УДК 616.329-006.66
А.А. Морошек1, М.В. Бурмистров2,3
1Приволжский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
3ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань
Морошек Антон Александрович ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Приволжского филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-055-94-49, e-mail: anton.moroshek@mail.ru
Реферат. В статье представлен подробный обзор литературы 1950-2010 гг., содержащей сведения о клинике, а также о подходах к диагностике и лечению аденокарциномы пищевода, сформировавшихся к началу 21-го века. Особое внимание как ведущему методу лечения уделено хирургическому подходу, в его исторической перспективе.
Ключевые слова: аденокарцинома пищевода, опухоли пищеводно-желудочного перехода, клиника аденокарциномы пищевода, диагностика и лечение злокачественных новообразований пищевода, хирургическое лечение аденокарциномы пищевода.
Клиника аденокарциномы пищевода (АП). На ранних стадиях АП протекает бессимптомно. К моменту появления симптомов, опухоль, как правило, носит запущенный характер, т.е. имеется местое распространение или отдаленные метастазы [1]. Пациенты с АП имеют практически такие же симптомы, как при плоскоклеточном раке пищевода: дисфагия, одинофагия, потеря веса, боль в эпигастрии, скрытые или явные желудочнокишечные кровотечения. Потеря веса более, чем на 10%, является независимым индикатором плохого прогноза. Диспноэ, кашель, осиплость голоса, и некоторые локализации боли (загрудинная, боль в спине, в правом подреберье) отмечаются реже на могут свидетельствовать о распространенной, нерезектабельной опухоли [2].
Приступы кашля, которые провоцируются глотанием, должны вызывать подозрение на наличие пищеводнобронхиального свища, тяжелого осложнения, связанного с крайне высоким уровнем смертности в ближайшие 30 дней [3].
Считается, что высокая запущенность среди пациентов к моменту появления симптомов связана с активным кроволимфообращением и кровоснабжением пищевода, а также с отсутствием у пищевода серозной оболочки (что позволяет опухоли распространится за пределы органа еще до того, как разовьется выраженное сужение просвета) [2].
Daly и коллеги [4] провели мультицентровое исследование в США с привлечением 3466 пациентов с АП для изучения, среди прочего, того, какие жалобы эти пациенты предъявляли при поступлении в стационар. Большинство больных жаловались на дисфагию (74%), второе место занимала потеря веса (57,3%), а третье ― группа симптомов, характерных для ГЭРБ (20,5%). В этом исследовании 1-годичная диагноз-специфическая общая выживаемость составила всего 43%.
Диагностика аденокарционмы пищевода
Несмотря на совершенствование методов диагностики, доля больных с распространенными формами АП остается очень высокой во всем мире. Например, в РФ запущенность АП составляет 80-85% [5].
Физикальное обследование пациентов с ранними стадиями АП, обычно, не дает никакой информации. На поздних стадиях может выявляться признаки метастатической болезни: лимфаденопатия, в частности, в левой надлючичной ямке (метастаз Вирхова), гепатомегалия и плевральный выпот [2].
АП, как правило, выявляется при эндоскопическом обследовании пациентов с жалобами на дисфагию и/или резкую потерю веса. При возникновении этих симптомов АП, в большинсве случаев, уже находистя на поздних инкурабельных стадиях. Исключением могут быть случайные находки при проведении плановых эндскопических обследований, либо в ходе диспансеризации пациентов с пищеводом Барретта (ПБ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [6].
Диагноз АП всегда выставляется только на основе результатов гистологического исследования биопсийного материала, забор которого производится в ходе видеоэзофагогастроскопии (рис. 1). Нужно отметить, что эндоскопическое исследование позволяет проветси более точную оценку сновных характеристик, локализации и размеров опухоли, чем рентгенологическое исследование. Рентгенография пищевода с контрастированием бариевой взвесью может быть незаменима при оценке опухолевых стенозов, которые могут оказаться слишком узкими для эндоскопа, а также для визуализации и оценки пищеводно-бронхиальных свищей [2, 7, 8].
Рис. 1. Эндоскопическая картина АП [9]
У пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом может потребоваться дилатация опухолевого стеноза для того, для обеспечения возможности проведения стандартного эндоскопа (внешний диаметр 9,8 мм) ниже зоны опухоли. В качестве альтернативы можно использовать тонкий эндоскоп (внешний диаметр от 5,3 до 6 мм), который может быть проведен через зону опухолевого стеноза и позволяет провести полноценное обследование в 75% случаев [10].
Во всех случаях АП для верификации диагноза требуется забор биопсийных образцов. Диагностическая точность сочетания эндоскопической биопсии с гистологическим исследованием достигает 100% при заборе 6 или более образцов опухоли с использованием стандартных биопсийных щипцов. В определенных обстоятельствах при невозможности полноценного забора материала с помощью биопсийных щипцов может быть использована браш-биопсия специальной щеточкой с последующим цитологическим исследованием смыва [11].
Существует несколько современных методов диагностики, на которые специалситы возлагают надежды по повышению выявляемости АП у пациентов с ПБ на ранней стадии:
― Хромоэндоскопия. Техника подразумевает прицельное нанесение красителя (раствора Люголя (избирательно окрашивает плоский эпителий) или метиленового синего (избирательно окрашивает цилиндрический эпителий)) в ходе эндоскопии с целью улучшения визуализации рисунка или поражения слизистой на базе характеристик окрашивания [12]. Хотя в некоторых рандомизированных исследованиях было показано, что окраска метиленовым синим повышает выявляемость дисплази и раннего рака при ПБ [13], в других результаты применения окрашивания метиленовым синим были более, чем скромными [14].
― Увеличительная эндоскопия (эндоскопия высокого разрешения) основана на применении чувствительных матриц с большим количеством пикселей, а также оптики с изменяемым фокусным расстоянием, что позволяет эндоскописту получать качественное увеличенное изображение интересующего участка. Обычно используется в комбинаци с хромоэндоскопией (рис. 2, 3) [15]. Sharma и соавторы [15] провели исследование, включавшее 80 пациентов с ПБ, у которых применялось сочетание увеличительной (до 115-кратного увеличения) эндоскопии с окрашиванием индиго кармином. Были отмечены 3 типовых рисунка слизистой: ребристый/ворсинчатый, циркулярный и нерегулярный/деформированный. Присутствие ребристого/ворсинчатого рисунка имело высокую чувтствительность, специфичность и положительное прогностическое значение для выявления кишечной метаплазии (97%, 76% и 92% соответственно). ЛД, обнаруженная у 18 пациентов, также характеризовалась этим рисунком. У 6 пациентов был отмечен нерегулярный/деформированный рисунок, и во всех случаях при биопсии и гистологическом исследовании была выявлена тяжелая дисплазия (ТД). Остался открытым вопрос, имеет ли эта техника значительно более высокую диагностическую ценность по сравнению со стандартными протоколами, и, соответственно, позволит ли эта техника уменьшить необходимое число биопсий.
― Эндоскопия в узком спектре. Детализация эндоскопической картины при увеличительной эндоскопии может быть дополнительно повышена за счет использования визуализации в узком спектре (NBI), кроме того дающей возможность детального изучения поверхностной сети сосудов слизистой оболочки. Методика заключается в том, что освещение при эндоскопии осуществляется светом, в котором составляющие сужены до узкого спектра, с увеличение вклада синего света, что позволяет увеличить контрастность отображения деталей соизистой. Эта техника дает возможность получать изображение сходное по информативности с полученным при сочетании увеличительной эндоскопии с хромоэндоскопией. Но без применения красителей [16, 17].
― Оптические технологии. Использование преобразование световых волн для выявления очагов злокачественного роста. В основном представлены спектроскопическими техниками и оптической когерентной томографией (ОКТ). Флуоресцентная эндоскопия заключается в стимулировании собственного излучения некоторых молекул (флуорофоров) путем воздействия на них ультрафиолетовым излучением. При возбуждении флуорофоры излучают свет с более длинной длиной волны (видимого диапазона). К эндогенным флуорофорам относятся, например, коллаген, НАДФН, порфирины, ароматические аминокислоты. Ценность флуоресцентной эндоскопии в различении участков слизистой без дисплазии и с ТД и АП изучается в клинических исследованиях, и уже получены многообещающие результаты [18], однако, техника позволяет изучать только небольшие (1-3 мм) участки слизистой и непригода для обзора всей слизистой дистального пищевода. Результаты исследований предполагают, что флуоресцентная эндоскопия (ФЭ) способна повысить уровень выявляемости ТД и АП [19]. В то же время в одном из недавних рандомизированных перекрестных исследований ФЭ не увеличила выявляемость ТД и АП по сравнению со стандартными протоколами диагностики [20]. ОПТ – техника, использующая инфракрасное излучение для возбуждения, с последующей оценкой временной задержки и интенсивности вторичного излучения. Современные эндскопические ситемы с ОКТ позволяют сканировать пищевод с получением изображений линейной, поперечной и радиальной проекций, и дают возможность проводить диагностику ПБ с 97% чувствительностью и 92% специфичностью. Анализ ОКТ по данным недавнего исследования позволяет выявлять ТД с чувтствительностью 100% и специфичностью 92% [21].
― Браш-цитология. При использовании щеточной цитологии, возможен забор цитологического материала со всей поверхности области, выстланной эпителием Барретта, за счет применения специальной щеточки, которая проводится через операционный канал эндоскопа. Подобный подход может снижать уменьшать ошибок, связанных с неправильным или неточным забором материала для исследования, а также способствовать. Выявление наличия диспластических клеток становится значительно более простой и надежной процедурой, а также требует намного меньше времени по сравнению с биопсией из 4 квадрантов по протоколу «Сиеттл». Однако морфологический анализ полученного материала является трудной задачей, что значительно снижает ценность этого метода в выявлении ранних признаков малигнизации у пациентов с ПБ [22, 23]. Преодолеть эту трудность, возможно, удасться путем применения флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), при которой небольщие флуоресцентные ДНК-зонды используются для выявления специфических хромосомных нарушений, таких как амплификация или потеря определенных участков, важных для развтия рака. Таким образом, FISH может позволить проводить раннее выявление пациентов с повышенным риском малигнизации на фоне ПБ. В нескольких исследованиях было показано, что сочетание многоцветового FISH с браш-цитологией имеет высокую чувствительность в диагностике ТД и ранней АП у пациентов с ПБ. ДНК-зонды были комплиментарны участкам хромосом, несущим гены р53 и р16, а также центромерам хромосом 9, 17 и Y. Число генетических нарушений увеличивалось с увеличением тяжести дисплазии и развитием АП, при этом в контрльной группе эти генетические нарушения отсутствовали [24].
Рис. 2. Картина АП при использовании увеличительной эндоскопии. Зеленая стрелка указывает на узловое образование слизистой, которое при гистологическом исследовании оказалось АП. Области, имеющие розовое окрашивание ― метаплазированный эпителий Барретта, беловатые области ― нормальный эпителий пищевода [15]
Рис. 3. Картина АП (тот же больной, но с применением возможностей оптики по увеличению), увеличение участка, где располагается узловое образование слизистой (показано зеленой стрелкой) [15]
Важным аспектом диагностики, АП, определяющим прогноз, стратегию и тактику ведения пациентов, является стадирование (как клиническое, так и патогистологическое). Прогноз выживаемости пациентов с АП определяется стадией в соответствии с системой TNM, аналогичной применяемой для стадирования всех ЗНО. При этом Т для АП определяется глубиной инвазии в стенку пищевода и прилежащих структур, а N и М характеризуются наличием, локализацией и количеством. Клиническое стадирование производится на основании результатов эндоскопического исследования, рентгеновской компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, эндосонографиии с тонкоигольной биопсией, лапароскопии, УЗИ органов брюшной полости [11]. Рутинная эндоскопия позволяет достаточно точно измерить прямой и поперечный размер опухоли, а спланировать дальнейшее обследование [11]. КТ ― наиболее широко используемый метод в клиническом стадировании АП, позволяющий кроме всего прочего выявить отдаленные метастазы, однако, КТ имеет ограниченные возможности в оценке размеров и местного распространения опухолей пищевода [25, 26].
У пациентов со впервые обнаруженными отдаленными метастазами АП, они локализуются: в забрюшинных лимфоузлах, прилежащих к чревному стволу и его ветвям (45%), печени (35%), легких (20%), костях (9%), надпочечниках (2%), гловном мозге (2%), перикарде (1%), плевре (1%) и селезенке (1%) [27].
Первичное стадирование с применением КТ позволяет выявлять отдаленные метастазы или нерезектабельный характер опухоли почти у 50% пациентов, поступивших с подозрением на АП. Однако, эти находки могут быть не вполне точными в 40% случаев при сравнении с результатами стадирования по данным, полученным в ходе хирургического вмешательства [28]. В целом, КТ имеет чувствительность всего от 37 до 66% при диагностике отдаленных метастазов [25].
Единого мнения об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) в стадировании АП на данный момент не сложилось. МРТ имеет большую контрастную чувствительность, чем КТ (особенно, в отношении границ между стенкой пищевода и жировой клетчаткой средостения), и может быть ценным методом для выявления метастазов в паренхиматозные органы размерами больше, чем 5 мм на 10 мм; однако, надежнгых данных, свидетельствующих о превосходстве МРТ над КТ в диагностике отдаленных метастазов пока не получено, при этом МРТ так же, как и КТ, не дает удовлетворительных результатов в стадировании первичной опухоли [29].
Эндосонография (ЭСГ) ― единственный доступный метод исследования, дающий возможность получить визуализацию высокого разрешения в режиме реального времени слоев стенки пищевода, периэзофагеальных структур и регионарных лимфоузлов и, таким образом, отлично подходящий для стадирования АП [30]. В ходе ЭСГ также возможно безопасное выполнение тонкоигольной биопсии регионарных лимфоузлов под УЗИ контролем. Диагностическая ценность ЭСГ заключается в определении глубины опухолевой инвазии и присутствия метастазов в регионарные димфоузлы, однако эта технология ограничена в плане выявления отдаленных метастазов [11]. Ограничением ЭСГ в стадировании первичной опухоли долгое время являлась неспособность различать инвазию в пределах слизистой (Т1m) от инвазии в подслизистую основу (Т1sm), что имеет критическое значение для определения опухолей, подлежащих местной аблации (фотодинамотерапии или эндоскопической резекции слизистой) [31]. Однако, новые ЭСГ зонды расчитаны на использование ультразвука большей частоты (от 20 до 30 МГц) и позволяют визуализировать до 9 слоев стенки пищевода. Показано, что использование этих зондов повышает точность различения инвазий Т1m и T1sm до 92% (по сравнению с 76% для стандартных зондов) [32, 33].
По данным метаанализа точность ЭСГ в стадировании по N составила 79% [34]. Повысить точность ЭСГ по этому параметру может использование тонкоигольной биопсии лимфоузлов, особенно ценно это может быть в диагностике метастазов в лимфоузлы чревного ствола (отдаленных метастазов для АП) [33, 35].
Достаточно широко при стадировании АП для выявления отдаленных метастазов и метастазов в регионарные лимфоузлы в настоящее время применяется позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ). Однако, в серии исследований было показано, что ПЭТ не настолько чувствительна в диагностике локорегионарных метастазов, как ЭСГ или КТ [36, 37]. ПЭТ не дает возможности различать стенку пищевода и стадировать первичную опухоль. В то же время, есть данные, что ПЭТ превышает по своим возможностям КТ в выявлении отдаленных метастазов. Сообщается о чувствительности и специфичности в выявлении отдаленных меастазов при АП от 69 до 88% и от 90 до 93%, соответственно [38-40].
Проводились исследования по изучению роли малоивазивной хирургии до эзофагэктомии в стадировании АП. Было выяснено, что лапаро- или торакоскопическая биопсия лимфатических узлов повышает выявляемость одаленных метастазов и может изменить тактику лечения у 15-20% пациентов. Торакоскопия имела существенное преимущество в выявлении метастазов в лимфоузлы средостения перед ПЭТ, КТ или ЭСГ. Причем это преимущество было намного более значительным по сравнению с таковым для лапароскопии и лимфоузлов брюшной полости [11, 25].
В соответствии техническим обзором Американской Гастроэнтерологической Ассоциации посвященном ведению пациентов с АП рекомендуется [11]:
― в качестве первого исследования для стадирования АП выполнять КТ органов грудной клетки и брюшной полости, за которым (при отсутствии признаков отдаленных метастазов и наличии возможности) может следовать ЭСГ с тонкоигольной биопсией;
― если после этих процедур все еще остаются показания к хирургическому лечению, может быть выполнена ПЭТ или ПЭТ-КТ с учетом ее высокой чувствительности в выявлении отдаленных метастазов;
― у пациентов с потенциально ранней стадией опухолевого процесса (опухоль меньше 2 см, не суживающая просвет пищевода) для клинического и гистологического стадирования может быть, при наличии возможности, выполнена ЭСГ с тонкоигольной биопсией.
Лечение аденокарциномы пищевода
Лечение ранних и поздних АП требует различных подходов и, обычно, в публикациях рассматривается отдельно.
Ранние АП поражают стенку пищевода не глубже, чем до поверхностных слоев подслизистой основы и относятся по классификации TNM Американской Объединенной комиссией по раковой терминологии к T1N0M0. Рандомизированных исследований, посвященных ранней АП не проводилось, так как на этой стадии заболевание выявляется чрезвычайно редко (менее 5% всех выявленных случаев АП в исследовательских сериях) [11].
Ввиду высокой частоты осложнений и смертности, связанных с эзофагэктомией, которая является основным методом лечения, как ранних, так и поздних АП, альтернативные методы лечения поверхностных АП и полиповидной ТД вызывают повышенный интерес. Разработано несколько видов эндоскопической резекции слизистой (ЭРС). Поэтапная резекция с использованием инъекции физраствора для поднятия участка слизистой повоторяет технику, используемую при удалении распластанных полипов толстого кишечника. Эта техника, как правило, сопровождается петлевым удалением пораженного участка [41]. Еще один вариант ― формирование складки из пораженного участка аналогичное тому, которое применяется при удалении варикозных узлов пищевода; для удаления получившегося псевдополипа также, обычно, используют петлю (рис. 4). В любом случае, образец слизистой может быть отправлен на полное патогистолочиское исследование целиком, что позволяет гарантировать радикальность проведенной резекции (рис. 5) [41-44]. Предложены контейнеры для ЭРС со скошенным краем и петлей размещенной по вдоль этого края и выступающей над ним. Эти контейнеры могут быть размещены над пораженным участком, который приподнимается с помощью вакуум-аспирации, после чего петля прижимается по всей окружности основания участка слизистой и он отсекается. Метод особенно полезен для обширных поражений, которые с трудом могут поместиться в контейнер для варикозного узла [45].
Рис. 4. ЭРС при ранней АП. Техника с формированием складки слизистой [41]
Рис. 5. Извлечение образца слизистой в сетчатом контейнере после ЭРС [46]
Имеются описания большого числа случаев лечения ранних АП на фоне ПБ с использованием ЭРС или ЭРС в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) [42, 43]. Наиболее подходящими для ЭРС оказались ранние АП полиповидной структуры, приподнятые над поверхностью слизистой, размером более 2 см [42]. ЭРС была выполнена у 115 пациентов с АП (83% из них имели раннюю АП), 3-х летняя общая выживаемость составила 88%. В 9% случаев отмечались осложнения, включавшие кровотечение или формирование стриктуры. Пациенты с ПБ без ТД или АП подверглись только эндоскопическому наблюдению и у 30% из них в течение срока наблюдения развилась АП [47]. По этой причине, обычно, рекомендуется проводить удаление остатков метапластического эпителия и лечение ПБ у пациентов после ЭРС по поводу АП. В описанных исследованиях с этой целью использовалась ФДТ (с отличными результатами в течение 1 года наблюдения) [43].
Также имеется много сообщений о применении для лечения ранней АП эндоскопической ФДТ, лазерной абляции или аргоноплазменной коагуляции в сочетании с приемом ИПП [48-51]. Эти методы давали удовлетворительные результаты в полной элиминации ПБ и АП, с частотой ответа на терапию от 25 до 94%. Лазерное излучение неодимо-иттриево-алюминиевого лазера с длиной волны 1063 нм достаточно глубоко проникает в ткани и предпочтительно для абляции опухолей. Лазерное излучение аргоновых или калиево-титанило-фосфатных лазеров с длиной волны 540 нм имеет намного меньшую проникающую способность. Высокоэнергетическое высокотемпературное воздействие (например, аргоноплазменная коагуляция (АПК)) также может использоваться для лечения ранней АП. Недостатком любых методов абляции является невозможность провести гистологическое исследование всего пораженного участка и таким образом оценить радикальность и отсутствие опухолевых клеток в резекционной линии. Данное обстоятельство сильно ограничивает их применение в лечении ранней АП, однако эти методы могут с успехом применяться у возрастных пациентов с выраженной сопутствующей патологией либо у пациентов, отказавшихся от радикального лечения [52-54].
Основным методом лечения поздних АП (по определению любая стадия, отличная от T1N0M0) также является экстирпация пищевода. При этом результаты лечения оставляют желать лучшего, что явилось причиной начала активного поиска вариантов комбинированного и комплексного лечения, способных улучшить прогноз у данной группы пациентов.
Ни в одном исследовании не была продемонстрирована способность предоперационный лучевой терапии улучшать выживаемость больных с АП [55]. Также после первоначального энтузиазма, связанного с неоадъювантной химиотерапией, в качественном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что неоадъювантная химиотерапия до хирургической резекции пищевода не увеличивала выживаемость [56]. Более обнадеживающие результаты были получены в ходе рандомизированного контролируемого исследования по изучению комбинации неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии, проведенного Walsh и коллегами [57] и включавшего 113 пациентов с АП, которые получал либо только хирургическое лечение, либо комплексную терапию (химиотерапия и лучевая терапия с последующей резекцией пищевода). Химиотерапия включала 5-фторурацил и цисплатин, дистанционная лучевая терапия проводилась до достижения дозы в 40 Грей. Отмечался существенный регресс опухоли в группе комплексного лечения: к моменту выполнения хирургической операции меньше пациентов из этой группы имели III или IV стадию заболевания. Кроме того в группе комплексного лечения отмечалась большая 3-летняя выживаемость (32% против 6%) и медиана выживаемости (16 месяцев против 11 месяцев). Однако еще в 6 других рандомизированных исследованиях, сходных по дизайну, не отмечалась способность комплексного лечения улучшать выживаемость у пациентов с АП [55]. Значение комбинации химиотерапии с лучевой терапией было показано в исследовании, включавшем 123 пациента с АП или плоскоклеточным раком пищевода. 61 пациент был рандомизирован в группу комбинированной терапии (цисплатин и фторурацил в комбинации с дистанционной лучевой терапией в дозе 50 Грей), а 62 ― в группу дистанционной лучевой терапии в дозе 64 Грей. После 5 лет наблюдения общая выживаемость в группе комбинированной терапии составила 26%, а в группе лучевого лечения выживших не было [58].
Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия иногда назначается пациентам с остаточной опухолью [46, 59]. Данных о возможной пользе назначения химио- или лучевой терапии после операции у пациентов с АП без признаков остаточной опухоли в доступных литературных источниках найдено не было.
Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, до 50% случаев АП диагностируется в неиздечимой стадии, требующей паллиативного лечения. Для паллиативного лечения дисфагии у пациентов с АП предложено несколько методов: дилатация пищевода, лучевая терапия, лазерная резекция, электрокоагуляция, ФДТ и склеротерапия опухоли. Также широко применяется стентирование опухолевого стеноза с использованием саморасправляющихся металлических стентов [60]. Результаты нескольких исследований указывают на возможную пользу от химио- и лучевой терапии для пациентов с неоперабельной местнораспространенной АП. Нarvey и соавторы [61] наблюдали 106 пациентов, получавших паллиативную химиотерпию, и выявили у них значительное облегчение дисфагии. При дальнейшем наблюдении у 51 % сохраняли достигнутое улучшение в течение определенного времени. Лечение хорошо переносилось, смертность, связанная с лечением составила 6%. В другом исследовании Keller с коллегами [62] изучали возможность сочетания предоперационной лучевой терапии с 5-фторурацилом и митомицином. У 18 пациентов (39%) отмечался клинический ответ в виде стабидизации процесса, у 20% заболевнаие прогрессировало во вре6мя курса химиолучевой терапии, а целых 20% так и подверглись хирургическому лечению в силу различных причин, что еще раз подчеркивает важность паллиативного лечения.
Одним из методов абляции, применяемым в качестве паллиативного лечения у пациентов с АП является аргоно-плазменная коагуляция (АПК) опухоли. В исследовании, посвященном сравнению результатов применения паллиативной АПК и стентирования, медиана выживаемости была существенно больше у пациентов, которым выполнялась АПК, однако, у них же значительно больше были медиана продолжительности госпитализации и стоимость лечения [63]. В целом, поверхностный характер воздействия, а также невозможность контролировать ориентацию рабочей части инструмента ограничивают применение методов высокотемпературной абляции случаями, когда необходимо удалить локальное разрастание или врастание по краю установленного ранее стента, а также остановить кровотечение из опухоли.
Хотя лазерная абляция в основном применяется при экзофитных и полиповидных поражениях, она также может быть использована парктически при любом типе опухоли, приаодящем к обструкции пищевода. Неодимо-иттриево-алюминиевый лазер, обычно, применяется в течение нескольких процедур и оказывает более глубокое повреждающее лдействие, чем, например, АПК. Интрвал между процедурами составляет 48 часов. Лазерная терапия менее эффективна, чем стентирование при опухолях, вовлекающих область кардии и пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) [64]. В общем лазерная абляция в 70-95% случаев дает возможность облегчить дисфагию при АП [65, 66]. Продолжительность ответа составляет от 1 до 2 месяцев, однако повторное расрастание опухоли, как правило, требует выполнения повторных процедур. Легкие осложнения включают загрудинную боль, транзиторное ухудшение дисфагии вследствие отека и лейкоцитоз. К тяжелым осложнениям можно отнести кровотечение и перфорацию пищевода, которые отмечаются с частотой до 6%. Лазерное оборудование дорого и не может быть общедоступно, в отличие от стентов. Лазерная абляция противопоказана при наличии свищей и при протяженных опухолях [11].
Абляция опухоля также может достигаться введением химических веществ и склерозирующих агентов (цитотоксики, чистый спирт, полидоканол), приводящих к некрозу опухоли и частичному восстановлению проходимости пищевода. Несмотря на простоту эти методики не снискали популярности по причине непродолжительного и неполного эффекта [67].
Дилатация ― эффективный паллиативный метод временного облегчения дисфагии при АП. Многие специалисты предпочитают использовать механические расширители с направляющей струной из-за меньшей вероятности перфорации пищевода. Существенным недостатком пероральной дилатации при запущенных АП является небольшая продолжительность эффекта, ведущая к необходимости частого повторения процедур с повышением риска развития сопутствующих осложнений (перфорации пищевода). Баллонные расширители имеют несколько теоретических преимуществ перед бужами при АП, важнейшим из которых является исключительно радиалное направление воздействия. До настоящего момента не выяснено до какого диаметра лучше расширять опухолевые стриктуры [68].
Фотодинамичесая терапия (ФДТ) ― популярный метод паллиативной терапии АП ввиду выраженного и стойкого (от 1 до 3 месяцев) эффекта в отношении дисфагии, качества жизни и нутритивного статуса [69, 70]. В большом исследовании, посвященном сравнению эффективности ФДТ и лазерной (неодимо-иттриево-алюминиевый лазер) абляции, проведенном Lightdale и коллегами [71], 110 пациентов с АП были рандомизированы для получения ФДТ и 108 ― лазерной абляции. Улучшение дисфагии не отличалось между группами. Объективный ответ опухоли на лечение через 1 неделю тоже был примерно одинаковым, но ответ на лечение через 1 месяц наблюдался у 32% больных, получавших ФДТ, и только у 20% пациентов, подвергавшихся лазерной абляции. В группе ФДТ отмечалось 9 полных местных регрессов опухоли, в группе лазерной абляции ― 2. Наибольшая разница в эффективности отмечалась при опухолях верхней и нижней третей пищевода, при протяженных опухолях и у пациентов, получавших ранее химиотерапию. ФДТ сопровождалась большим количеством легких осложнений, но тяжелые осложнения чаще развивались на фоне лазерной абляции (1% против 7%). Также отмечались побочные эффектны, специфические для ФДТ: стриктура пищевода, плевральный выпот, лихорадка и фотосенсибилизация.
Стенирование опухолевого стеноза ― хорошо сеяб зарекомендовавший, надежный, недорогой метод паллиативного лечения злокачественной дисфагии. Доступны 2 основных вида стентов: ригидные (пластиковые) и расправляющиеся (металлические). Использование пластиковых стентов не рекомендуется из-за высокой частоты осложнений. Уже более 15 лет на рынке доступны саморасправляющиеся металлические стенты (СМС), выгодно отличающиеся простотой установки [72, 73]. В проспективном рандомизированном исследовании на 39 пациентах с раком пищевода, где сравнивались пластиковые стенты (20 пациентов) и СМС (19 пациентов), было установлено, что возможность технически успешной установки и влияние на дисфагию были одинаковы в сравниваемых группах. Однако, частота осложнений и смертность, связанные с установкой, были значительно ниже в группе СМС (частота осложнений 0% против 21%, смертность 0% против 15,8%), что объяснялось особенностями техники установки стентов (перед установкой пластикового стенка требовалось более сильное расширение пищевода). Частота поздних осложнений (затрудненное прохождение пищи, врастание опухоли, миграция стента) существенно не различались [73].
В проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании по сравнению лазерной абляции и установки СМС, проведенном на 60 пациентах с АП, было продемонстрировано зачительное преимущество СМС в плане разрешения дисфагии и частоты возникновения необходимости в повторных процедурах (35,7% против 100%) [74]. Однако в другом исследовании на 65 пациентах продолжительность жизни была существенно выше у пациентов в группе высокотемпературной абляции (в основном, лазерной) по сравнению с пациентами, которым выполнялась установка СМС [75].
Важнейшим компонентом паллиативной терапии паицентов с АП и дисфагией является нутритивная поддержка. Энтеральное зондовое питание во многих отношениях предпочтительнее парентерального [76]. Зондовое питание может осуществляться через назогастральный или назоеюнальный зонд, однако эти типы зондов причиняют существенное беспокойство пациенту и снижают качество жизни. Оптимальным вариантом является питание через зонд проведенный через гастростому или еюностому [77].
Таким образом, лечение АП связано с большим количеством вопросов и противоречий. В соотвествие с техническим обзором Американской Гастроэнтерологической Ассоциации [11], пациенты с ранней АП, распространяющейся в пределах слизистой, должны получать лечение посредством ЭРС с предшествующей аблацией всей области матапластического эпителия (рекомендация имеет доказательный уровень III). Пациенты с ранней АП, прорастающей в поверхностные слои подслизистой основы могут получать лечение в виде ЭРС, если уровень смертности, связанной с резекцией пищевода, в данном медицинском учреждении выше 6% (уровень доказательности III). У пациентов с АП I и IIa стадии, не имеющих противопоказаний к хирургическому лечению, не требуется проведение неоадъювантной терапии до резекции пищевода (уровень доказательности II). Паиценты с АП IIb и III стадии могут получить определенную пользу от проведения химио-лучевой терапии до хиругической операции (уровень доказательности II). Пациентам с IV стадией может быть показана химио- или лучевая терапия в рамках паллиативного лечения.
Хирургическое лечение аденокарциномы пищевода
В первой половине 20 века отсутствие безопасных и эффективных методов анестезиологического обеспечения и методов точной диагностики опухолей пищевода существенно снижало шансы на успех операций в кардио-эзофагеальной области (КЭО) и вынуждало строго ограничивать показания к подобным вмешательствам [78]. К 1922 году во всем мире имелось только 4 задокументированных наблюдения успешного выполнения резекции грудного отдела пищевода на 104 выполненных операции [79]. К 1938 году также во всем мире было проведено всего 7 относительно успешных радикальных операций по поводу рака пищевода [78].
Считается, что современная хирургия пищевода и кардиоэзофагеальной области возникла в 1872 г., когда Billroth произвел успешную экспериментальную резекцию шейного отдела пищевода. В 1877 г. это вмешательство было впервые выполнено в клинике учеником Billroth, Czerny [80].
В 1895 г. русский хирург Федоров опубликовал описание трех случаев «наружного сечения пищевода» с целью извлечения инородных тел. Все 3 операции были выполнены в клинике профессора Новацкого в 1888, 1891 и 1894 годах [81].
В 1901-1909 годах тем же Федоровым проведены три операции резекции шейного отдела пищевода по поводу рака. Один из прооперированных пациентов прожил до местного рецидива заболевания 30 месяцев, что для того времени было рекордным результатом [81].
В 1890-1910-х годах разработка и внедрение новых методик оперативных вмешательств на пищеводе, позволила добиться значительных успехов в этой области [82]. В 1905 году Westerman выполнил (с неудовлетворительным клиническим результатом) первую трансплевральную резекцию пищевода с наложением внутриплеврального анастомоза [83]. В 1908 году Федоров предложил новый метод резекции пищевода с наложением внутриплеврального анастомоза между петлей тощей кишки и пищеводом с целью обхода опухолевой стриктутры [81].
В 1894 г. Bircher предложил выполнять предгрудинную пластику пищевода кожным лоскутом, методика была усовершенствована Rousing в 1922 г. и Брайцевым в 1927 г. Метод создания искусственного пищевода из кожи широкого распространения не получил ввиду частого развития тяжелых осложнений и длительного срока выздоровления (8-10 месяцев), тем не менее применялся в нащей стране до 1960-х годов [84].
Впервые возможность тотальной пластики пищевода кишкой или желудком была описана в экспериментальных работах Wullstein в 1904 г. [85].
В 1913 году Torek выполнил резекцию грудного отдела пищевода по методу разработанному Добромысловым. В России первая попытка подобного вмешательства была предпринята Дьяконовым в 1904 году [81].
Fink в 1913 году осуществил антеторакальную подкожнуюю пластику пищевода целым желудком по поводу рака кардии. Он пересек пилорическую часть желудка в месте ее перехода в 12-типерстную кишку и вывел пилорус высоко под кожу грудной клетки, намереваясь впоследствие соединить его с пищеводом посредством кожного стебля. Однако на 6 день после операции пациент умер [81].
Kirschner в 1920 году сообщил об успешной тотальной подкожной эзофагопластике целым желудком. Метод заключался в мобилизации желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий, пересечении пищевода в абдоминальном отделе, наложении У-образного анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Дистальный отрезок пищевода ушивался наглухо, желудок проводился антеторакально под кожей и на шее накладывался эзофагогастроанастомоз [81].
В 1922 году Kummel предложил новый способ пластики пищевода: пищевод выделялся на всем протяжении со стороны шеи и брюшной полости, затем пищевод подтягивался со стороны шеи и выводился в рану вместе с дном желудка, после чего резецировался с наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) [86].
В 1933 году Бакулев модифицировал операцию Kirschner: желудок не отскекался от пищевода, а отсекался от двенадцатиперстной кишки, из верхней части малой кривизны формировался отдельный маленький желудочек, который соединялся с двенадцатиперстной кишкой «бок в бок». Желудочный изоперистальтический трансплантат проводился под кожей грудной клетки с наложением фарингогастроанастомоза [87].
В 1950-х годах операция по Kirschner была доработана в работах Nakayama, который производил вмешательства в два или три этапа, снижая травматичность и продолжительность операции. Этот тип пластики пищевода в литературе называют операцией Киршнера ― Накаяма [88].
В 1946 году Lewis предложил способ резекции грудного отдела пищевода через правосторонний торакотомный доступ. Операция проводилась в 2 этапа:
― лапаротомия, мобилизация и резекция проксимальной части и малой кривизны желудка с сохранением сосудистых аркад вдоль малой и большой кривизны и наложением гастростомы;
― через 1-2 недели ― правосторонняя торакотомия, мобилизация и резекция пищевода, проведение мобилизованного желудка в правую плевральную полость с наложением ЭГА «конец в бок».
Операция получила щирокое распространение после того, как в 1948 году McManus обосновал возможность и целесообразность ее одномоментного выполнения.
Garlock в 1946 году описал способ резекции пищевода по поводу рака через левосторонний трансплевральный торакотомный доступ с одномоментной пластикой желудком. Выполнялось выделение пищевода от диафрагмы до дуги аорты, рассечение пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок выводился в левую плевральную, пораженный участок пищевода резецировался с наложением ЭГА [89].
Методики, предложенные Garlock и Lewis, применяются до настоящего времени при кардиоэзофагеальном раке, опухолях нижней и средней трети пищевода [78].
Тотальная пластика пищевода тонкой кишкой была впервые выполнена швейцарским хирургом Ru. Операция была начата в 1907 году и закончена после нескольких этапов в 1911 году. В 1912 году автор продемонстрировал выздоровевшего больного. Некоторые хирурги настойчиво пытались осуществить эту операцию при опухолевой стриктуре пищевода, но с неудовлетворительным результатом.
Первый отличный с функциональной точки зрения результат при предгрудинной пластике является заслугой ученика Ru, Герцена, который модифицировал операцию по Ру в 1907 году. Однако операция требовала выделения длинного отрезка тощей кишки, что приводило к частым некроза трансплантата, что ограничивало внедрение метода в широкую практику [90].
В 1908 году Лексер выполнял операцию по Ру ― Герцену, которую вынужден был прервать из-за некроза трансплантата и закончить с помощью формирования кожной надставки. Так родился комбинированный метод, ставший к 1930-м годам операцией выбора при пластике пищевода [91].
В 1911 году Kelling и Vulliet предложили использовать для пластики пищевода поперечную ободочную кишку [81].
В 1912 году Гальперн и Jianu независимо друг от друга предложили метод пластики пищевода трубкой выкроенной из большой кривизны желудка. В 1913 году Meyer выполнил операцию Жиано ― Гальперна в клинике у 2 пациентов с раком пищевода [92].
Русский хирург Юдин в 1930-е годы усовершенствовал операцию Ру-Герцена, сделав ее доступной для широкого круна хирургов [81].
В 1946 году Петровский произвел успешную трансторакальную резекцию пищевода и кардии по поводу кардиоэзофагеального рака (КЭР) с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза [93]. Результаты, полученные результаты сделали это вмешательство операцией выбора при КЭР [94, 95].
Наложение анастомоза в плевральной полости создавало предпосылки для развития тяжелых осложнений, что заставляло хирургов искать другие пути проведения трансплантата. В 1929 году Савиных был детально проработан и опубликован метод чрездиафрагмального доступа к органам средостения путем сагитальной диафрагмотомии, а также сконструированы инструменты для выполнения этой операции. В 1943 году Савиных удалил рубцово-измененный пищевод и провел тонкокишечный трансплантат на шею в заднем средостении [96].
Еще одним путем проведения трансплантата стала загрудинная эзофагопластика, разработанная Еремеевым в 1949 году [97].
Постепенно происходила смена приоритетов при выборе метода пластики. Основными критериями выбора становились не только непосредственные, но и отдаленные функциональные результаты операции, что делало предпочтительными одномоментные операций. Таким образом, хирургия рака пищевода прошла путь от операций типа Добромыслова ― Торека до резекции через абдоминоцервикальный доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее [94, 98].
Стандартом лечения ранних АП является резекция пищевода. В нескольких исследованиях было заявлено о 100% радикальности хирургической резекции без интра- и ранней послеоперационной смертности при ранней АП [99-101]. Однако есть мнения, что данные результаты могут быть связаны со статистическим сдвигом в публикациях, так как согласно опубликованным данным смертность, связанная с эзофагэктомиями по поводу ТД составляет от 2 до 6% [102, 103].
Серьезную озабоченность у специалистов вызывает 40% частота осложнений при выполнении экстирпаций пищевода (ЭП) [104].
ЭП в последние 20 лет чаще всего выполняется трансторакальным или трансхиатальным методом. Трансторакальный метод включает в себя комбинацию лапаротомии и правосторонней торакотомии с эзофагогастроанастомозом либо в верхнем средостении (операция Ivor ― Lewis), либо на шее (трехполевая операция). Трансхиатальный метод подразумевает лапаротомию, диссекцию грудного отдела пищевода тупым способом и наложение эзофагогастроанастомоза на шее. В обоих вариантах производистя пластика пищевода трубкой из большой кривизны желудка [55]. Хотя ни в ретроспективных, ни в проспективных исследованиях не было выявлено существенной разницы в выживаемости или периоперационной смертности для этих двух методов, результаты одного исследования позволяют предположить, что трансхиатальный метод характеризуется меньшей частотой периоперационных осложнений (в основном легочных и лимфореи) [105].
По мнению Березова, чресплевральный доступ обладает преимуществом за счет широты доступа, что дает возможность выполнения большего числа манипуляций, особенно, при необходимости выполнения комбинированных резекций, и, что наиболее важно, обеспечивает большую свободу манипуляций при формировании анастомоза [98]. Петерсон при раке ПЖП также рекомендовал чресплевральный доступ, ссылаясь на возможность произвести максимально широкую ревизию органов как брюшной, так и грудной полости (при левосторонней торакотомии) [106].
В настоящее время в России сторонниками экстраторакального подхода (абдоминоцервикальных или трансхиатальных опернаций) является А.Ф. Черноусов и коллеги [88, 107, 108]. Стронниками тансторакальных операций является М.И. Давыдов и коллеги из РОНЦ им. Н.Н. Блохина, которые при АП выполняют расширенные резекции с двух-трехзональной лимфодиссекцией [109-112]. При этом основные споры ведутся вокруг радикальности вмешательств: при слепом выделении пищевода с опухолью соблюдение в полной мере онкологической адекватности становится невозможным.
По мнению А.Ф. Черноусова, выбор оперативного доступа должен осуществляться, исходя из локализации опухоли, уровня поражения пищевода, распространенности процесса, и при КЭР с вовлечением брюшного и нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора можно считать трансхиатальную ЭП с пластикой желудочным стеблем. По данным Черноусова и соавторов, в ходе данной операции практически в 100% случаев удается выполнить полноценную лимфаденэктомию до уровня бифуркации трахеи с удалением бифуркационных, нижних параэзофагеальных, паракардиальных, под- и наддиафрагмальных лимфоузлов. Кроме того, в условиях крупного специализированного центра трансхиатальная ЭП с пластикой желудочным стеблем характеризуется довольно низкой летальностью: у 220 пациентов с КЭР, прооперированных в 1999-2007 гг., летальность составила 5,1% [108, 113].
Обширный перечень осложнений, связанных с ЭП включает в себя:
― рубцовую стриктуру анастомоза;
― несосотоятельность анастомоза;
― хроническую аспирацию и аспирационную пневмонию;
― медиастениты;
― хилоторакс;
― кровотечения;
― образование наружных свищей и др.
Основными факторами прогноза выживаемости после ЭП являются:
― наличие метастазов в регионарные лимфоузлы;
― гистологическая стадия;
― распротранение опухоли по стенки пищевода или в пределах периэзофагеальной клетчатки [105].
С целью снижения травматичности и частоты осложнений были предложены варианты малоинвазивной эзофагэктомии при ТД и ранней АП с использованием лапароскопии для мобилизации желудка и выкраивания желудочного стебля. Эзофагогастроанастомоз накладывался или обычным способом, или торакоскопически. Несмотря на то, что не удалось показать, что операция позволяет получить какие-либо преимущества в плане частоты осложнений или смертности, она являлась привлекательным вариантом для пациента с раннией АП или ТД с точки зрения косметического результата [114].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что опыт хирурга и величина медицинского учреждения, в котором производится операция, ― ключевые факторы прогноза смертности и частоты развития осложнений при ЭП. В небольших медицинских центрах уровень смертности в первый месяц после эзофагэктомии составляет в среднем 18,7%, тогда как в крупных специализированных центрах ― 9,2%. Эта разница может быть связана с большим опытом хирургов, лучшим анестезиологическим обеспечением и оснащением, а также более высоким качеством ухода за больными [115].
Предпринято несколько попыток внедрения малоинвазивных технлогий в хирургическое лечение АП. Это особенно актуально при торакотомическом способе ЭП, когда сама торакотомия и разведение ребер представляют чуть ли не самый травматичный этап операции. Кроме того, исследователи рассчитывали достичь и других, типичных для эндоскопической хирургии эффектов: хороший визуальный контроль.снижение частоты осложнений, быстрая реабилитация, более короткий срок пребывания в реанимационном отделении и госпитализации, хороший косметический результат. Имеются и недостатки характерные именно для технически сложных и объемных вмешательств в онкологии: большая длительность операции, отсутствие возможности тактильного контроля, необходимость наличия специфического опыта у хирурга [116-119].
Вследствие большого количества вариантов выполнения ЭП с применением эндохирургических технологий, ограниченного опыта выполнения этих вмешательств и неоднозначности результатов до настоящего времени не выработано общепринятого стандарта для подобных операций. Можно выделить 3 основных варианта выполнения эндохирургической ЭП:
― с торакоскопическим выделением пищевода и формированием транплантата из лапаротомного доступа;
― с медиастиноскопическим выделением пищевода и формированием трансплантата из лапаротомного доступа;
― с лапароскопической мобилизацией желудка и традиционным торакотомным выделением пищевода и нгаложением внутриплеврального анастомоза [120].
Наиболее часто применяется первый вариант, его сторонники ссылаются на возможность достижения полной радикальности при ЭП по поводу рака. Операция состоит из 3-х этапов:
― торакоскопическая мобилизация пищевода с лимфодиссекцией в необходимом объеме;
― лапаротомия с выкраиванием желудочного стебля и лимфодиссекцией;
― эзофагогастроанастомоз на шее [121].
Березов в 1960 [98, 122] году привел печальную статистику: всего у 7-10 человек из 100 имеется шанс прожить более 5 лет после операции по поводу АП. В настоящее время, несмотря на существенный прогресс методов диагностики и лечения, а также высокий уровень технического оснащения современных клиник, результаты лечения остались практически на том же уровне: послеоперационноая летальность не ниже 10%, пятилетняя выживаемость ― от 30 до 50% [123].
В нащей стране при раке кардии и ПЖП, к которому относятся и все случаи АП, традиционно выполняется гастрэктомия с резекцией брюшного отдела пищевода либо проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода, при этом также возникает вопрос оптимального доступа. М.И. Давыдов опубликовал результаты 1200 операций по поводу рака кардии и ПЖП, выполненных в течение 30 лет: в 43% случаев была выполнена гастрэктомия с резекцией брюшного отдела пищевода чресплевральным способом, при этом пятилетняя выживаемость составила более 30% [124]. А.Ф. Черноусов и соавторы пришли к выводу, что выполнение операций при раке ПЖП из чресплеврального доступа способствует увеличению продолжительности жизни. По приведенным ими данным, при чресплевральной гастрэктомии пятилетняя выживаемость составила 25%, тогда как при чрезбрюшинной гастрэктомии ― 14% [125]. Схожие результаты были опубликованы Ванцяном [94]. Такие же результаты хирургического лечения рака кардии и ПЖП отмечены в Европе и Японии. Согласно материалам клиники Австрийского университета, пятилетняя выживаемость после гастрэктомий по поводу рака кардии и ПЖП составила 18%, после проксимальной резекции желудка ― 17% [126]. В публикации Медицинского университета Сугитани (Япония) описан опыт лечения более 300 больных раком кардии и ПЖП: с тем жерезультатом (пятилетняя выживаемость ― 20%) применялись гастрэктомия и проксимальная резекция желудка [120].
Siewert и соавторы предложили выбирать объем и доступ при хирургической операции, исходя из рахзработанной ими классификации опухолей зоны ПЖП. Так, при опухолях I типа по Зиверту (АП, рак Барретта) не отмечалось статистически значимой разницы выживаемости после операций через трансторакальный и трансхиатальный доступ. У пациентов с опухолями II типа по Зиверту не было значимой разницы в выживаемости после ЭП и чрезбрюшинной расширенной гастрэктомии, но ЭП сопровождалась большим числом послеоперационных осложнений. У пациентов с опухолью III типа лучшие результаты получены после гастрэктомия в комбинации с трансхиатальной резекцией дистального отдела пищевода [127].
В публикациях выделяют следующие факторы, влияющие на прогноз результатов хирургического лечения резектабельного кардиоэзофагеального рака (КЭР):
― отсутствие раковых клеток в резекционной линии. По данным исследования, проведенного в Австрии и включавшего 125 пациентов, оперированных по поводу КЭР, пятилетняя выживаемость составила 22% в группе больных с чистыми резекционными линиями. Их больных, имевших признаки опухолевого роста в резекционных линиях ни один не прожил больше 5 лет [128];
― поражение регионарных лимфоузлов. При N1 5-летняя выживаемость составляла от 28 до 57%, при N2 ― от 7 до 22%, при N3 ― менее 5% [107, 123, 129-131].
На базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина было проведено исследование по изучению результатов хирургического челения КЭР в разные периоды работы клиники: с 1975 по 1977 гг., с 1978 по 1987 гг. и с 1988 по 1996 гг. В качестве общей тенденции было отмечено снижение послеоперационной летальности и частоты периоперационных осложнений, несмотря на расширение объема и все более сложный характер вмешательств. Послеоперационная летальность в эти периоды составляла при уровне значимости 0,05 27,0±5,6%, 12,8±1,9% и 5,2±0,9% соответственно, таким образом, разницу можно считать статистически значимой. Большая часть расширенных и расширенно-комбинированных операций были выполнены в последний период и сопровождались послеоперационной летальность менее 5%. Частота периоперационных осложнений составляла при уровне значимости 0,05 61,9±6,1%, 36,2±2,8% и 19,2±1,6%, то есть и в этом имелись статистические занчимые различия между периодами, при этом частота терапевтических осложнений практически не изменялась: 15,9±4,6%, 17,2±2,2% и 19,3±1,9% при уровне значимости 0,05 (различия статистически не значимы). Данные различия по мнению авторов частично могут быть объяснены внедрением в практику погружного кулисного пищеводного анастомоза по методике М.И. Давыдова, которое позволило сократить частоту развития несостоятельности астомозов: в последний период несостоятельность пищеводных соустий наблюдалась в 0,34% случаев, тогда как в первый период ― в 25,4%, случаев, а во второй ― в 8,1%. Под длительным наблюдением после хирургического лечения КЭР находились 500 пациентов, пятилетняя выживаемость составила 23,6%. Причем, при опухолях I типа по Зиверту (с выраженным распротранением на пищевод) пятилетняя выживаемость была в 2 раза ниже, чем при опухолях III типа по Зиверту (опухоли кардии): 21,9±1,9% и 44,7±8,1% при уровне значимости 0,05, соответственно. И именно у пациентов с I типом КЭР по Зиверту (то есть с вовлечением пищевода) был отмечен максимальный эффект от выполнения маскимально расширенных операций: пятилетняя выживаемость составила 6,6% после операций в стандартном объеме, и 27,8%! после расширенных вмешательств [109-112, 132].
Таким образом, стандартного подхода к хирургическому лечению АП до настоящего времени не выработано. Метод оперативного лечения в большинстве случаев определяется традициями и установками отдельных хирургических школ и даже отдельных специалистов и сводится к 3 основным вариантам:
― трансторакальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком или желудочным стеблем и наложением либо внутриплеврального эзофагогастроанастомоза (операции типа Льюиса (правосторонняя торакотомия) или Герлока (левосторонняя торакотомия)), либо ЭГА на шее;
― трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем из большой кривизны желудка и ЭГА на шее;
― гастрэктомия через лапаротомный или комбинированный доступ с резекцией абдоминального отдела пищевода с интраперитонеальным или интраплевральным эзофагоеюноанастомозом.
Заключение
Таким образом, АП на ранних стадиях протекает, практически, бессимптомно, а к моменту появления симптомов опухоль, как правило носит уже запущенный характер. Именно поэтому хирургическое лечение, несмотря на развитие альтернативных методик и технологий (применимых, однако, только на ранних стадиях), остается основным методом у пациентов с АП, а результаты лечения оставляют желать лучшего. В данной ситуации, особое значение приобретает профилактика развития АП, этому вопросу будет посвящена заключительная часть литературного обзора.
5. Давыдов М.И. Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта / М.И. Давыдов, Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2003. — №1. — С. 61-66.
78. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода / В.И. Казанский. — М.: Медицина, 1973. — 344 с.
79. Томенко К.Н. Рак желудка сегодня и 50 лет назад / К.Н. Томенко, С.А. Берзин, Ю.В. Истомин. — Екатеринбург: УГМА, 2008. — 97 с.
82. Клещевникова В.П. Кардиоэзофагеальный рак / В.П. Клещевникова. — Петрозаводск, 1994. — 147 с.
106. Петерсон Б.Е. Особенности рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод / Б.Е. Петерсон, Г.Н. Меликидзе // Хирургия. — 1976. — №5. — С. 67-71.
116. Мирошников Б.И. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой / Б.И. Мирошников, М.М. Лабазанов, К.В. Павелец // Вестник хирургии. — 1995. — №3. — С. 22-25.
119. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия /К. Франтзайдес. — 2000.
122. Березов Ю.Е. Рак кардиального отдела желудка / Ю.Е. Березов. — М., 1960. — 204 с.
126. Iivonen M.K., Koskinen M.O., Ikonen T.J., Matikainen M.J. et al. Emptying of the jejunal pouch and Roux-en-Y limb after total gastrectomy ― a randomised, prospective study // The European journal of surgery = Acta chirurgica. — 1999. — Vol. 165. — P. 742-747.