СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕМОВ ЛИМФОДИССЕКЦИИ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

УДК 616.33-006.66-089-039.76

А.А. Чернявский¹, Н.А. Лавров¹, А.В. Масленникова¹, В.В. Ершов²

¹ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород

²ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

Чернявский Александр Александрович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ

603081, г. Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, д. 1, тел.: (831) 465-34-54, +7-910-385-79-85, e-mail: achernia@mail.ru

Реферат. Обобщен опыт 1528 резекционных вмешательств при раке желудка (РЖ), дополненных лимфодиссекцией (ЛД) в объемах: D1 (n=751), D2 (n=241), D2.5 (n=359), D3 (n=177). Нетрадиционный символ D2.5 отражает объем ЛД D2, дополненный круговой ЛД гепатодуоденальной связки и верхних ретропанкреатических ЛУ, а также оментобурсэктомией с включением в препарат клетчатки с ЛУ ножек и хиатуса диафрагмы. Представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов. Установлено, что преимущество ЛД D3 над D2.5 в точности стадирования РЖ минимально. ЛД D3 сопровождается наибольшей частотой п/о осложнений, в особенности гнойных и панкреатогенных. ЛД в объеме D2.5 по сравнению с D2 достоверно повышает 5-летнюю выживаемость больных (64.0±4.1% vs 51.2±4.9%, p<0.001) и должна стать методом выбора при любой радикальной операции по поводу РЖ, включая ранние формы; исключением являются локализованные проксимальные раки, для которых метастазирование в ЛУ гепатодуоденальной связки не характерно. ЛД D3 по сравнению с D2.5 не оказала влияния на показатели выживаемости; лишь у больных раком антрального отдела после дистальной субтотальной резекции желудка достигнуто увеличение 5-летней выживаемости на 8% (с 60.6±7.5% до 68.5±6.3%).

Ключевые слова: рак желудка, хирургическое лечение, лимфодиссекция.

Введение

Несмотря на активную разработку в ведущих клиниках мира, проблема лечения рака желудка (РЖ) не теряет актуальности [3, 5, 17, 23, 27]. Как известно, лучшие результаты лечения РЖ ― свыше 70% 5-летней выживаемости – достигнуты в Японии, где на протяжении нескольких десятилетий обязательным компонентом радикальной операции является расширенная лимфодиссекция (РЛД), предусматривающая наряду с удалением перигастральных лимфатических узлов (ЛУ) удаление забрюшинной клетчатки, содержащей экстрагастральные (париетальные) ЛУ.

Объемы ЛД по количеству удаляемых групп ЛУ классифицируются как D1, D2, D3 [15]. Многоцентровые рандомизированные исследования, предпринятые в западноевропейских странах, не показали заметного улучшения выживаемости больных РЖ после операций с ЛД D2 по сравнению с традиционными D1 [10-12, 20, 23]. В то же время, законченное в 2008 году в Японии рандомизированное исследование JCOG9501 по сравнительной оценке D2 и D3 ЛД не выявило и преимуществ последней [19, 21]. Сравнение D2 с D1 операциями японские хирурги сочли некорректным по этическим соображениям. Сравнительная оценка ЛД различных объемов, проведенная в рамках одного учреждения, на наш взгляд, может представлять определенный интерес.

Материал и методы исследований

В основу работы положен анализ 1528 радикальных операций у больных с морфологически верифицированной аденокарциномой желудка, выполненных за последние 25 лет на базе Нижегородского городского онкологического диспансера (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика выполненных операций

	ГЭ	ДСРЖ	ПСРЖ	Всего
D1	280	446	25	751
D2	139	99	3	241
D2.5	235	124	–	359
D3	102	75	–	177
Всего	756	744	28	1528

Примечание: ГЭ ― гастрэктомия; ДСРЖ ― дистальная субтотальная резекция желудка; ПСРЖ ― проксимальная субтотальная резекция желудка

Note: GE ― gastrectomy; DSG ― distal subtotal gastrectomy; PSG ― proximal subtotal gastrectomy

Клинический материал включает 756 гастрэктомий (ГЭ), 744 дистальные субтотальные резекции желудка (ДСРЖ), 28 проксимальных субтотальных резекций (ПСРЖ). У всех этих пациентов изучены особенности регионарного метастазирования РЖ, частота и специфика послеоперационных (п/о) осложнений, летальность. Анализ отдаленных результатов (погодовая выживаемость) проведен методом Kaplan ― Meier, для сравнительной оценки результатов использованы стандартные современные методы математической статистики на сертифицированном компьютерном оборудовании.

Соотношение мужчины/женщины составило 1.3/1. Возраст больных колебался от 21 до 83 лет и в среднем составил 55.6±3.2 года.

У 527 пациентов опухоль локализовалась в дистальной трети желудка, у 442 ― в теле, у 172 ― в проксимальной трети. Дистальное субтотальное поражение отмечено у 161, проксимальное субтотальное ― у 96, тотальное ― у 130.

Выполняли 4 объема ЛД ― D1, D2, D2.5 и D3. ЛД D1 ― это операция с удалением перигастральных ЛУ (№1-6) и узлов по ходу левых желудочных сосудов (№7). При ЛД D2 удаляли ЛУ групп №1-11 (JRSGC, 1981). ЛД D2.5 (возможно обозначение D2+) включала объем D2, дополненный круговой обработкой гепатодуоденальной связки (ГДС) и удалением верхних ретропанкреатических ЛУ (т.е. D2+№8p+№12abp+№13 согласно JGCA, 1998); в процессе оментобурсэктомии у большинства больных в препарат включали ЛУ №14v, 15, 17-20. При ЛД D3 объем D2.5 дополняли удалением парааортальных ЛУ (№16). Уточним, что первые операции с ЛД D2 в нашей клинике начали выполняться с 1987 года, а с 1992 г. РЛД была стандартизирована; большинство операций с ЛД D3 выполнено за период с 1996 по 2007 гг.

Группы пациентов с анализируемыми вариантами ЛД не имели существенных различий по полу, возрасту, основным характеристикам опухолевого процесса (глубина инвазии, степень морфологической дифференцировки, локализация опухоли в желудке и объем его поражения).

У больных с ЛД D1 25% операций были комбинированными. Они выполнялись при прямой инвазии опухоли в соседние органы. У пациентов, подвергшихся ЛД D>2, практически все операции сопровождались принципиальной холецистэктомией (ХЭ) (не произведена только у 27 больных в начальный период работы). Обязательным компонентом ГЭ с РЛД была спленэктомия (СЭ). При местнораспространенном раке с поражением проксимального отдела желудка с целью повышения радикализма ЛД панкреатолиенального коллектора в качестве компонента модифицированной левой верхней эвисцерации (т.е. без резекции толстой кишки) производили «профилактическую» левостороннюю гемипанкреатэктомию (n=59). В связи с опухолевой инвазией резекции поджелудочной железы разных объемов выполнены еще у 44 больных. Следует отметить, что в настоящее время «профилактические» резекции поджелудочной железы и СЭ выполняются только по строгим показаниям.

Результаты и обсуждение

Метастатическое поражение регионарных ЛУ обнаружено у 47.7% пациентов: после выполнения ЛД D2 и более ― у 53.7%, после D1 ― у 42.2% (p<0.001). В целом, экстраперигастральные ЛУ оказались пораженными в 30% наблюдений. Нарушение этапности метастазирования («прыгающие» метастазы) зарегистрировано в 8% случаев к общему числу радикально оперированных больных и в 15% к числу больных с наличием регионарных метастазов. Особенности регионарного метастазирования РЖ подробно описаны нами ранее [8]. Отметим лишь, что метастазов дистального рака в ворота селезенки мы не наблюдали, впрочем, как и локализованного проксимального ― в ЛУ ГДС. Метастатическое поражение ЛУ ГДС выявлено у 9.7% больных, у которых они удалялись (т.е. после ЛД D2.5-3). Метастаз в ЛУ желчного пузыря обнаружен у 3 больных. В одном случае этот ЛУ оказался единственным пораженным из всех исследованных. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости выполнения ХЭ как компонента расширенной ЛД при операциях по поводу РЖ. Еще один аргумент в пользу «принципиальной» ХЭ ― довольно высокая частота образования камней желчного пузыря вследствие его неизбежной денервации и развития спаечного процесса при круговой обработке ГДС [13, 18]. Мы наблюдали гипо- и атонию желчного пузыря после ЛД D2.5-D3 у всех 27 больных, у которых он был сохранен. В отдаленные сроки у 7 (25.9%) пациентов развился холелитиаз, еще 3 больных были впоследствии экстренно оперированы по поводу острого деструктивного бескаменного холецистита.

Поражение парааортальных ЛУ обнаружено у 21 больных из 177 (12%), подвергшихся ЛД D3. В литературе бытует мнение, что только ЛД D3 является абсолютно точным инструментом диагностики лимфогенного распространения опухоли [1, 3, 25, 26]. На нашем материале D3 по сравнению с D2.5 лишь у 4.5% больных позволила увеличить стадию заболевания до IV lym. Следовательно, ЛД D2.5 по диагностической точности почти не уступает D3.

При раннем РЖ (n=174) метастазы в ЛУ обнаружены у 9.2% больных (после D1 ― у 6.0%, после ЛД в объеме D2 и более ― у 11.6%). В 3 наблюдениях были выявлены метастазы в экстраперигастральные ЛУ (ворот селезенки, общей печеночной артерии, гепатодуоденальной связки).

Для выбора объема ЛД определяющее значение имеет сопоставление непосредственных результатов операций с возможностью улучшения показателей выживаемости.

Применение ЛД D2 увеличило время операции на 20-30 минут, не повышая значительно объем кровопотери (табл. 2). При дальнейшем расширении объема ЛД достоверно увеличивались как время, затраченное на операцию, так и интраоперационная кровопотеря.

Таблица 2. Сравнительная оценка интраоперационной кровопотери и продолжительности выполненных операций в зависимости от объема лимфодиссекции

Тип операции	ДСРЖ				ГЭ
Тип операции	D1	D2	D2.5	D3	D1	D2	D2.5	D3
Длительность операции в минутах	133±6	178±8	268±8	279±9	178±9	204±7	287±8	316±7
Интраоперационная кровопотеря, мл	410±44	528±57	708±78	1068±103	591±47	612±69	804±91	1212±12

Примечание: ГЭ ― гастрэктомия; ДСРЖ ― дистальная субтотальная резекция желудка

Note: GE ― gastrectomy; DSG ― distal subtotal gastrectomy

После ДСРЖ с РЛД по сравнению с традиционными ДСРЖ не выявлено увеличения числа больных с п/о осложнениями (табл. 3), но изменилась специфика осложнений.

Таблица 3. Осложнения после дистальной субтотальной резекции желудка в зависимости от варианта лимфодиссекции, %%

Характер осложнения	Объем лимфодиссекции
Характер осложнения	D1 n=446	D2 n=99	D2.5 n=124	D3 n=75	D2-2.5-3 n=298
Несостоятельность швов анастомозов	0.3	1.7	3.6	3.3	2.8
Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки	0.3	−	−	3.3	1.3
Очаговый некроз культи желудка	0.3	−	1.8	−	0.6
Очаговый некроз толстой кишки	−	−	−	1.6	0.6
Панкреатит	6.7	11.9	7.1	14.8	11.4
Панкреонекроз	0.6	1.7	−	1.6	1.3
Подпеченочный абсцесс	0.3	1.7	−	1.6	1.3
Поддиафрагмальный абсцесс	−	1.7	−	−	0.6
Межкишечный абсцесс	0.3	−	−	−	−
Спаечная кишечная непроходимость	0.6	−	1.8	1.6	1.3
Внутрибрюшное кровотечение	0.6	−	1.8	−	0.6
Кровотечение из культи желудка	0.9	−	1.8	−	0.6
Нагноение п/о раны	0.6	−	3.6	−	1.3
Венозные тромбозы и тромбофлебиты	2.0	3.4	1.8	−	1.3
Эвентрация	0.3	1.7	1.8	−	1.3
Желчный перитонит	0.3	−	−	−	−
О. серд.-сосуд. недостаточность	2.9	−	3.6	1.6	1.7
О. инфаркт миокарда	0.6	−	−	−	−
ТЭЛА	1.5	1.7	−	−	0.6
О. почечная недостаточность	1.2	1.7	3.6	3.3	2.8
ОНМК	1.2	−	1.8	−	0.6
Пневмония	4.0	8.5	10.7	1.6	6.8
Длительная лимфорея	−	1.7	3.6	8.2	4.5
Прочие	4.0	−	−	−	−
%% больных с осложненным п/о периодом	28.0	20.3	33.9	21.3	25.0

Чаще наблюдали различные формы острого п/о панкреатита (ОПП): при стандартной ДСРЖ ― 7.3%, при расширенной (суммарно D2, D2.5 и D3) ― 12.7% (р<0.05). Зарегистрировано больше случаев несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза: 0.3% при стандартных операциях vs 2.8% при расширенных (р<0.05); данное осложнение, как правило, было ассоциировано с ОПП. При расширении ЛД от D1 к D2 достоверно увеличилась частота п/о пневмоний, однако дальнейшее увеличение объема ЛД от D2 до D3 не сопровождалось ростом частоты данного осложнения. Единственным специфическим осложнением после РЛД, имеющим тенденцию к росту по мере расширения объема ЛД, является лимфорея. Однако это осложнение, за исключением незначительного увеличения сроков пребывания больных в стационаре, не представляет особой клинической проблемы.

После ГЭ с РЛД отмечен достоверный рост частоты осложненного течения п/о периода (табл. 4). Мы связываем этот факт не столько с РЛД, сколько с увеличением в этой группе больных числа комбинированных и многокомпонентных операций.

Таблица 4. Осложнения после гастрэктомии в зависимости от варианта лимфодиссекции, %%

Характер осложнения	Объем лимфодиссекции
Характер осложнения	D1 n=280	D2 n=139	D2.5 n=235	D3 n=102	D2-2.5-3 n=476
Несостоятельность ПКА	1.9	0.9	0.7	–	0.6
Несостоятельность культи 12-п. кишки	2.3	2.8	−	−	0.9
Несостоятельность толстокишечного анастомоза	0.5	−	−	−	−
Несостоятельность тонкокишечного анастомоза	−	−	0.7	−	0.3
Желчный перитонит	−	−	0.7	−	0.3
Очаговый некроз поперечной ободочной кишки	1.0	−	−	−	−
Очаговый некроз отводящей или приводящей петли тонкой кишки	0.5	−	−	2.1	0.6
Некроз нижнегрудного отдела пищевода	−	−	0.7	−	0.3
Некроз левой доли печени	−	−	0.7	1.1	0.6
Поддиафрагмальный абсцесс	1.0	1.9	2.2	2.1	2.1
Подпеченочный абсцесс	−	2.8	0.7	−	1.2
Панкреатит	6.6	15.7	20.0	21.1	18.9
Панкреонекроз	1.5	4.6	3.7	1.1	3.3
Спаечная кишечная непроходимость	−	0.9	−	−	0.3
Внутрибрюшное кровотечение	1.0	6.6	2.2	1.1	3.0
Нагноение п/о раны	2.1	3.7	3.7	3.2	3.6
Эвентрация	1.0	0.9	0.7	−	0.6
Длительная лимфорея	−	0.9	3.7	7.4	3.8
Венозные тромбозы и тромбо-флебиты	0.5	1.9	3.7	−	2.1
Плеврит	2.6	0.9	3.7	5.3	3.3
О. серд.-сосуд. недостаточность	3.3	0.9	1.5	1.1	1.2
Острый инфаркт миокарда	0.5	0.9	−	1.1	0.6
ТЭЛА	−	−	0.7	−	0.3
О.почечная недостаточность	1.5	0.9	4.4	4.2	3.3
Пневмония	8.9	9.3	14.1	11.6	11.8
Прочие	2.1	−	−	−	−
Число больных с осложненным п/о периодом	28.6	41.7	43.0	38.9	41.4

Так же как и при ДСРЖ, применение РЛД при ГЭ сопровождалось ростом числа больных с ОПП. При сравнении традиционных ГЭ с расширенными отмечено увеличение частоты внутрибрюшных абсцессов ― с 1.0 до 3.3% (р<0.05) ― с наиболее частой локализацией в зоне удаленной селезенки. Как и после ДСРЖ, частота развития длительной лимфореи коррелировала с объемом ЛД.

Зарегистрировано 3 случая некроза левой доли печени (2 после ГЭ D2.5 и 1 после ГЭ D3), что явилось следствием перевязки добавочной левой печеночной артерии при ее атипичном отхождении от левой желудочной артерии. Профилактика данного осложнения, которое, разумеется, может возникнуть и после ДСРЖ, заключается в сохранении этого абберантного сосуда и левой желудочной артерии путем тщательного их скелетирования с последующим удалением содержащей ЛУ клетчатки.

Общая госпитальная летальность составила 5.1%. В зависимости от объема ЛД этот показатель распределялся следующим образом: D1 ― 6.7%, D2 ― 3.8%, D2.5 ― 2.3% (р<0.01 к D1), D3 ― 1.7% (р<0.001 к D1). В объединенной группе больных, подвергшихся операциям с РЛД, летальность составила 2.7%, снизившись в 2.5 раза (р<0.01) по сравнению с операциями D1. После расширенных ДСРЖ произошло снижение госпитальной летальности в 4 раза (рис. 1) ― с 7.2% до 1.7% (р<0.05). Снизилась госпитальная летальность и после расширенных ГЭ (рис. 2), причем первое место в ее структуре занял панкреонекроз.

Рис. 1. Госпитальная летальность после дистальной субтотальной резекции желудка при различных вариантах лимфодиссекции

Рис. 2. Госпитальная летальность после гастрэктомии при различных вариантах лимфодиссекции

Снижение показателей летальности мы связываем с совершенствованием хирургической техники и разработкой комплекса мер по профилактике п/о осложнений. Особое место здесь занимает модифицированный нами способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу [8] ― на 872 ГЭ несостоятельность этого анастомоза возникла в 1 наблюдении с благополучным исходом.

Общая актуариальная 1-летняя выживаемость оперированных нами пациентов составила 84.7±1.2%, 3-летняя ― 61.6±1.7%, 5-летняя ― 54.7±1.7%.

Полученные данные о погодовой выживаемости больных приведены на рисунке 3 и в таблице 5.

Рис. 3. Погодовая выживаемость больных после операций с различным объемом ЛД, %%

Таблица 5. Пятилетняя выживаемость больных в зависимости от объема лимфодиссекции, %%

Анализируемая подгруппа	ЛД D1	ЛД D2	ЛД D2.5	ЛД D3
N-	67.9±2.9	73.7±4.9	91.1±3.9	90.7±4.0
N+	29.2±3.3	23.5±5.0	39.6±4.3	37.4±6.5
G1-2	62.9±3.4	67.9±5.9	79.4±4.1	83.7±6.1
G3-4	37.6±3.1	34.7±5.4	52.7±4.0	54.1±5.7
«Локализованные» опухоли	57.3±2.6	56.2±4.8	68.3±4.1	73.4±5.2
Тотальные и субтотальные опухоли	24.6±4.4	20.0±7.7	48.5±5.8	32.5±7.9
Т1	83.0±4.7	86.0±6.5	100.0	100.0
Т2	63.0±4.5	64.5±7.4	76.9±4.7	75.9±6.7
Т3	41.2±3.2	33.8±6.6	45.4±6.0	33.8±9.0
Т4	24.8±6.9	21.0±8.3	28.8±7.0	30.3±11.2

Показатели 1-летней выживаемости после ЛД различных объемов достоверно не различались, т.к. в течение первого года после операции погибают в основном больные со «скрытой» диссеминацией. ЛД D2 не привела к достоверному увеличению выживаемости по сравнению с D1, как в общей группе оперированных больных, так и при всех основных характеристиках опухолевого процесса. Однако, «чистая» ЛД D1 в нашей клинике никогда не выполнялась. Мы всегда перевязывали левые желудочные сосуды раздельно у основания, при этом в препарат обязательно отходили прилежащие к ним ЛУ группы №7 (по ходу левой желудочной артерии) и, нередко, №9 (ЛУ чревного ствола). Частота поражения метастазами ЛУ №7 на всю группу больных составила 11.1%, достигая 28.2% при тотальном поражении желудка.

Итак, расширение объема ЛД до D2 в нашей клинике по сравнению D1 (фактически D1+№7) заключалось в удалении ЛУ №№8, 10 и 11, и только при метастазах РЖ, ограниченными перечисленными группами ЛУ уровня N2, теоретически следовало ожидать проявления преимуществ ЛД D2. Однако, таких больных, равно как и пациентов с локализованным проксимальным РЖ, для которого метастазирование в ЛУ ГДС не характерно, на нашем клиническом материале было немного, поэтому преимуществ D2 на общей статистике не проявилось.

Наши данные свидетельствуют о несомненной эффективности операций с ЛД D2.5, проявляющейся уже на 3-летней, а тем более на 5-летней выживаемости больных, которая выросла после ЛД D2.5 по сравнению с D1-D2 с 51.2±2.4% до 64.0±4.1% (p<0.001). Отмеченная тенденция характерна и для большинства анализируемых подгрупп (табл. 5). Однако и ЛД D2.5 имеет пределы эффективности ― во все сроки после операции не выявлено увеличения показателей выживаемости больных с опухолями, прорастающими серозу.

Ранний РЖ (n=203) не является исключением для выполнения расширенной ЛД, о чем свидетельствуют показатели выживаемости. После ЛД D2.5 и D3 5-летний срок пережили 100% пациентов, тогда как ЛД D2 по сравнению с D1 не улучшила показатели ни 3-х, ни 5-летней выживаемости (89.7±5.6% vs 86.2±4.3% и 86.0±6.5% vs 83.0±4.7% соответственно, p>0.05).

В нашем исследовании ЛД D3 не привела к достоверному улучшению выживаемости, по сравнению с ЛД D2.5 по всем основным характеристикам опухолевого процесса во все сроки наблюдений (табл. 5). Не отмечено превосходства ЛД D3 над D2.5 как при поражении перигастральных ЛУ N1 (43.6±10.9% vs 45.5±8.2%), так и экстраперигастральных N2-3 (34.5±8.0% vs 34.2±7.7%). В то же время при опухолях дистальной локализации 5-летняя выживаемость после ЛД D3, хотя и не достоверно, но улучшилась – в среднем на 8%: с 60.6±7.5% до 68.5±6.3%.

Согласно результатам исследования JCOG9501 [21, 23], 5-летняя выживаемость больных, у которых после парааортальной ЛД гистологически обнаружены метастазы в ЛУ №16, составила 18.2%; показатели общей 5-летней выживаемости в группе «D2» и в группе «D2+парааортальная» практически не различались (69.2 и 70.3% соответственно, р=0,85). Авторы исследования пришли к выводу о том, что парааортальная ЛД не должна использоваться при лечении резектабельного рака желудка. На основании мета-анализа Z. Wang et al. сделали схожее заключение ― парааортальная ЛД хотя и может выполняться без увеличения летальности, но не приводит к улучшению отдаленных результатов [25]. Даже при опухолевом поражении проксимального отдела желудка, когда метастазирование в парааортальные ЛУ наиболее вероятно, ЛД D3 не оказала влияния на отдаленные результаты [1-3].

По нашему убеждению, недостаточная эффективность ЛД D3 лишний раз свидетельствует о незыблемости основных принципов онкологического радикализма ― зональности и футлярности оперативного вмешательства. Не случайно, что достоверное улучшение показателей отдаленной выживаемости отмечены только при том объеме ЛД (в частности, при D2.5 по нашей терминологии), который в силу специфики хирургической техники «укладывается» в эти основополагающие принципы. Здесь необходимо уточнение ― важным обстоятельством, затрудняющим сравнительную оценку результатов хирургического лечения РЖ, является неоднозначный подход хирургов к практической реализации того или иного объема ЛД. В частности, при выполнении ЛД D2 японские хирурги рутинно удаляют клетчатку по ходу ГДС, обязательно включая в препарат ЛУ воротной вены. Это во многом объясняет отсутствие улучшения показателей выживаемости при сравнительной оценке D2 и D3 операций в Японии. В большинстве европейских клиник, в т.ч. и в российских, объем D2 осуществляют с удалением клетчатки по ходу чревного ствола и его ветвей, как правило, не расширяя его далее устья правой желудочной артерии.

Используемый нами для характеристики объема ЛД символ «D2.5» не является новым, он встречается и в англоязычных [22], и в отечественных публикациях [1]. Следует отметить, что международная классификация, по сравнению с японской, содержит далеко не полный перечень поражаемых метастазами РЖ париетальных ЛУ и не раскрывает само понятие расширенной ЛД. В этой связи методологически более правильно, на наш взгляд, операции с полной ЛД в зоне ГДС классифицировать как D2.5 (а не D2+№12 !), т.к. в ходе этой процедуры кроме ЛУ №12 удаляются верхние ретропанкреатические ЛУ (№13) и задняя подгруппа ЛУ общей печеночной артерии (№8p), узлы по ходу средних ободочных сосудов, ножек диафрагмы. Это позволит избежать крайне нежелательной в литературе путаницы в терминологии, исключающей объективное сравнение полученных в разных клиниках отдаленных результатов. На нашем материале 5-летняя выживаемость больных, имевших метастатическое поражение ЛУ ГДС, составила 24%, верхних ретропанкреатических ― 18%. Для практики это имеет важное значение, т.к. эти группы ЛУ в ходе выполнения ЛД в объеме D2.5 удаляются en bloc с пораженным опухолью желудком.

Заключение

На основании полученных данных о результатах лечения больных РЖ после различных вариантов ЛД мы пришли к заключению, что на современном этапе наиболее обоснованными являются операции, предусматривающие круговую ЛД ГДС и тщательную оментобурсэктомию (условное обозначение ― D2.5). Именно такой объем ЛД в хирургии резектабельного РЖ, с учетом приемлемых непосредственных результатов, следует считать стандартным. Исключение должны составлять локальные проксимальные РЖ, которые крайне редко метастазируют в ЛУ ГДС, и для которых ЛД, включающая обработку общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, ножек и хиатуса диафрагмы, является достаточной по объему расширенной операцией; по той же причине (редкость поражения метастазами ЛУ селезеночной ножки) при дистальных РЖ операцию целесообразно выполнять в спленосохранном варианте.

Выход опухоли за пределы серозной оболочки желудка лежит за пределами хирургических возможностей и требует комплексного подхода к лечению данной категории больных.

Литература

Абдихакимов А.Н., Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. и др. Рак желудка с метастазами в парааортальные лимфоузлы: возможности хирургического лечения // Вопр. онкологии. ― 2003. ― Т. 49, №2. ― С. 209-216.
Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Пути улучшения хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Российский онкологический журнал. ― 1996. ― №1. ― С. 17-19.
Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е. Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3 // Материалы IX Российского онкологического конгресса (Москва, 22 – 24 ноября 2005 г.). ― М., 2005. ― С. 41-43.
Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. ― Казань, 1991. ― 360 с.
Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология. ― 2009. ― Т. 10, №1. ― С. 20-27.
Хвастунов Р.А., Широков О.В., Шерешков А.Ю., Бегретов Т.Б. Расширенные D3-хирургические вмешательства при раке желудка // Современная онкология. ― 2004. ― Т. 6, №1. ― С. 3-8.
Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. ― М.: ИздАТ, 2004. ― 316 с.
Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. ― Н. Новгород: ДЕКОМ, 2008. ― 360 с.
Чиссов В.И., Авербах А.М. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка // Хирургия. ― 1998. ― №1. ― С. 52-56.
Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J. et al. Randomised comparison of morbidity after Dl and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients // Lancet. ― 1995. ― 345. ― P. 745-748.
Cuschieri A., Fayers P., Fielding J. et al. Postoperative morbidity and mortality after Dl and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial // Lancet. ― 1996. ― Vol. 347. ― P. 995-999.
Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Controlled trials and the R1/R2 controversy in the management of gastric carcinoma // Surg. Oncol. Clin. N. Am. ― 1993. ― Vol. 2, №3. ― Р. 433-441.
Fukagawa T., Katai H., Saka M. et al. Gallstone formation after gastric cancer surgery // J. Gastrointest Surg. ― 2009. ― Vol. 13, №5. ― P. 886-9.
Hartgrink H.H., van de Velde C.J. Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer // J. Surg. Oncol. ― 2005. ― Vol. 90, №3. ― P. 153-65.
Japanese Classification of Gastric Cancer. 2^nd English Edition. JGCA // Gastric Cancer. ― 1998. ― Vol. 1, №1. ― Р. 10-24.
Japanese Research Society for Gastric Cancer. The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology // Japanese J. Surg. ― 1981. ― Vol. 11, №2. ― Р. 127-139.
Ott K., Lordic F., Blank S. et al. Gastric cancer: surgery in 2011 // Langenbecks Arch. Surg. ― 2011. ― 396. ― P. 743-758.
Solis J.T., Celis J., Ruiz E. et al. Gallstone disease post-radical gastrectomy for gastric adenocarcinoma at the National Institute of Neoplastic Diseases, January 1990 to December 2000 // Rev. Gastroenterol. Peru. ― 2011. ― Vol. 31, №2. ― P. 133-8.
Sano T., Sasako M., Yamamoto S. et al. Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy — Japan Clinical Oncology Group study 9501 // J. Clin. Oncol. ― 2004. ― Vol. 22. ― P. 2767-2773.
Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br. J. Surg. ― 1997. ― Vol. 84, №11. ― P. 1567-1571.
Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― Vol. 359. ― P. 453-462.
Shiu M.H., Perotti M., Brennan M. Adenocarcinoma of the stomach: a multivariative analysis of clinical, pathologic and treatment factors // Hepatogastroenterology. ― 1989. ― Vol. 36. ― P. 7-12.
Songun I., Putter H., Kranenbarg E.M. et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial // Lancet Oncol. ― 2010. ― Vol. 11, №5. ― P. 439-49.
UICC TNM Classification of malignant tumors. ― 6^th ed. ― Berlin: Springer-Verlag., 2002.
Wang Z., Chen J-Q., Cao Y-F. Systematic review of D2 lymphadenectomy versus D2 with para-aortic nodal dissection for advanced gastric cancer // World J. Gastroenterol. ― 2010. ― Vol. 16, №9. ― P. 1138-1149.
Wu C., Hsiung C., Lo S. et al. Randomised clinical trial of morbidity after D2 et D3 surgery for gastric cancer // Br. J. Surg. ― 2004. ― Vol. 91, №3. ― P. 283-287.
Zilberstein B., Costa Martins B., Jacob C.E. et al Complications of gastrectomy with lymphadenectomy in gastric cancer // Gastric Cancer. ― 2004. ― Vol. 7. ― P. 254-259.