МЕТАСТАЗ АДЕНОКАРЦИНОМЫ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ В ГОРТАНЬ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, А.Н. Рудык, Ф.М. Мазитова, 2019

УДК 616.349-006.66:616.22-033.2

М.А. Бусыгин, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, А.Н. Рудык, Ф.М. Мазитова

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Бусыгин Максим Александрович ― врач-онколог первой категории ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-927-420-11-03, (843) 202-27-40, e-mail: maximbus@gmail.com

Реферат. В структуре опухолевой патологии гортани метастатические опухоли редки. Приведен случай метастаза аденокарциномы сигмовидной кишки в гортань ввиду прогрессирования болезни с развитием стеноза верхних дыхательных путей, потребовавшего наложения трахеостомы.

Ключевые слова: метастаз в гортань, рак сигмовидной кишки, вторичная опухоль.

Вторичные опухоли гортани встречаются редко, менее 1% (0.09-0.4%) всех злокачественных опухолей гортани [1-3]. Среди случаев метастатического поражения гортани встречаются метастазы меланом, злокачественных новообразований почки, легких и иных локализаций, и мезенхимальных опухолей [1, 2].

Путь метастазирования, как правило, гематогенный, через большой круг кровообращения: нижняя полая вена, правые отделы сердца, легкие, левые отделы сердца, аорта, наружная сонная артерия, верхняя артерия щитовидной железы и верхняя гортанная артерия. Лимфатическое распространение метастазов происходит через грудной проток, надключичные, внутренние яремные лимфатические узлы, далее через лимфатическую сеть надсвязочного пространства, которая связана с верхними гортанными сосудами [4, 5].

Среди вторичных (метастатических) опухолей гортани распределение в зависимости от первичного очага происходит следующим образом: при меланоме кожи ― 39,1%, при раке почки ― 13,3%, при раке молочной железы ― 9,2%, при раке легкого ― 7,5%, при раке простаты ― 6,7%, при раке толстой кишки ― 3,3%, при раке желудка ― 2,5%, другие локализации ― 18,4% [2].

Наиболее часто поражается преддверие гортани (35-40% всех случаев), подсвязочный отдел (10-20%) и голосовая щель (5-10%). Синхронное поражение нескольких отделов наблюдается приблизительно в 35% случаев [2, 3].

В английской литературе описано, что метастазы колоректальной аденокарциномы более распространены, чем ранее предполагалось, составляя почти четверть (24%) из 41 констатированного случая метастатического поражения гортани [3, 6].

Локализация гортанного метастазирования колоректальной аденокарциномы у этих пациентов: 50% ― в подсвязочном отделе гортани, в 21% случаев ― метастазы располагались на уровне голосовой складки, в 14% ― в надсвязочном отделе, и в 7% ― был поражен надгортанник [3].

Симптомы гортанных метастазов напоминают симптомы первичных опухолей гортани. Общие жалобы: дисфония (66%) и одышка при физической нагрузке (60%); стридор возникает приблизительно в 20% случаев [3].

У пациентов с метастатическим поражением гортани обычно крайне неблагоприятный прогноз, так как вовлечение гортани говорит о распространенности процесса [4, 6].

Мы приводим клинический случай метастаза аденокарциномы сигмовидной кишки в гортань с развитием стеноза верхних дыхательных путей у пациентки, которая наблюдается и получает лечение в РКОД с 2010 года по настоящее время.

Пациентка Р., 1965 г.р., поступила в онкологическое отделение №5 Республиканского клинического онкологического диспансера из отделения химиотерапии №1 с диагнозом: субкомпенсированный стеноз гортани, рак сигмовидной кишки pT3N0M1, метастазы в оба легких, печень, правый яичник, мягкие ткани левой голени, гортань, на этапе химиотерапевтического лечения.

Анамнез: в условиях неотложной хирургической клиники 05.07.2010 г. выполнена операция Гартмана по поводу нарастающей кишечной непроходимости, вызванной опухолевым процессом в сигмовидной кишке. Гистологическое заключение: аденокарцинома с прорастанием стенки кишки. 26.08.2010 г. в условиях онкологического диспансера выполнена лапаротомия, деколостомия, воссоединение толстой кишки (колоректоанастомоз), тубоовариэктомии слева. Гистологически: в стенке кишки, 7 лимфатических узлах опухолевого роста нет, фолликулярная киста яичника. Далее проведена 1 линия полихимиотерапии (ПХТ) ― 8 курсов по схеме FOLFOX (лейковорин, 5-фторурацил, оксалиплатин). По данным планового обследования от марта 2011 года выявлен метастаз заболевания в мягкие ткани левой голени. Цитологически в пунктате комплексы клеток аденогенного Са. Проведена 2 линия ПХТ ― 8 курсов по схеме FOLFIRI (лейковорин, 5-фторурацил, иринотекан) + бевацизумаб. При очередном обследовании в 2012 г. выявлены метастазы в правую долю печени, левое и правое легкие. 07.08.2012 г. выполнена лапаротомия, правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия. При гистологическом исследовании ― метастаз рака кишки в печень. Спустя 2 месяца выполнена торакотомия, атипическая резекция левого легкого. Гистологически метастаз аденокарциномы толстой кишки в легкое. Затем, через 1 месяц, выполнена торакотомия, атипическая резекция правого легкого, гистологически метастаз аденокарциномы толстой кишки в легкое. Проведена 3 линия ПХТ ― 4 курса капецитабином в монорежиме. При обследовании в марте 2013 г. выявлена опухоль правого яичника. 22.03.2013 г. выполнена лапаротомия, правосторонняя оварэктомия. Гистологически в яичнике метастаз аденокарциномы. В маточной трубе опухолевого роста нет. Проведена 4 линия ПХТ ― 3 курса по схеме Мейо (5-фторурацил, лейковорин), которые перенесла с гематологической токсичностью в виде легкой анемии. С учетом данных об имеющихся метастазах в легких в октябре 2014 г. выполнена торакотомия, атипическая резекция правого легкого, гистологически ― с учетом анамнеза, метастаз муцинозной аденокарциномы. Проведена 5 линия ПХТ ― 1 курс по схеме FOLFOX, по причине токсичности пациентка отказалась от продолжения химиотерапевтического лечения. Ввиду прогрессирования заболевания 04.02.2016 выполнена торакотомия, атипичная резекция правого легкого. Гистологически метастазы аденокарциномы кишечного типа. После заживления послеоперационных ран проведена 6 линия ПХТ ― 5 курсов по схеме Мейо. По данным рентгеновской компьютерной томографии от апреля 2017 ― увеличение количества и размеров метастазов в легких. Провдена 7-я линия ПХТ, получила 4 курса по схеме Мейо. Клинически ― стабилизация процесса. Получила 3 курса ПХТ по схеме Мейо в паллиативном режиме.

По данным очередной рентгеновской компьютерной томографии от февраля 2018 г. ― отрицательная динамика по всем очагам в легких, и дополнительно обнаружено подслизистое очаговое образование правого подсвязочного пространства гортани: описание РКТ ― определяется асимметрия подсвязочного пространства за счет подслизистого образования справа. Выполнена фиброларингоскопия, при которой обнаружено: правая истинная голосовая связка малоподвижна, белого цвета, в задней трети по нижней поверхности экзофитный компонент образования красного цвета, выступающего в просвет гортани (см. рис.), откуда был забран материал для морфологического исследования.

Рис. Вторичная стенозирующая опухоль правой половины гортани

Цитологически ― низкодифференцированный рак, гистологически, с учетом иммуногистохимии в опухолевых клетках обнаруживается диффузная экспрессия CK20, СЕА и CDX2, а экспрессии CK7 в них не выявлено ― метастаз аденокарциномы толстой кишки.

В марте 2018 г. ― начат 1 курс химиотерапии иринотеканом, на фоне которого развилась клиническая картина стеноза гортани, что потребовало наложения трахеостомы. После заживления послеоперационной раны на основании решения мультидисциплинарного консилиума проведена паллиативная 3D конформная сочетанная химиолучевая терапия на область гортани до суммарной очаговой дозы 60 Гр на аппарате Theratron Synergy S с использованием индивидуального фиксирующего устройства ― термопластической маски, с введением капецитабина 1000 мг 2 раза в сутки ежедневно.

При контрольном осмотре через 2 месяца, по данным видеофиброларингоскопии и рентгеновской компьютерной томографии выявлено: опухолевая инфильтрация по левому краю лепестка надгортанника и в подсвязочном отделе гортани слева размерами до 4 мм, гистологически аденокарцинома. В гистологическом материале выявлена мутация гена K-RAS (Gly12Ala ― положительно). Также отмечалось прогрессирование метастатического процесса в легких. С сентября 2018 г. по январь 2019 г. принимала Регорафениб в монорежиме по 120 мг/сут (3 курса), на фоне которого отмечался регресс опухоли в гортани, стабилизация очагов в легких.

При контрольном обследовании через 3 месяца выявлено прогрессирование метастатической болезни в области легких и гортани ― увеличение размеров очагов. Мультидисциплинарным консилиумом принято решение отменить регорафениб, назначить капецитабин курсами по 2500 мг/сут.

При контрольной рентгеновской компьютерной томографии органов брюшной полости, грудной клетки, шеи, контрольной фиброларингоскопии в июне 2019 г. определяется отрицательная динамика со стороны метастазов в легких, появление экзофитного образования на гортанной поверхности надгортанника. Цитологически из гортани ― аденокарцинома, гистологически ― метастаз аденокарциномы кишечного типа.

Вследствие прогрессирования заболевания, резистентности опухоли к противоопухолевым препаратам, решено прекратить специфическую терапию. Пациентка продолжает носить трахеостомическую канюлю, находится под наблюдением онколога по месту жительства на симптоматической терапии.

Данный клинический случай интересен длительным течением заболевания с эпизодами прогрессирования, сменами схем химиотерапии, клиническими проявлениями. 

Литература

  1. Карпищенко С., Рябова М., Долгов О., и др. Метастаз светлоклеточного рака почки в щитовидную железу и гортань // Врач. ― 2014. ― №11. ― С. 31-34.
  2. Barnes L., Eveson J.W., Reichart P., Sidransky D. WHO Classification Head and neck tumors // Pathology & Genetics Head and Neck Tumors. ― 2005. ― Сhap.3. ― Р. 162.
  3. Kalai U., Madan K., Jain1 D., et al. Laryngeal metastasis from lung cancer. // Lung India. ― 2015. ― Vol. 32, Is. 3. ― Р. 268-270
  4. Heyes R., Balakumar R., Ramdoo K., Tatla T. Subglottic Metastatic Rectal Adenocarcinoma: A Specialist Multidisciplinary Airway Team Approach for Optimized Voice and Airway Outcome // Case Reports in Otolaryngology. ― Vol. 2017. ― Article ID 2131068. ― 4 p.
  5. Puxeddu R., Pelagatti C.L., Ambu R. Colon adenocarcinoma metastatic to the larynx // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. ― 1997. ― 254. ― P353-355
  6. Zenga J., Mehrad M., Bradley J.P. Metastatic cancer to the larynx: a case report and update // Journal of Voice. ― 2016. ― Vol. 30, №6. ― Р. 774.