Анализ распространенности и возможности дифференциальной диагностики экссудативных плевральных выпотов различной этиологии

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК 616.25-002-003.2-079.4

Н.Ю. Смирнова¹, М.И. Бурмистров^2,3, Е.В. Тришин^2,3, Л.Б. Шубин⁴

¹ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница», г. Ярославль

²ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

³ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

⁴ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ярославль

Смирнова Наталья Юрьевна ― врач-онколог ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница»

150054, г. Ярославль, пр. Октября, д. 67, тел. +7-902-226-99-65, e-mail: Tatkabu@mail.ru

Реферат. Статья посвящена актуальной проблеме здравоохранения ― дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов различной этиологии. Приводятся данные ретроспективного анализа медицинской документации областных учреждений здравоохранения г. Ярославля о распространенности экссудативных плевритов, в том числе онкологического генеза. В результате проведенного исследования установлено, что в общей структуре торакальных стационаров частота встречаемости плевритов составляет около 3-10%, при этом значительная часть этих пациентов нуждается в хирургическом лечении в условиях специализированного торакального стационара. Анализ медицинской документации за 8 лет показал, что наиболее частой причиной накопления экссудата в плевральной полости является неспецифический воспалительный процесс в легких и плевре. Однако доля онкологических плевритов тоже очень велика и достигает 29,5%. При анализе собранной информации обнаружено, что от момента появления первых признаков болезни до госпитализации пациента в торакальный стационар проходит от 2-5 дней до 3 и более месяцев. Учитывая такие длительные сроки диагностического этапа, остро встает необходимость ранней дифференциальной диагностики плевритов. Данная проблема диктует необходимость создания протоколов маршрутизации, позволяющих уменьшить сроки диагностики и оказания специализированной, в том числе онкологической помощи. Это улучшит качество помощи пациентам с экссудативными плевритами различной этиологии в нашей стране.

Ключевые слова: плевральный экссудат, видеоторакоскопия, дифференциальная диагностика, распространенность, онкология.

Распространенность экссудативных плевритов в общей популяции изучается многими авторами. Такие работы имеют важное значение, так как дают возможность представить масштабы проблемы и оценить нуждаемость в ней пациентов. По данным Всемирной организации здравоохранения, экссудативными плевритами страдают до 3,8% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи в терапевтических стационарах это заболевание составляет от 2,7 до 10% и встречается во всех возрастных группах. Так, к примеру, согласно данным специальной литературы распространенность туберкулезного плеврита составляет до 30% от общего числа страдающих этим заболеванием. Таким образом, проблема экссудативных плевритов лежит намного глубже поверхностных представлений о ней и имеет важное медико-социальное значение.

При этом, совершенствование методов диагностики этиологической природы плевральных экссудатов на ранней стадии болезни в максимально кратчайшие сроки является важнейшей задачей, которая стоит перед медицинской службой. Прежде всего, вопросы диагностики ложатся на плечи врачей общего профиля: терапевтов, хирургов, врачей общей практики, который первыми сталкиваются с этими пациентами, и от выбора ими оптимальной тактики напрямую зависит дальнейшее развитие заболевания у пациента.

Основой выбора оптимальной диагностической тактики служат два подхода:

1. Консервативное лечение, включая антибактериальную терапию;

2. Хирургическое вмешательство: видеоторакоскопия с биопсией плевры.

При этом большинству больных не проводят углубленное обследование, что предопределяется слабой онкологической настороженностью врачей неспециализированной помощи.

Несмотря на совершенствование инструментальной диагностики, до сих пор в нашей стране остается не до конца изученным вопрос: в какие сроки и у кого применять инвазивное хирургическое вмешательство, а кому из пациентов возможно обойтись консервативной терапией не прибегая к наркозу и полостной операции? 

Цель исследования ― определить распространенность заболевания экссудативным плевритом в общей популяции в глобальном масштабе проблемы и провести анализ оптимально лечебно-диагностической тактики при данной патологии.

Материал и методы исследования

Для определения распространенности экссудативных плевритов и анализа применения той или иной лечебной тактики был проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов, пролеченных в общеторакальном отделении ГБУЗ «Ярославской областной клинической больнице» и онкологическом торакальном отделении ГБУЗ «Ярославской областной онкологической больнице». Изучались данные медицинских карт пациентов, страдающих экссудативными плевритами различных нозологий за 8 лет (с 2009 по 2017 гг.). При анализе документации учитывались такие параметры как пол, возраст больного, жалобы при поступлении в стационар, рентгенологическая картина в плевральной полости и в легких, объем плевральной жидкости и ее характеристики, вид выбранного лечения, данные инструментальных и лабораторных методов исследования, частота использования хирургического метода лечения. Полученные результаты регистрировали в специально разработанных таблицах и кодировали для дальнейшей компьютерной обработки. Компьютерную обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel.

Результаты исследования

Всего было исследовано 1310 медицинских карт торакального стационара двух клиник. По итогам анализа были получены следующие данные: в стационар с диагнозом экссудативный плеврит за 8 лет в участвующие в исследовании клиники всего обратилось 1310 человек, из них отобрано 352 случая, подошедшие по необходимым параметрам и включенные в исследование. Возраст пациентов составлял от 25 до 88 лет. Распределение пациентов по возрасту проводили согласно классификации ВОЗ, результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов, обратившихся в клинику и включенных в исследование по возрасту (согласно классификации ВОЗ) N=352 (100%)

Оказалось, что с диагнозом неспецифический плеврит мы имеем 197 случаев, онкопатология ― у 104 пациентов и туберкулезный плеврит ― у 51 пациента. Распределение больных по характеру болезни представлено в таблице 2. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 3.

Таблица 2. Распределение пациентов с экссудативным плевритом по возрасту N=352 (100%)

Таблица 3. Распределение пациентов по полу и нозологии N=352 (100%)

Из общего числа пациентов хирургическое вмешательство получили 155, консервативная терапия потребовалась 197 пациентом. Выбор хирургического метода лечения всегда делался в пользу малоинвазивной методики: всем оперированным пациентов выполнялась видеоторакоскопия с биопсией плевры и/или пневмолизом. Пациенты, получавшие хирургическое лечение были разделены на три группы по характеру этиологического фактора заболевания, согласно принятой концепции исследования:

Первая группа ― пациенты страдающих неспецифическим экссудативным плевритом;

Вторая группа ― пациенты, страдающих плевритом метастатической природы;

Третья группа ― пациенты с туберкулезной природой плеврита (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по видам лечения в каждой нозологической группе

Рис. 1. Распределение по методам лечения

Оказалось, что наиболее многочисленной группой явились пациенты, у которых применяли хирургическое лечение в группе неспецифического плеврита 39,4 (%). Наименьшее распространений хирургический метод получил в группе с туберкулезом ― 23% (от общего числа случаев болезни), но стоит учитывать, что и случаев туберкулезного плеврита было меньше, если учитывать охват хирургическим методом лечения пациентов, непосредственно по нозологиям, то больше всего прооперированных пациентов было в группе туберкулеза ― 70%. И только у 44% пациентов с экссудативным плевритом реализовано хирургическое лечение.

Исследование позволило получить данные об объемах плевральных экссудатов (встречались как минимальные ― менее 500 мл, так и массивные субтотальные), о характере поражения легких, о частоте встречаемости атипичных клеток в экссудате, о частоте посевов плеврального экссудата на культуру микобактерий (в нашем исследовании не высеяли ни одного), характере предшествующего лечения и многих других характеристиках.

Выводы

1. На основании ретроспективного анализа медицинской документации за 8 лет, можно сделать вывод, что экссудативный плеврит является часто встречающейся патологией, этиологическую природу которой установить в каждом случае непросто, многие из этих пациентов требуют хирургического вмешательства в специализированных торакальных стационарах.

2. Основная проблема диагностики данной патологии кроется в длительном догоспитальном этапе, позднем выставлении показаний к операции, неоправданных, ненужных хирургических вмешательствах и, наоборот отказ от операции в случаях, к примеру, туберкулезного плеврита, природа которого изучена позднее, часто при развитии осложнений в виде легочной диссеминации. 

3. При оценке множества параметров, учитываемых в нашем исследовании, мы пришли к заключению, что ошибки диагностики кроются так же в отсутствии четкой системы маршрутизации этих пациентов и недостаточном объеме диагностического поиска.

Заключение

В настоящее время, несмотря на успехи практической медицины и совершенствование инструментального обследования, проблема ранней диагностики этиологии плевральных экссудатов является одним из нерешенных вопросов, с которым нередко сталкивается врач общей лечебной сети, хирург, терапевт и, даже торакальный хирург в клинической практике. Несмотря на совершенствование методов дифференциальной диагностики и успехи в малоинвазивных видах хирургических вмешательств пациенты с этой патологией продолжают длительно обследоваться, сроки обследования и лечения у них, в ряде случаев неоправданно затягиваются, тем самым оттягивается патогнамоничное лечение и ухудшаются его результаты. На наш взгляд этому можно выделить ряд причин: отсутствие четкого протокола маршрутизации пациента на этапе диагностики, затягивание вопроса о видеоторакоскопии и биопсии плевры, а в некоторых случаях и отказ от нее, недостаточная информированность врачей общей лечебной сети о состоянии проблемы плевральных выпотов и путей к ее преодолению. Все вышеуказанные моменты говорит о необходимости разработки и внедрения протоколов дифференциальной диагностики и лечебной тактики при экссудативных заболеваниях плевры в практическое здравоохранение, что в свою очередь повысит качество помощи этой большой группе пациентов в нашей стране.

Литература

1. Приказ Министерства Здравоохранения от 28 декабря 2012 года №1592н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите».

2. Мамедбеков Э.Н., Байрамов Б.И., Керимов Р.Б. Экссудативные плевриты неясного генеза // Биомедицина. ― 2016. ― №4.

3.  Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Лишенко В.В., и др. Михайлов Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара // Вестник хирургии. ― 2011. ― С. 63- 65.

4.  Черкасов В.А., Сайдаков Я.П. Экссудативный плеврит, проблемы диагностики и лечения // Пермский медицинский журнал. ― 2007. ― Т. 24, №3.

5.  The diagnostic role of video-assisted thoracoscopic surgery in exudative pleural effusion and follow-up results in patients with nonspecific pleuritis // Journal of Pakistan Medical Association, Funda Arkin, Turkey. ― 2019. ― Vol. 69, №8.

6.  Dadaş E., Erdoğdu E. Effectiveness of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in Undiagnosed Exudative Pleural Effusions // Turkish Thoracic Journal ― 2019 July. ― 20 (3). ― P. 188-191.

7.  Haralsingh A., Rawlins R. The role of thoracoscopic biopsies in the diagnosis of pleural tuberculosis // Respiratory Medicine Case Reports. ― 2019. ― Vol. 27.

8.  Arnold D.T., De Fonseka D. Investigating unilateral pleural effusions: the role of cytology // European Respiratory Journal. ― 2018.