Рецензия
Монография. Самарцев В.А., Гаврилов В.А.
Пермь: Изд-во ФГБОУ ВО ПГМУ Минздрава России, 2017. ― 165 с.
Книга, написанная двумя российскими хирургами, представляет из себя монографию, посвященную современному состоянию науке о шве в хирургии. В работе последовательно и скрупулезно, обстоятельно и грамотно описан путь, пройденный хирургами планеты на пути изучения техники хирургического шва и выбора шовного материала. Авторами проделана огромная научная работа по анализу свойств хирургических игл различной формы и конфигурации, изучена прочность несколько видов нитей в условиях длительного воздействия агрессивных биологических жидкостей. Проанализированы документы и первоисточники, русскоязычной и зарубежной медицинской литературы для создания глубоко продуманного научного произведения.
Через всю книгу красной нитью проходит идея о приоритете непрерывного однорядного шва, применяемого для соединения тканей как желудочно-кишечного тракта, так и передней брюшной стенки. По мнению авторов, на сегодня в России отсутствуют единые обоснованные стандарты оперативной техники наложения межорганных анастомозов и ушивания лапаротомных ран. До сих пор преобладают традиционные подходы к использованию прерывного многорядного узлового шва нерассасывающимися плетёными шовными материалами, что сопровождается высоким уровнем таких осложнений, как эвентрация, формирование вентральных послеоперационных грыж и лигатурных свищей. Широкое внедрение новых материалов с антибактериальными свойствами и заданными сроками рассасывания сдерживает консерватизм региональных хирургических школ и недостаточное научное обоснование эффективности применения данных методик. В связи с этим, авторами проведено клинико-экспериментальное исследование современных шовных материалов, используемых в абдоминальной хирургии для ушивания передней брюшной стенки, и наложения различных вариантов межкишечных и билиодигестивных анастомозов.
Монография состоит из 5 глав, заключения и списка литературы, в рамках которых читателю представлено ясное и прекрасно структуированное повествование.
Первый раздел посвящён современному состоянию проблемы ушивания ран. Кратко описана история развития хирургических шовных материалов (кутгут, шелк) начиная с II века до н.э. Представлены требования к шовному материалу, дана современная классификация. Большое внимание уделено моделированию способов наложения швов и профилактике инфекции в зоне хирургического вмешательства с использованием биомеханических устройств. Механические испытания проводили на замороженных трупах диких индюков, применяя машину MTS MiniBionix II. В этой же главе приведены веские аргументы в пользу ушивания ран брюшной стенки через все слои. Технику послойного ушивания, принятую для закрытия ныне оставленного парамедиального разреза, следует считать анахронизмом.
В этой же главе представлены преимущества непрерывного шва, при котором напряжение равномерно распределяется по всей длине разреза, выше показатель «цена-эффект», требуется меньше времени и шовного материала. Экспериментально продемонстрирована более высокая устойчивость к разрыву раны. На основании клинического метаанализа выявлено, что самой эффективной методикой закрытия срединного разреза брюшной стенки следует признать ушивание через все слои с захватом слоёв брюшной стенки (за исключением кожи) как одной структуры с помощью наложения простого непрерывного шва из рассасывающегося материала 1/0 или 2/0.
Второй раздел книги посвящен изучению механических свойств современного хирургического шовного материала. Исследование проведено на 92 образцах синтетических нитей и 24 образцах атравматических игл, используемых в современной хирургической практике. Всего было задействовано 7 типов нитей различных производителей. Исследование произведено на электромеханической системе Instron 5882. Важно, что были изучены механические свойства как сухой нити (с узлом и без узла), так и находящейся под влиянием агрессивных биологических сред ― желчи и панкреатического сока. Важнейшей характеристикой шовного материала считали модуль упругости Юнга. В этой же главе представлены материалы экспериментального исследования механических свойств изогнутых игл.
В третьем разделе книги подробно описано биомеханическое моделирование ушивания передней брюшной стенки при срединной лапаротомии для расчета оптимальных характеристик хирургического шва и сравнения методик прерывного и непрерывного швов. Модель основана на применении теории контактных решений задач, метода конечных элементов. Проведено сравнение двух методик наложения швов ― узлового и непрерывного. Было выявлено, что напряжение в ткани апоневроза в месте контакта с нитью при увеличении количества стежков в узловом шве увеличивается, тогда как в простом непрерывном ― уменьшается.
В четвертой главе дана сравнительная морфологическая характеристика исследуемых шовных материалов и способов ушивания передней брюшной стенки. В качестве биологической модели были использованы белые крысы нелинейной породы. Животным первой группы после лапаротомии брюшную стенку ушивали узловыми швами, а во второй ― простым непрерывным. Гистологическое исследование лапаротомной раны проводили на сроках 3-30 суток после операции. Дифференцировали качество шовного материала ― PDF Plus и капрон.
В пятом разделе монографии авторы обсуждают непрерывный шов и концепцию профилактики инфекции области хирургического вмешательства. Проведено моноцентровое, проспективное, рандомизированное и контролируемое исследование. В клиническое исследование включены 282 пациента, перенесших лапаротомию по поводу различных заболеваний. Подробно описана техника непрерывного однорядного (основная группа) и многорядного узлового (группа сравнения) шва для наложения анастомозов на органы желудочно-кишечного тракта и ушивания передней брюшной стенки. Авторами сформирована современная концепция профилактики инфекции области хирургического вмешательства, что позволило в 5 раз снизить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений благодаря использованию комплекса мероприятий.
В заключении авторы анализируют результаты проведенных исследований. Для снижения риска инфицирования послеоперационных ран и несостоятельности межорганных соустий усовершенствована концепция комплексной профилактики инфекции. Эти меры осуществлены на всех этапах операции: обработки операционного поля, наложения межкишечных соустий, устранения дефектов полых и паренхиматозных органов, ушивания раны передней брюшной стенки непрерывным однорядным швом современными рассасывающимися шовными материалами с антибактериальным покрытием. Профилактика несостоятельности анастомозов осуществлялась при помощи губки «Tachocomb».
Книга опирается на 244 литературных источника. Следует подчеркнуть хорошее качество издания, присутствие множества информативных фотографий, умение авторов пользоваться словом. Остается лишь сожалеть, что такая интересная и полезная монография, как «Современные нити и непрерывный шов в хирургии», издана небольшим (300 экз.) тиражом.
Федоров И.В., г. Казань