УДК 611.329:616-006.03
Е.А. Круглов, Ю.А. Побединцева, В.А. Кудлачев, Е.В. Филимонов, А.И. Ильин, Е.В. Измайлова, В.М. Унгурян
ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер», г. Кострома
Круглов Егор Александрович — заведующий отделением хирургических методов лечения №1 ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер»
156005, Кострома, ул. Нижняя Дебря, д. 19, тел.: (494) 239-81-23, 8-921-740-98-12, e-mail: seakruglov@gmail.com
Реферат. Цель. Оценить частоту осложнений, времени операции и летальности при внедрении минимально инвазивных хирургических технологий в хирургию рака пищевода на примере регионального онкологического центра. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ первой половины кривой обучения минимально инвазивных эзофагэктомий (МИЭ), которая представляет опыт операций у 40 пациентов, оперированных с применением торакоскопического доступа при раке пищевода. Пациенты были разделены на две хронологичнских группы в соответствии с принятым для изучения кривой обучения МИЭ делением по 30 пациентов в каждой группе, соответственно, 30 и 10 в группе A и B. Проанализированы длительность операции и отельно торакоскопического этапа, количество удаленных лимфатических узлов, частота осложнений, летальность и продолжительность пребывания в стационаре. Результаты. Оценена динамика и соответствие тренда кривой обучения кривым, приведенным в мировой литературе. При этом на всех этапах внедрения методики частота осложнений, времени операций и летальности соответствовала данным, представленным в доступной международной литературе. Заключение. Внедрение минимально инвазивных технологий в хирургию рака пищевода относительно безопасно и возможно в условиях регионального онкологического стационара. При этом превая половина кривой обучения в региональной больнице сопоставима с данными, представленными в международных литературных источниках.
Ключевые слова: рак пищевода, торакоскопия, кривая обучения, оперативная техника, предоперационная подготовка.
Введение
Рак пищевода является одной из наиболее частых причин среди смертей от рака, особенно в Азии и Восточной Африке [1]. В России смертность от рака пищевода среди других причин смерти от рака составляет 4,7 человек на 100 000 населения [2]. Экстирпация пищевода с расширенной лимфаденэктомией улучшает прогноз [3], но связана с высокой частотой осложнений и следующей за ними летальностью [4]. Исследования последних лет показали, что минимально инвазивная эзофагэктомия (МИЭ) технически выполнима, безопасна, соответствует онкологическим требованиям об объеме операции, позволяет быстрее реабилитировать пациента после операции при сравнении с открытой эзофагэктомией [5, 6]. МИЭ имеет все преимущества торакоскопической операции над торакотомией. [7-10].
В аспекте кривых обучения важно отметить, что появление новых хирургических технологий сопряжено с возрастанием не только пользы, но и сложности, длительности кривой обучения, снижением относительной эффективности при сравнении с предыдущими технологиями [11]. Последнее особенно акцентирует внимание современной хирургии на изучении кривых обучения. МИЭ технически более сложна по сравнению с открытой эзофагэктомией. Сложность таких операций требует большего времени для освоения методики, чтобы выйти на среднестатистический уровень осложнений и времени операции — в отличие от аналогичных классических «открытых» операций. По данным литературы, для достижения оптимальных периоперационных показателей при МИЭ требуется 30-60 самостоятельно выполненных операций [11-13]. При этом исследования в отношении кривой обучения МИЭ, как правило, проводятся в крупных стационарах «большого потока» и под наблюдением высококвалифицированных хирургов, достигших платов кривой обучения в данной области [14].
Намного реже встречаются работы, посвященные внедрению минимально нивазивных методик в хирургию рака пищевода в региональных стационарах с меньшей хирургической мощностью. При этом нами в доступной литературе не было найдено ни одного упоминания относительно внедрения МИЭ в региональном стационаре. Целью статьи являлось оценить частоту осложнений, времени операции и летальности при внедрении МИЭ на примере регионального онкологического центра.
Материал и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ 40 пациентов с раком средней трети пищевода, оперированных на базе ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер» с февраля 2016 года по декабрь 2018-го. Всем пациентам выполнялись операции с применением эндовидеохирургической техники. Все торакоскопические вмешательства проводились одной хирургической бригадой, врачи которой предварительно прошли необходимую стажировку. Состав бригады включал специалиста с опытом торакоскопических и лапароскопических вмешательств и специалиста с опытом открытой эзофагэктомии.
Нами был проведен анализ следующих показателей: демографические данные, характеристика опухолевого процесса (диаметр опухоли, ее стадия в соответствии с классификацией TNM), индекс массы тела (ИМТ), оценка риска операции по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), тип операции, время операции, интраоперационная кровопотеря, общее количество удаленных лимфатических узлов, частота осложнений, летальность и продолжительность пребывания в стационаре.
Всем пациентам выполнялась минимально инвазивная радикальная экстирпация пищевода с расширенной 3-зональной лимодиссекцией торакоскопическим доступом в положении пациента лежа на животе. Для однолегочной вентиляции использовалась однопросветная эндотрахеальная трубка, введенная под контролем эндоскопа в левый главный бронх. Порт для 30о торакоскопа 10 мм устанавливался по задней подмышечной линии в пятом межреберьи, порт для инструментов и режущего эндостеплера 12 мм — по лопаточной линии в пятом межреберьи, порт для инструментов 5 мм — по той же линии в седьмом (рис. 1).
Рис. 1
Пересечение пищевода у верхней апертуры мы считаем наиболее рациональным при расположении опухоли пишевода не выше средней трети, так как это позволяет удалить препарат вместе с отсекаемой частью желудка и парагастральными лимфоузлами en bloc после выкраивания желудочного стебля во время абдоминального этапа. Избыток культи пищевода при формировании степлерного циркулярного анастомоза на шее отсекается дистальнее кисетного зажима и также направляется на гистологическое исследование. Устанавливался один дренаж на дно правой плевральной полости. Абдоминальный этап проводился в положении пацинета лежа на спине, через верхнюю срединную лапаротомию. Выполнялась лимфодиссекция вдоль собственной печеночной артерии, чревного ствола и левой желудочной артерии с пересечением последней у чревного ствола. Желудок пересекался по линии от слияния желудочно-сальниковых артерий до угла желудка. После чего препарат пищевода и проксимальной части желудка удалялся с лимфоузлами en bloc. Далее выполнялась цервиктомия слева по переднему краю грудинноключичнососцевидной мышцы, отсекался избыток культи пищевода дистальнее кисетного зажима.В правую плевральную полость инсуфлировался СО2 под давлением 6-9 мм водного столба. Непарная вена пересекалась либо эндостеплером, либо между парами клипс (в зависимости от диаметра) ножницами. Средняя и нижняя треть пищевода мобилизовалась от аорты, перикарда и левой медиастинальной плевры при помощи высокочастотного электрокоагулятора. Грудной проток сохранялся, за исключением вовлечения его в параканкрозный инфильтрат. Околопищеводныие и бифуркационные лимфоузлы удалялись en bloc с сохранением легочных ветвей блуждающих нервов и левых бронхиальных артерий (правые бронхиальные артерии в процессе лимфодиссекции пересекались). Правый гортанный возвратный нерв после идентификации в месте отхождения от блуждающего нерва отводился краниально для лимфодиссекциии вдоль него. После отделения верхней трети пищевода от мембранозной части трахеи пищевод пересекался у верхней апертуры грудной клетки эндостеплером, после чего производилась лимфодиссекция вдоль левого возвратного гортанного нерва от дуги аорты до верхней апертуры.
Реконструкция во всех случаях проводилась желудочным стеблем проведенным ретростернально после выполнения маневра Кохера, анастомоз накладывался на шее циркулярным степплером 21 мм введенным через гастротомию в антральном отделе желудка, которая затем ушивалась двурядным швом. Выполняется назогастроинтестинальное зондирование зондом 18Fr за дуоденоеюнальный переход для раннего послеоперационного питания. В брюшную полость устанавливался один дренаж к пищеводному отверстию диафрагмы. В цервикотомную рану устанавливался один дренаж по Редону в зону анастомоза.
В послеоперационном периоде все пациенты подвергаются активизации на первые послеоперационные сутки, ко вторым практически все они в состоянии ходить по палате с помощью персонала. С первых по седьмые послеоперационные сутки осуществляется фракционное (по 250 мл) питание в назогастроинтестинальный зонд с постепенным увеличением дозы питания до 1500 мл питательной смеси и 500 мл воды (в зависимости от темпа сброса изыточного питания по зонду). Остальная потеря жидкости восполняется инфузионной терапией. Назогастроинтестинальный зонд удаляестя после рентгеноскопии с глотком водорастворимого контраста и исключения несостоятельности анастомоза на седьмые послеоперационные сутки. Ежеденвно до десятых послеоперационных суток осматривается цервикотомная рана на предмет воспаления и косвенных признаков несостоятельности анастомоза.
Пациенты были разделены на две группы: группу А (пациенты с 1-30 операцию) и группу В (пациенты 31-40 операцию). Статистический анализ для двух групп сравнений проводился при помощи программы SPSS. Результаты с p<0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
В исследование было включено 40 пациентов. Общая характеристика исследуемой группы представлена в табл. 1.
Табл. 1. Сравнительный анализ основных демографических показателей групп пациентов с раком пищевода, которым выполнялась МИЭ
|
|
Группа I (n=30) |
Группа II (n=10) |
||
|
Средний возраст |
60.1±8.9 |
61.6±7.7 |
||
|
Пол
|
Мужчины |
21 |
9 |
|
|
Женщины |
9 |
1 |
||
|
ASA |
3,1± 0,6 |
3,4±0,4 |
||
|
ИМТ |
|
|
||
|
Стадия по AJCC |
I |
0 |
0 |
|
|
II |
27 |
8 |
||
|
III |
3 |
2 |
||
|
IV |
0 |
0 |
||
При анализе основных демографических показателей не было существенных различий.
Как показало наше исследование, стабильные значения продолжительности операции во всех группах наступали во второй группе, т.к. среднее время операции в 541 минут отмечается после 30 вмешательства. При этом время операции постепенно уменьшалось с увеличением количества выполненных процедур.
Как показал сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения (табл. 2), время операции и отдельно торакального этапа операции достоверно было выше в группе A (534.5±87.6) (345.5±56.7), чем в группе B (525.5±45.3) (265.7±23.4). В группах A и B не было достоверных различий в потере крови, количестве удаленных лимфатических узлов, количестве конверсий на торактотомию. В группах также были различия во времени пребывания после операции (что связано с частотой хилоторакса), но не было различий в послеоперационной летальности.
Табл. 2. Непосредственные результаты хирургического лечения
|
|
Группа I (n=30) |
Группа II (n=10) |
Средние данные по Oshikiri T. et al. [13] (n=100) |
|
Время операции (мин) |
534.5±87.6 |
525.5±45.3 |
527.9±95.1 |
|
Время торакального этапа |
345.5±56.7 |
265.7±23.4 |
282.3±52.6 |
|
Кровопотеря (мл) |
52.2±23.2 |
23.3±14.8 |
36.2±34.8 |
|
Койко-день |
25 |
18 |
18 |
|
Количество удаленных л/узлов |
20.8±9.3 |
27.4±16.7 |
27.4±11.6 |
|
Конверсия на торакотомию |
0 |
0 |
1 |
Уровень послеоперационных осложнений достоверно был выше в A группе (n=19; 63,3%), чем в группе B (n=5,50%). В большинстве случаев они были связаны с парезом голосовых связок и несостоятельностью анастомоза. (табл. 3).
Во всех наблюдениях с интраоперационными осложнениями удалось справиться без конверсии доступа. В группе A и группе B в послеоперационном периоде имели место летальные исходы, не связанные с хирургическим лечением, такие как инфаркт миокарда и пневмония соответственно.
Табл. 3. Осложнения хирургического лечения
|
|
Группа I |
Группа II |
Средние данные в % (n=40) |
Средние данные по Oshikiri T. et al. [13] в % (n=100) |
|
Пневмония II/IIIa/IIIb/IV |
1/1/0/0 |
0/1/0/0 |
7,5% |
6% |
|
ОРДСВ |
1 |
0 |
2,3% |
1% |
|
Несостоятельность анастомоза II/IIIa/IIIb/IV |
2/1/1/0 |
1/0/0/0 |
12,5% |
13% |
|
Парез голосовых связок I/II/IIIa/IIIb/IV |
3/3/3/0/0 |
1/1/0/0/0 |
27,5% |
21% |
|
Хилоторакс |
3 |
1 |
2,3% |
0% |
|
Летальность |
1 |
1 |
5% |
2% |
В случае развития хилоторакса при раннем питании в послеоперационном периоде пациентам назначалась безлипидная диета (протеиновая и глюкозо-электролитная смеси). При таком ведении хилоторакс регрессировал через 4-8 суток без последующего рецидива при отмене диеты. При снижении отделяемого по полостным дренажам не более 300 мл дренажи удалялись, за исключением случаев хилоторакса. Если в момент развития хилоторакса плевральный дренаж был удален, выполнялось дренирование плевральной полости под УЗ-контролем. В случае развития в послеоперационном периоде острого респираторного дистресс-синдрома легких или пневмонии, кроме стандартной терапии после посева мокроты при бронхоскопии, назначается эмпирическая антибиотикотерапия в соответствии с клинической картиной и предоперационным посевом мокроты. Здесь необходимо отметить, что всем пациентам за четверо суток до операции выполняется бронхоскопия с обязательным посевом мокроты. При развитии несостоятельности анастомоза снимаются каудально расположенные швы и обеспечивается отток свищевого отделяемого и его посев на бактериологическое исследование, выполняется рентгеноскопия с водорастворимым контрастом для исключения затекания свищевого отделяемого в плевральные полости, при определении такого затекания выполняется дренирование соответствующей полости.
При наличии системной воспалительной реакции назначается антибиотикотерапия. Питание паицента проводится, если уже удален зонд, перорально, но только при исключении затека в плевральную полость и при условии компрессии зоны свища самим пациентом в момент глотания. Все свищи закрывались спонтанно через 2-7 недель. Впоследствии у таких пациентов чаще возникали стриктуры анастомоза (66%, 4 из 6), которые успешно излечивались после серии эндоскопических бужирований. При этом наиболее эффективно показала себя методика бужирования после радиального эндоскопического рассечения стриктуры совместно с эндоскопическим обкалыванием анастомоза раствором глюкокортикостероидов.
Обсуждение
Теоретическая польза для пациента при выполнении МИЭ в положении лежа на животе заключается в лучшей экспозиции, лучшей эргономике, меньшем риске легочных осложнений, меньшей кровопотере [15]. В нашем исследовании время операции, число удаленных лимфоузлов и частота паралича голосовых связок соответствуют данным в доступной литературе [13, 16, 17] (табл. 3). Лучшие результаты известны в публикации, где среднее значение длительности среди 130 случаев МИЭ составило 220 минут, а частота парез голосовых связок 1,54% при среднем количестве удаленных грудных и брюшных лимфоузлов равным 18 [18]. Значение длительности операции гораздо лучше, чем во многих исследованиях, в том числе и нашем. Однако также значимо отличается от многих исследований небольшое количество удаленных лимфоузлов, например в нашем исследовании среднее значение только грудных лимфоузлов равняется 27. Очевидно, что с опытом наша операционная бригада получила лучшие интраоперационные и послеоперационные показатели.
В процессе обучения онкологический радикализм наиболее остро конфликтует с риском повреждения возвратного нерва гортани и грудного протока. В частности диссекция вдоль правого возвратного нерва гортани повышает риск паралича голосовых связок, что в свою очередь вызывает охриплость и может способствовать аспирационной пневмонии [19-21]. С другой стороны, избегание лимфаденэктомии в области правого возвратного нерва гортани повышает риск местного рецидива, поскольку лимфоузлы этой области часто поражены, таким образом, диссекция в этой области строго рекомендуется [22-24]. По данным литературы, 30-60 самостоятельно выполненных МИЭ необходимо для достижения плато. Так [13], сообщают о том, что необходимо 30 операций для получения компетенции в МИЭ при положении пациента на животе и 60 операций для достижения показателей послеоперационного периода, соответствующих плато кривой обучения [13].
В настоящее время нет единого подхода в освоении МИЭ. Считается, что наличие в стационаре эксперта в МИЭ существенно сокращает сроки освоения данной методики, что не всегда возможно в условиях регионального онкологическиского центра. В нашем исследовании, на начальном этапе освоения МИЭ, в штате учреждения не было эксперта в этой области и операционная бригада (хирург с опытом традиционных операций и хирург с опытом лапароскопических операций) прошла стажировку в экспертном центре. Также осуществлялся тщательный отбор пациентов с отсутствием тяжелого коморбидного статуса. Наши данные в общем соответствуют известным из литературы данным, что показательно при нашем отличии в организации программы обучения в условиях регионального онкологического стационара.
Заключение
Таким образом, внедрение МИЭ относительно безопасно и возможно в условиях регионального онкологического стационара. При этом кривая обучения в региональном стационаре сопоставима с данными, представленными в литературных источниках.
Литература
1. Chai J., Jamal M.M. Esophageal malignancy: a growing concern // World J Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18. — P. 6521-6526.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. — 2018.
3. Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H., Kajiyama Y. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus // Ann Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 364-372.
4. Watson A. Operable esophageal cancer: current results from the West // World J Surg. — 1994. — Vol. 18. — P. 361-366.
5. Puntambekar S.P., Agarwal G.A., Joshi S.N., Rayate N.V., Sathe R.M., Patil A.M. Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients // Surg Endosc. — 2010. — Vol. 24. — P. 2407-2414.
6. Takeuchi H., Miyata H., Gotoh M., Kitagawa Y., Baba H., Kimura W., Tomita N., Nakagoe T., Shimada M., Sugihara K., Mori M. A risk model for esophagectomy using data of 5354 patients included in a Japanese nationwide web-based database // Ann Surg. — 2014. — Vol. 260. — P. 259-266.
7. Biere S.S., van Berge Henegouwen M.I., Maas K.W., Bonavina L., Rosman C., Garcia J.R., Gisbertz S.S., Klinkenbijl J.H., Hollmann M.W., de Lange E.S., Bonjer H.J., van der Peet D.L., Cuesta M.A. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial // Lancet. — 2012. — Vol. 379. — P. 1887-1892.
8. Iwahashi M., Nakamori M., Nakamura M., Ojima T., Katsuda M., Iida T., Hayata K., Yamaue H. Clinical benefits of thoracoscopic esophagectomy in the prone position for esophageal cancer // Surg Today. — 2014. — Vol. 44. — P. 1708-1715.
9. Koyanagi K., Ozawa S., Tachimori Y. Minimally invasive esophagectomy performed with the patient in a prone position: a systematic review // Surg Today. — 2016. — Vol. 46. — P. 275-284.
10. Palanivelu C., Prakash A., Senthikumar R., Senthilnathan P., Parthasarathi R., Rajan P.S., Venkatachlam S. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position experience of 130 patients // J Am Coll Surg. — 2006. — Vol. 203. — P. 7-16.
11. van Workum F., Fransen L., Luyer M.D.P., Rosman C. Learning curves in minimally invasive esophagectomy // World J Gastroenterol. — 2018. — Vol. 24, №44. — P. 4974-4978.
12. Guo W., Zou Y.B., Ma Z., Niu H.J., Jiang Y.G., Zhao Y.P., Gong T.Q., Wang R.W. One surgeon's learning curve for video-assisted thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer with the patient in lateral position: how many cases are needed to reach competence? // Surg Endosc. — 2013. — Vol. 27, №4. — P. 1346-1352.
13. Oshikiri T., Yasuda T., Hasegawa H., Yamamoto M., Kanaji S., Yamashita K., Matsuda T., Sumi Y., Nakamura T., Fujino Y., Tominaga M., Suzuki S., Kakeji Y. Short-term outcomes and one surgeon's learning curve for thoracoscopic esophagectomy performed with the patient in the prone position // Surg Today. — 2017. — Vol. 47, №3. — P. 313-319.
14. Tsai K.Y., Kiu K.T., Huang M.T., Wu C.H., Chang T.C. The learning curve for laparoscopic colectomy in colectomy cancer at a new regional hospital // Asian J Surg. — 2016. — Vol. 39, №1. — P. 34-40.
15. Fabian T., Martin J., Katigbak M., McKelvey A.A., Federico J.A. Thoracoscopic esophageal mobilization during minimally invasive esophagectomy: a head-to-head comparison of prone versus decubitus positions // Surg Endosc. — 2008. — Vol. 22. — P. 2485-2491.
16. Iwahashi M., Nakamori M., Nakamura M., Ojima T., Katsuda M., Iida T., Hayata K., Yamaue H. Clinical benefits of thoracoscopic esophagectomy in the prone position for esophageal cancer // Surg Today. — 2014. — Vol. 44. — P. 1708-1715.
17. Noshiro H., Iwasaki H., Kobayashi K., Uchiyama A., Miyasaka Y., Masatsugu T., Koike K., Miyazaki K. Lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve by a minimally invasive esophagectomy in the prone position for thoracic esophageal cancer // Surg Endosc. — 2010. — Vol. 24. — P. 2965-2973.
18. Palanivelu C., Prakash A., Senthikumar R., Senthilnathan P., Parthasarathi R., Rajan P.S., Venkatachlam S. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position experience of 130 patients // J Am Coll Surg. — 2006. — Vol. 203. — P. 7-16.
19. Gockel I., Kneist W., Keilmann A., Junginger T. Recurrent laryngeal nerve paralysis (RLNP) following esophagectomy for carcinoma // Eur J Surg Oncol. — 2005. — Vol. 31. — P. 277-281.
20. Hulscher J.B., van Sandick J.W., Devriese P.P., van Lanschot J.J., Obertop H. Vocal cord paralysis after subtotal oesophagectomy // Br J Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1583-1587.
21. Baba M., Natsugoe S., Shimada M., Nakano S., Noguchi Y., Kawachi K., Kusano C., Aikou T. Does hoarseness of voice from recurrent nerve paralysis after esophagectomy for carcinoma influence patient quality of life? // J Am Coll Surg. — 1999. — Vol. 188. — P. 231-236.
22. Watanabe H, Kato H, Tachimori Y. Significance of extended systemic lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma in Japan // Recent Results Cancer Res. — 2000. — Vol. 155. — P. 123-133.
23. Shiozaki H., Yano M., Tsujinaka T., Inoue M., Tamura S., Doki Y., Yasuda T., Fujiwara Y., Monden M. Lymph node metastasis along the recurrent nerve chain is an indication for cervical lymph node dissection in thoracic esophageal cancer // Dis Esophagus. — 2001. — Vol. 14. — P. 191-196.
24. Tsurumaru M., Kajiyama Y., Udagawa H., Akiyama H. Outcomes of extened lymph node dissection for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus // Ann Thorac Cardiovasc Surg. — 2001. — Vol. 7. — P. 325-329.