ДВУХСТОРОННИЙ РАК ПОЧКИ И РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ ТРЕТИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА, КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

© А.М. Сигал, М.Ю. Ульянин, В.А. Чернышев, Л.В. Волченко, Г.К. Мухамедьярова, 2020

УДК 616.61-008.64-036.12:616.447-008.6:616.61-006.6:616.441-006.6-08

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

3Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань

Волченко Любовь Владимировна ― клинический ординатор 2-го года обучения кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, e-mail: volchenko.lyubov@mail.ru

 

Реферат. Представлен случай диагностики и хирургического лечения у пациента, находящегося в терминальной стадии хронической почечной недостаточности с развившимся третичным гиперпаратиреозом, с двухсторонним раком почки, раком щитовидной железы, с успешным применением таргетной терапии.

Ключевые слова: двусторонний рак почки, таргетная терапия, рак щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность, третичный гиперпаратиреоз.

Введение

Первично-множественные опухоли (ПМО) ― это независимое возникновение и развитие у одного больного двух или более новообpазований. В структуре первично-множественного рака чаще всего наблюдается сочетание злокачественных новообразований мочеполовых органов (29,2%) c опухолями желудочно-кишечного тракта (25,0%) и опухолями области головы, шеи и кожи (25,5%) соответственно [1], при этом для мужчин при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов характерно развитие злокачественных новообразований предстательной железы (33% случаев) и мочевого пузыря (29,4%), несколько реже ― почки (21,4%), для женщин ― почки (67,8%) и значительно реже мочевого пузыря (22,6%) [2]. При планировании терапии первично-множественных злокачественных опухолей следует с особой объективностью оценивать возможности каждого метода противоопухолевого лечения, факторы, ограничивающие его применение, и риск возникновения осложнений. Нельзя добиться высокой степени непосредственного воздействия, подавления роста одной или всех опухолей любой ценой без учета прогноза относительно каждой из них. В частности, в практике онколога при терапии двустороннего рака почки возникает вопрос о возможности применения таргетной терапии у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Однако клинические испытания до 2017 года не приводили к одобрению таргетной терапии у данной группы пациентов [3, 4].

Материал и методы

В сентябре 2012 года в ГАУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ обратился пациент С. 50-ти лет. На момент обращения пациент жаловался на похудание, слабость, боли в правом боку и на болезненную опухоль в области левой половины нижней челюсти размерами до 4-х см. Из анамнеза известно, что в 1989 году пациенту был установлен диагноз: поликистоз почек, хронический гломерулонефрит. В 2001 году пациент перенес геморрагическую лихорадку с почечным синдромом с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность. С того момента пациент С. находился на программном гемодиализе 3 раза в неделю, то есть уже на протяжении 11 лет. Во время обследования на РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в правой почке было обнаружено многокамерное кистозно-солидное образование 116х80 мм, а также очаги деструкции в правой лопатке до 7 мм, в медиальном отделе крыла подвздошной кости до 22 мм, в теле левой подвздошной кости до 15 мм. При выполнении остеосцинтиграфии выявлены неравномерные накопления РФП в костях таза и в нижней челюсти слева. При ТАБ образования нижней челюсти ― цитологическая картина остеобластокластомы или костной кисты. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) на тот момент составлял 1390 пг/мл, уровень общего кальция крови ― 2.52 ммоль/л, щелочной фосфатазы ― 217 ед/л. У пациента была следующая сопутствующая патология: артериальная гипертензия 3 степени, риск 4, дилатационная кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность, 2А степени, ФК 2. Регургитация митрального клапана 1-2 степени, регургитация трикуспидального клапана 2 степени. Нефрогенная анемия 1 степени. Поликистоз почек.

Пациенту в октябре 2012 году в отделении урологии №2 РКБ г. Казань была выполнена операция: нефрэктомия справа. По данным планового гистологического исследования (№41471-80) был выявлен почечно-клеточный рак, смешанно-клеточный вариант, pT3. Пациенту установлен диагноз: С64 Са правой почки pT3N0M0, 3 стадия, 2 клиническая группа. Учитывая изменения в костях с образованием очагов паратиреоидной остеодистрофии и лабораторных показателей установлен сопутствующий диагноз: Е21.3 Вторичный/третичный гиперпаратиреоз, паратиреоидная остеодистрофия. При УЗИ органов шеи выявлено увеличение околощитовидных желез (ОЩЖ) с обеих сторон от 8 до 12 мм, структура щитовидной железы диффузно-неоднородная с узловыми образованиями до 8 мм за счет сопутствующего аутоиммунного тиреоидита, шейные лимфатические узлы не изменены. С целью улучшения уровня жизни и нормализации фосфорно-кальциевого обмена и биохимических показателей крови пациенту было показано хирургическое вмешательство с целью удаления всех гиперплазированных ОЩЖ. В декабре 2012 года пациенту была выполнена операция: тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией части нижней правой ОЩЖ в мышечные волокна разгибателей правого предплечья. Во время операции при ревизии в щитовидной железе определялись явления тиреоидита, однако по данным гистологического исследования (№27883/2012) выяснилось, что помимо измененных за счет узловой гиперплазии левой нижней и правых ОЩЖ «левая верхняя ОЩЖ» оказалась метастазом папиллярного рака щитовидной железы в паратрахеальный лимфатический узел. Послеоперационные лабораторные показатели заметно снизились: ПТГ ― до 216 пг/мл, общий кальций ― до 2,05 ммоль/л и ионизированный кальций ― до 1,22 ммоль/л. Спустя 1 месяц больной подготовлен на реоперацию на щитовидной железе, при этом уровень ПТГ увеличился до 458 пг/мл. В январе 2013 года была выполнена операция: тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией (6 уровень), удаление дистопированной левой верхней ОЩЖ. При осмотре макропрепарата в нижнем полюсе левой доли щитовидной железы располагалась опухоль до 1 см в капсуле, на разрезе с папиллярными разрастаниями, в удаленной паратрахеальной клетчатке слева обнаружено опухолевидное образование, на разрезе до 1 см, серого цвета с кальцинозом, другие лимфоузлы до 8 мм темного цвета. По данным гистологического исследования (№1456/2013): папиллярный рак левой доли щитовидной железы с прорастанием капсулы, в 2 из 5 лимфатических узлов ― метастазы рака щитовидной железы, аденома левой верхней ОЩЖ. В послеоперационном периоде уровень ПТГ снизился до 23.2 пг/мл, ионизированного кальция ― до 0.95 ммоль/л, общего кальция ― до 1.91 ммоль/л. Спустя год, в январе 2014 года, при диспансерном обследовании и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства была обнаружена опухоль левой почки и опухолевое образование в ложе удаленной правой почки. В феврале 2014 года в РКОД пациент перенес операцию: нефрэктомия слева с резекцией левого надпочечника, удаление метастаза ложа правой почки с плоскостной резекций печени. Во время операции при ревизии была выявлена опухоль в левой почке размерами до 4-х см с множествами кист, на уровне правого надпочечника ― опухолевое образование до 2-х см с врастанием в печень. По данным гистологического исследования (№4335/2014): папиллярный рак левой почки 2 типа без врастания в капсулу, рТ2N0M0, поликистоз почки, метастаз рака почки в печень, в лимфатических узлах метастазов нет. Таким образом, пациенту был выставлен новый диагноз: С64 Папиллярная карцинома левой почки с метастазом в ложе правой почки, pT1N0M1, состояние после нефрэктомии справа по поводу рака pT3N0M0. С73 Папиллярный рак левой доли щитовидной железы pT3N1aM0, состояние после хирургического лечения. Хроническая почечная недостаточность, 5 стадия, на этапе программного гемодиализа. Третичный гиперпаратиреоз. Состояние после тотальной паратиреоидэктомии. В январе 2015 года при диспансерном обследовании по данным РКТ органов брюшной полости были обнаружены метастазы рака почки по брюшной стенке и снова в ложе удаленной правой почки. Спустя один месяц в РКБ МЗ РТ была выполнена операция: лапаротомия, удаление метастатических очагов брюшной стенки и ложа правой почки. По результатам гистологии в 8 очагах оказались метастазы почечно-клеточного рака. В августе 2015 года при очередном диспансерном обследовании в РКОД по данным УЗИ и РКТ органов брюшной полости были обнаружены опухолевые образования в ложе правой почки до 10 мм, а также в подпеченочном пространстве и в проекции 6 и 7 сегментов печени мягко-тканные образования размерами до 27 и 23 мм соответственно, опухолевые образования в околопочечной области справа были расценены как метастатические очаги. Решением консилиума от 11 мая 2015 года, несмотря на наличие у пациента такого тяжелого сопутствующего состояния как терминальная хроническая почечная недостаточность и программный гемодиализ, впервые в Республике Татарстан (вероятно, и в России) было принято решение о проведении таргетной терапии. Препаратом выбора оказался Сунитиниб в дозировке 50 мг, который отличался значительно большой медианой выживаемости в применении у пациентов с метастатическим раком почки [3, 4]. С декабря 2015 года по октябрь 2017 года пациент С. получал таргетную терапию Сунитинибом в объеме 14 курсов с сохранением уровня креатинина до 600 мкМ/л и мочевины до 20 ммоль/л. Определялась стабилизация процесса до середины октября 2017 года, когда в ходе планового обследования по данным РКТ была выявлена отрицательная динамика в виде увеличения в размере имеющихся метастатических очагов и появления нового очага у правой ножки диафрагмы размером до 9 мм. Проведен очередной консилиум врачей от 31 октября 2017 года, где было принято решение о проведении второй линии таргетной терапии препаратом Афинитор (Эверолимус) с доказанной эффективностью и невысокой частотой возникновения побочных эффектов как препарата второй линии [5], с принятием решения о дальнейшем оперативном вмешательстве. С января по май 2018 года пациент С. получал таргетную терапию данным препаратом в дозировке 10 мг, сохраняя приемлемые уровни креатинина и мочевины крови с продолжением гемодиализа 3 раза в неделю. Затем 17 мая 2018 года в РКБ пациент перенес оперативное вмешательство в объеме удаления метастатических очагов рака почки с резекцией печени, холецистэктомии. По результатам гистологического исследования в 8 присланных очагах оказались метастазы почечного рака. В октябре 2018 года при плановом диспансерном обследовании по данным РКТ органов брюшной полости обнаружены метастазы по брюшной стенке количеством №3 размерами до 3-х см. По прошествии года диспансерного наблюдения со стабилизацией процесса в июле 2019 года пациент скончался от ишемического инсульта.

Заключение

Приведен случай 7-летней продолжительности жизни пациента с первично-множественным опухолями (двухсторонним раком почки, раком щитовидной железы) на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности и гемодиализом с развитием третичного гиперпаратиреоза и множественными оперативными вмешательствами по поводу многократного рецидива рака почки и длительной таргетной терапией с приемлемым качеством жизни. Анализируя данный клинический случай можно сделать вывод о том, насколько важен персонализированный подход в онкологии, в частности, если речь идет об онкологических больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, требующих специального противоопухолевого лечения: необходимо учитывать все особенности ведения пациентов, своевременно диагностировать прогрессирование заболевания, осуществлять тщательный мониторинг лабораторных биохимических показателей крови, а главное ― совместно с врачами смежных специальностей обеспечить достойный уровень жизни и максимальную ее продолжительность.

Литература

1.         Первично-множественные опухоли (обзор литературы) / Ю.А. Степанова, Д.В. Калинин, В.А. Вишневский // Медицинская визуализация. ― 2015. ― №6. ― С. 94, 97.

2.         Первично-множественные злокачественные новообразования мочеполовых органов / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, Е.И. Копыльцов, Б.Я. Алексеев // Онкоурология. ― 2010. ― Т. 6, №2. ― С. 56-60.

3.         Ravaud et al. Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy // N. Engl J. Med. ― 2016. ― 375. ― P. 2246-2254.

4.         Efficacy and Toxicity of Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma With Severe Renal Impairment or in Haemodialysis, Samir S. Taneja, // The Journal of Urology. ― April, 2012. ― Vol. 187, Is. 4. ― P. 1223-1224.

5.         Эверолимус в лечении метастатического рака почки / Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский // Онкоурология. ― 2010. ― Т. 6, №3. ― С. 19-23.