СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКИ

© М.В. Бурмистров, С.И. Бебезов, А.В. Бердников, А.И. Иванов, Д.В. Вахламов, П.И. Мороз, А.П. Максимов, 2018

УДК 616.329-089.844

М.В. Бурмистров^1,4,5, С.И. Бебезов¹, А.В. Бердников³, А.И. Иванов², Д.В. Вахламов², П.И. Мороз², А.П. Максимов²

¹Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань

²ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

³ФГБОУ ВО «Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева ― КАИ», г. Казань

⁴ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

⁵ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

Бебезов Сулейман Ильхомович ― аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-987-291-87-00, e-mail: slk_b@mail.ru

Реферат. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 2 групп пациентов: 1 группа ― пациенты с пластикой пищевода желудочным стеблем с наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее (148 пациентов), 2 группа ― пациенты с пластикой пищевода цельным желудком с формированием ЭГА в правой плевральной полости с использованием циркулярного сшивающего аппарата (38 пациентов). Для сравнения использовались следующие методы исследования интраоперационная пристеночная фотоплетизмография, рентгеноскопия и рентгенография артифициального пищевода и эндоскопическая pH-метрия. В результате исследования получены следующие выводы: 1) Разработанное устройство и метод измерения интраоперационного кровоснабжения позволяет с высокой степенью точности оценить интрамуральный кровоток артифициального пищевода. 2) Не выявлено статистически значимой разницы в рентгенологической картине оценки моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата в исследуемых группах. 3) При проведении эндоскопического исследования в сочетании с pH-метрией выявлено что пациенты основной группы исследования чаще страдают от гипо- и анацидного состояния желудочного трансплантата.

Ключевые слова: рак пищевода, искусственный пищевод, пластика пищевода, болезни искусственного пищевода.

Введение

Рак пищевода (РП) является 8-м наиболее распространенным раком во всем мире и занимает 6-е место по смертности от рака [1]. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РП в России за 2016 год составило: 6289 мужчин и 1771 женщин [2]. На сегодняшний: день если техническая сторона пластики пищевода желудочной трубкой достаточно хорошо освещена в литературе, то вопросам профилактики и лечению интра- и послеоперационных осложнений уделяется недостаточно внимания, а именно это влияет на послеоперационный период и летальность. Большинство исследований, касающихся оценки морфофункционального состояния желудочной трубки после эзофагопластики, проводятся с применением методов эндоскопической визуализации [3-5]. Наиболее актуальными в послеоперационном периоде являются оценка функционирования трансплантата и проблема так называемых «болезней искусственного пищевода» [6]. Среди этих состояний наиболее часто встречаются стенозы пищеводных анастомозов, язвы трансплантата, нарушения прохождения пищи. Сведения о различных нарушениях после эзофагогастропластики немногочисленны [6-8].

Цель исследования ― улучшение результатов хирургического лечения больных, перенесших экстирпацию пищевода с одномоментной желудочной пластикой.

Материалы и методы исследования

В период с 2015 по 2018 гг. в онкологическом отделении №2 (отделении хирургии пищевода и желудка) Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ было прооперировано 186 пациентов с диагнозом рак пищевода (171) и кардиоэзофагеальный рак (15). Из них: мужчин ― 144, женщин ― 42. Возраст пациентов варьировал от 31 до 82 лет (средний возраст 61,69±9,35). В зависимости от варианта пластического материала для формирования искусственного пищевода пациенты разделены на 2 группы: 1 группа ― пациенты с пластикой пищевода желудочным стеблем с наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее (148 пациентов), 2 группа ― пациенты с пластикой пищевода цельным желудком с формированием ЭГА в правой плевральной полости с использованием циркулярного сшивающего аппарата (38 пациентов).

В качестве инструментальных методов исследования в нашей работе были использованы следующие методы:

• Интраоперационная фотоплетизмография артифициального пищевода;
• Рентгеноскопия + рентгенография артифициального пищевода;
• Эндоскопическая пристеночная ph метрией желудочного трансплантата.

Результаты исследования и обсуждение полученных результатов

1. Интраоперационная фотоплетизмография артифициального пищевода

Измерение кровоснабжения тканей пищевода и желудка производилось во время операции в период после формирования желудочного трансплантата и перед формированием эзофагогастроанастомоза для определения наилучшего уровня наложения анастомоза. Для измерения использовалось устройство, содержащее медицинский зажим, оснащенный источником и приемником излучения инфракрасного диапазона, закрепленными на дистальных концах бранш зажима (Патент на полезную модель №171820) (рис. 1, 2).

Рис. 2. Патент на полезную модель

Для оценки кровоснабжения пищевода в клиническом исследовании в качестве регистрирующего устройства мы использовали оригинальной конструкции аппарат ИМГЭ-8, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ имени А.Н. Туполева (рис. 3).

Рис. 3. Аппарат ИМГЭ-8

Он представляет собой комплекс измерительных преобразователей, связанных посредством системы «Zetlab» с персональным компьютером (рис. 4) в нашем исследовании данный аппарат использовался для проведения фотоплетизмографии и эндоскопической pH-метрии.

Рис. 4. Фотоплетизмограмма на экране персонального компьютера

Методом пристеночной фотоплетизмографии с использованием оригинального устройства нами обследовано 29 больных, из них 11 больных основной группы, и 18 больных контрольной группы (рис. 5, 6). 

Рис. 5 Измерение кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантат

Рис. 6 Измерение кровоснабжения дистального отдела культи пищевода

Всем больным фотоплетизмографию проводили интраоперационно, до наложения анастомоза. Гемодинамические показатели в стенке дистального отдела культи пищевода и проксимального отдела желудочного трансплантата основной и контрольной групп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты интраоперационной пристеночной фотоплетизмографии желудочного трансплантата

По данным показателей отмечается лучшее кровоснабжение в проксимальном отделе желудочного трансплантата и дистальном отделе культи пищевода в группе с наложением внутриплеврального анастомоза (основная группа), что можно объяснить сохранением пищеводных ветвей щитовидной артерии питающих культю пищевода и сохранением большего числа внутриорганных артериальных анастомозов желудочном трансплантате за счет его ширины (p>0,05).

2. Рентгеноскопия + рентгенография артифициального пищевода

Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции трансплантата выполнялось в сроках от 3 до 26 месяцев послеоперационного периода, на аппарате РДС/4 – «АБРИС» Philips Easy Diagnost с помощью перорального приема раствора бариевой взвеси, разведенного в соотношении 100 мл воды на 100 г. бариевой взвеси. Выполняли рентгеноскопию контраcтированного желудочного стебля, при этом оценивали состоятельность анастомоза, наличие перистальтической волны желудочной стенки антрального отдела и измеряли размеры желудочного трансплантата на следующих уровнях: 1) левый главный бронх, 2) 10-й грудной позвонок, 3) диафрагма, 4) антральный отдел желудка в прямой проекции. Рентгенологическое исследование повторяли повторно до полной эвакуации бариевой взвеси из желудочного трансплантата.

Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции артифициального пищевода выполнено 17 пациентам основной группы и 29 пациентам контрольной группы. Исследование выполнялось в сроках от 3 до 26 месяцев послеоперационного периода. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты рентгенологического исследования моторно-эвакуаторной функции артифициального пищевода

В контрольной группе исследования дуоденогастральный рефлюкс встречался реже чем у пациентов основной группы. Полная эвакуация бариевой взвеси в основной группе исследования происходила быстрее чем в контрольной группе (p>0,05).

3. Эндоскопическая пристеночная pH-метрия желудочного трансплантата

Для измерения кислотности ЖКТ использовался рН-датчик 2 мм в диаметре, состоящий из двух электродов (вольфрам и серебро). Электроды смонтированы на конце тонкого кабеля РК-50-0, 6-23. Измерение кислотопродуцирующей функции желудка производили под визуальным контролем. Датчик заводился через инструментальный канал эндоскопа диаметром 2,8 мм и прикладывали к складкам желудка с наличием в них жидкости на время 10-30 секунд, в качестве регистрирующего устройства мы использовали оригинальной конструкции аппарат ИМГЭ-8, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ имени А.Н. Туполева.

Эндоскопическая pH-метрия была выполнена 19 больным основной группы и 31 больным контрольной группы в сроке 3 месяцев после операции. Измерения кислотности производилось в 4-х точках: 1) уровень ЭГА (тотчас за анастомозом); 2) на уровне 30 см от линии резцов («тело» желудочного трансплантата); 3) препилорический отдел желудочного трансплантата; 4) луковица 12 перстной кишки.

Методика измерения желудочного трансплантата основной группы представлена на рисунках 7-10. 

Рис. 7.            Измерение ph тотчас за анастомозом

Рис. 8. Измерение ph на уровне 30 см трансплантата

Рис. 9. Измерение ph тотчас за анастомозом

Рис. 10. Измерение ph на уровне луковицы 12 перстной кишки

Рис. 11. Уровень ЭГА

Рис. 12. Измерение ph тотчас за анастомозом

Рис. 13 Измерение ph на уровне 30 см трансплантата

Рис. 14 Измерение ph на уровне луковицы 12 перстной кишки

Рис. 15. Измерение ph тотчас за анастомозом