БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

О.И. Каганов^1,2, А.Е. Орлов¹, К.В. Самойлов², Н.В. Блинов²

¹ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара

²ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

Каганов Олег Игоревич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ; заместитель главного врача по научной работе ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел. (846) 994-76-26, e-mail okaganov@yandex.ru, SPIN-код: 2705-4187

Реферат

Цель ― изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с опухолями забрюшинного пространства.

Материал и методы. В период с 2008 по 2015 гг. было проведено лечение 187 пациентов с диагнозом: неорганная забрюшинная опухоль. Пациенты были разделены на 3 группы: первой группе пациентов выполнялась резекция новообразования в пределах здоровой ткани (115), второй группе выполнялась комбинированная резекция новообразования (61), третьей группе пациентов (11) на дооперационном этапе, до выполнения комбинированной резекции новообразования, проводилась эмболизация питающих ее сосудов.

Результаты. Ближайшие результаты хирургического лечения: при комбинированной резекции новообразования: кровопотеря ― 410,91±113,31 мл, длительность вмешательства ― 185,15±32,49 мин., послеоперационные осложнения ― 10 (16,4%); при резекции новообразования в пределах здоровых тканей: кровопотеря составила 281,33±110,94 мл, длительность операции ― 58,33±27,14 мин., послеоперационные осложнения ― 7 (6,08%); В группе пациентов, где перед комбинированной резекцией новообразования на предоперационном этапе проводилась эмболизация сосудов, питающих опухоль, кровопотеря составила 121,33±27,94 мл, длительность операции ― 43,13±16,11 мин., послеоперационные осложнения ― 1 (4,5%). У 63 (66,3%) пациентов со злокачественными формами забрюшинного новообразования были выявлены рецидивы после проведенного хирургического лечения, одногодичная выживаемость ― 41%, трехгодичная ― 8%, медиана общей выживаемости достигала 11 месяцев.

Выводы. При комбинированной резекции забрюшинной опухоли кровопотеря, длительность операции, количество послеоперационных осложнений, показатель смертности и количество проведенных койко-дней были значимо больше в сравнении с группой больных, где выполнялась резекция новообразования в пределах здоровых тканей. Метод предоперационной эмболизации, питающих забрюшинную опухоль сосудов, позволяет значимо снизить ближайшие результаты хирургического лечения.

Ключевые слова: опухоль забрюшинного пространства, хирургическое лечение, комбинированное лечение, эмболизация питающего опухоль сосуда, результаты лечения.

 

Введение

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) составляют менее 1% от всех, впервые выявленных, новообразований, но большая часть данных новообразований ― порядка 60-80% являются злокачественными [1-3]. Наиболее часто данные опухоли встречаются у женщин, молодого и среднего возраста [4, 5].

Термин «забрюшинная опухоль» объединяет все опухоли забрюшинного пространства, диагностика и лечение которых по праву являются одними из наиболее сложных разделов клинической онкологии [1, 2]. Данные новообразования зачастую обладают инвазивным ростом, что позволяет говорить о важном значении ранней диагностики данных опухолей, так как именно раннее выявление этой патологии позволяет избежать травматичных, сочетанных и комбинированных хирургических вмешательств, в большинстве случаев, уже носящих паллиативный характер [1, 6, 7].

Для первичного обследования или наблюдения в динамике используют ультразвуковое исследование (УЗИ). Для получения более подробной информации об источнике, локализации, размерах новообразования, чтобы оценить степень и параметры распространенности процесса, применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ). С целью морфологической диагностики опухоли, под контролем УЗИ, применяют тонкоигольную пункционную биопсию. По данным разных авторов, подтвердить опухоль удается у 35-65% больных [1, 8, 9].

Основным методом лечения данных опухолей является хирургический, при чем авторов резектабельность НЗО варьируется от 30 до 80% [1, 7, 8]. Лечение больных с диагнозом «опухоль забрюшинного пространства» до сих пор сопровождается высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений, также данные пациенты часто склонны к рецидивам, возникающим в 16-87% случаев [1, 7, 8]. Это связано с рядом особенностей развития данных опухолей ― нарушением анатомии брюшной полости, невозможностью четко определить наличие инвазии в органы и магистральные сосуды, трудностью в визуализации питающих опухоль сосудов [7, 8].

Принимая во внимание распространенность, специфику лечения и диагностики данных опухолей, становится понятно, почему проблемы совершенствования существующих принципов диагностики и лечения забрюшинных опухолей до сих пор остаются актуальными.

Материал и методы

Было проанализировано 187 пациентов, проходивших лечение по поводу неорганной забрюшинной опухоли, исследуемые группы были сопоставимы между собой по возрасту и полу (табл. 1).

Всем больным было проведено хирургическое лечение; резекция новообразования в пределах здоровой ткани было выполнено в 115 случаях, 61 хирургическое вмешательство сопровождалось комбинированной резекцией новообразования и соседних органов. С целью улучшения ближайших результатов хирургического лечения при комбинированной резекции НЗО был применен способ предоперационной эмболизации сосудов, питающих опухоль (11) (табл. 2).

Была проанализирована зависимость вида выполненного хирургического вмешательства от гистологической формы опухоли (табл. 3).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу в группах

		Резекция новообразования в пределах здоровой ткани (n=115)	Комбинированная резекция новообразования (n=61)	Комбинированная резекция новообразования с эмболизацией (n=11)	Примечание
Возраст		50,14±8,63	51,57±7,79	50,97±8,55	t=-1,07; р=0,34
Пол	Муж.	35 (18,73%)	14 (7,48%)	4 (2,13%)	Критерий Хи2=1,13 р=0,29
	Жен.	80 (42,78%)	47 (25,14%)	7 (3,74%)

 

Таблица 2. Вид и количество проведенных хирургических вмешательств у пациентов с диагнозом забрюшинная опухоль

Вид хирургического вмешательства	Количество проведенных хирургических вмешательств
	Абс. число	%
Резекция новообразования в пределах здоровой ткани	115	61,5
Комбинированная резекция новообразования	61	32,62
Комбинированная резекция новообразования с эмболизацией	11	5,88
Всего	187	100

 

Таблица 3. Вид и количество выполненных хирургических вмешательств у больных с доброкачественным и злокачественным новообразованием

Гистологическая форма новообразования	Резекция новообразования в пределах здоровой ткани		Комбинированная резекция новообразования		Комбинированная резекция новообразования с эмболизацией
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Доброкачественное	63	54,78	8	13,11	0	0
Злокачественное	38	33,05	47	77,05	10	90,90
Опухоли, верификация которых требует дальнейшего уточнения	14	12,17	6	9,84	1	9,10
Всего	115	100	61	100	11	100

Примечание: Критерий Хи-квадрат=33,35, df=2, p=0,000

Согласно полученным данным, пациентам со злокачественными формами новообразования чаще выполнялось комбинированное хирургическое вмешательство, n=47 (77,1%). Больным с доброкачественными формами новообразования, чаще выполнялась резекция новообразования в пределах здоровых тканей, n=63 (54,78%).

Статистический анализ

Непрерывные переменные были проанализированы с использованием теста Шапиро ― Вилка для определения нормального и ненормального распределения.

Сравнение переменных, подчиняющихся нормальному распределению, проводилось с помощью парного Т-критерия Стьюдента, а переменные, с ненормальным распределением сравнивали с использованием критерия Манна ― Уитни. Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия Хи-квадрат или точного критерия Фишера.

Все статистические расчеты выполненных с использованием пакета SPSS версии 10.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США) и значения Р<0,05 принимались как статистически значимые. Непрерывные переменные представлены в виде среднего арифметического (m) и стандартного отклонения (σ). Количественные данные приведены в абсолютных значениях и процентах.

Результаты лечения

В таблице 4 представлен гистологический диагноз опухоли в исследуемых группах.

Таблица 4. Распределение пациентов из заявленных групп сравнения по гистологическому виду новообразования

Гистологическая вид	Резекция новообразования в пределах здоровой ткани (n=115)		Комбинированная резекция новообразования (n=61)			Комбинированная резекция новообразования с эмболизацией (n=11)
	Абс. число	%	Абс. число	%		Абс. число	%
Злокачественные опухоли
Липосаркома	9	7,83	13	21,31		9	81,8
Фибросаркома	12	10,43	8	13,11		0	0
Нейрофибросаркома	6	5,22	11	18,03		0	0
Лейомиосаркома	3	2,61	6	9,84		0	0
Веретеноклеточная саркома	5	4,35	4	6,56		1	9,1
Хондрасаркома	3	2,61	5	8,19		0	0
Всего	38	33,0	47	77,04		10	90,9
Доброкачественная опухоль
Фибролипома	27	23,48	3		4,92	0	0
Нейрофиброма	20	17,39	2		3,28	0	0
Ганглионеврома	8	6,96	1		1,64	0	0
Дермоидная киста	3	2,61	0		0,00	0	0
Эпиталиальеная опухоль	3	2,61	1		1,64	0	0
Тератома	2	1,74	1		1,64	0	0
Всего	63	54,78	8		13,11	0	0
Опухоли, верификация которых, требует дальнейшего уточнения
Мезенхимальная опухоль	7	6,09	4		6,56	1	9,1
Гистиоцитома	7	6,09	2		3,28	0	0
Всего	14	12,18	6		9,84	1	9,1
Всего больных	115	100	61		100	11	100

У 95 больных (50,8%) были выявлены злокачественные новообразования, преимущественно различные формы сарком. У 71 пациента (37,96%) были диагностированы доброкачественные новообразования, среди которых большую часть составляли фибролипомы (42,25%) и нейрофибромы (30,98%). 12-ти пациентам был выставлен гистологический диагноз мезенхимальная опухоль (6,47%) и 9-ти ― гистиоцитома (4,81%).

Был проведен сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения в группах больных при резекции новообразования в пределах здоровой ткани и при комбинированной резекции (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительный анализ ближайших результатов лечения при резекции новообразования в пределах здоровых тканей и при комбинированной резекции новообразования

Вид операции Критерий оценки	Резекция новообразования в пределах здоровой ткани (n=115)	Комбинированная резекция новообразования (n=61)	Примечание
Кровопотеря (мл)	275,21±45,81	402,29±86,61	U=804; Z=-8,4; p=0,000
Длительность операции (мин.)	77,97±27,67	180,73±36,82	U=223; Z=-10,2; p=0,000
Послеоперационные осложнения (абс/%)	7/(6,08%)	10/(16,4%)	P=0,02
Смертность (абс/%)	2/(1,74%)	3/(4,9%)	P=0,32
Койко-день (день)	6,98±4,83	23,14±6,31	U=128; Z=-10,5; p=0,000

Показатели кровопотери, длительность операции, количество послеоперационных осложнений, количество послеоперационных койко-дней, были значимо больше в группе, где выполнялась комбинированная резекция новообразования.

У 63 (66,3%) пациентов со злокачественными формами забрюшинного новообразования были выявлены рецидивы после проведенного хирургического лечения, одногодичная выживаемость составила 41%, трехгодичная ― 8%, медиана общей выживаемости достигала 11 месяцев.

С целью улучшения ближайших результатов хирургического лечения был применен способ предоперационной эмболизации сосудов, питающих опухоль. Для эмболизации питающих опухоль сосудов в условиях рентгеноперационной выполнялась пункция бедренной артерии по методике Сельдингера с введением контрастного вещества, следом выполнялась поочередная поисковая ангиография. После обнаружения питающего опухоль сосуда проводилась его селективная катетеризация и эмболизация микроэмболами ПВА (поливинилалкоголь).

Результаты применения данной методики представлены в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительный анализ групп пациентов и результатов лечения с и без эмболизации питающих сосудов при комбинированном удалении забрюшинной опухоли

		Комбинированная резекция новообразования (n=61)	Комбинированная резекция новообразования с эмболизацией (n=11)	Примечание
Возраст		51,57±7,79	47,36±8,57	t=-1,62; р=0,11
Пол	Мужчины	14 (19,44%)	5 (6,94%)	Критерий Хи2=2,49 р=0,12
	Женщины	47 (65,28%)	6 (8,33%)
Кровопотеря (мл)		402,29±86,61	121,82±28,92	U=0; Z=-5,24; p=0,000
Длительность операции (мин.)		180,73±36,82	47,27±10,33	U=3; Z=-5,19; p=0,000
Послеоперационные осложнения (абс/%)		10/(16,4%)	1/(4,5%)	P=0,86
Смертность (абс/%)		3/(4,9%)	0/(0%)	P=0,94
Койко-день (день)		23,14±6,31	12,72±1,49	U=19; Z=-4,94; P=0,000

В группе исследования, где на дооперационном этапе выполнялась эмболизация питающих новообразование сосудов, хирургическое лечение сопровождалось более низкими показателями кровопотери, длительности операции, количеством послеоперационных осложнений, количеством послеоперационных койко-дней, по сравнению с группами пациентов, представленными ранее.

Клинический случай

Пациентка, 1953 года рождения, поступила в диспансер с диагнозом: неорганная опухоль забрюшинного пространства слева, в течение 6 месяцев отмечала периодические слабоинтенсивные боли в нижних отделах живота, без четкой локализации. В предоперационном периоде пациентке было выполнено КТ брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. КТ брюшной полости

По данным КТ брюшной полости слева, в забрюшинном пространстве, с распространением в брюшную полость, определяется объемное образование размерами до 79*60*112 мм с неровными контурами, с признаками контрастного усиления, негомогенной структуры и с включениями кальцинатов.

С целью эмболизации питающих опухоль сосудов, на первом этапе, в условиях рентгенографической операционной, была выполнена ангиография, для поиска источника кровоснабжения опухоли. Проведенные ангиограммы ― из бассейна чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и левой почечной артерии ― показали типичное анатомическое отхождение сосудов, патологии выявлено не было. Следом выполнялась поочередная поисковая ангиография из бассейна поясничных артерий слева. Источником кровоснабжения опухоли являлась вторая поясничная артерия слева. Была выполнена ее селективная катетеризация микрокатетером и эмболизация микроэмболами ПВА (диаметром 100 мкм). После эмболизации определялась окклюзия артерии, опухоль не контрастировалась, в ее проекции наблюдался аваскулярный участок (рис. 4).

Рис. 2. Ангиограмма до и после эмболизации (бассейна II поясничной артерии слева)

На следующие сутки, после эмболизации питающего опухоль сосуда пациентке была выполнена операция ― удаление забрюшинной опухоли в пределах здоровых тканей. Препарат отправлен на гистологическое исследование. При плановом гистологическом исследовании удаленного препарата было сделано заключение: мезенхимальная веретеноклеточная опухоль. При ИГХ-заключении: шваннома.

Обсуждение

Диагностика и лечение опухолей забрюшинного пространства по праву являются одними из наиболее сложных разделов клинической онкологии. В большинстве случаев НЗО представлены различными формами сарком, что подтверждается зарубежными и отечественными исследованиями [1, 5-8]. При гистологическом исследовании прооперированных пациентов у 50,8% больных были выявлены злокачественные новообразования, различные формы сарком, у 37,96% были диагностированы доброкачественные новообразования.

Хирургический метод является основным методом лечения больных с опухолями забрюшинного пространства. НЗО зачастую имеют инвазивный рост, врастая в окружающие органы и ткани, что подтверждается нашими данными: удаление опухоли в капсуле, в пределах здоровой ткани, выполнено в 115 (61,49%) случаях, и 61 (32,62%) случаях операция сопровождалась комбинированным удалением опухоли и соседних органов [1, 7, 8]. Согласно материалам, представленным отечественными и зарубежными авторами, объем кровопотери при комбинированной операции достигает 500 мл, длительность операции ― 316 мин., число послеоперационных осложнений ― 16%, послеоперационный койко-день ― 11, а при резекции новообразования в пределах здоровых тканей объем кровопотери достигает 92,5 мл, длительность операции ― 35 мин., число послеоперационных осложнений ― 5,6%, послеоперационный койко-день ― 7. Что подтверждается и нашими данными: кровопотеря ― 402,29±86,61 мл и 275,21±45,81 мл, длительность операции ― 180,73±36,82 мин. и 77,97±27,67 мин., послеоперационные осложнения ― 16,4% и 4,5%, проведенные койко-дни ― 23,14±6,31 и 6,98±4,83.

Для улучшения ближайших результатов хирургического лечения в клиническую практику внедрен новый метод предоперационной подготовки пациента ― эмболизация сосудов, питающих опухоль. Большинство авторов сходятся во мнении, что крайне важными этапами оперативного вмешательства помимо ревизии и мобилизации опухоли являются выделение и перевязка питающих ее сосудов [6-8]. Учитывая изменение анатомии при забрюшинных опухолях, данный этап операции сопровождается определенными трудностями. Целью предложенной нами методики является оптимизация поиска кровоснабжающих опухоль сосудов за счет более четкой визуализации на фоне окружающих тканей, а также снижение кровоснабжения опухоли.

Применение нового метода диагностики и предоперационной подготовки пациента позволило значимо снизить показатели кровопотери до 121,82±28,92 мл, длительности операции ― 47,27±10,33 мин., количество послеоперационных осложнений с 10/(16,4%) до 1/(4,5%), послеоперационные койко-дни ― 12,72±1,49, по сравнению с группами пациентов представленными ранее.

Отдаленные результаты лечения забрюшинных опухолей требуют дальнейшего исследования. Так, по данным отечественных и наших авторов за 7-ми летний период с 2008 по 2015 гг. наблюдения рецидивов после хирургического лечения, было выявлены у 60,8% пациентов [3, 6-8]. По нашим данным, за тот же период после комбинированного хирургического лечения, рецидивы возникли в 66,3% пациентов. По данным отечественных и зарубежных авторов, общая одногодичная выживаемость, при злокачественных опухолях, составляет 94,9% и трехгодичная 76,6% [5-8]. По нашим данным, одногодичная выживаемость ― 41%, трехгодичная ― 8%.

Выводы

В подавляющем большинстве случаев, злокачественные НЗО представлены саркомами, доброкачественные опухоли представлены фибролипомами и нейрофибромами, основным методом лечения данных новообразований является хирургический. Данный метод включает в себя удаление опухоли в пределах здоровых тканей и комбинированная резекция новообразования с близлежащими органами и тканями.  

При комбинированной резекции новообразования кровопотеря, длительность операции, число послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день, были значимо больше в сравнении с группой больных, где выполнялась резекция новообразования в пределах здоровых тканей.

У 63 (66,3%) пациентов со злокачественными формами забрюшинного новообразования были выявлены рецидивы после проведенного хирургического лечения.

Предложенный метод предоперационной эмболизации питающих опухоль сосудов позволяет снизить показатели кровопотери, длительности операции, количество послеоперационных осложнений, количество послеоперационных койко-дней.