателям выживаемости с помощью метода Каплана ― Мейера с их сравнением по логранговому тесту.
Результаты. Показатели общей выживаемости статистически выше в группе с применением лучевой терапии (p=0,021). При сравнении канцер-специфической выживаемости также показатели выше в группе с применением лучевой терапии (p=0,044). При сравнении безрецидивной выживаемости статистической разницы не выявлено (p=0,134). По данным исследования частота возникновения недержания мочи, стриктур уретры, ноктурии в группе пациентов с адъювантной лучевой терапий статистически выше (p<0,05).
Заключение. Применение хирургического метода в лечении больных раком предстательной железы высокого риска в комбинации с лучевой терапией достоверно улучшают показатели общей и канцер-специфической выживаемости (p=0,021 и p=0,044 соответственно). В тоже время именно применение лучевой терапии ухудшало качество жизни пациентов.
Ключевые слова: рак предстательной железы, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, канцер-специфическая выживаемость, качество жизни.
Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний во всем мире. В Российской Федерации рак предстательной железы занимает 2-е место, в 2018 г. в РФ выявлен 42 518 случаев, в Самарской области у 1297 пациентов выявлен рак простаты. Среди всех впервые выявленных случаев доля рака простаты в стадии Т3 в РФ составляет 21,9%, в Самарской области ― 18,6% [1]. Учитывая третью стадию, пациенты данной группы относятся к высокому риску прогрессирования. Дистанционная лучевая терапия, радикальная простатэктомия, гормональная терапия, а также любое их сочетание применяются для лечения рака предстательной железы высокого риска прогрессирования. Хирургический метод традиционно используется в лечении рака предстательной железы, в том числе высокого риска [2-4]. Радикальная простатэктомия в монорежиме или комбинации с лучевой или гормональной терапией позволяет точно стадировать заболевание и определить необходимость назначения адъювантной терапии [5]. В исследовании EORTC 229111 продемонстрировано увеличение биохимической безрецидивной выживаемости при комбинации лучевой терапии с хирургическим методом лечения [6]. Радикальная простатэктомия демонстрирует улучшение онкологического прогноза, но в то же время является в высокой степени травматичной операцией и влияет на дальнейшее качество жизни пациентов. После хирургического лечения симптомы нижних мочевых путей имеют тенденцию постепенного улучшения [7-9]. Стоит отметить, что симптомы нижних мочевых путей в определенных случаях так же длительное время сохраняются [10]. Для пациента является особенно важным восстановление качества жизни после радикальной простатэктомии [11, 12]. Лучевая терапия также ухудшает качество жизни, вызывая воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника, которые могут существенно ухудшить общее самочувствие пациентов [13-15]. Целью нашего исследования было проведение анализа влияния лучевой терапии на качество жизни у пациентов высокого риска рака предстательной железы после проведенного хирургического лечения.
Материал и методы исследования
В ретроспективное исследование включено 107 пациентов с диагнозом: Рак предстательной железы pT3a-bN0M0G2-4 3 ст., лечившихся в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере в 2010-2012 гг. Всем пациентам исключен регионарный и отдаленный метастатический процесс инструментально (ТРУЗИ, МРТ, сцинтиграфия костей скелета) и по данным гистологического исследования после операции. Объем оперативного лечения ― радикальная позадилонная простатэктомия. 100% пациентов выполнялась тазовая лимфаденэктомия. При прогрессировании заболевания проводилась андрогенная депривационная терапия. Это 15 пациентов (37,5%) в группе без лучевой терапии и 16 пациентов (26,5%) с ее проведением. Гормональная терапия проводилась в интермиттирующем режиме. В зависимости от проведения адъювантной лучевой терапии сформировано 2 основные группы ― без лучевой терапии 40 пациентов, и с ее проведением СОД 66-72 ГР ― 67 пациентов. Средний возраст пациентов в группе хирургического лечения в качестве монотерапии составил 66,86±6,80, показатель Глисона 6 ― у 7 пациентов, Глисон 7 ― у 23 пациентов, Глисон 8 ― у десяти пациентов, Глисон 9 ― у 4 пациентов, уровень ПСА ― 14,43±8,04. В группе хирургического лечения с адъювантной лучевой терапией средний возраст составил 63,83±5,62, показатель Глисона 6 ― у 15 пациентов, Глисон 7 ― у 38 пациентов, Глисон 8 ― у 8 пациентов, Глисон 9 ― у 8 пациентов, уровень ПСА ― 15,16±9,98. При сравнении групп выявленное различие по возрасту не являлось критичным, учитывая отбор пациентов к хирургическому лечению. Так же группы сопоставимы по клинической стадии (T3a и T3b), показателю Глисона, уровню ПСА. Данные приведены в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика групп хирургического лечения в монорежиме и с послеоперационной лучевой терапией
|
|
Хирургическое лечение и лучевая терапия |
Хирургическое лечение |
Уровень значимости различий |
|
|
Возраст |
64,00 (59,40–68,20) |
68,95 (63,30–72,10) |
0,004 |
|
|
Глисон |
7,00 (6,00–7,00) |
7,00 (6,00–7,00) |
0,752 |
|
|
ПСА исходный, нг/мл |
12,20 (7,40–20,80) |
13,30 (7,00–21,00) |
0,987 |
|
|
Стадия |
T3a |
46 |
33 |
0,177
|
|
T3b |
21 |
7 |
||
Изучаемые группы анализированы по отдаленным онкологическим показателям ― общая выживаемость, канцер-специфическая выживаемость, безрецидивная выживаемость. Также проведено сравнение качества жизни пациентов по таким показателям, как недержание мочи, формирование стриктур уретры, ноктурия. Оценка качества жизни проводилась через 6 месяцев после окончания лечения. Статистический анализ данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 25 (США, лицензия №5725-А54). Использовали критерии Манна ― Уитни ― Вилкоксона, хи2 Пирсона. Описательные статистики представлены в виде медиан и квартилей. Анализ времен жизни проводили с помощью построения кривых Каплан ― Мейера с их сравнением по логранговому тесту. Влияние метода лечения на выживаемость оценивали с помощью регрессии Кокса. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Сравнение результатов общей выживаемости в группах показало, что показатели общей выживаемости статистически выше в группе с применением лучевой терапии (p=0,021), относительный риск по отношению к только хирургическому лечению составил 0,40 (95% ДИ 0,18-0,90; p=0,026). При сравнении канцер-специфической выживаемости также показатели выше в группе с применением лучевой терапии (p=0,044), относительный риск по отношению к только хирургическому лечению составил 0,32 (95% ДИ 0,10-1,0; p=0,056). При сравнении безрецидивной выживаемости статистической разницы не выявлено (p=0,134), относительный риск по отношению к только хирургическому лечению составил 0,60 (95% ДИ 0,30-1,18; p=0,145). Данные приведены в рисунке 1.
Рис. 1. Показатели по выживаемости по Каплану ― Мейеру в группах РПЭ (радикальная простатэктомия) + ДЛТ (дистанционная лучевая терапия) и РПЭ (радикальная простатэктомия: а ― общая выживаемость, б ― канцер специфическая выживаемость, в ― безрецидивная выживаемость
Полученные результаты соответствуют данным научной литературы [16, 17]. Получив данные об отдаленных онкологических результатах мы сравнивали данные о качестве жизни, а именно о недержании мочи, формирований стриктур уретры, ноктурии. Эректильная дисфункция для данных групп не рассматривалась вследствие того, что операция не носила нервосберегающий характер. В группе с применением лучевой терапии наиболее часто пациенты жалуются на ноктурию ― 43, на недержание мочи ― 30, у 14 пациентов ― стриктура уретры. В группе хирургического лечения аналогично жалуются на ноктурию ― 12, на недержание мочи ― 10, у 3-х пациентов ― стриктура уретры. Указанные симптомы могут наблюдаться у одного пациента, что существенно ухудшало качество жизни. Данные приведены в таблице 2. По всем изучаемым показателям качества жизни в группе пациентов с адъювантной лучевой терапий частота их возникновения статистически выше. Стриктура уретры при неэффективности консервативного лечения требует хирургического вмешательства в объеме оптическая уретротомия. В 2-х случаях у пациентов со стриктурами уретры в экстренном порядке выполнена цистостомия по поводу острой задержки мочеиспускания.
Таблица 2. Частота урологических осложнений рассматриваемыми методами
|
Осложнение |
Радикальная простатэктомия с лучевой терапией |
Радикальная простатэктомия |
Уровень значимости различий |
|
|
|
||
|
Ноктурия |
43 (21 недержание мочи, 10 стриктур) |
12 (10 недержание мочи, 9 стриктур) |
<0,05 |
|
Недержание мочи |
30 (20 ноктурия, 7 стриктур) |
10 (8 ноктурия, 3 стриктуры) |
<0,05 |
|
Стриктура |
14 (10 недержание мочи, 14 ноктурия, 2 цистостомии) |
3 (3 недержание мочи, 3 ноктурия,) |
<0,05 |
Заключение
Применение хирургического метода в лечении больных раком предстательной железы высокого риска в комбинации с лучевой терапией достоверно улучшают показатели общей и канцер-специфической выживаемости (p=0,021 и p=0,044 соответственно). А в сравнении выживаемости без прогрессии достоверно статистической разницы не выявлено (p=0,134). В то же время применение лучевой терапии ухудшало качество жизни пациентов, формирование стриктур уретры в ряде случаев требовало повторного оперативного вмешательства в объеме оптическая уретротомия, а двух случаях пациентам выполнена цистостомия, что определенно снижало качество жизни.
Литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). ― М., 2019. ― С. 26, 31, 131.
2. Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M., et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease // Eur. Urol. ― 2011. ― 59. ― P. 61-71. doi:10.1016/j.eururo.2010.10.039
3. Каприн А.Д., Халил Фарзат М., Гафанов Р.А., Костин А.А. Диагностика и лечение ранних форм рака предстательной железы // Вопросы онкологии. ― 2009. ― №55. ― С. 382-385.
4. Potters L., Klein E.A., Kattan M.W., et al. Monotherapy for stage T1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation // Radiother Oncol. ― 2004. ― 71. ― P. 29-33. doi:10.1016/j.radonc.2003.12.011
5. Van Poppel H., Joniau S. An analysis of radical prostatectomy in advanced stage and high-grade prostate cancer // Eur. Urol. ― 2008. ― 53. ― P. 253-259. doi:10.1016/j.eururo.2007.10.009
6. Bolla M., van Poppel H., Tombal B., et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer: long-term results of a randomised controlled trial (EORTC trial 22911) // Lancet. ― 2012. ― 380. ― P. 2018-2027. doi:10.1016/S0140-6736(12)61253-7
7. Bayoud Y., de la Taille A., Ouzzane A., et al. International Prostate Symptom Score is a predictive factor of lower urinary tract symptoms after radical prostatectomy // Int. J. Urol. ― 2015. ― 22. ― P. 283-287. doi:10.1111/iju.12681
8. Namiki S., Ishidoya S., Ito A., et al. Quality of life after radical prostatectomy in Japanese men: a 5-Year follow up study // Int. J. Urol. ― 2009. ― 16. ― P. 75-81. doi:10.1111/j.1442-2042.2008.02197.x
9. Geraerts I., Van Poppel H., Devoogdt N., et al. Prospective evaluation of urinary incontinence, voiding symptoms and quality of life after open and robot-assisted radical prostatectomy // BJU Int. ― 2013. ― 112. ― P. 936-943. doi:10.1111/bju.12258
10. Gordon A., Skarecky D.W., Ahlering T. Long-term outcomes in severe lower urinary tract symptoms in men undergoing robotic-assisted radical prostatectomy // Urology. ― 2014. ― 84. ― P. 826-831. doi:10.1016/j.urology.2014.05.052
11. Novara G., Ficarra V., Rosen R.C., et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy // Eur. Urol. ― 2012. ― 62. ― P. 431-452. doi:10.1016/j.eururo.2012.05.044
12. Bessaoud F., Orsini M., Iborra F., et al. Urinary incontinence and sexual dysfunction after treatment of localized prostate cancer: Results from a population aged less than 65years old // Bulletin du Cancer. ― 2016. ― 103. ― P. 829-840. doi: 10.1016/j.bulcan.2016.09.011.
13. Litwin M.S., Gore J.L., Kwan L., et al. Quality of life after surgery, external beam irradiation, or brachytherapy for early-stage prostate cancer // Cancer. ― 2007. ― 109. ― P. 2239-2247. doi:10.1002/cncr.22676.
14. Sanda M.G., Dunn R.L., Michalski J., et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358. ― P. 1250-61. doi: 10.1056/NEJMoa074311.
15. Potosky A.L., Davis W.W., Hoffman R.M., et al. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer outcomes study // J. Natl. Cancer Inst. ― 2004. ― 96. ― P. 1358-1367. doi:10.1093/jnci/djh259.
16. Bolla M., van Poppel H., Collette L., et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911) // Lancet. ― 2005. ― Vol. 366. ― P. 572-578. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67101-2
17. Thompson I.M. Jr., Tangen C.M., Paradelo J., et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial // JAMA. ― 2006. ― 296. ― P. 2329-35. DOI: 10.1001/jama.296.19.2329.