ИНТЕРАКТИВНЫЙ ОПРОС БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО С ПОМОЩЬЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ «ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЛИКЛИНИКА»

УДК 616.24-006

Каткова Анастасия Вениаминовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ

614000, г. Пермь, Петропавловская улица, д. 26

Резюме. Целью исследования явилось изучение распространенности респираторных и общих симптомов у больных раком легкого с помощью интерактивной автоматизированной системы «Электронная поликлиника». Обследованы больные раком легкого в количестве 31 человека. Контрольная группа представлена практически здоровыми лицами в количестве 90 респондентов. План обследования включал интерактивный опрос с помощью респираторного и онкологического модулей автоматизированной программы «Электронная поликлиника» (Свидетельство №2012614202 от 12.05.2012), размещенной в сети Интернет (http://klinikcity.ru). Диагноз рака легкого был гистологически верифицирован, устанавливался торакальным хирургом, также все больные были консультированы онкологом. В результате исследования установлены высокие операционные характеристики метода интерактивного опроса с помощью автоматизированной системы «Электронная поликлиника» с расчетом индексов риска развития онкозаболевания и паттерном как респираторных симптомов (одышка, кашель, кровохарканье) так и симптомов общего характера (общая слабость и снижение физической активности). Сделан вывод о возможности применения интерактивного вопросника в практике предварительной диагностики рака легкого, в том числе для составления плана индивидуального углубленного обследования больного.

Ключевые слова: рак легкого, интерактивный вопросник, ранняя диагностика.

Введение

По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире [1].

В большинстве научных публикаций описание клинической симптоматики рака легкого сводится к ее зависимости от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани. Помимо этого, многими авторами отмечается, что все возможные симптомы, такие как кашель, кровохарканье, одышка, не патогномоничны для рака легкого и могут иметь место как при неопухолевой легочной, так и общесоматической внелегочной патологии [1-3]. В связи с этим актуальность изучения чувствительности и специфичности отдельных симптомов и их совокупности при раке легкого, в том числе с возможностью автоматического расчета рисков развития онкологического заболевания, не вызывает сомнения.

Интерактивный анализ данных открывает возможности для представления и управления ими в клинической практике [4]. В научных публикациях уже имеются некоторые данные об эффективности онкологического модуля интерактивной системы синдромной диагностики «Электронная поликлиника» при раке легкого [5].

Цель работы — изучить распространенность респираторных и общих симптомов у больных раком легкого с помощью интерактивной автоматизированной системы «Электронная поликлиника».

Материал и методы

В исследование включен 121 человек. Первую группу (31 человек) составили больные с морфологически верифицированным раком легкого в период стационарного обследования и лечения в торакальном отделении ГАУЗ ПК «ГКБ №4» в возрасте от 43 до 77 лет, 4 из них — женщины и 27 — мужчины. По результатам гистологической верификации диагноза преобладали пациенты с плоскоклеточным вариантом (51,6%). Также имели место две контрольные группы в количестве 90 человек, представленные практически здоровыми лицами по результатам диспансеризации взрослого населения на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2017 г. №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» в возрасте от 20 до 26 лет — 49 человек и 41 респондент в возрасте от 41 до 68 лет.

Всем пациентам первой группы было выполнено физикальное обследование, а также проведены стандартные методы лабораторно-инструментальной диагностики: общий и биохимический анализы крови; компьютерная томография высокого разрешения; фибробронхоскопия с биопсией подозрительных участков слизистой бронхов и гистохимической диагностикой клеточного состава. Диагноз рака легкого был установлен торакальным хирургом, также все больные были консультированы онкологом.

Обследование включало интерактивное анкетирование с помощью респираторного и онкологического модулей автоматизированной системы синдромной диагностики «Электронная поликлиника», размещенной в сети Интернет (http://klinikcity.ru) [6].

Респираторный модуль вопросника содержит 157 вопросов, с детализацией — 211, сгруппированных в 22 клинические проблемы. Автоматическая обработка ответов пациентов в данном модуле позволяет определить вероятность наличия у них бронхитического, бронхообструктивного синдромов, повреждения паренхимы легких и/или плевры, дыхательной недостаточности, лихорадки, ринита, атопического синдрома и функциональных изменений центральной нервной системы.

Онкологический модуль позволяет решить 24 клинические проблемы и, главным образом, выявить риск развития ряда онкологических заболеваний, включая рак легкого. Данный модуль включает в себя 100 вопросов, а с детализацией — 221, и не имеет синдромной диагностики. Для определения величины риска используются две шкалы: шкала оценки общих симптомов онкологического заболевания и шкала оценки риска развития онкологических заболеваний определенных локализаций (в данном случае — легкого). Общий риск учитывает симптомы интоксикации, развитие анемического состояния и другие общие симптомы (состояние кахексии). Шкала оценки риска определенных локализаций (легкого) учитывает симптомы локальные (респираторные). Результаты интерактивного опроса позволяют рассчитать два индекса, суммарная оценка которых приводит к получению окончательного результата и рекомендаций. Вариантами заключения являются градации риска развития онкологического заболевания: низкий, умеренный, высокий и очень высокий. Очень высокий риск нами определялся при величине, превышающей 65% от максимальной суммы баллов, высокий риск — более 30%. Низкий риск — менее 10%.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 10.0.

Для описания качественных данных использовались частоты и доли (R в%), с которыми те или иные значения качественных признаков встречались в выборке. Эффективность диагностических тестов оценивали по следующим параметрам: чувствительность (Se) с расчетом по формуле Se=Tp/D¹*100%; где Tp — истинно положительные результаты исследования, D¹ — количество человек в группе; специфичность (Sp) с расчетом по формуле Sp=Tn/D*100%, где Tn — истинно отрицательные результаты исследования, D — количество здоровых человек в группе [7].

Различия между группами оценивались с помощью непараметрического критерия χ² (хи-квадрат). Для оценки статистической значимости полученных различий использовали таблицы сопряженности 2х2. В связи размером таблиц 2х2 применяли поправку Йейтса. При наличии в таблицах абсолютных частот меньше пяти нами использовались двусторонний вариант точного критерия Фишера [7]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты исследования

В табл. 1 представлены полученные результаты по распространенности кашля и его детализирующим характеристикам в группах исследования.

Табл. 1. Распространенность кашля и его детализация у больных раком легкого и практически здоровых лиц (% положительных случаев)

Симптом	Детализация проблемы	Рак легкого, % (n=31 чел.)	Контроль, % (n=90 чел.)	р
1	2	3	4	5
Кашель	–	87,10 (27 чел.)	26,67 (24 чел.)	0,0000
Характер кашля	сухой	25,81 (8 чел.)	11,11 (10 чел.)	0,0910
	с мокротой	45,16 (14 чел.)	8,89 (8 чел.)	0,0000
	был сухой, сейчас откашливается мокрота	0,00	6,67 (6 чел.)	0,3364
	ответ при анкетировании пропущен	16,13 (5 чел.)	0,00	–
Количество мокроты	до 30 мл/сут.	41,94 (13 чел.)	12,22 (11 чел.)	0,0009
	до 100 мл/сут.	3,23 (1 чел.)	0,00	0,2562
	более 100 мл/сут.	0,00	0,00	–
	ответ пропущен	0,00	14,45 (13 чел.)	–
Кровохарканье	–	54,84 (17 чел.)	0,00	0,0000

По результатам интерактивного опроса онкологических пациентов с помощью респираторного модуля автоматизированной системы «Электронная поликлиника» кашель имел место в 87% случаев (р=0,0000). Отделение мокроты отмечено лишь у половины больных с кашлем, в пределах 30 мл в сутки. Сухой кашель встречался почти в два раза реже. При оценке полученных результатов интерактивного анкетирования больных раком легкого обращает на себя внимание появление в клинике заболевания кровохарканья. Данный симптом встречался более чем у половины (около 55%) онкологических пациентов, причем в двух случаях он не сопровождался жалобами на кашель. Специфичность кровохарканья составила 100%.

Частота одышки и ее особенности у больных раком легкого представлены в табл. 2.

Табл. 2. Частота одышки и ее детализация у больных раком легкого и практически здоровых лиц (% положительных случаев)

Симптом	Детализация проблемы	Рак легкого, % (n=31 чел.)	Контроль, % (n=90 чел.)	р
1	2	3	4	5
Одышка	–	90,32 (28 чел.)	24,44 (22 чел.)	0,0000
Характер одышки	вдох	0	17,77 (16 чел.)	0,0111
	выдох	16,13 (5 чел.)	6,67 (6 чел.)	0,2231
	смешанная	74,19 (23 чел.)	0,00	0,0000
	днем	77,42 (24 чел.)	14,44 (13 чел.)	0,0000
	ночью	0	6,67 (6 чел.)	0,3364
	днем и ночью	12,90 (4 чел.)	3,33 (3 чел.)	0,0704
Обстоятельства появления одышки	в покое	6,45 (2 чел.)	1,11 (1 чел.)	0,1609
	при физической нагрузке	96,77 (30 чел.)	17,78 (16 чел.)	0,0000
	исчезает после прекращения нагрузки	0,00	15,56 (14 чел.)	0,0198
Выраженность одышки	слабовыраженная	6,45 (2 чел.)	14,44 (13 чел.)	0,3496
	умеренная	83,87 (26 чел.)	10,00 (9 чел.)	0,0000
	выраженная	0,00	0,00
Симптомы, сопровождающие одышку	с чувством сдавления грудной клетки	9,68 (3 чел.)	8,89 (8 чел.)	1,0000

Большинство больных (90%) раком легкого согласно интерактивному опросу имели одышку. Данный симптом характеризовался преимущественно смешанным характером (74%), дневным суточным ритмом (77%), наличием связи (усилением) с физической нагрузкой (97%), умеренной выраженностью (84%), без исчезновения при прекращении нагрузки. По всем перечисленным критериям наблюдались выраженные статистически значимые различия с контрольной группой (р=0,0000). Как видно из таблицы, имеют место случаи выбора двумя пациентами положительного ответа лишь на детализирующий вопрос: наличие у них одышки при физической активности, в то время как общая проблема «одышка», без уточнения обстоятельств ее появления, ими не была положительно отмечена при интерактивном анкетировании.

Рассматривая характеристики повышения температуры тела у больных раком легких (табл. 3) по результатам интерактивного опроса с помощью компьютерной программы «Электронная поликлиника», можно сделать выводы об очень низкой чувствительности данного симптома: повышение температуры тела встречалось лишь у трех пациентов. Максимально отмеченное повышение не превышало субфебрильных цифр, а также у всех больных раком легкого, отметивших данный симптом, повышение наблюдалось в вечерние часы, у двоих оно сопровождалось ознобом и болью в мышцах и суставах, с равным распределением по продолжительности: 1-2 дня (3%), 3-4 дня (3%) и у одного пациента — сохранялось более одного месяца.

Табл. 3. Распространенность повышения температуры тела и его детализация у больных раком легкого и практически здоровых лиц (% положительных случаев)

Симптом	Детализация проблемы	Рак легкого, % (n=31 чел.)	Контроль, % (n=90 чел.)	р
1	2	3	4	5
Повышение температуры выше 37ºС	–	9,68 (3 чел.)	8,89 (8 чел.)	1,0000
Степень повышения температуры тела	субфебрильная лихорадка	9,68 (3 чел.)	2,22 (2 чел.)	0,1057
	фебрильная лихорадка	0,00	6,67 (6 чел.)	0,3364
	пиретическая	0,00	0,00
Суточный ритм лихорадки	вечером	9,68 (3 чел.)	5,56 (5 чел.)	0,4208
	в любое время суток	0,00	3,33 (3 чел.)	0,5689
Лихорадка сопровождалась	с ознобом	6,45 (2 чел.)	0,00	0,0640
	с чувством жара	0,00	2,22 (2 чел.)	1,0000
	с обильным потом	0,00	1,11 (1 чел.)	1,0000
	с болью в мышцах и суставах	6,45 (2 чел.)	0,00	0,0640
Длительность лихорадки	1-2 дня	3,23 (1 чел.)	1,11 (1 чел.)	0,4483
	3-4 дня	3,23 (1 чел.)	6,67 (6 чел.)	0,6763
	более 1 месяца	3,23 (1 чел.)	1,11 (1 чел.)	0,4483

Среди других (неспецифических) симптомов (табл. 4) у больных раком легкого при интерактивном опросе с использованием автоматизированной системы «Электронная поликлиника» получены данные о высокой не только чувствительности (84%), но и 100%-ной специфичности симптома «общей слабости» в клинике заболевания. Также высокие значения операционных характеристик (Se, Sp) получены по нарушению у пациентов раком легкого физической активности и снижению работоспособности: 87 и 89% соответственно. При этом 12 человек (около 39% случаев) отметили возможность прохождения по ровной местности без остановки лишь 200-500 метров, остальные респонденты — 500 и более метров. Также статистически значимые различия при сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц получены по следующим симптомам: снижение массы тела (23%) и головокружение (19%). При этом в 19% случаев имело место снижение массы тела на 2-3 кг в течение месяца и у 1 пациента — до 10 кг за месяц.

Табл. 4. Другие симптомы и их детализация у больных раком легкого и практически здоровых лиц (% положительных случаев)

Симптом	Рак легкого, % (n=31 чел.)	Контроль, % (n=90 чел.)	р
1	2	3	4
Снижение массы тела	22,58 (7 чел.)	4,44 (4 чел.)	0,0061
Головокружение	19,35 (6 чел.)	0,00	0,0002
Общая слабость	83,87 (26 чел.)	0,00	0,0000
Нарушение физической активности, уменьшение дистанции пройденного пути, снижение работоспособности	87,10 (27 чел.)	11,11 (10 чел.)	0,0000
Количество метров по ровной местности в быстром темпе без остановки 200-500 метров	38,71 (12 чел.)	0,00	0,0000
Количество метров по ровной местности в быстром темпе без остановки 500 и более метров	61,29 (19 чел.)	11,11 (10 чел.)	0,0000
Боль колющего характера в области сердца	9,68 (3 чел.)	15,56 (14 чел.)	0,5554
Курение	77,4% (24 чел.)	18,89 (17 чел.)	0,0000
Курение в прошлом	12,9% (4 чел.)	–	–

Такие симптомы, как головокружение, потемнение в глазах и появление необычного вкуса пищи, отметили только отдельные пациенты: не более 20% от числа опрошенных.

Сопутствующий диагноз ХОБЛ был установлен у 10 больных раком легких (32,3%), курили на момент обследования 77,4% больных, еще 12,9% курили в прошлом.

По результатам интерактивного анкетирования в рамках онкологического модуля диагностической программы «Электронная поликлиника» получены следующие результаты. Средняя балльная оценка по шкале общего высокого риска развития онкологического заболевания в группе здоровых молодых людей в возрасте 20-25 лет составила 32,8±5,22%, в возрастной группе от 50 до 61 года — 38,9±10,87%, в группе больных раком легких — 60,14±6,49%. Различия между здоровыми лицами и больными раком легких были статистически значимыми с чувствительностью 93,5% и специфичностью 95,6%, как в случае сравнения с молодыми лицами (p<0,0001), так и с сопоставимой по возрасту группой практически здоровых лиц (p<0,0001).

Средняя балльная оценка по шкале высокого риска развития рака легких в группе здоровых молодых людей в возрасте 20-25 лет составила 31,2±12,81%, в возрастной группе от 50 до 61 года — 33,5±10,70%, в группе больных раком легких — 69,74±10,43%. Различия между здоровыми лицами и больными раком легких также были статистически значимыми, как в случае сравнения с молодыми лицами (p<0,0001), так и с сопоставимой по возрасту группой практически здоровых лиц (p<0,0001). Частота выявления лиц с высоким риском развития рака легких при интерактивном анонимном опросе в группе здоровых молодых людей составила 0%, в группе здоровых лиц зрелого возраста — 0%, а в группе больных раком легких — 87,1%. Чувствительность метода составила 87,1%; специфичность — 100%. Суммарная оценка риска наличия рака легких при применении метода интерактивного опроса с помощью программы для ЭВМ, размещенной в сети Интернет, имела чувствительность 90,3% и специфичность 95,6%.

Обсуждение

По данным ряда литературных источников кашель у больных раком легкого наблюдается в 75-90% случаев и связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. В начале заболевания он сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты [8, 9].

Но кашель является самым частым респираторным симптомом и наблюдается у многих больных заболеваниями пульмонологического профиля, часто встречается и при внелегочных заболеваниях, именно поэтому в диагностике так важна детализация каждого симптома, которая значительно легче и быстрее выполнима с помощью информационных технологий в сравнении с традиционным опросом доктора, ограниченного во времени.

По результатам нашего исследования при интерактивном анкетировании у пациентов с раком легкого сухой кашель встречался почти в два раза реже, чем продуктивный с отделением мокроты до 30 мл в сутки. При этом в обоих случаях в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц имели место статистически значимые различия.

В ряде научных публикаций кровохаркание у больных раком легкого встречается в 30-50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью, иногда мокрота имеет цвет малинового желе; причинами кровохаркания могут быть: распад опухоли, изъязвление слизистой бронхов и деструктивные изменения в ателектазе; аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной артерии может привести к массивному кровотечению [8, 9]. При интерактивном опросе больных раком легкого с помощью «Электронной поликлиники» кровохарканье имело место более чем у половины пациентов (55%), а специфичность данного симптома составила 100%.

По результатам ранее проведенных исследований одышка развивается у 30-60% больных раком легкого. По результатам нашего исследования чувствительность одышки значительно превысила указанный диапазон и составила 90%. Ее особенностями явились преимущественно смешанный характер (74%), дневной суточный ритм (77%), умеренная выраженность (84%), связь с физической нагрузкой (97%). При анализе результатов анкетирования по одышке вновь обратил на себя внимание факт разного восприятия пациентом проблемы (наличия/отсутствия одышки) в зависимости от ее формулировки. Так, имели место два случая, когда пациенты отвечали отрицательно на вопрос «Беспокоит ли вас одышка?», а при повторном уточняющем вопросе «Отмечаете ли вы появление одышки при физической нагрузке?» давали положительный ответ.

По данным литературы, повышение температуры тела у больных раком легкого обычно является следствием обструктивного бронхита или пневмонии, развивающейся в ателектазе. Этот симптом редко встречается при периферической форме заболевания. Примерно у 30% больных центральным раком наблюдается острое или подострое начало болезни: повышение температуры тела до высоких цифр, озноб и проливной пот. Реже отмечается субфебрилитет. Гектический тип лихорадки характерен для абсцедирования в ателектазе и возникновения пиоторакса. Антибиотикотерапия снижает температуру тела, но на непродолжительное время [8, 9]. В отличие от опубликованных данных по результатам интерактивного анкетирования в «Электронной поликлинике» пациентов с раком желудка, имеющим в 87,5% случаев повышение температуры тела [10], при интерактивном опросе больных раком легкого данный критерий не имел клинического значения: повышение температуры тела отмечалось одинаково редко как у онкологических больных (лишь у трех пациентов раком легкого), так и в контрольной группе практически здоровых лиц.

Среди неспецифических симптомов у больных раком легкого обращают на себя внимание высокие операционные характеристики следующих симптомов: общая слабость (Se — 84%; Sp — 100%). При этом многие пациенты стали ограничивать себя в физической активности и отметили у себя снижение работоспособности (Se — 87 и 89% соответственно). Больные часто отмечали снижение толерантности к физической нагрузке. 39% пациентов указали, что могут пройти по ровной местности не более 500 метров.

Задача скрининга в онкологии, родоначальником которого является Георг Папаниколау (1883-1962), — формирование контингентов, имеющих наибольшую вероятность заболевания и подлежащих диагностическим исследованиям с целью отбора лиц, действительно являющихся носителями рассматриваемой патологии [11, 12].

Исследования по оценке эффективности скрининга населения с целью выявления рака легкого показали, что рентгенография грудной клетки и крупнокадровая флюорография при их проведении с целью скрининга неэффективны. В настоящее время проводится изучение метода низкодозовой спиральной компьютерной томографии, с помощью которой в 2015 году в России была внедрена в практическое здравоохранение программа по раннему выявлению рака легкого [11, 12].

Программа для ЭВМ «Электронная поликлиника» выполнила автоматическую оценку риска по двум шкалам: шкала общего риска наличия онкологического заболевания (1) и шкала высокого риска рака легких (2). По первой шкале в группе больных раком легких средняя балльная оценка выраженности симптомов составила 60,14±6,49, что статистически значимо превышало среднюю оценку в группах практически здоровых лиц с чувствительностью 93,5% и специфичностью 95,6%. По второй шкале средняя величина количества баллов в группе больных составила 69,74±10,43. Чувствительность метода — 87,1%; специфичность — 100%. Суммарная оценка риска наличия рака легких при применении метода интерактивного опроса с помощью программы для ЭВМ, размещенной в сети Интернет, имела чувствительность 90,3% и специфичность 95,6%.

Заключение

Таким образом, среди респираторных симптомов у больных раком легкого преобладали одышка, связанная с физической нагрузкой (90%), кашель (87%) и имело место кровохарканье (55% случаев). Неспецифические симптомы у онкологических пациентов были представлены общей слабостью (84%), снижением физической активности (87%), реже — снижением массы тела (23%).

Также полученные результаты демонстрируют достаточную точность автоматизированного метода опроса с применением программы для ЭВМ, размещенной в сети Интернет в раннем предварительном отборе лиц, предположительно имеющих рак легкого, с составлением плана дальнейшего индивидуального углубленного обследования больного.

Комплексная диагностика и расчет индексов риска позволили улучшить результаты диагностического поиска.

Литература

1. Бычков М.Б. Мелкоклеточный рак легкого / М.Б. Бычков // М.: Фармарус Принт Медиа, 2013.
2. Рак легкого [Электронный ресурс]: клинические рекомендации Ассоциации онкологов, МКБ-10: С. 34. — [Электрон. изд.]. — 2017. — URL: http://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines_adults/rak_legkogo.pdf. (Дата обращения 07.04.2019)
3. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х Трахтенберг, И.К. Колбанов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. — №4. — С. 3-9.
4. Битюкова В.В., Сидоренко Е.А., Гуртовой Б.Л. Принципы разработки автоматизированной системы диагностики заболеваний // Вестник Тамбовского государственного технического университета.  2003. —Т. 9, №2.
5. Мишланов В.Ю., Мишланов Я.В., Каткова А.В. и соавт. Интерактивное анкетирование больного и развитие автоматизированных систем помощи врачу общей клинической практики в диагностике респираторных заболеваний // Журнал непрерывного медицинского образования «Практическая пульмонология». — Атмосфера, 2016.
6. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Электронная поликлиника» №2012614202, дата регистрации 12.05.12. Авторы: Мишланов Я.В., Мишланов В.Ю., Мишланова И.В., Мишланова С.Л.
7. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. — М.: Медицина, 1988. — С. 256.
8. Демидчик Ю.Е. Рак легкого: [Электронный ресурс] // Медицинский портал. Статьи о здоровье и медицине. Онкология и гематология. 2011. URL: https://www.medcentre.com.ua/articles/Rak-legkogo-28314. (Дата обращения: 07.04.2019)
9. Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Рак легкого — некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения: [Электронный ресурс] // РМЖ. №23. 2005. URL: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Rak_legkogo__nekotorye_aspekty_kliniki_diagnostiki_i_lecheniya. (Дата обращения 07.04.2019)
10. Жигулев А.Н. Оценка гастроэнтерологических симптомов у больных раком желудка с помощью интерактивной автоматизированной системы «Электронная поликлиника»/ А.Н. Жигулев, В.Ю. Мишланов, А.В. Каткова // Врач. — 2018. — Т. 29, №12. — С. 57-62.
11. Демин Е.В., Чулкова В.А. Современный взгляд на проблему раннего выявления рака // Вопросы онкологии. — 2013. — №5. — С. 651-655.
12. Шархун О.О. Онконастороженность в практике врача первичного звена: [Электронный ресурс] // Международный форум врачей общей практики/семейных врачей. Киров, 2018 г. URL: http://gpfm.ru/event/archive/gpfm5/23-05-18/SharhunOO.pdf. (Дата обращения 07.04.2019)