ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ФЕОХРОМОЦИТОМ

© Л.П. Котельникова, Г.Г. Фрейнд, А.Н. Федачук, 2019

УДК 616.452-006.488-089-037

Л.П. Котельникова¹, Г.Г. Фрейнд¹, А.Н. Федачук²

¹ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, г. Пермь

²ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», г. Пермь

Котельникова Людмила Павловна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, тел. +7-902-835-69-65, e-mail: splaksin@mail.ru

 

Реферат

Цель исследования ― определить чувствительность шкалы PASS для оценки потенциала злокачественности феохромоцитом.

Оперировано 46 пациентов с опухолями хромаффинной ткани. Проанализированы результаты морфологического исследования 44 феохромоцитом с оценкой потенциала их злокачественности по шкале Adrenal gland Scaled Score (PASS). В 31 препарате (70,45%) сумма баллов колебалась от 0 до трех (доброкачественные опухоли), в 13 (29,55%) ― от четырех до десяти (потенциально злокачественные опухоли). Отдаленные результаты адреналэктомии сопоставили с морфологическими заключениями. По результатам нашего исследования, морфологическая оценка по шкале PASS имеет высокую чувствительность (96,8%) при сумме баллов от 0 до трех. При более высоких баллах ее чувствительность снижается в шесть раз и достигает лишь 15,4%. В половине этих препаратов обнаружен выраженный полиморфизм опухолевых клеток, инвазия опухолевых клеток в сосуды и капсулу, их диффузный рост и крупные гнезда. Пятилетняя выживаемость в среднем составила 87,1%. После адреналэктомии по поводу феохромоцитомы с индексом по шкале PASS от 0 до 3 ― 96,2%, при наличии опухоли с индексом от 4 до 10 ― 80%. Пятилетняя выживаемость достоверно не зависела от суммы баллов по шкале PASS.

Ключевые слова: феохромоцитома, адреналэктомия, морфология, критерии злокачественности, отдаленные результаты.

Введение Количество феохромоцитом с высоким потенциалом злокачественности надпочечников колеблется от 0,5 до 40%, в среднем составляя 10%, а среди параганглиом достигает 50%, что связано с применением различных критериев оценки их морфологической структуры [1-4]. Достоверным признаком злокачественного характера феохромоцитомы служит наличие метастазов в тех анатомических областях, в которых в норме не выявляется хромаффинная ткань, что также указывает на позднюю стадию заболевания. Для морфологической оценки злокачественного потенциала феохромоцитом используют две шкалы: PASS (Adrenal gland Scaled Score) и GAPP (Grading system for adrenal pheochorocytoma and paraganglioma). Первая была предложена в 2002 году L. Thompson и характеризует потенциал злокачественности феохромоцитом, вторая ― N. Kimura и соавт (2014), позволяет оценить все опухоли хромаффинной ткани (ОХТ) [4, 5]. Три балла по шкале PASS и менее соответствует доброкачественной феохромоцитоме, 4 и более ― потенциально злокачественной [4]. Ромащенко П.Н. и соавт (2007 г.) охарактеризовали феохромоцитомы при сумме баллов от 4 до 8 как пограничные с биологическим потенциалом малигнизации и более 8 баллов ― с высоким потенциалом злокачественности [6, 7]. Определение потенциала злокачественности ОХТ по предложенным шкалам позволяет определить риск диссеминации, прогнозировать отдаленные результаты. На основании мета-анализа, проведенного в 2019 году, установлено, что низкие баллы по шкале PASS достоверно соответствуют доброкачественным опухолям, а высокие (более 4) ― дают недостаточно информации о возможности метастазирования в отдаленном периоде [3]. Для повышения достоверности морфологической оценки ОХТ используют иммуногистохимические исследования, которые позволяют более точно определить злокачественный потенциал опухоли [1-4, 7, 8]. Цель исследования ― определить чувствительность шкалы PASS для оценки потенциала злокачественности феохромоцитом. Материал и методы В период с 2011 года по июнь 2019 года в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) оперировано 22 пациента по поводу ОХТ. В связи с редкостью патологии в исследование включены также 24 пациента с ОХТ, которые находились на лечении в ПККБ с 2000 по 2010 гг. Ретроспективно были изучены особенности клиники, лабораторной и топической диагностики ОХТ. После предоперационной подготовки все больные были оперированы: 31 пациенту была выполнена «открытая» адреналэктомия, 15 ― лапароскопическая. После хирургического вмешательства на базе патоморфологического отделения ГУЗ ПККБ проведены морфологические исследования удаленных феохромоцитом. Микропрепараты изготавливали по общепринятой методике, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. При определении степени злокачественности учитывали клинико-морфологические критерии шкалы PASS. Препараты оценивали по 12 критериям:

1. Крупные гнезда или диффузный рост клеток ― 2 балла;

2. Центральные или обширные очаги некроза ― 2 балла;

3. Высокая клеточность ― 2 балла;

4. Мономорфизм клеток ― 2 балла;

5. Веретенообразные клетки ― 2 балла;

6. Фигуры митоза (>3 на 10 полей зрения) ― 2 балла;

7. Атипические фигуры митоза ― 2 балла;

8. Прорастание в жировую ткань ― 2 балла;

9. Инвазия сосудов ― 1 балл;

10. Инвазия капсулы ― 1 балл;

11. Выраженный клеточный полиморфизм ― 1 балл;

12. Ядерная гиперхромия ― 1 балл.

Максимальное количество баллов по шкале PASS составляет 20.

При сумме баллов от 0 до 3 считали, что опухоль обладала низким потенциалом злокачественности; 4 и более баллов ― высоким.

Проведено морфологическое исследование 46 удаленных ОХТ, из них 44 ― феохромоцитомы, две ― парагангиомы. Восемь препаратов были ретроспективно пересмотрены с учетом шкалы PASS, т.к. пациенты были оперированы в период с 2000 по 2007 гг. Три препарата пересмотреть не удалось по техническим причинам, использованы ранее полученные заключения о доброкачественном характере феохромоцитомы.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения феохромоцитом, учитывая продолжительность жизни пациентов в зависимости от количества баллов по шкале PASS. На основании полученных данных определили чувствительность шкалы PASS в оценке потенциала злокачественности феохромоцитом.

Проведение исследования одобрено комитетом по этике Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера и соответствует Хельсинкской декларации 1975 г.

Анализ полученных результатов проводили с помощью стандартных прикладных компьютерных программ Statistica for Windows 6.0. Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью однофакторного корреляционного анализа, вычисляли коэффициент корреляции (r) Спирмена, а также уровень его значимости. Пороговый уровень статистической значимости (p) принят 0,05.

Результаты

При морфологическом исследовании 44 ОХТ количество баллов по шкале PASS колебалось от 0 до 10: в 31 препарате (70,45%) ― от 0 до трех, в 13 (29,55%) ― от четырех до десяти (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки по шкале PASS (при количестве баллов от 4 до 10)

Возраст больных	Количество балов по шкале PASS	Критерии оценки гистологических признаков феохромоцитом
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
50	4	+						+
38	4			+				+
40	5			+					+		+	+
58	4							+		+		+
56	5				+		+						+
62	5	+	+									+
57	5	+								+	+		+
62	5	+								+		+	+
27	6				+			+				+	+
57	7	+	+				+				+
28	7	+							+	+	+	+
59	9		+	+		+				+	+	+
56	10			+	+		+		+	+	+
Частота встречае-мости признака		6	3	4	3	1	3	4	3	6	6	7	4

В 13 препаратах (PASS от 4 до 10 баллов) были обнаружены все морфологические признаки злокачественности с разной частотой встречаемости. Более чем в половине случаев был обнаружен выраженный полиморфизм опухолевых клеток (53,8%) (рис. 1, 2, 6). Рис. 1. Выраженный клеточный полиморфизм, с формированием «клеток-монстров», наличие многоядерных клеток. Окраска гемм. и эоз. x400

Рис. 2. Полиморфизм опухолевых клеток, гиперхромия ядер, фокусы некрозов отдельных клеток. Окраска гем. и эоз. x400

Чуть реже встречалась инвазия опухолевых клеток в сосуды и капсулу, их диффузный рост и крупные гнезда (46,2%) (рис. 3-5). Рис. 3. Опухолевые эмболы в сосудах. Окраска гем. и эоз. х 400          Рис. 4. Крупные поля опухолевых клеток в капсуле. Окраска гем. и эоз. х100 Веретенообразные клетки были найдены лишь в одном случае (7,7%), характеризовавшемся также выраженным клеточным полиморфизмом, инвазией в сосуды и капсулу, а также обширными очагами некрозов, высокой клеточностью (рис. 6). Центральные и обширные очаги некрозов, прорастание опухоли в жировую ткань, клеточный мономорфизм, фигуры митоза более трех в 10 полях зрения диагностировали в трех препаратах (23%) из 13-ти (рис. 7), а атипичные фигуры митоза, ядерная гиперхромия и высокая клеточность ― в четырех (30,76%) из них (рис. 8). Рис. 5. Крупные гнезда мономорфных опухолевых клеток. Окраска гем. и эоз. х400

   

Рис. 6. Выраженный клеточный полиморфизм, наличие веретенообразных и многоядерных клеток. Окраска гем. и эоз. х400

Рис. 7. Обширные очаги некрозов опухолевых клеток. Окраска гем. и эоз. х400

         

Рис. 8. Атипичные фигуры митоза (рассеивание хромосом, асимметричные митозы). Окраска гем. и эоз. х400          

В остальных препаратах (31), где количество баллов по шкале PASS колебалось от 0 до трех баллов, обнаружены только четыре признака злокачественности. В 30,8% диагностировали центральные и обширные очаги некрозов опухолевых клеток, в 23,1% ― инвазию капсулы надпочечника, клеточный полиморфизм и гиперхромию ядер.    

Большинство пациентов (39) после хирургического лечения по поводу ОХТ и выписки из стационара находились под наблюдением в поликлинике ПККБ от одного года до 19 лет. При диспансерных осмотрах диагностировано три рецидива ОХТ (7,69%) на стороне удаленной опухоли в течение первых двух лет после оперативного вмешательства. Клинически значимого повышения артериального давления, болевого синдрома и других специфических симптомов у этих пациентов не было. Диагноз рецидива был установлен на основании исследования гормонального фона и результатов компьютерной томографии. Во всех случаях, как при первичной операции, так и при повторной, удаленные опухоли обладали  низким потенциалом злокачественности ― не менее 4 баллов. Срок с момента первой операции в двух случаях составил два года, в одном ― 10 месяцев. Рецидивы возникли у двух пациентов после «открытых» операций и у одного ― после лапароскопической адреналэктомии. Развитие рецидива феохромоцитомы не зависело от размера первичной опухоли (р=0,75, R=0,05), от возраста пациента (р=0,06, R=0,33), от степени потенциала злокачественности опухоли (р=0,17, R=0,24), от клинической формы заболевания (р=0,82, R=0,03). Причиной повторного появления опухоли, по-видимому, послужило неполное удаление ткани надпочечника при первичной операции.

После адреналэктомии в различные сроки умерло пять пациентов. Смерть троих (7,69%) из них наступила вследствие генерализации опухоли через 6-24 месяца после адреналэктомии. У двух (5,12%) из трех пациентов индекс по шкале PASS составил 7 и 10 баллов у третьего (2,56%) ― всего два балла, которые соответствовали прорастанию в капсулу и инвазии в сосуды. В двух случаях выживаемость составила 2 года. У пациента, умершего через 24 месяца после перенесенной адреналэктомии от генерализованного метастатического поражения, потенциал злокачественности опухоли оценивался лишь в 2 балла. В одном случае смерть наступила через 6 месяцев после операции. В ходе вмешательства у этого пациента опухоль надпочечника диаметром 9 см удалена единым блоком с почкой, выполнена лимфодиссекция в забрюшинном пространстве и парааортально, удален метастаз из клетчатки малого таза.  

Два пациента на момент проведения исследования через 7 и 13 лет после хирургического вмешательства умерли от причин, не связанных с перенесенным вмешательством (острый инфаркт миокарда, внебольничная пневмония). Данных о состоянии 4 пациентов  получить не удалось.

Пятилетняя выживаемость в среднем составила 87,1%. После адреналэктомии по поводу доброкачественной феохромоцитомы с индексом по шкале PASS от 0 до 3 ― 96,2%, поводу опухоли с индексом по шкале PASS от 4 до 10 ― 80%. Статистически достоверной разницы пятилетней выживаемости в группах с низким и высоким потенциалом злокачественности опухолей не выявлено (р=0,11, R=0,26). Чувствительность шкалы PASS при количестве баллов от 0 до трех составила 96,8%, от четырех до 10 ― 15,4%.

Обсуждение

По результатам нашего исследования, морфологическая оценка по шкале PASS имеет высокую чувствительность (96,8%) при сумме баллов от 0 до трех. При более высоких баллах чувствительность снижается в шесть раз и достигает лишь 15,4%. В половине этих препаратах обнаружен выраженный полиморфизм опухолевых клеток, инвазия опухолевых клеток в  сосуды и капсулу, их диффузный рост и крупные гнезда. Kim K.Y. и соавт. считают инвазию в капсулу, сосуды и обширные некрозы клеток предикторами метастазирования опухоли в отдаленном периоде или локального рецидива [9].

Thompson L.D.R. в своем оригинальном исследовании установил стопроцентную чувствительность шкалы при сумме баллов менее четырех и определил более высокие показатели как потенциально злокачественные [4].

С 2002 года проведено множество исследований с использованием шкалы PASS, в которых обнаружены значительные расхождения по балльной оценке [1-3, 5-8, 10, 12]. Высокие баллы (более четырех) не позволяют достоверно прогнозировать  метастазирование в отдаленном послеоперационном периоде [3]. Более точные данные о злокачественном потенциале ОХТ можно получить при имуногистохимическом исследовании препаратов, изучая экспрессию хромогранина А, синаптофизина, протеина S-100, Ki-67, тенасцина, виментина, циклооксинегазы-2, металлопротеиназы-9 и некоторых других  параметров [1, 2, 10]. На основании обследования и лечения 117 пациентов со злокачественными опухолями надпочечников Н.А. Майстренко и соавт. (2011 г.) дополнили критерии злокачественности ОХТ и предложили отнести к ним опухоли с суммой баллов по шкале PASS 8 и выше, индекс Ki-67 более 4-6%, экспрессию тенасцина [2]. В других исследованиях показано наличие прямой зависимости потенциала злокачественности феохромоцитом от ее размеров, а наличие некрозов в опухоли, повышение индекса Ki-67 более 4% и отсутствие протеина S-100 указывает на высокий риск метастазирования или рецидива заболевания [12].

По результатам нашего исследования пятилетняя выживаемость после адреналэктомии по поводу феохромоцитом составила 87,1%, что соответствует данным литературы [11], причем достоверной разницы в продолжительности после удаления ОХТ с суммой баллов менее 3 и более четырех не обнаружено. Вероятно, это объясняется медленным прогрессированием опухолей с высоким потенциалом злокачественности, а пациенты после адреналэктомии требуют пожизненного диспансерного наблюдения.

•  

Чувствительность шкалы PASS для прогнозирования метастазирования феохромоцитом в отдаленном послеоперационном периоде при количестве баллов от 0 до трех составляет 96,8%, от четырех до 10 ― 15,4%. Целесообразно использовать определение митотического индекса и индекса пролиферации опухолевых клеток наряду с другими иммуногистохимическими критериями для более объективного определения потенциала злокачественности опухоли.

Котельникова Л.П.

https://orcid.org/0000-0002-8602-1405

Федачук А.Н.

https://orcid.org/000-0001-5756-8981

•  

1. Калинин А.П., Полякова Г.А. Морфологические и иммуногистохимические маркеры злокачественности феохромоцитомы надпочечников // Хирург. ― 2011. ― №1. ― С. 62-66.
2. Майстренко Н.А, Ромащенко П.Н., Бабич А.И. Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований надпочечников // Медицинский академический журнал. ― 2011. ― Т. 11, №2. ― С. 117-126.
3. Stenman A., Zedenius J., Juhlin C.C. The value of histological algorithms to predict the maliganacy potential of pheochromocytomas and abdominal paragangliomas ― a meta-analysis and systematic review of the literature // Cancers. ― 2019. ― 11 (2). ― 225. ― doi:10.3390/cancers11020225.
4. Thompson L. Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases // Am. J. Surg. Pathol. ― 2002. ― 26 (5). ― P. 551-566. doi:10/1097/00000478-200205000-00002.  
5. Kimura N., Takayanagi R., Takizawa N., et al. Pathological grading for predicting metastasis in pheochromocytomas and paraganglioma // Endocr. Relat. Cancer. ― 2014. ― 21. ― P. 405-414. doi:10.1530/ERC-13-0494.
6. Ромащенко П.Н. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей: автореф. дис. … док. мед. наук. ― Санкт-Петербург. ― 2007. ― 42 с.
7. Полякова Г.А., Ромащенко П.Н., Гуревич Л.Е. Современные морфологические технологии в прогнозировании исхода заболевания после хирургического лечения больных злокачественными хромаффиномами // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. ― 2007. ― Т. 26, №2. ― С. 4-10.
8. de Wailly P., Oragano L., Radé F., et al. Malignant pheochromocytoma: new malignancy criteria // Langenbecks Arch. Surg. ― 2012. ― 397 (2). ― P. 239-246. doi: 10.1007/s00423-011-0850-3.          
9. Kim K.Y., Kim J.H., Hong A.R., et al. Disentangling of malignancy from benign pheochromocytomas/paragangliomas // PLoS One. ― 2016. ― 11 (12). ― e0168413. ― doi:10/1371/journal.pone.0168413.
10. Петров С.В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. ― Казань, 2012. ― 624 с.
11.  Бельцевич Д.Г. Особенности обследования и ведения больных с феохромоцитомой // Доктор.ру. ― 2009. ― №6-2 (50). ― C. 30-34.
12. Tischer A., Lloyd R.V., DeLellis R.A., et al. Observer variation in the application of the pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score // Am. J. Surg. Parhol. ― 2009. ― 33 (4). ― P. 599-608. Doi:10.1097/PAS.0b013e318190dl2e.