© В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, А.В. Табаков, Р.Р. Шакиров, О.В. Михайловский, 2020
УДК 616.61-006-089.87
ГБУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола
Дубровин Василий Николаевич ― доктор медицинских наук, заведующий урологическим отделением ГБУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл, ORCID ― 0000-0001-5579-554X, РИНЦ ― 173041
424037, Республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, д. 33, тел. (836) 246-80-14, e-mail: vndubrovin@mail.ru
Реферат
Введение. Лазерная резекция почки позволяет проводить операцию без тепловой ишемии при поверхностно расположенных опухолях почки.
Цель работы ― уменьшение дымообразования и улучшение визуализации зоны резекции при лазерной тулиевой резекции почки с использованием ирргиационно-аспирационной системы.
Материал и методы. Выполнено 22 операции 10 мужчинам (45,5%) и 12 женщинам (54,5%), среднего возраста 50,0 (34-72) лет, с использованием ирригатора – аспиратора и системы подачи физиологического раствора в зону резекции почки тулиевым лазером при поверхностно расположенных опухолях, в 6 случаях применяли открытый, в 16 ― лапароскопический доступ.
Результаты. Опухоли правой почки были обнаружены у 9 (40,9%), левой ― у 13 (59,1%) пациентов. Размеры опухоли почки составили 29,0 (15 – 60) мм со средним баллом по шкале RENAL 5,6 (3 – 8). Среднее время операций составило 107,1 (50 – 250) минут, время непосредственно резекции почки с использованием лазерной энергии составило 20,5 (10 – 40) минут. Кровопотеря составила 102,9 (50 – 300) мл, гемотрансфузий не было. Осложнения наблюдались G1 у 3 (13,6%) и G2 у 3 (13,6%) пациентов, у 4 (18,2%) пациентов обнаружена ангиолипома почки, у 18 (81,8%) ― почечно-клеточная карцинома, случаев положительного хирургического края не было. Длительность госпитализации составила 7,5 (5 – 10) дней.
Заключение. Применение инструмента для ирригационно-аспирационной системы позволило уменьшить дымообразование при лазерной резекции почки тулиевым лазером и улучшить визуализацию в зоне резекции.
Ключевые слова: опухоль почки, лазерная резекция почки, тулиевый лазер, ирригационно-аспирационная система.
Введение
В последние годы резекция почки при небольших размерах опухоли является распространенным методом лечения, сравнимым по онкологическим результатам с радикальной нефрэктомией. Операция выполняется с использованием открытого, лапароскопического или ретроперитонеоскопического доступа в условиях тепловой ишемии почки. Время тепловой ишемии имеет большое значение для прогноза сохранения функции почечной паренхимы в послеоперационном периоде, так как ишемии почечной ткани длительнее 30 минут может привести к поражению нефронов, причем функциональные результаты ухудшаются с каждой лишней минутой ишемии почки [1, 2]. Поэтому стремление провести операцию с минимальным временем тепловой ишемии или совсем без ишемии оправдано, применяются различные методики резекции почки в условиях нулевой ишемии [3, 4].
В 1972 году Хьюз и Скотт сообщили о первом применении СО2 лазера в экспериментах на животных. В 2002 г. был использован диодный лазер длиной волны 980 нм для резекции почки в эксперименте, из 10 оперированных животных только у 3 возникла необходимость накладывать швы на паренхиму почки. В 2004 году Lotan с соавт., сообщили об опыте лапароскопической резекции почки в эксперименте с использованием 2100 нм гольмиевого: YAG-лазера, в 2007 г. Андерсон с соавт. для выполнения операции применили лазер с длиной волны 532 нм [5-8].
С тех пор разные лазерные системы были использованы в экспериментальных и клинических условиях, в основном с небольшим количеством проведенных резекций почки открытым и лапароскопическим способом. Имеются исследования, которые доказывают, что лазерная коагуляция сосудов паренхимы почки наиболее эффективна при диаметре сосудов не более 1,5-2,0 мм. В связи с этим рекомендован отбор пациентов для операции с использованием лазерной техники, с наличием экстраренально расположенных малых опухолей, когда при пересечении паренхимы крупные сосуды не должны оказаться в зоне резекции [9, 10].
Особенностью применения лазерной энергии при резекции почки оказалось образование дыма во время рассечения и коагуляции ткани лазером, затрудняющее визуализацию, что особенно важно при лапароскопическом доступе, когда операционное пространство ограничено [11, 12]. В таких случаях рекомендуется удалять дым из брюшной полости, открывая клапан троакара или устанавливать дополнительный троакар для эвакуации дыма, но потеря давления в брюшной полости при таких манипуляциях удлиняет и затрудняет операцию [13, 14]. Кроме того, потеря визуализации во время резекции может привести к получению «положительного» края резекции при гистологическом исследовании препарата и служить причиной повторной операции или других вариантов лечения [15].
Учитывая то, что применение лазера для резекции почки позволяет проводить операцию без ишемии почечной паренхимы благодаря способности лазерной энергии рассекать ткани и одновременно коагулировать кровеносные сосуды [16, 17], а в экспериментальных и клинических исследованиях показано, что основным недостатком применения различных типов лазеров является повышенное образование дыма в зоне оперативного вмешательства [18, 19], целью нашей работы было улучшение результатов лазерной резекции почки без ишемии с использованием ирригационно-аспирационной системы.
Материал и методы.
В ГБУ РМЭ РКБ после одобрения локальным этическим комитетом выполнено 22 резекции почки с использованием тулиевого волоконного лазера «FiberLize U1» с использованием ирригационно-аспирационной системы, в 6 случаях применяли открытый, в 16 ― лапароскопический доступ, мужчин было 10 (45,5%), женщин ― 12 (54,5%). Средний возраст пациентов составил 50,0 (34 – 72) лет. Обследование пациентов перед операцией включало общеклинические методы обследования, компьютерную томографию органов забрюшинного пространства на аппарате Philips Brilliance CT 64 с контрастным усилением. Для оценки размеров и расположения опухоли применяли нефрометрическую шкалу RENAL.
Резекцию почки проводили лазером «FaberLize U1», особенностью которого является совмещение двух лазерных излучений ― тулиевого (1,94 мкм) и эрбиевого (1,55 мкм), которые выводятся через одно гибкое кварцевое волокно. Лазерное волокно проводили в брюшную полость с использованием специального инструмента ― лазерного аспиратора-ирригатора «Элепс». Лазерный аспиратор-ирригатор имел два канала, центральный канал, предназначенный для введения лазерного волокна, был соединен с краном, по которому капельно подавался физиологический раствор через систему для внутривенных инфузий. Таким образом, жидкость стекала по конечной части лазерного волокна непосредственно в зону воздействия лазерной энергии. Второй канал инструмента, расположенный снаружи от центрального канала, был предназначен для аспирации излишков жидкости и остатков дыма из области оперативного вмешательства. Наружный диаметр аспиратора-ирригатора позволял устанавливать его в брюшную полость при лапароскопической операции через 5 мм троакар (рис. 1).
Рис. 1. Ирригатор-аспиратор с каналом для проведения лазерного волокна с ирригацией физиологического раствора и каналом для аспирации
Резекцию почки проводили с установленной мощностью тулиевого излучения 30 Вт, эрбиевого ― 10 Вт и лазерным кварцевым волокном диаметром 400 нм. Лазерное воздействие на ткань почки сопровождали цветовым наведением для повышения точности резекции (рис. 2).
Рис. 2. Лапароскопическая резекция почки с использованием лазерного волокна (400 нм), проведенного через внутренний канал ирригатора-аспиратора
Непосредственно резекцию проводили близко расположенным к поверхности почки торцом лазерного волокна, окончательную лазерную коагуляцию проводили с установкой торца лазерного волокна на расстояния 1-2 см от резецированной поверхности почки. В случае продолжающегося кровотечения пережимали сосуды почечной ножки и накладывали непрерывные или П-образные гемостатические швы на паренхиму почки.
Изучали время выполнения непосредственно лазерной резекции почки, продолжительность всей операции, время стационарного лечения, интраоперационные и послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo, результаты гистологического исследования, оценивали хирургический край резекции.
Результаты
Опухоли правой почки были обнаружены у 9 (40,9%) пациентов, левой ― у 13 (59,1%) пациентов. Размеры опухоли почки у пациентов, которым была выполнена резекция почки с использованием тулиевого лазера, составили 29,0 (15 – 60) мм со средним баллом по шкале RENAL 5,6 (3 – 8), опухоли были с преимущественно экстраренальным расположением.
Среднее время операций составило 107,1 (50 – 250) минут, время непосредственно резекции почки с использованием лазерной энергии составило 20,5 (10 – 40) минут. В зону резекции было капельно введено 350,0 (200 – 500) мл физиологического раствора во время лазерной резекции, вся жидкость была удалена через канал аспиратора-ирригатора. В 4 случаях после резекции почки сохранялось умеренное кровотечение из паренхимы почки, были наложены гемостатические швы после пережатия сосудов почечной ножки, среднее время тепловой ишемии в этих случаях составило 10,0 (7 – 15) минут. Кровопотеря во время операции в среднем составила 102,9 (50 – 300) мл, необходимости в гемотрансфузии не было. При проведении лапароскопических резекций почки с использованием тулиевого лазера без тепловой ишемии повышенного дымообразования не наблюдалось, затруднений визуализации зоны резекции не было, дополнительные троакары для эвакуации дыма не устанавливались.
Серьезных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, у 3 (13,6%) пациентов было преходящее повышение уровня сывороточного креатинина (G1), не потребовавшее специального лечения, у 3 (13,6%) пациентов наблюдалась инфекция мочевыводящего тракта (G2), назначена антибактериальная терапия. Отсроченных кровотечений не наблюдали. Средний срок лечения в стационаре составил 7,5 (5 – 10) дней. По результатам гистологического исследования у 4 (18,2%) пациентов обнаружена ангиолипома почки, у 18 (81,8%) ― почечно-клеточная карцинома, случаев положительного хирургического края не было.
Обсуждение
В результате применения инструмента аспиратора-ирригатора с капельной подачей физиологического раствора в зону резекции почки с использованием тулиевого лазера мы не наблюдали значительного дымообразования, затрудняющего обзор операционного пространства. Из проведенных 22 операций 16 было выполнено с использованием лапароскопического доступа, при которых затруднение визуализации особенно опасно, однако, нам не потребовалось устанавливать дополнительные троакары для удаления дыма, время операции составило 107,1 (50-250) минут, что не превышает среднее время операции у других авторов [2, 3, 6, 9, 19]. В наших наблюдениях время непосредственно резекции почки составило 20,5 (10 – 40) минут, что не превышает допустимого времени при проведении резекции почки даже в условиях тепловой ишемии. Применение подачи физиологического раствора в зону лазерной резекции позволило избежать сложностей применения лазеров при подобных операциях, описанных некоторыми авторами [7, 9, 11].
Преимуществом применения лазерной энергии при резекции почки является то, что операцию можно проводить, не блокируя кровоснабжение почки, это позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, связанных с ишемией почечной паренхимы. В наших случаях 18 (81,8%) операций было проведено без ишемии почки, в 4 (18,2%) случаях при наличии кровотечения из зоны резекции было проведено временное пережатие сосудов почки, время которого составило всего 10 (7 – 15) минут, что существенно меньше среднего времени почечной ишемии в других исследованиях. Такое сокращение времени ишемии паренхимы почки было обусловлено тем, что частично резекция почки была уже выполнена, после пережатия сосудов почки оставалось завершить резекцию и наложить гемостатические швы. В целом, мы поддерживаем стремление многих авторов к сокращению времени тепловой ишемии почки при удалении опухоли, которые выполняют нефрон-сберегающие операции в условиях сокращенной ишемии или при ее отсутствии [1, 2, 3].
Ограничением для применения лазерной резекции с использованием инструмента ирригатора-аспиратора остается локализация опухоли почки. Нами были оперированы больные со средним индексом шкалы RENAL 5,6 (3 – 8), т.е. в случаях преимущественно поверхностного расположения опухоли почки, когда ожидалось, что при выполнении резекции не будут пересекаться сосуды почечной паренхимы более 2 мм и для их коагуляции будет достаточно воздействия лазерной энергии.
Повышенное дымообразование при лазерной резекции почки, особенно с использованием лапароскопического доступа затрудняет визуализацию линии разреза паренхимы почки, мешает хирургу контролировать край резекции, что является потенциальной опасностью получения «положительного» края резекции при гистологическом исследовании. В нашем исследовании у всех оперированных пациентов не было отмечено случаев «положительного» хирургического края резекции.
В доступной литературе мы не обнаружили сведений о применении инструмента для ирригации и одновременной аспирации жидкости из зоны лазерной резекции с целью уменьшения дымообразования и улучшения визуализации области вмешательства. Дальнейшее клиническое применение метода резекции почки с использованием тулиевого лазера и системы ирригации – аспирации физиологического раствора является перспективным методом нефрон-сберегающего оперативного вмешательства при поверхностных опухолях почечной паренхимы.
Заключение
Применение тулиевого лазера для резекции почки без тепловой ишемии открытым и лапароскопическим доступом возможно у тщательно отобранных пациентов с опухолью почки. Использование инструмента лазерного ирригатора-аспиратора с подачей физиологического раствора в зону резекции и одновременной аспирацией при воздействии лазерной энергии позволяет уменьшить дымообразование при лазерной резекции почки, благодаря чему операция проводится в условиях улучшенной визуализации.
Литература
1. Zabor E.C., Furberg H., Mashni J. et al. Factors Associated with Recovery of Renal Function following Radical Nephrectomy for Kidney Neoplasms // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. ― 2016. ― Vol. 11. (1). ― P. 101-107.
2. Mir M.C., Derweesh I., Porpiglia F. et al. Partial Nephrectomy versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Metaanalysis of Comparative Studies // Eur. Urol. ― 2017. ― Vol. 71, №4. ― P. 606-617.
3. Gill I., Eisenberg M., Aron M. et al. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique // Eurю Urol. ― 2011. ― Vol. 59, №1. ― P. 128-134.
4. Zhang Z., Ercole C.E., Remer E.M. et al. Analysis of atrophy after clamped partial nephrectomy and potential impact of ischemia // Urology. ― 2015. ― Vol. 85. ― P. 1417-1422.
5. Hughes B., Scott W. Preliminary report on the use of a CO2 laser surgical unit in animals // Invest Urol. ― 1972. ― №9. ― P. 353-357.
6. Knezevic N., Kulis T., Maric M., et al. Laparoscopic partial nephrectomy with diode laser: a promising technique // Photomed Laser Surg. ― 2014. ― Vol. 32. ― P. 101-105.
7. Sciarra A., Von Heland M., Minisola F., et al. Thulium laser supported nephron sparing surgery for renal cell carcinoma // J. Urol. ― 2013. ― Vol. 190. ― P. 698-701.
8. Sanjay Garg., et al. Thulium YAG Laser Partial Nephrectomy: A Successful Approach for Small Renal Masses // EC Clinical and Medical Case Reports. ― 2019. ― Vol. 2, №3. ― P. 94-97.
9. Arun Z., Thomas, M., Smyth L., et al. Zero Ischemia Laparoscopic Partial Thulium Laser Nephrectomy // Journal of endourology. ― 2013. ― Vol. 27, №11. ― P. 1366-70. DOI: 10.1089/end.2012.0527.
10. Thomas A., Smyth L., Hennessey D. Zero ischemia laparoscopic partial thulium laser nephrectomy // J. Endourol. ― 2013. ― Vol. 27, №11. ― P. 1366-1370. DOI: 10.1089/end.2012.0527.
11. Sciarra A., et al. Thulium laser supported nephron sparing surgery for renal cell carcinoma // Journal of Urology. ― 2013. ― Vol. 190, №2. ― P. 698-701.
12. Jorge Rioja J., Morcillo E., Novalbos J., Laguna M. Laparoscopic Partial Nephrectomy With Potassium-titanyl-phosphate Laser Versus Conventional Laparoscopic Partial Nephrectomy: An Animal Randomized Controlled Trial // Urology. ― 2017. ― Vol. 99. ― P. 123-130.
13. Guzzo T.J. Small renal masses: the promise of thulium laser enucleation partial nephrectomy // Nat Rev Urol. ― 2013. ― Vol. 10, №5. ― P. 259-60.
14. Hsueh T., Chiu1 H., Huang A., et al. Thulium laser laparoscopic partial nephrectomy without renal hilar control in a porcine model // Urol Sci. ― 2010. ― №21. ― P. 126-131.
15. Mir M.C., Ercole C., Takagi T. et al. Decline in renal function after partial nephrectomy: etiology and prevention // J. Urol. ― 2015. ― Vol. 193. ― P. 1889-1898.
16. Kopp R.P., Mehrazin R., Palazzi K. et al. Factors affecting renal function after open partial nephrectomy ― a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique // Urology. ― 2012. ― Vol. 80. ― P. 865-870.
17. Bigot P., Verhoest G., Dujardin J. Are warm ischemia and ischemia time still predictive factors of poor renal function after partial nephrectomy in the setting of elective indication? // World Journal of Urology. ― 2014. ― №33. ― P. 11-15. DOI: 10.1007/s00345-014-1292-7.
18. Loertzer H., Straub A., Ringert R. et al. Laser-supported partial laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma without ischaemia time // BMC Urology. ― 2013. ― №13. ― P. 31-35. DOI.10.1186/1471-2490-13-31.
19. Kyriazis I., Ozsoy M., Kallidonis P., et al. Current evidence on lasers in laparoscopy: partial nephrectomy // World Journal of Urology. ― 2015. ― Vol. 33. ― P. 589-594.