ВЛИЯНИЕ ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН

УДК 618.19-006.04-089

В.Е. Карасев¹, В.Т. Долгих², А.В. Ершов^3,4, О.В. Леонов⁵

¹ФГБОУ ВО «Омский медицинский государственный университет» МЗ РФ, г. Омск

²НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФНКЦ РР, г. Москва

³ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), г. Москва

⁴ГАОУ ВО «Московский городской педагогический университет», г. Москва

⁵БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», г. Омск

Карасев Владимир Евгеньевич ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой терапии ДПО ФГБОУ ВО «Омский медицинский государственный университет» МЗ РФ

644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, e-mail: kobra919@yandex.ru

SPIN-код: 2081-4205, Author ID: 1078977

Реферат. В статье проведена оценка влияния стресса, связанного с объемом хирургического вмешательства, на качество жизни у 274 пациенток с I-IIIA стадиями рака молочной железы в возрасте от 18 до 40 лет. До операции было выявлено снижение показателей качества жизни, характеризующих эмоциональное состояние женщин с раком молочной железы. Через 6 месяцев после операции показатели качества жизни пациенток с раком молочной железы, перенесших мастэктомию с одномоментной пластикой молочной железы не имели достоверных различий с показателями здоровых пациенток с пластикой молочной железы. В группе пациенток с радикальной мастэктомией показатели качества жизни были существенно ниже: RP у них уменьшился до 43,1±4,8 баллов против 79,3±4,8 баллов в группе здоровых женщин с пластикой молочной железы и 72,1±5,3 баллов в группе пациенток с раком молочной железы, перенесших радикальную мастэктомию с одномоментной пластикой. Уровень кортизола в крови и ванилилминдальной кислоты в моче до операции был повышен у всех пациенток. Через 1 год и через 5 лет их уровень снижался. В работе доказано, что при раке молочной железы объем хирургического вмешательства оказывает существенное влияние на психологическое состояние женщин и их качество жизни. Радикальная мастэктомия резко снижает качество жизни. Женщины, перенесшие радикальную мастэктомию, находятся в состоянии хронического стресса. Одномоментная пластика молочной железы позволяет добиться повышения качества жизни.

Ключевые слова: рак молочной железы, качество жизни, одномоментная реконструкция молочной железы, кортизол.

Введение

Заболевание раком молочной железы с каждым годом становится все чаще: ежегодно в мире выявляют более миллиона новых случаев данной патологии [1-4]. В России, как и в большинстве Европейских стран и Северной Америки, в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимает лидирующие позиции [5, 6]. За последние 30 лет заболеваемость и смертность от данной патологии выросли более чем в 4 раза, что наносит существенный социальный и экономический ущерб, в основном поражая женщин трудоспособного возраста [4]. Благодаря достижениям современной онкологии удалось достичь значимого прогресса в лечении пациенток, страдающих раком молочной железы, а у большинства удается добиться излечения или длительной ремиссии, однако применение калечащих операций неизбежно крайне негативно влияет на качество их жизни [1].

Оперативное лечение остается ведущим методом у пациенток, страдающих раком молочной железы [7]. Радикальная мастэктомия на протяжении многих лет была единственным хирургическим методом лечения рака молочной железы [3], при этом данное вмешательство нередко сопровождается постмастэктомическим синдромом и оказывает постоянный травмирующий эффект на психику женщины [1, 6]. Наличие грубого послеоперационного косметического дефекта вынуждает женщину изменить привычный образ жизни с целью сокрытия от окружающих своей проблемы. Это неизбежно становится причиной появления проблем в личной жизни, способствует развитию расстройств в сексуальной сфере, эмоциональной изоляции, появлению вредных привычек [3]. По мнению ученых, факт наличия рака молочной железы является «сверхсильным стрессом» для женщины, поскольку она должна смириться не только с наличием потенциально смертельного заболевания, но и с необходимостью удаления молочной железы [8, 9]. По данным литературы, 81-96% женщин, перенесших радикальную мастэктомию, страдают от тяжелых невротических расстройств и депрессии [10].

В настоящее время качеству жизни онкологических больных уделяется особое внимание. Данный показатель является одним из ключевых критериев в оценке эффективности проводимого лечения [11]. Исходя из этого, наибольшую актуальность приобретает поиск новых подходов в лечении женщин, страдающих раком молочной железы особенно женщин репродуктивного возраста. Появление реконструктивных операций способствовало повышению качества жизни женщин, что отражено в немногочисленных исследованиях [10]. При этом в литературе практически отсутствуют научно-обоснованные данные относительно взаимосвязи объема хирургического лечения и качества жизни у пациенток этого профиля.

Цель ― оценить влияние стресса, связанного с объемом хирургического вмешательства, на качество жизни пациенток, перенесших операцию на фоне рака молочной железы.

Материал и методы

В исследование включено 274 пациентки с различными стадиями рака молочной железы (от I до IIIA) в возрасте от 18 до 40 лет. I группу составили женщины (n=141), которые были прооперированы в объеме радикальной мастэктомии. Их средний возраст составил 34±4,7 лет. Во II группу были включены пациентки (n=133), которым была проведена радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой молочных желез. Средний возраст пациенток II группы составлял 29±7,2 лет. Распределение женщин I и II групп по стадиям рака представлено в таблице 1. 40 здоровых женщин с пластикой молочных желез составили III группу, их средний возраст составлял 28±7,5 лет.

Критерии включения: наличие инфильтрирующего протокового рака (люминального типа А) молочной железы от I до IIIA стадии с максимальным размером опухоли не более 20 мм; возраст пациенток от 18 до 40 лет; одностороннее поражение молочной железы, отсутствие до включения и на протяжении всей длительности исследования факторов, существенно влияющих на гормональный фон (беременность, аборты, прием/смена гормональных препаратов, операции на органах эндокринной системы, оперативные вмешательства, проводимые с использованием местной и/или общей анестезии, стресс и т.п.); отсутствие признаков острых заболеваний, обострения или декомпенсации хронических воспалительных заболеваний органов и систем на момент обследования и за две недели до его начала, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Таблица 1. Распределение женщин I и II групп по стадиям рака

Группа	Стадия рака молочной железы
	I		IIA		IIB		IIIA
	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%
I (n=141)	43	30,5	35	24,8	34	24,1	29	20,6
II (n=133)	41	30,8	32	24,1	30	22,5	30	22,5

Из исследования исключали женщин, возраст которых превышал 40 лет или не достигал 18 лет; пациенток с наличием метастазов; при наличии некомпенсированной сопутствующей терапевтической, гинекологической и/или хирургической патологии, при отказе от участия в исследовании, в том числе нарушение лечебно-охранительного режима в послеоперационном периоде; при индивидуальной непереносимости используемых препаратов; при участие в другом исследовании; при отсутствии визуализации изображения объемного образования при ультразвуковом и лучевых методах исследования, при наличии гена BRCA.

С целью изучения качества жизни пациенток применяли опросник SF-36 [10, 12, 13]. Он состоит из 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал. Оценка по каждой шкале варьирует от 0 до 100, где 100 баллов характеризуют полное здоровье. Все шкалы отражают два показателя: душевное и физическое благополучие. Все женщины, включенные в исследование, самостоятельно отвечали на вопросы опросника SF-36.

Оценку качества жизни, а также определение уровня кортизола и ванилилминдальной кислоты проводили на дооперационном этапе, через 6 месяцев, через 1 год и через 5 лет после оперативного вмешательства. Содержание ванилилминдальной кислоты в моче и кортизола в сыворотке крови определяли иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе Architect 2000 (Abbott, США), Immulite 2000 (Siemens, Германия).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ на базе Windows (Excel 5.0) c использованием программного обеспечения Statistica 6,0 с оценкой достоверности с помощью методов непараметрической и параметрической статистики, прогностических и диагностических шкал, корреляционного анализа.

Результаты исследования

При анализе вопросников, заполненных на дооперационном этапе, было выявлено снижение показателей качества жизни в большей степени характеризующих эмоциональное состояние женщин, страдающих раком молочной железы (группа I и II), что отражает негативную реакцию организма на наличие потенциально смертельного заболевания. Так, показатель RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) в группе здоровых женщин в 1,5 превышал аналогичный показатель женщин I группы и составлял 48,7±4,5 баллов. Во II группе данный показатель был выше, чем в I группе, и составлял 51,2±3,7 баллов, однако различия не были статистически значимыми. Также в группах I и II низкие значения были получены при оценке показателей VT (жизненная активность) 48,4±4,1 и 50,9±3,8 баллов соответственно, а также GH (общее состояние здоровья) ― 47,0±2,7 и 53,4±3,1 баллов соответственно.

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства показатели качества жизни пациенток II группы не имели статистически значимых различий с показателями III группы. Перенесенное вмешательство не оказывало существенного влияния на их повседневную деятельность, они вели активный образ жизни, были коммуникабельны и не испытывали серьезных трудностей в повседневной жизни. В то время как в группе пациенток с радикальной мастэктомией показатели качества жизни были существенно ниже (табл. 2). Через полгода после операции женщины, перенесшие тотальную мастэктомию, значительно чаще испытывали проблемы с выполнением повседневных дел, включая самообслуживание, что обусловлено объемом оперативного вмешательства, при котором нередко происходит повреждение плечевого сплетения, а также формированием грубых рубцов в результате хирургического вмешательства и перенесенной лучевой терапии. У таких пациенток отмечалась низкая оценка по шкале RP (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) ― 43,1±4,8 баллов против 79,3±4,8 баллов в группе здоровых пациенток и 72,1±5,3 баллов в группе пациенток, перенесших одномоментную пластику молочной железы. Также в группе пациенток с радикальной мастэктомией очень низкие показатели наблюдались по шкалам RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) и GH (общее здоровье), 47,8±6,1 баллов и 47,9±2,2 баллов соответственно.

Низкие показатели по шкале ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, в группе женщин, перенесших радикальную мастэктомию, свидетельствуют о крайне негативном влиянии мастэктомии на эмоциональную сферу молодой женщины, что, в свою очередь, не может не сказываться на физической активности.

Таблица 2. Показатели шкал опросника SF-36 (M±σ) в зависимости от вида оперативного вмешательства (баллы)

Срок исследования

Показатели качества жизни

I группа

(n=141)

Группа II

(n=133)

Группа III

(n=40)

До операции

66,4±4,3*

73,2±3,3

88,6±1,9^

48,7±4,5*

51,2±3,7*

75,4±4,6^

72,3±3,9

75,6±2,6

80,1±3,9

47,0±2,7*

53,4±3,1*

78,5±1,8^

48,4±4,1*

50,9±3,8*

72,0±3,2^

61,8±3,6*

67,6±3,1

82,5±2,8^

68,9±4,2*

76,4±2,9^

84,3±3,4^

55,4±3,2

57,1±2,7

68,9±3,1

6 месяцев

52,1±4,4*

81,3±2,7^

87,2±1,7^

47,8±6,1*

68,6±4,7^

75,4±5,7^

51,5±4,7*

75,2±4,4^

79,8±3,9^

47,9±2,2*

68,3±4,1^

71,7±3,5^

56,2±3,1*

63,8±3,6^

68,0 ±2,7^

55,3±2,8*

72,7±4,1^

76,7±3,4^

43,1±4,8*

72,1±5,3^

79,3±4,8^

58,2±3,9*

65,4±2,5^

68,7±4,1^

1 год

57,4±3,7*

85,4±2,5^

90,1±2,4^

52,4±5,3*

70,1±2,9^

78,7±4,8^

62,4±3,8*

77,4±3,2^

80,2±1,9^

50,1±3,4*

70,2±2,7^

72,4±5,3^

50,4±2,9*

68,4±1,6^

74,5±3,2^

58,4±3,7*

73,4±2,5^

78,2±1,4^

45,7±3,2*

74,2±3,3^

80,1±2,8^

58,4±2,6

67,8±4,2

69,3±3,1

5 лет

60,2±2,9*

85,7±3,1^

89,4±4,7^

54,7±3,6*

70,8±2,6^

80,2±3,4^

58,3±3,1*

77,9±4,3^

80,9±3,9^

50,8±1,9*

74,6±3,5^

75,5±2,7^

52,7±4,7*

70,2±2,4^

74,9±2,8^

60,1±2,9*

75,1±1,7^

78,2±3,3^

47,8±1,9*

75,1±2,5^

79,9±2,4^

57,7±3,1*

68,3±2,7^

70,4±2,7^

Примечание: PF ― физическое функционирование; RE ― ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; BP ― телесная боль; GH ― общее состояние здоровья; VT ― жизненная активность; SF ― социальное функционирование; RP ― ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием; MH ― психическое здоровье; * ― наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к аналогичному показателю в группе III; ^ ― наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к аналогичному показателю в группе I

Note: PF ― physical functioning; RE ― role functioning due to the emotional state; BP ― body pain; GH ― general health; VT ― vital activity; SF ― social functioning; RP ― role functioning related to physical condition; MH ― mental health; * ― the presence of statistically significant differences (p<0.05) in relation to the same indicator in group III; ^ ― the presence of statistically significant differences (p<0.05) in relation to the same indicator in group I

Также в группе пациенток I группы были выявлены более низкие показатели по шкале BP (телесная боль) ― 51,5±4,7 баллов, что связано с течением постмастэктомического синдрома. Пациентки II и III групп также указывали на наличие болевого синдрома, однако он в меньшей степени ограничивал повседневную активность женщин.

Более низкие показатели качества жизни по всем шкалам в группе пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, отражают масштабность личной трагедии для женщины утраты молочной железы. Перенесенное вмешательство неизбежно существенным образом влияет на эмоциональную и физическую сферу, ограничивает социальные контакты, не позволяя пациентке вести активный образ жизни.

Результаты анкетирования молодых женщин, которым была проведена одномоментная реконструкция молочной железы, показали, что данный метод лечения больных раком молочной железы способствует улучшению качества их жизни. По всем показателям были получены статистически значимые различия.

Через 1 год и через 5 лет наблюдений сохранялась аналогичная картина. У пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, наименьшее количество баллов наблюдалось по шкале RP, отражающей ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (47,8±1,9 баллов), в то время как во II группе данный показатель не имел статистически значимых различий с группой здоровых женщин и составлял 75,1±2,5 баллов. Данные результаты свидетельствует о том, что даже через 5 лет последствия оперативного вмешательства существенно ограничивают повседневную активность пациенток с радикальной мастэктомией.

Изучая уровень кортизола в крови пациенток, мы обнаружили, что в дооперационном периоде его содержание было повышено у женщин обоих групп, ожидающих операцию по поводу рака молочной железы. Также повышение уровня кортизола отмечалось и в группе здоровых пациенток, которым предстояла пластика молочной железы. Полученные данные свидетельствуют о том, что предстоящая операция всегда является тяжелым стрессом для организма. Повторное определение уровня кортизола через 6 месяцев показало нормализацию его уровня во всех группах, однако у женщин с радикальной мастэктомией содержание кортизола было более низким. При исследовании уровня кортизола в отдаленном периоде (через 1 год и через 5 лет) сохранялась тенденция к снижению его уровня в группе пациенток с радикальной мастэктомией, при этом у пациенток во II и III группах данных показатель находился в пределах нормальных значений (табл. 3).

Таблица 3. Уровень кортизола (нмоль/л) в крови в зависимости от вида хирургического вмешательства (M±σ)

Период исследования	I группа (n=141)				III группа (n=40)
	Стадия рака молочной железы
	I (n=43)	IIA (n=35)	IIB (n=34)	IIIA (n=29)
До операции	657±32,8	686±37,4	742±33,6*^	744±27,7*^	634±37,1
6 месяцев	240±27,9*	252±21,5*	287±35,8*	294±41,2*	367±21,2^
1 год	139±45,3*	134±37,1*	127±34,9*	124±37,5*	343±34,7^
5 лет	124±39,2*	117±41,4*	111±42,7*	102±45,6*	356±29,4^
	II группа (n=133)				III группа (n=40)
	Стадия рака молочной железы
	I (n=41)	IIA (n=32)	IIB (n=30)	IIIA (n=30)
До операции	660±34,3	663±23,1	674±17,6	680±23,4	634±37,1
6 месяцев	365±31,4	368±23,4	374±27,9	410±21,28	367±21,2
1 год	374±27,9	325±27,5	296±41,2	304±32,7	343±34,7
5 лет	311±31,1	321±38,3	307±34,5	299±29,8*	356±29,4
Примечание: ― наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к аналогичному показателю в группе III; ^ ― наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к аналогичному показателю пациенток с* I стадией рака молочной железы Note: * ― the presence of statistically significant differences (p<0.05) in relation to the same indicator in group III; ^ ― the presence of statistically significant differences (p<0.05) in relation to the same indicator in patients with stage I breast cancer

В дооперационном периоде уровень ванилилминдальной кислоты в моче пациенток I и II групп был достоверно выше, чем у здоровых женщин, что, вероятно, связано с развитием стресса в результате известий о наличии смертельного заболевания, а также предстоящей операции. Также было выявлено, что содержание ванилилминдальной кислоты зависело от стадии онкологического процесса, однако выявленные различия не были статистически значимыми. В послеоперационном периоде в группе пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, наблюдалось снижение уровня ванилилминдальной кислоты, в то время как в группе II и III, значения данного показателя находились в пределах нормы (табл. 4).

Таблица 4. Уровень ванилилминдальной кислоты (мг/сут.) в моче в зависимости от вида хирургического вмешательства (M±σ)

Период исследования	I группа (n=141)				III группа (n=40)
	Стадия рака молочной железы
	I (n=43)	IIA (n=35)	IIB (n=34)	IIIA (n=29)
До операции	6,8±0,8*	7,0±1,5*	7,0±1,8*	7,2±1,4*	4,8±1,4^
6 месяцев	2,7±0,3*	2,4±1,1*	2,2±1,3*	1,9±0,7*^	4,5±0,9^
1 год	1,9±0,1*	1,7±0,4*	1,4±0,9*	1,0±0,9*	3,7±1,1^
5 лет	1,3±0,9*	1,2±0,6*	1,0±0,8*	0,9±0,4*	3,4±1,3^
	II группа (n=133)				III группа (n=40)
	Стадия рака молочной железы
	I (n=41)	IIA (n=32)	IIB (n=30)	IIIA (n=30)
До операции	6,5±1,2*	6,7±1,4*	6,7±1,8*	6,9±1,6*	4,8±1,4^
6 месяцев	4,5±1,7	4,8±0,7	5,2±2,1	5,5±1,9*^	4,5±0,9
1 год	4,1±0,9	4,3±1,1	4,8±1,4*	4,8±1,6*	3,7±1,1
5 лет	3,4±1,1	3,7±1,3	4,1±1,7	4,7±1,4*^	3,4±1,3
Примечание: ― наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к аналогичному показателю в группе III; ^ ― наличие статистически значимых различий (p<0,05) по отношению к аналогичному показателю пациенток с* I стадией рака молочной железы Note: * ― the presence of statistically significant differences (p<0.05) in relation to the same indicator in group III; ^ ― the presence of statistically significant differences (p<0.05) in relation to the same indicator in patients with stage I breast cancer

Обсуждение

Результаты проведенного исследование показали, что на психологическое состояние женщин, страдающих раком молочной железы, существенным образом влияет объем хирургического вмешательства [9]. Данные литературы свидетельствует о том, что факт обнаружения опухоли в молочной железе является тяжелым психогенным стрессом, в основе которого лежит не только осознание наличия смертельно опасного заболевания, но и страх перед утратой молочной железы, ассоциируемой с женской идентификацией, материнством, красотой и женственностью [8-12]. Женщины, перенесшие радикальную мастэктомию, находятся в группе риска по развитию депрессии, а также социальной дезадаптации. Перспективным направлением современной онкологии является проведение реконструктивных операций, способных улучшить психологическое состояние пациенток. Среди специалистов появляется все больше сторонников первичных реконструктивно-пластических операций, считая их единственной возможностью полной реабилитации женщин, возвращения их к полноценной семейной и трудовой жизни [4, 6].

Результаты, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными литературы, свидетельствующими о наличии реакции эндокринной системы в ответ хирургическую травму, что проявляется повышением содержания в крови стресс-индуцирующих гормонов, среди которых ведущая роль принадлежит кортизолу [14]. Кортизол является основным глюкокортикоидным гормоном, синтезируемым пучковой зоной коры надпочечников, оказывающим влияние практически на все органы и ткани организма и выступающим в качестве многоцелевого биорегулятора на клеточном, тканевом и огранном уровне [15].

Доказано, что любое хирургическое вмешательство неизбежно сопровождается стресс-реакцией организма. Повышенный синтез кортизола у женщин с радикальной мастэктомией и его снижение в отдаленном периоде подтверждает наличие у них хронического стресса, что негативно отражается на уровне качества жизни [16]. По мнению А.Д. Зикиряходжаева и Е.А. Рассказова, радикальная подкожная мастэктомия или кожесохраняющая радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией является адекватным объемом операции в онкологическом плане, а также эффективным методом реабилитации больных раком молочной железы. При этом по данным авторов, развитие рецидива рака молочной железы после данных оперативных вмешательств не отличается от риска развития рецидива после радикальных мастэктомий [17].

Таким образом, наличие анатомического дефекта вследствие радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы оказывает крайне негативное влияние на качество жизни прооперированных пациенток, в то время как проведение одномоментной пластики молочной железы позволяет добиться не только хорошей эстетики, но также положительно влияет на качество жизни молодых женщин. Данные, полученные в нашем исследовании, доказывают, что радикальная мастэктомия является серьезным стрессовым фактором, способствующим социальной дезадаптации пациенток и, существенным образом, снижающим их качество жизни. Выполнение одномоментной пластики молочной железы способно разорвать порочный круг и повысить качество жизни молодых пациенток. Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о важности определения кортизола у женщин, страдающих раком молочной железы. Одномоментная мастэктомия с пластикой молочной железы обладает важными преимуществами по сравнению с радикальной мастэктомией и способствует психологической реабилитации пациенток.

Выводы

Радикальная мастэктомия резко снижает качество жизни женщин по всем показателям (физическим и психологическим), существенным образом ограничивая нормальную жизнедеятельность пациенток.
Одномоментная пластика молочной железы при онкопатологии у молодых женщин позволяет добиться улучшения качества жизни по сравнению с пациентками, перенесшими радикальную мастэктомию.
Женщины, перенесшие радикальную мастэктомию, находятся в состоянии стресса, о чем свидетельствуют высокие значения кортизола в крови и ванилилминдальной кислоты в моче в дооперационном периоде и тенденция к их снижению в отдаленном послеоперационном периоде, указывающая на истощение симпатоадреналовой системы.

Литература

Дьяченко В.Г., Коваленко В.Л. Перспективы изучения качества жизни больных раком молочной железы // Дальневосточный медицинский журнал. ― 2013. ― 3. ― С. 134-138.
Ирих Т.О., Демидов С.М., Демидов Д.А., и др. Оптимизация хирургического лечения у больных с ранним раком молочной железы с люминальным типом А // Уральский медицинский журнал. ― 2014. ― 2 (116). ― С. 57-9.
Птух Е.Я., Приходько К.А. Первичная реконструкция молочной железы с сохранением сосково-ареолярного комплекса // Тихоокеанский медицинский журнал. ― 2016. ― 1. ― С. 86-8.
Тошева М.И. Влияние реконструктивно-пластических операций на развитие постмастэктомического синдрома // Фундаментальные и прикладные исследования: проблемы и результаты. ― 2014. ― 10. ― С. 63-8.
Нурманова А., Султанова З.И., Аннаоразов Ы.А. Факторы и их роль в заболеваемости, смертности, выживаемости при раке молочной железы // Вестник КазНМУ. ― 2018. ― 1. ― С. 112-4.
Хвастунов Р.А., Толстопятов С.Е. Первый опыт применения приемов эстетической реконструктивной хирургии после радикальной мастэктомии // Волгоградский научно-медицинский журнал. ― 2014. ― 2. ― С. 58-61.
Блинова К.А., Лапочкина Н.П. Медицинская реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом как этап адаптации в социуме // Курортная медицина. ― 2017. ― №2. ― С. 141-3.
Арзыматова А.Б. Коррекция психологических нарушений при раке молочной железы // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. ― 2013. ― 13 (11). ― С. 38-41.
Грушина Т.И., Ткаченко Г.А. Психологический дистресс у больных раком молочной железы после различных видов противоопухолевого лечения // Опухоли женской репродуктивной системы. ― 2016. ― 12 (1). ― С. 56-62.
Суздальцев И.В., Блохин И.В., Надеин К.В. Влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных после радикального лечения рака молочной железы // Фундаментальные исследования. ― 2013. ― 5-1. ― С. 152-6.
Винник Ю.А., Фомина С.А., Гринева А.Ю. Влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы // Scientific Journal «Science Rise». ― 2016. ― 3/3 (20). ― С. 69-73.
Ванесян А.С. Изучение влияния реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации // Креативная хирургия и онкология. ― 2011. ― 4. ― С. 42-7.
Daldoul A., Khechine W., Bhiri H., et al. Factors Predictive of Quality of Life among Breast Cancer Patients // Asian Pac J. Cancer Prev. ― 2018. ― 19 (6). ― P. 1671-5.
Козлов А.И., Козлова М.А. Кортизол как маркер стресса // Физиология человека. ― 2014. ― 40 (2). ― С. 123-36.
Франциянц Е.М., Комарова Е.Ф., Шатова Ю.С., и др. Состояние тиреоидного и глюкокортикоидного статуса больных раком молочной железы // Современные проблемы науки и образования. ― 2013. ― №1. ― С. 15.
Прокудина Н.В. Рецидивы рака молочной железы после мастэктомии (2002-2011 гг.) // Смоленский медицинский альманах. ― 2015. ― №1. ― С. 101.
Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А. Рецидивы рака молочной железы после подкожных радикальных мастэктомий с одномоментной реконструкцией // Исследования и практика в медицине. ― 2014. ― 1 (1). ― С. 24-8.