© И.Р. Аглуллин, М.И. Аглуллин, Ф.С. Дидакунан, Т.И. Аглуллин, И.А. Камалов, 2018
УДК 616.351-089.873-06:616.352-008.6
И.Р. Аглуллин1,2, М.И. Аглуллин1, Ф.С. Дидакунан1, Т.И. Аглуллин1, И.А. Камалов1
1ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Камалов Ильяс Аглямович ― кандидат медицинских наук, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г.Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru
Реферат. Трансперинеальное ультразвуковое исследование было выполнено 56 пациентам, перенесшим брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением. Дефекты внутреннего анального сфинктера были выявлены у 26 пациентов. Из них, у 2 пациентов дополнительно были выявлены повреждения наружного сфинктера. У всех 26 пациентов с повреждениями сфинктеров имелась анальная инконтиненция (у 5 пациентов ― I степени; у 19 пациентов ― II степени; у 2 пациентов ― III степени). Среди 30 пациентов, у которых при эхографии дефекты сфинктеров не были выявлены, только у трех была анальная инконтиненция I степени. Ведущей причиной анальной инконтиненции является повреждение внутренного сфинктера прямой кишки.
Ключевые слова: внутренний анальный сфинктер, трансперинеальное ультразвуковое исследование, анальная инконтиненция.
Введение
Совершенствование техники хирургических вмешательств, широкое внедрение предоперационной лучевой терапии позволили повысить абластику оперативных вмешательств, снизить частоту возникновения локорегионарных рецидивов рака и увеличить количество сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки. Значительно повысилось число пациентов, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением (БАР). Однако, несмотря на оптимистические непосредственные и отдаленные результаты, онкологи вынуждены констатировать, что почти у 50% пациентов, перенесших БАР, имеется анальная инконтиненция различной степени. Анальная инконтиненция, возникшая после БАР является изнурительным состоянием, существенно ухудшающим качество жизни пациентов [1].
Сфинктеры ануса имеют различное анатомическое строение (рис. 1). Внутренний сфинктер является продолжением внутреннего циркулярного мышечного слоя прямой кишки и внизу сфинктер соединяется с кожей ануса. Внутренний сфинктер прямой кишки имеет толщину около 4-5 мм и протяженность около 25-30 мм. Это гладкомышечная структура, окружающая заднепроходной канал, находится в состоянии постоянного тонуса за счет симпатической иннервации. Внутренний сфинктер не управляется сознанием человека. Его сокращения и расслабления происходят непроизвольно. Обычное состояние внутреннего сфинктера ― сокращенное. Наружный сфинктер ануса, состоящая из поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольным, то есть может управляться сознанием. Поперечно-полосатые мышцы наружного сфинктера являются продолжением лобково-прямокишечной мышцы и имеют толщину до 2,5 см. Хотя наружный и внутренний сфинктеры связаны между собой, между ними имеется четко выраженная граница [2-5].
Рис. 1. Сфинктеры прямой кишки
Выявление повреждений наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки может быть успешно выполнено при ультразвуковом исследовании (УЗИ). УЗИ является доступным и перспективным методом оценки состояния сфинктера, хорошо переносится пациентами. Трансперинеальная ультрасонография позволяет визуализировать анальные сфинктеры и структуры анального канала, может быть применена при любых функциональных расстройствах, а также при наличии активных воспалительных процессов в аноректальной области. Ультразвуковое исследование дает полную информацию о нормальной анатомии и дефектах анальных сфинктеров. УЗИ анальных сфинктеров позволяет выявить скрытую, бессимптомную патологию анальных сфинктеров, оценить анальный рефлекс [6-13].
Цель ― усовершенствование методов диагностики и выявления причин анальной инконтиненции у больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки по поводу рака.
Материал и методы
В исследование было включено 56 больных раком прямой кишки, которым было проведено комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и БАР с низведением) в условиях ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» (г. Казань). Среди 56 пациентов было 26 мужчин со средним возрастом 65 лет (диапазон возрастов от 45 до 75 лет), 30 женщин со средним возрастом 67 лет (диапазон возрастов от 46 до 72 лет). Пациенты были отобраны из общего числа пациентов, перенесших БАР прямой кишки по поводу рака, с применением таблицы случайных чисел и номограммы Альтмана (статистические параметры: мощность критерия 0,95, уровень значимости 0,05). Выборка была однородной по локализациям, стадиям злокачественных новообразований, методам предоперационной лучевой терапии и хирургического лечения. У всех пациентов был резектабельный локализованный и местнораспространенный рак прямой кишки II-III стадий (T3-4N0-2M0) (табл. 1). Всем больным был проведен курс предоперационной дистанционной конформной лучевой терапии по схеме: РОД (разовая очаговая доза) на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования 5 Гр, 5 фракций до СОД (суммарной очаговой дозы) 25 Гр в течение 5 последовательных дней. В течение 3 дней, после завершения предоперационной лучевой терапии, всем пациентам была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением толстой кишки. Из них, 5 пациентам была выполнена комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки (рис. 2а, б).
Рис. 2А, Б. Расширенная комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки
Через 3-6 мес. после завершения хирургического лечения пациентам проводились трансперинеальные ультразвуковые исследования анальных сфинктеров. Трансперинеальное УЗИ анальных сфинктеров проводилось в положении пациента, как для промежностного камнесечения. Ультразвуковой сканер располагался на промежности со стороны мочеполовой диафрагмы и луч направлялся перпендикулярно к продольной оси анального канала. Для улучшения визуализации передней части анального сфинктера использовался толстый слой ультразвукового геля, а сканер удерживался на гели без давления, тем самым создавая расстояние между сканером и сфинктером. Угол между ультразвуковым датчиком и продольной осью анального канала менялся до тех пор, пока гипоэхогенное кольцо внутреннего анального сфинктера не достигало минимального переднего и заднего диаметров ― т.е. плоскость сканирования анальных сфинктеров была перпендикулярной к продольной оси анального канала (рис. 3). Чтобы получить сагиттальный вид анальных сфинктеров, датчик поворачивали на 90 градусов.
Рис. 3. Трансперинеальное УЗИ анальных сфинктеров
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования
При ультразвуковом исследовании, внутренний анальный сфинктер, наружный анальный сфинктер, лобково-прямокишечная мышца были идентифицированы у всех пациентов. При эхографии, внутренний сфинктер визуализировался, как гомогенная гипоэхогенная структура вокруг анального канала от аноректального угла до его дистального конца. Наружный сфинктер ануса визуализировался, как гиперэхогенная неоднородная структура. Слизистая оболочка и подслизистая оболочка анального канала визуализировались, как гиперэхогенные структуры со свернутой поверхностью (рис. 4, 5).
Рис. 4. Внутренний анальный сфинктер (ВС), наружный анальный сфинктер (НС), анальный канал (Ан.к)
Рис. 5. Наружный анальный сфинктер (Нс), внутренний анальный сфинктер (Вс), m.puborectalis на уровне верхней части анального канала
Дефект сфинктера определялся как щель в непрерывной структуре сфинктера (рис. 6).
Рис. 6. Дефект внутреннего анального сфинктера (стрелка)
При проведении трансперинеального сагитального ультразвукового сканирования хорошо визуализировались анальный канал на всем протяжении, надсфинктерный отдел толстой кишки (рис. 7).
Рис. 7. Рак прямой кишки. Трансперинеальное исследование (сагиттальный разрез) до начала лечения: 1 ― анальный канал; 2, 3 ― просвет прямой кишки с жидким кишечным содержимым; 4 ― нижний край опухоли (на высоте 11 см от ануса); 5 ― просвет кишки, стенозированный опухолью; 6 ― опухоль
Дефекты внутреннего анального сфинктера были выявлены у 26 пациентов из 56 исследованных. Из них, у 2 пациентов дополнительно были выявлены повреждения наружного сфинктера и стойкое зияние анального кольца (табл. 1). У всех пациентов с повреждениями сфинктеров (26 пациентов) имелась анальная инконтиненция:
― анальная инконтиненция I степени (недержание газов) ― у 5 пациентов;
― анальная инконтиненция II степени (недержание жидкого кала и газов) ― у 19 пациентов;
― анальная инконтиненция III степени (недержание всех компонентов кишечного содержимого) ― у 2 пациентов.
При трансперинеальной эхографии, у 30 пациентов дефектов анальных сфинктеров не было выявлено. Из них, у 3 пациентов, через 3 месяца после БАР прямой кишки, были жалобы на недержание газов (анальная инконтиненция 1 степени).
Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям и по результатам ультразвуковых исследований
|
Стадии ЗНО |
Количество пациентов |
Количество пациентов с наличием дефектов анальных сфинктеров |
Количество пациентов без дефектов анальных сфинктеров |
|
II |
35 |
11 |
13 |
|
III |
21 |
15 |
17 |
|
Всего |
56 |
26 |
30 |
Обсуждение, заключение
Анальная инконтиненция имелась у всех пациентов с дефектами внутреннего сфинктера. Только у 3 пациентов без дефектов анального сфинктера (из 30) было незначительное анальное недержание (табл. 2).
Таблица 2. Анальная инконтиненция среди пациентов, перенесших БАР прямой кишки с низведением
|
|
Количество пациентов |
Количество пациентов с наличием дефектов анальных сфинктеров |
Количество пациентов без дефектов анальных сфинктеров |
t-критерий Стьюдента |
|
Без признаков анальной инконтиненции |
27 |
0 |
27 |
3,6 |
|
Анальная инконтиненция I степени |
8 |
5 |
3 |
|
|
Анальная инконтиненция II степени |
19 |
19 |
0 |
|
|
Анальная инконтиненция III степени |
2 |
2 |
0 |
|
|
Всего |
56 |
26 |
30 |
Несмотря на незначительную толщину, внутренний сфинктер играет важную роль в удержании компонентов прямокишечного содержимого. Неповрежденный внутренний сфинктер обеспечивает постоянную сомкнутость заднепроходного отверстия, давление покоя и изоляцию полости прямой кишки из внешней среды. Внутренний анальный сфинктер, имеющий нежную гладкомышечную структуру и небольшую толщину (около 4-5 мм), может быть легко поврежден при избыточной анальной дилатации. Брюшно-анальная резекция сопровождается растяжением (дилатацией) заднего прохода и длительным нахождением в анальном канале отечной, увеличенной в объеме низведенной кишки, что часто приводит к повреждению внутреннего сфинктера прямой кишки и анальной инконтиненции.
Выводы
1. Ведущей причиной анальной инконтиненции является повреждение внутренного сфинктера прямой кишки.
2. Методом трансперинеального ультразвукового исследования может быть достоверно диагностированы повреждения внутреннего анального сфинктера и оценена функция внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. С учетом результатов трансперинеальной ультразвуковой диагностики повреждений внутреннего анального сфинктера, необходима разработка щадящих методов дилатации ануса при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки.
Литература
1. Барсуков Ю.А., Мамедли З.З., Николаев А.В., и др. Электромиостимуляция в лечении инконтиненции у больных раком прямой кишки после брюшно-анальной резекции // Онкологическая колопроктология. ― 2012. ― №1. ― С. 11-14.
2. Mohamed A.M.A. Megid, Medhat Mohamed A.R. Amin. Исследование анального сфинктера с помощью эндосонографии после его дилатации // SonoAce International. ― 1998. ― №2. ― С. 34-36.
3. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. ― Москва: ГНЦ проктологии. ― 432 с.
4. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. ― Санкт-Петербург: СпецЛит, 2000. ― 183 с.
5. Kumar L., Emmanuel A. Internal anal sphincter: Clinical perspective // Surgeon. ― 2017. ― Vol. 15, №4. ― Р. 211-226.
6. Kleinübing H.Jr., Jannini J.F., Malafaia O., et al. Transperineal ultrasonography: new method to image the anorectal region // Dis. Colon. Rectum. ― 2000. ― Vol. 43, №11. ― Р. 1572-1574.
7. Peschers U.M., DeLancey J.O., Schaer G.N., Schuessler B. Exoanal ultrasound of the anal sphincter: normal anatomy and sphincter defects // Br. J. Obstet Gynaecol. ― 1997. ― Vol. 104, №9. ― Р. 999-1003.
8. Snooks S., Henry M.M., Swash M. Faecal incontinence after anal dilatation // Br. J. Surg. ― 1984. ― Vol. 71, №8. ― Р. 617-618.
9. Speakman C.T., Burnett S.J., Kamm M.A., Bartram C.I. Sphincter injury after anal dilatation demonstrated by anal endosonography // Br. J. Surg. ― 1991. ― Vol. 78, №12. ― Р. 1429-30.
10. Nielsen M.B., Rasmussen O.O., Pedersen J.F., Christiansen J. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study // Dis. Colon. Rectum. ― 1993. ― Vol. 36 (7). ― Р. 677-680.
11. Felt-Bersma R.J., van Baren R., Koorevaar M., Strijers R.L., Cuesta M.A. Unsuspected sphincter defects shown by anal endosonography after anorectal surgery. A prospective study // Dis. Colon Rectum. ― 1995. ― Vol. 38, №3. ― Р. 249-53.
12. Valsky D.V., Messing B., Petkova R., et al. Postpartum evaluation of the anal sphincter by transperineal three-dimensional ultrasound in primiparous women after vaginal delivery and following surgical repair of third-degree tears by the overlapping technique // Ultrasound Obstet Gynecol. ― 2007. ― Vol. 29, №2. ― Р. 195-204.
13. Abdool Z.1., Sultan A.H., Thakar R. Ultrasound imaging of the anal sphincter complex: a review // Br. J. Radiol. ― 2012. ― Vol. 85, №1015. ― Р. 865-875.