© А.И. Иванов, М.В. Бурмистров, В.А. Попов, А.А. Емельянова, С.И. Бебезов, 2019
УДК 616.329-006.6-72.1
А.И. Иванов1,3,4, М.В. Бурмистров2,3, В.А. Попов2-4, А.А. Емельянова1, С.И. Бебезов1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань
3Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
4Приволжский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Казань
Попов Владимир Альбертович ― аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирурги Казанской государственной медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, ученый секретарь Приволжского филиала ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»
420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru
Реферат. Большинство карцином пищевода диагностируются на поздней стадии, оставляя паллиативный метод лечения как более реалистичный вариант для этой группы больных. Дисфагия при этом является ведущим симптомом, что приводит к кахексии, снижению качества и продолжительности жизни. Стентирование являются относительно безопасным методом выбора при злокачественных обструкциях пищевода, позволяющая быстро и эффективно устранить симптомы дисфагии. Однако на сегодняшний день не существует единого мнения в выборе оптимального метода паллиативной помощи для этой группы больных. С целью изучения данной проблемы выполнена эта работа. В статье проведен анализ продолжительности жизни у 193 больных с имплантированными пищеводными стентами с различной злокачественной патологией пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Представлены данные выживаемости больных в зависимости от локализации злокачественного процесса и гистологического типа опухолей.
Ключевые слова: стентирование пищевода, рак пищевода, продолжительность жизни, выживаемость.
Введение
Плоскоклеточный рак пищевода является восьмым по частоте раком в мире, тогда как карцинома пищеводно-желудочного перехода является опухолью с самой высокой динамикой заболеваемости за последние два десятилетия [5]. Средняя 5-летняя выживаемость больных с раком пищевода составляет всего 35-45% [7]. Более 50% больных раком пищевода неоперабельны на момент постановки диагноза в следствии локального прогрессирования и наличия отдаленных метастазов [6]. У данной категории больных неминуемо прогрессирует дисфагия приводящая к кахексии и снижению качества и продолжительности жизни.
На сегодняшний день существует множество методов паллиативной помощи при раке пищевода: эндоскопическое стентирование, брахитерапия, гастростомия, химиолучевая и фотодинамическая терапии. Стентирование при дисфагии обладает рядом преимуществ [2, 4]. Это связано с его относительной безопасностью, технической простотой, широкой доступностью и немедленным облегчением дисфагии. Однако, стоит учитывать что имеется ряд редких, но серьезных осложнений, таких как кровотечение, перфорация, образование эзофаго-респираторных свищей и аспирационная пневмония. Предыдущие исследования показали, что показатели смертности, связанные с размещением стентов пищевода, составляют от 3,9 до 27,2% [1, 3]. Поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования с целью индивидуализации подхода стентирования и определения показаний для снижения риска возможных осложнений.
Цель исследования ― анализ продолжительности жизни после имплантации пищеводных стентов при злокачественных стенозах пищевода, гастро-эзофагеального перехода и пищеводных анастомозов, а также у больных со злокачественными эзофаго-респираторными свищами.
Материал и методы
На базе эндоскопического центра Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) МЗ Республики Татарстан стентирование пищевода выполняется с 2002 года, и эта методика вошла в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с патологией пищевода и желудка. За период с 2011 по 2018 гг. проведено более 400 стентирований при различных патологиях пищевода.
Проведен анализ продолжительности жизни у больных после имплантаций пищеводных стентов под видеоэндоскопическим контролем при злокачественных стенозах пищевода, гастро-эзофагеального перехода и пищеводных анастомозов, а также у больных со злокачественными пищеводно-респираторными фистулами в период с 2011 по 2018 гг. Группу интереса составили 193 человека с различной злокачественной патологией пищевода и пищеводно-желудочного перехода от 35 до 90 лет ― мужчин 140 и 53 женщины. Преимущественно стентирование проводилось при карциномах пищевода и кардиоэзофагеальной зоны ― 71 и 60 человек соответственно.
Стентирование в следствии продолженного роста после операции потребовалось у 29 больных. В 21 случае имплантация была выполнена при диагностировании злокачественных эзофаго-респираторных свищей, как самостоятельно сформировавшихся, так и после стентирования.
У 12 больных человек потребовалась установка стента в результате сдавления извне пищевода, вызвавшая полную дисфагию.
Во всех случаях стентирование выполнялось под видеоэндоскопическим контролем. Мы считаем эндоскопически ассистированную методику наименее трудоёмкой для специалиста и наиболее безопасной для пациента. Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации. В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией мы проводили реканализацию и восстановление просвета до диаметра, необходимого для проведения проводника доставляющего устройства стента. Для этого выполнялись эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование и аргоноплазменная деструкция. Длину стента мы подбирали таким образом, чтобы проксимальный и дистальный край стента был выше и ниже краёв опухоли на 2 см во избежание миграции. Также необходимым условием подбора стента являлось его полное покрытие во избежание прорастания опухолевой тканью.
Результаты и их обсуждения
Во всех случаях нам удалось успешно выполнить поставленную перед нами задачу и полностью разрешить дисфагию у больного. В случаях со злокачественными пищеводно-респираторными свищами все фистулы были надежно разобщены путем герметизации имплантированных стентов. В дальнейшем все пациенты были выписаны из стационара под наблюдение у врача-онколога. В таблице 1 представлены данные по продолжительности жизни в зависимости от возраста больных.
Таблица 1. Продолжительность жизни по возрасту пациентов после имплантации пищеводных стентов
В подавляющем большинстве больные умирали от злокачественной прогрессии в сроки до 3 месяцев, что составило 105 больных ― 54%, в том числе до месяца 50 больных, которые составляют 26% от общего количества больных. Летальность до 6 месяцев составила 52 человека (27%). От 6 месяцев до 1 года прожили 26 больных (13%). Одногодичный рубеж преодолело всего 10 больных, что составляет 5% от общего числа исследуемой группы.
В таблице 2 приведены данные продолжительности жизни в зависимости от патологии злокачественного процесса.
Таблица 2. Продолжительность жизни больных в зависимости от патологии
Наихудший прогноз установлен у пациентов со злокачественным сдавлением пищевода извне: летальность в течение месяца составила 50% от общего числа больных в данной группе. Также наиболее неблагоприятные результаты были выявлены у пациентов с злокачественными эзофаго-респираторными свищами: выживаемость в течение месяца составила 38%. Во всей исследуемой группе наименьшая летальность в течение месяца выявлена у больных с кардиоэзофагеальным раком. Однако во всех исследуемых группах 3 месячная летальность в процентном соотношении составила приблизительно 50%.
Помимо вышеизложенных данных мы вывели статистические данные (табл. 3) по гистологическому типу злокачественных опухолей и продолжительности жизни. Многообразие гистологических результатов не позволяет произвести качественную оценку влияния на выживаемость больных с имплантированными пищеводными стентами.
Таблица 3. Продолжительность жизни больных в зависимости от гистологического типа опухолей
Заключение
Паллиативное лечение злокачественных стенозов пищевода и пищеводно-желудочного перехода является сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного его решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться новые современные методики, улучшающие качество и продолжительность жизни. Методом выбора в данной ситуации является стентирование ― как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство. Но на сегодняшний день не существует единого мнения в отношении выбора наиболее оптимального метода паллиативного лечения в каждом индивидуальном случае. Исходя из этого, необходимы дальнейшие клинические исследования.
Литература
1. Dai Y., Li C., Xie Y. et al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer // The Cochrane database of systematic reviews. ― 2014. ― Vol. 10.
2. Lambert R. Palliation of carcinoma of the esophagus: is there a hope for cure? // American journal of gastroenterology supplements. ― 1994. ― №89. ― P. 27-40.
3. Lecleire S., Di Fiore F., Ben-Soussan E., et al. Prior chemoradiotherapy is associated with a higher life-threatening complication rate after palliative insertion of metal stents in patients with oesophageal cancer // Alimentary pharmacology & therapeutics. ― 2006. ― №23. ― P. 1693-1702.
4. Ludwig D., Dehne A., Burmester E. et al. Treatment of unresectable carcinoma of the esophagus or the gastroesophageal junction by mesh stents or without radiochemiotherapy // International journal of surgery. ― 1998. ― №13. ― P. 583-588.
5. Sehdev A., Catencci D. Gastroesophageal cancer: focus on epidemiology, classification, and staging // Discovery Medicine. ― 2016. ― P. 103-111.
6. Sihvo E.I., Luostarinen M.E., Salo J.A. Fate of patients with adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction: a population-based analysis // American journal of gastroenterology supplements. ― 2004. ― №99. ― P. 419-424.
7. Thompson S.K., Ruszkiewicz A.R., Jamieson G.G. et al. Improving the accuracy of TNM staging in esophageal cancer: a pathological review of resected specimens // Annals of surgical oncology. ― 2008.
Рис. 1. Стентирование пищевода при злокачественном стенозе
Рис. 2. Кардиоэзофагеальный рак
Рис. 3. Злокачественный трахео-пищеводный свищ
