КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ ― РЕДКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© Чжан Лэ, Чэнь Ко2, М.В. Синельников, 2018

УДК 618.19-006.04:618.2

Чжан Лэ1, Чэнь Ко2 , М.В. Синельников2


1ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН», г. Москва

2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, г. Москва


     Абстракт. Рак молочной железы является одной из наиболее распространенных опухолей у женщин, в последние годы заболеваемость раком молочной железы растет, и мультицентрический рак молочной железы постепенно приобретает все большее значение [1]. Для пациентов с мультицентрическим ростом опухоли хирургическое лечение должно не только обеспечивать выживаемость, но также постараться сохранить молочную железу и ее эстетическую красоту. Поэтому выбор варианта операции очень важен [2].

Рак молочной железы на фоне беременности, это редкий тип рака молочной железы, встречается с частотой: 1 случай на 3000-10000 беременностей [3]. Врачи также должны учитывать риски для жизни плода при выборе тактики лечения.
Ключевые слова: рак молочной железы, беременность. 
Введение
Мультицентрический рак молочной железы ― это множественные независимо возникшие первичные опухоли в одной молочной железе [4]. Наиболее значимым вопросом в хирургическом лечении мультицентрического рака молочной железы является выбор оперативного вмешательства, в том числе возможность выполнения органосохраняющих операций [5]. Предлагаю заменить это предложение на: Чаще всего при такой форме заболевания трудно добиться сохранения максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы, что приводит к потере ценности лечения [6]. При постоянном улучшении диагностики и лечения рака молочной железы реконструкция молочной железы значительно улучшила качество жизни пациентов [7]. Рак молочной железы на фоне беременности (pregnancy-Associated Breast Cancer, PABC) ― это первичный рак молочной железы, диагностированный во время беременности или в период лактации. Из-за особых физических характеристик беременности после начала заболевания. Это может нанести большой вред плоду и женщине [8]. Для улучшения современной диагностики и лечения PABC в данном докладе представлен ретроспективный анализ 1 клинического случая, поступившей в нашу клинику пациентки с мультицентрической формой PABC. 

Описание клинического наблюдения

Пациентка К. 39 лет, диагноз: BRCA1 ― ассоциированный рак правой молочной железы T2N1M0, Стадия IIВ (мультицентрическая форма), состояние после комбинированного лечения в 2017/2018 гг. (BRCA1 ― ассоциированный) Стадия IIВ. В июле 2017 г. на 15 неделе беременности пациентка самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе. Обратилась к врачу по месту жительства (г. Москва), цитологически верифицирован рак. Направлена в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, где по данным УЗИ молочных желез от 14.07.2017 г.: в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется узловое образование неоднородной структуры с кровотоком 4,0х3,0 см. На границе наружных квадрантов правой молочной железы гипоэхогенное образование 0,7 см в диаметре ― отсев? мтс? В нижне-наружном квадранте два аналогичных образования до 0,5 см в диаметре. В правой аксиллярной области лимфатический узел подозрительный на мтс ― 1,0 см в диаметре и гиперплазированные л/у до 1,0 см. Выполнена core-биопсия образования правой молочной железы. Гистологическое заключение №27736/17 от 14.07.2017 г.: солидно-альвеолярные комплексы карциномы с массивными зонами некроза, возможно нейроэндокринной? инвазивной дольковой карциномы? ИГХ №28620 от 20.07.2017: РЭ ― 0 баллов, РП ― 0 баллов, HER2/neu++ (без амплификации гена Her2/neu), Ki-67 ― 90% (инвазивный рак HCT GIII). При выполнении молекулярно-генетического исследования выявлена мутация в гене BRCA1. На первом этапе рекомендовано проведение неоадъювантной ПХТ по схеме АС (доксорубицин 60мг/м2, циклофосфамид 600мг/м2). С 14.08.17 г. по 18.11.17 г. проведено 4 курса с положительной динамикой (по данным УЗИ молочных желез ― уменьшение опухоли, лимфатические узлы в регионарных зонах не определяются). Далее начата химиотерапия таксанами: 2 введения паклитаксела 80 мг/м2 (10.11.17 и 17.11.17 г.) с последующим родоразрешением на 35,5 неделе (девочка, 2440 гр, здорова). При обследовании после родов прогрессирования процесса не отмечено. По данным УЗИ молочных желез от 29.11.17 г.: опухоль уменьшилась до 2,5х1,7 см. Определяется отсев 0,4 см ― без динамики. Продолжена ХТ паклитакселом в еженедельном режиме 12 недель + карбоплатин AUC6 1 раз в 21 день (последнее введение 17.01.2018 г.) При контрольной ММГ+ УЗИ молочных желез и регионарных зон от 30.01.2018 г.: в верхне-наружном квадранте определяется образование неправильной формы, размером 2,0х1,7 см (по данным УЗИ 2,5х1,1 см). Рядом располагается аналогичное по структуре образование ― отсев до 0,9 см (по данным УЗИ 0,7 см). Патологически измененные лимфатические узлы регионарных зон не определяются. 07.02.2018 г. выполнена операция в объеме радикальной подкожной мастэктомия справа и подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией экспандерами. Гистологическое заключение №4720/2018 от 07.02.2018: в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется зона размерами 3х2х2,5 см, представленная разрастаниями фиброзной ткани с ангиоматозом, обширными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией, с примесью гигантских многоядерных клеток, кристаллов холестерина. Выявляется узелс четкой границей, размерами 1,1х1,1х1 см, имеющий строение инфильтративной карциномы неспецифического типа, без заметных признаков лечебного патоморфоза. Имеющиеся изменения в совокупности следует расценивать как терапевтически индуцированные изменения II степени (по Лавниковой Г.А.), RSB – II (residual cancer burden – 2,483), grade III (Miller-Payne). На границе наружных квадрантов выявлено уплотнение, размерами 0,5х0,5х0,7 см, представлено фиброзной тканью с ангиоматозом, без элементов опухолевой, что можно расценивать как терапевтически индуцированные изменения IV степени (по Лавниковой Г.А.). В регионарной клетчатке правой молочной железы 12 лимфатических узлов, 2 из которых ― с участками фиброза, размерами до 0,2 мм, которые можно расценивать как метастатические очаги с терапевтически индуцированными изменениями IV степени (по Лавниковой Г.А.). ИГХ: РЭ ― 0 баллов, РП ― 0 баллов, Her2/neu ― 0 баллов, Кi67 ― 48%. В послеоперационном периоде проведена адъювантная химиотерапия в монорежиме капецитабином 2000 мг (6 курсов). При контрольном обследовании ― без признаков прогрессирования. В полости экспандеров введено по 500 мл физ. раствора. 01.10.2018 г. выполнена операция в объеме реконструкции обеих молочных желез: замена экспандеров на импланты. 

Обсуждение

В последние годы в связи с развитием реконструктивно-пластических операций в арсенале онкологов появились возможности проведения новых вариантов хирургического лечения мультицентричного РМЖ. Одномоментные реконструктивные вмешательства по данным многих исследований позволяют сохранять высокое качество жизни пациентов со схожими результатами выживаемости.

Химиотерапия может вызывать спонтанный аборт в течение первых нескольких недель и очень опасна, поэтому химиотерапию можно безопасно проводить после более чем 3-х месяцев беременности, тщательно выбирая подходящий режим химиотерапии и пытаясь прекратить химиотерапию на 35 неделе. Терапевтическое прерывание беременности не изменяет восстановление пациентов с PABC, нет необходимости прекращать беременность из-за лечения рака молочной железы.  

Литература

1. Bauman L. Breast conservation in women with multifocal-multicentric breast cancer: is it feasible? / L. Bauman, R.L. Barth, K.M. Rosenkranz // Ann. Surg. Oncol. ― 2010. ― Vol. 17, Suppl. 3. ― P. 325-329.

2. Tan M.P., Sitoh N.Y., Sitoh Y.Y. Perspectives of cosmesis following breast conservation for multifocal and multicentric breast cancers // International journal of breast cancer. ― 2015.

3.  Junda C., Woo M.D., Taechin Yu., et al. Breast Cancer in Pregnancy // Arch. Surg. ― 2003. ― 138. ― P. 91-98.

4. Баженова А.П., Агамова К.А., Барвитенко М.И. и др. Первично-множественный рак молочных желез. Методические рекомендации. ― М., 1984.

5. Васильев И.С., Важенин А.В., Нечушкин М.И,. и др. Варианты хирургического лечения первично-операбельного мультицентрического рака молочной железы, их сравнение // Сибирский онкологический журнал. ― 2008.

6. Clough K.B., Gouveia P.F., Benyahi D. et al. Positivemargins after oncoplastic surgery for breast cancer // Annals of Surgical Oncology. ― 2015.

7. Попов О.С., Кононова В.А., Попова О.В. Опыт одномоментной двухсторонней подкожной мастэктомии с реконструкцией молочных желез ТРАМ-лоскутом при синхронном, мультицентричном раке // Пермский медицинский журнал. ― 2012. ― 29 (1).

8. Sibylle Loibl, Sileny N. Han, Gunter von Minckwitz et al. Treament of breast cancer during pregnancy: an observational study // The Lancet Oncology. ― 2011. ― 13 (9). ― P. 887-896.