ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА «STRING-TO-RING» (МЕТОД «ТРАКЦИИ ЧЕРЕЗ БЛОК») ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

УДК 616.351-006-072.1

А.А. Митраков^1,2, К.С. Приходько², Н.И. Хабазов², В.А. Кряжов^1,2

¹ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

²ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород

Митраков Александр Анатольевич ― заведующий эндоскопическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»

603126, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-930-700-33-84, e-mail: alexandr_mit@mail.ru

Реферат. С целью проведения сравнительного исследования были сопоставлены результаты выполнения классической эндоскопической подслизистой диссекции и диссекции с применением метода «Тракции через блок» («String-to-ring»), проведенных в период с октября 2016 года по май 2018 года на базе отделения эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер».

Принцип метода «String-to-ring» заключается в использовании металлического кольца, фиксированного клипсой к противоположной от новообразования стенке. Через кольцо проведена нить, прикрепленная к свободному краю опухоли эндоскопической клипсой, свободный конец нити при этом находится в руках врача. Натяжение нити позволяет выполнять тракцию удаляемого образования в заданном направлении с регулируемой силой натяжения.

Проанализировано 32 случая лечения пациентов с поверхностными новообразованиями размером 3 см и более, локализующихся в прямой кишке. В первую группу вошли пациенты, которым в ходе операции был применен метод «String-to-ring» (n=12). Вторая группа ― пациенты, у которых диссекция не сопровождалась тракционными методиками (n=20). Проведены наблюдения, оценка качества, количества и длительности выполненных диссекций, а также частота возникающих осложнений.

Из полученных данных, установлено, что метод «String-to-ring» позволяет сократить среднюю продолжительность операции (с 70 до 50 мин.), уменьшить количество интраоперационных осложнений, таких как кровотечения и перфорации.

Таким образом, метод «String-to-ring» демонстрирует приемлемость клинического применения благодаря выявленным преимуществам: простой технике выполнения, сокращению продолжительности процедуры, возможности контроля силы и угла натяжения, достигается наиболее удобный доступ к подслизистому слою, уменьшается частота интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и перфорация.

Ключевые слова: эндоскопическая диссекция в подслизистом слое, эндоскопия, новообразования прямой кишки, эндоскопическая тракция, тракция через блок.

Введение

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ЭПД) ― это операция по удалению единым блоком пораженного опухолью участка слизистой оболочки и части подслизистого слоя размером более 2 см.

Диссекция в подслизистом слое, как метод лечения эпителиальных новообразований толстой кишки, обладает преимуществом в сравнении с фрагментарной петлевой резекцией, позволяя удалить опухоль единым блоком в пределах здоровых тканей. Несомненным превосходством метода является значительно меньший процент рецидивов [1], а также возможность точной гистологической верификации патологического процесса и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Как известно, выполнение эндоскопической диссекции в подслизистом слое толстой кишки сопряжено с большим количеством трудностей. Ключевой проблемой в эндоскопической подслизистой диссекции является отсутствие тракции лоскута удаляемой опухоли, что часто обусловливает недостаточную визуализацию подслизистого слоя, и, как следствие, повышает риск таких осложнений, как кровотечение и перфорация, увеличивая при этом продолжительность операции. В настоящее время в данной области эндоскопии разработаны и апробированы несколько методов тяги для безопасного и эффективного выполнения ЭПД [2]. Одним из них является контртракция двумя клипсами (Double-clip counter-traction) ― метод, который нашел широкое применение в клинической практике. Суть его заключается в фиксации свободного края опухоли, сформированного путем диссекции, к противоположной стенке кишки, используя нить и две гемостатические клипсы. Однако, метод не совершенен: в процессе выполнения ESD натяжение свободного края ослабевает, и появляется необходимость перемещения клипсы, зафиксированной к противоположной стороне от новообразования [3-7].

Для создания тракции удаляемой опухоли нами был предложен инновационный способ эндоскопической диссекции в подслизистом слое (патент на изобретение №2613092 от 15 марта 2017 г.), который был назван методом «String-to-ring» (метод «Тракции через блок»).

Целью настоящего исследования является оценка эффективности применения метода «String-to-ring» при выполнении эндоскопической диссекции в подслизистом слое у пациентов с поверхностными новообразованиями прямой кишки.

Материал и методы

В исследовании участвовали пациенты с поверхностными новообразованиями прямой кишки размером более 3 см, проходившие эндоскопическое оперативное лечение в период с октября 2016 года по май 2018 года в отделении эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер». Первая группа ― пациенты, которым в ходе операции был применен метод «String-to-ring» (n=12). Вторая группа ― пациенты, у которых диссекция не сопровождалась тракционными методиками (n=20). Возраст больных от 48 до 74 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола ― 3:4.

В ходе операции применялось следующее оборудование ― видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, электрохирургический блок ERBE VIO 200D, электрохирургические ножи Olympus Dual Knife (KD-650L), одноразовые иглы-инжекторы, одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок, одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы, медицинская нить, металлическое стальное кольцо.

Были собраны и обработаны эндоскопические отчеты всех пациентов для статистического анализа следующих данных: длительность оперативного вмешательства, частота возникновения интраоперационных осложнений. Под осложнениями понимались перфорации и кровотечения.

Интраоперационным считалось кровотечение, возникшее к ходе выполнения подслизистой диссекции. Послеоперационные кровотечения были разделены на две группы ― ранние, возникшие в течение суток после выполнения операции, и поздние, возникшие в течение последующих дней.

Первый этап метода «String-to-ring» заключается в фиксации титановой клипсы с заранее установленной в нее длинной нитью к дистальному краю лоскута удаляемой опухоли. Далее на свободный конец нити надевается металлическое кольцо диаметром 3 мм, к которому предварительно фиксируется петля из короткой нити. Данная петля захватывается при помощи второй клипсы и фиксируется на противоположной от опухоли стенке кишки на уровне 0-20 мм выше проксимального края опухоли, формируя тем самым точку опоры для натяжения. Ассистент хирурга подтягивает свободный конец нити, при этом происходит натяжение лоскута в направлении стенки, противоположной от опухоли, а также в проксимальном направлении, обеспечивая визуализацию подслизистого слоя. Далее выполняется эндоскопическая подслизистая диссекция. По окончании процедуры кольцо с нитью извлекаются из просвета кишки при помощи эндоскопической петли или щипцов для захвата (см. рис.).

Рис. 1. Способ эндоскопической диссекции неопластических образований толстой кишки

Примечание: а ― определение границ опухоли; б ― выполнение полуциркулярного разреза с дистального края опухоли; в ― подведение клипсы с установленной в нее нитью к дистальному краю опухоли через эндоскоп; г ― фиксация клипсы с нитью к дистальному краю опухоли; д ― фиксация клипсой металлического кольца с продетой в него нитью к противоположной от опухоли стенке органа; е ― создание тракции опухоли путем подтягивания за нить, выполнение диссекции в подслизистом слое; ж ― завершение диссекции в подслизистом слое; з ― удаление кольца вместе с фиксирующей его нитью; и ― захват и извлечение удаленной опухоли

Исследование было проведено в соответствии с Принципами Хельсинской декларации.

Результаты

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое была выполнена 32 пациентам с поверхностными новообразованиями прямой кишки размером более 3 см. Из них 12 с помощью метода «String-to-ring» (37,5%), 20 ― с применением классической методики (62,5%). Возраст больных составил диапазон от 48 до 74 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола ― 3:4.

В первой группе пациентов, у которых применялся метод «String-to-ring» (n=12), отсутствовали интраоперационные осложнения, такие как кровотечения и перфорации. Среднее время операции составило 52 минуты.

Во второй группе диссекция не сопровождалась тракционными методиками (n=20). При выполнении классической техники ЭПД 2 случая осложнились кровотечением (6,25%), которое было успешно остановлено с помощью гемостатических щипцов Coagrasper (Olympus, Япония) в режиме коагуляции. Противорецидивная терапия не требовалась. Рецидивов кровотечения не было. Среднее время операции составило 73 минуты.

Таблица 1. Результаты эндоскопической диссекции

	ЭПД с применением «String-to-ring»	ЭПД по классической методике
Количество пациентов	12	20
Кровотечение: n, %	0	2, 6,3%
Перфорация: n, %	0	0
Средняя продолжительность операции, мин.	52	73

Проанализировав данные исследования, установлено, что метод «String-to-ring» позволяет в большинстве случаев сократить продолжительность операций: в ходе выполнения классической техники ЭПД без применения тракционных методик время процедуры составляет в среднем 73 минуты, при использовании метода «String-to-ring» средняя продолжительность ЭПД сократилась до 52 минут. Стоит отметить, что в первой группе пациентов отсутствовали интраоперационные осложнения, в отличие от второй контрольной группы. Отсроченных послеоперационных осложнений выявлено не было как в первой, так и во второй группах пациентов.

Обсуждение

Кровотечение ― самое частое осложнение, возникающее при выполнении эндоскопической диссекции в подслизистом слое прямой кишки. Риск кровотечения возрастает с увеличением размера новообразования. Существуют различные способы тракции, предупреждающие возникновение интра- и постоперационных осложнений.

Применение метода «String-to-ring» демонстрирует ряд установленных преимуществ при выполнении эндоскопической диссекции в подслизистом слое у пациентов с новообразованиями прямой кишки и подтверждает клиническую приемлемость в сравнении с процедурой ЭПД без применения тракционного метода.

Следует отметить, что метод «String-to-ring» обеспечивает лучшую визуализацию подслизистого слоя кишки путем создания натяжения удаляемого фрагмента опухоли, что значительно упрощает работу врача-эндоскописта. Сокращение длительности операции и уменьшение вероятности возникновения интраоперационных осложнений обусловливают видимую эффективность и большую безопасность метода «String-to-ring».

Заключение

Первый опыт применения метода «String-to-ring» («Тракции через блок») в ходе выполнения подслизистой диссекции продемонстрировал хорошую перспективу. Установлены следующие преимущества: простая техника выполнения, сокращение длительности операции, возможность регулировать силу натяжения, а также угол тракции новообразования. Благодаря использованию метода «String-to-ring» достигается наиболее удобный доступ к подслизистому слою прямой кишки, а также уменьшается частота интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и перфорация.

Дальнейшее исследование нового метода «String-to-ring» («Тракция через блок») позволит внедрить его в регулярную клиническую практику врача-эндоскописта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Литература

Pimentel-Nunes P., Dinis-Ribeiro M., Ponchon T. Endoscopic submucosal dissection // European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. ― 2015. ― Vol. 47. ― P. 829-854.
Nomura T., Kamei A., Sugimoto S. Colorectal endoscopic submucosal dissection using the «dental floss with rubber band method» // Endoscopy. ― 2018. ― Vol. 50. ― E78-E80.
James E., Jasper L., Philip R. Advanced endoscopic imaging // Endoscopy. ― 2018. ― Vol. 50. ― P. 179-181, E197-E198, E256-E258 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York [ISSN 0013-726X]
Parra-Blanco A., Nicolas D., Arnau M.R., Gimeno-Garcia A.Z., Rodrigo L., Quintero E. Gastric endoscopic submucosal dissection assisted by a new traction method: the clip-band technique. A feasibility study in a porcine model (with video) // Gastrointestinal Endoscopy. ― 2011. ― Vol. 74. ― P. 1137-1141. [PMID: 22032320]
Chen P.J., Chu H.C., Chang W.K., Hsieh T.Y., Chao Y.C. Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer (with video) // Gastrointestinal Endoscopy. ― 2008. ― Vol. 67. ― P. 128-132. [PMID: 18054010]
Tomiki Y., Ishiyama S., Sugimoto K., Takahashi M., Kojima Y., Tanaka M., Sakamoto K. Colorectal endoscopic submucosal dissection by using latex-band traction // Endoscopy. ― 2011. ― Vol. 43. ― E250-E251 [PMID: 21837598]
Mori H., Kobara H., Nishiyama N., Fujihara S., Matsunaga T., Masaki T. Novel effective and repeatedly available ring-thread counter traction for safer colorectal endoscopic submucosal dissection // Surgery Endoscopy. ― 2017. ― Vol. 31. ― P. 3040-3047.