© А.И. Иванов, С.В. Зинченко, А.П. Максимов, 2019
УДК 616.24-006.61-08:615.84
А.И. Иванов1,2, С.В. Зинченко1,3, А.П. Максимов1,2
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
3Институт фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ «Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань
Максимов Александр Петрович ― врач-эндоскопист, врач-рентгенолог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-70, +7-905-377-66-57, e-mail: a.p.maksimov@inbox.ru
Реферат. Данный клинический случай представляет пример успешного применения фотодинамической терапии у пациента с первично-множественным билатеральным синхронным центральным плоскоклеточным раком легкого.
Ключевые слова: рак легкого, фотодинамическая терапия.
Введение
Рак легкого стабильно сохраняет первое место по распространенности как в мире, так и на территории Российской Федерации. С одной стороны, существуют различные методы лечения рака легкого, такие как хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия принятые как стандарты лечения. С другой стороны, существуют методы, такие как фотодинамическая терапия, аргоноплазменная деструкция, лазерная хирургия, которые так же могут быть успешно применены в нестандартных клинических ситуациях, как, например, первично-множественный центральный рак легкого [1-4].
Клинический пример
Пациент мужчина, 73 года, обратился в клинику по поводу увеличения размеров образования правой доли щитовидной железы. Была выполнена правосторонняя гемитиреоидэктомия. Гистологическое заключение ― узловой коллоидный зоб. В послеоперационном периоде 16.11.18 была выполнена санационная бронхоскопия при которой были обнаружены два очага плоскоклеточного рака. Один из очагов представлял собой округлое гиперемированное утолщение слизистой диаметром приблизительно 10 мм, располагавшееся на междолевой бронхиальной шпоре слева (рис. 1).
Рис. 1. Очаг плоскоклеточного рака междолевой шпоры слева
Второй очаг представлял собой участок стелящейся опухолевой инфильтрации размерами приблизительно 15х25 мм, на поверхности которого определялись «спиралевидные» и «штопорообразные» сосуды. Необходимо добавить, что у пациента отмечалось вариантное строение бронхиального дерева справа, а именно наличие «добавочного» бронха, располагавшегося между устьями 6 и 10 сегментарного ― бронхов по задне-латеральной стенке. Второй участок опухолевой инфильтрации располагался в бронхах нижней доли правого легкого начинаясь устья «добавочного» бронха и распространялся дистальнее по просвету нижнедолевого бронха (рис. 2).
Рис. 2. Участок опухолевой инфильтрации бронхов нижней доли справа
Результаты гистологического исследования биопсийного материала подтвердили наличие у пациента плоскоклеточного рака в обоих исследованных участках. Далее по результатам комплексного дообследования у пациента не было выявлено никаких других признаков распространенности процесса ни по N ни по M критерию. В том числе по данным компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием не были визуализированы ни первичные участки опухолевого поражения в бронхах, ни увеличенные лимфоузлы средостения.
По результатам консилиума пациенту было отказано в хирургическом лечении по причине распространенности процесса в обоих легких. Так же пациенту было отказано в проведении дистанционной лучевой терапии из-за невозможности топировать очаги опухолевого поражения по данным КТ. В проведении химиотерапии пациенту было отказано из-за сопутствующей патологии.
Пациенту был предложен вариант проведения фотодинамической терапии, на который он согласился.
Описание методики
В качестве инструментов для проведения фотодинамической терапии были использованы видеостойка Olympus Evis Exera II, видеобронхоскоп Olympus BF 1T-180, лазерный аппарат ЛАХТА-МИЛОН.
29.01.19 за три часа до проведения фотодинамической терапии пациенту была проведена внутривенная инъекция Радахлорина из расчета 1 мг на килограмм массы тела. Под внутривенной седацией пропофолом, с использованием ларингеальной маски, была выполнена бронхоскопия с фотодинамической терапией сначала очага левого легкого (рис. 3) ― выходная мощность 1,7 Вт, экспозиция 5 минут, доведенная энергия 300 Дж, затем очага правого легкого (рис. 4) ― выходная мощность 1,7 Вт, экспозиция 8 минут, доведенная энергия 480 Дж. Пациент перенес манипуляцию удовлетворительно, отмечается умеренная гиперемия и отек в зонах облучения.
Рис. 3. Сеанс фотодинамической терапии очага плоскоклеточного рака междолевой шпоры слева
Рис. 4. Сеанс фотодинамической терапии участка опухолевой инфильтрации бронхов нижней доли справа
Через месяц после проведенной фотодинамической терапии выполнена контрольная бронхоскопия. На междолевой шпоре левого легкого определяется поверхностный рубец без признаков опухолевой ткани, выполнена повторная биопсия ― гистологически признаков опухолевого роста не выявлено. В просвете нижнедолевого бронха правого легкого сохраняются резидуальные очаги поухолевой инфильтрации ― гистологически плосклеточный рак.
23.04.19 выполнен второй сеанс фотодинамической терапии.
Далее пациент проходил динамическое наблюдение в течение полугода, признаков прогрессии или рецидива отмечено не было, в месте ранее располагавшихся опухолей отмечаются поверхностные рубцы. В том числе пациенту были выполнены три диагностические бронхоскопии с биопсией через 1,3 и 6 месяцев (рис. 5 и 6) после второго сеанса фотодинамической терапии. По результатам гистологического исследования данные за опухолевый рост не выявлены.
Рис. 5. Поверхностный рубец на междолевой шпоре левого легкого через 6 месяцев после второго курса фотодинамической терапии
Рис. 6. Поверхностный рубец в зоне ранее располагавшейся опухоли нижнедолевого бронха справа через 6 месяцев после второго курса фотодинамической терапии. Пациент остается на динамическом диспансерном наблюдении
Заключение
Данный клинический случай представляет собой пример успешного применения фотодинамической терапии у пациента с первично-множественным синхронным центральным билатеральным плоскоклеточным раком легкого, что позволило достичь радикального эффекта на момент наблюдения и сохранить достаточное качество жизни пациента. Фотодинамическая терапия представляет собой эффективный метод лечения, однако требует дальнейшего изучения, тщательного отбора пациентов и строгого динамического наблюдения.
Литература
1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. ― М.: Радикс, 1994. ― 206 с.
2. Соколов В.В., Телегина Л.В., Гладышев А.А., Соколов С.А. Клинический опыт МНИОИ им. П.А. Герцена по диагностике и эндобронхиальному лечению больных ранним центральным раком легкого // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. ― 2014. ― №4.
3. Соколов В.В., Телегина Л.В., Пикин О.В., Волченко Н.Н., Рубцова Н.А. Современная эндобронхиальная хирургия при первично-множественном раке легкого // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. ― 2014. ― №6.
4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онколопульмонология.